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发表于 2014/8/2 11:31:24
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17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
简句：酒客病，不可与桂枝，得之呕，酒客不喜甘。
（1）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：酒之为气。标热而本寒。（初饮则身热、酒后则形寒）标热伤肺。则为喘。本寒伤脾。则为痰。故治酒客病者法当利肺。而舒脾。肺气利则标热泄而喘满除。肺气舒则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温。以去脾藏之湿。杏仁之苦泄。以疏肺藏之热。或可用之。否则肺脾二藏多湿热之人。本不喜甘。更用大枣以助脾湿而壅肺气。无论服汤必吐。而标热一盛再盛。肺壅既成。必吐脓血。如不得已而用桂枝汤。或加厚朴杏仁去大枣。理亦可通。以肺脾多湿热之人。本兼痰喘故也。故仲师首节言不可与。言其正也。次言加厚朴杏子。言其权也。三节言甘味壅寒。必吐脓血。极其变也。仲师于此不出方治。但举喘家加厚朴杏子。使人自悟加减之法。于不言中求生活耳。不然，下之微喘条后文自有方治。此处何烦赘说乎？盖特为酒客言耳。莫氏谓凡服桂枝汤条当在喘家之前。非仲师本旨。不可从。若夫既吐脓血。仲师自有法治。金匮呕吐篇云。不可止呕。但需排脓。则狐惑篇赤小豆当归散。疮壅篇排脓散。并可用也。包识生以首节为营实禁忌桂枝。次节为卫实之禁忌桂枝。似也。三节为营卫俱实之禁忌桂枝。则非也。服桂枝而吐。与上得汤则呕何异？何所见而与首条殊异乎。况以伤寒通例论。中风一症。原系营实卫虚。若以为营实当禁桂枝。中风一症。先当禁用桂枝矣。自来注释家。多犯显此失彼之误。伤寒所以无通才也。（实为邪恶实，风胜而血弱也。慎勿以邪实营弱而误认虚症。）
（2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【附注】桂枝汤原非发汗剂，如41条“太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，57条“伤寒发汗解，至日许后烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，284条“太阳病，脉浮者可发，宜桂枝汤”，桂枝汤之解肌作用调和气血，故能止汗，复能发汗。非如麻黄汤之九窍，开毛孔，自汗腺一扫肺部及皮肤郁积之邪，其峻烈之发表作用与桂枝汤大相径庭也。
【附注】干呕证，或由气逆，或由痞结，或由寒水，或自寒虚。如第12条（太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之），第40条（伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之），第161条（161、伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之），第332条（伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也），第323条（315、少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生）。综观所述，凡阴阳表里寒热虚实，皆见干呕，多由湿邪所致也。
（3）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：引陈修园语“凡素患湿热之患者，皆可作酒客观也”。“酒客病”：指饮酒太过，身热、汗出之证而言。也有说是酒客患太阳中风之病。……“得之则呕”：……因为酒客喜苦不喜甘，苦能燥湿清热，甘能壅满动呕，桂枝汤甘味较多。柯氏云：酒客病，疑用葛根芩连汤。陆氏：治酒客中风有用桂枝汤去草、枣加葛根、枳椇子，如问之平日非不喜甘，用原方加葛花，枳椇子，亦有径用原方者。
（4）、李培生《伤寒论讲稿》：甘草、大枣甘能壅满。治法：喻昌：“所以辛甘之法遇此辈即不可用，辛甘不可用，辛凉彻其热，辛苦消其满（湿热病重），自不待言”。桂枝去甘药加葛花、枳椇子。
（5）、倪海厦《人纪》：所谓酒客,就是平常喜欢喝酒的人,酒喝多了,胃的神经都被酒麻痹了,成了习惯以后,吃饭之前一定要先喝酒,等酒精浓度够了,胃才会开始蠕动,所以酒客一定先喝酒才吃饭。酒客一定不喜欢吃甜的,因为酒本身表热里寒,酒喝下去的时候感觉很热很热,这是当时感觉起来热,实际喝到身体里面酒是寒,这就是酒的”性”。阳热跑到上面,就是胃阳跑到上面了,造成胃阳不够,当化水的力量不够的时候,水会停在胃里面,水停久了,就变成湿,桂枝汤里面有红枣,红枣黏黏甜甜的会增湿增腻；酒客喝酒多伤到胃以后,吃到桂枝的时候胃会感觉到很不舒服,内经中有苍朮加泽泻可以解酒,治酒客病；那如果酒客得到中风证,能不能把苍朮、泽泻加到桂枝汤来治疗?还是不行。因为他已经伤到胃了,桂枝汤加上苍朮、泽泻还是会让胃不舒服。所以喜欢喝酒的人,最好不要用桂枝,这里的”以酒客不喜甘故也”,这里的”甘”指的是桂枝,不是炙甘草。（后学按：一得！）
酒客的病人,一喝桂枝汤会吐出来,喝桂枝汤会吐的一定是酒客病或是有胃癌、胃长肿瘤人或胃溃疡,所以喝桂枝汤会吐的人,胃一定有问题。酒客不给桂枝汤,可给”葛芩连汤”,黄芩黄连化湿热,酒量的大小,可看舌苔,如果舌苔浊腻,乌乌浊浊的,又黄又厚,这种不用桂枝汤,正常的舌头的颜色是很红清很亮,很新鲜的感觉,舌头上一层薄薄的白苔,舌苔薄白就是胃消化能力比较强的。
平常桂枝汤可做补药,张仲景认为药就是药,所以张仲景的处方,大多开的是”药”,因为人的”阴阳”是平衡的,”阴”不足的时候,不用滋”阴”要壮”阳”,阳一壮就把”阴”拉起来了,”阳”不足的时候,也是要壮”阳”的。所以张仲景都是在”阳”上面治疗,不管病在哪里,开的大多是用阳药。
（6）、聂氏伤寒学：对“酒客病”的治疗，可考虑以下几个原则：1）若酒客中风，查其内无湿热，仍可用桂枝汤。或去甘草、大枣，或减量。2）凡素体内蕴湿热者，使用桂枝汤时，皆应谨慎。3）确系酒客，又有湿热内蕴，患了太阳中风证，应如何治疗？……可于桂枝汤内加清热利湿之品，或加清解酒湿之品，如葛花、枳椇子等。还可用葛根芩连汤、小柴胡汤一类。
（7）、刘绍武《伤寒论阐释》：“酒客病”……应该用枳实汤或梔子厚朴汤治之。健脾药须用两种：苦寒燥湿药，芳香化湿药。这里得的是桂枝证，不用桂枝汤是不能解决，用了得之而呕，因此这是个复合证，重者要用桂枝汤合梔子厚朴汤治疗，轻者要用桂枝加半夏汤治疗。有湿热的人舌苔粘腻不利，湿热属于少阳和太阴的合病。
（8）、
（9）、张正昭《伤寒论归真》：甘能助湿，辛能助热。……反之，若无湿热内蕴，则不属禁止之例。
（10）、
（11）、李培生《伤寒论讲义》：故凡是湿热内蕴之人，非酒客也在当禁之例；反之，若无湿热内蕴，虽是酒客，桂枝汤未必当禁。“得之则呕”，举例说明误服桂枝汤的变证，而湿热内蕴者，误用辛甘温热之剂，其变证不止呕吐一证，当举一反三。（后学按：真大家，无字处读出一番精味！）
（12）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：第17、第18两条合起来具体的病例说明“内有湿热”禁用桂枝汤的理由。第14条谈到兼有“项背强几几”的应加葛根以解决其兼证，同样，兼有咳喘也应加厚朴、杏仁以理气平喘，但这仅适用于寒湿痰浊引起的咳喘，不适用于湿热引起的喘（反证法）。（湿热引起的喘）其治法，可参考千金苇茎汤。
（13）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條指示酒客病”太陽中風”者，不可與”桂枝湯”之義。解曰：若酒客病”中風”，不可與”桂枝湯”。不然，服之則作嘔，以酒客不喜甘味之故也。酒客指好飲者。酒性熱烈，能使胃壁硬化，失去分泌與吸收作用，胃中水液不化，則聚而為濕，與熱交合，則為濕熱。”桂枝”辛溫，能助其熱；”甘”、”棗”甘緩，能助其濕。胃中濕熱瀰漫，則壅而為嘔，病未除而嘔增，故仲景戒不可與也。酒客何以不喜甘？以酒含有酒精，胃神經久被酒精之刺激，成為麻痹狀態，非經酒精之刺激，不能發揮其作用，甘味之品更使神經緩滯，失卻消化力，故厭甘也。試觀好酒者之食前，苟不飲酒，飲食無味，而食後極不舒，以神經未得酒精之刺激，其分泌量不足消化食物也。然則酒客有”中風”之證時，以何方為適宜？曰：可與”葛根黃芩黃連湯”，以”芩”、”連”化濕熱，”葛根”散風邪以為治。雖然，病酒者量有大小，酒有濃淡，未可一概論也。宜以舌苔為標準，舌苔濁膩、黃膩、厚膩者，”桂枝湯”當忌與。若舌苔薄白者，證明其胃之消化力未弱，仍可與”桂枝湯”也，”葛”、”芩”、”連”反為不妥矣。本條之酒客病，乃指胃神經呆滯，有濕熱久留不去為戒。仲師未定舌證，致後人疑信參半，有謂可用，有謂不可用，甚有謂非仲景之原文，眾說糾紛不清矣。
《金鑑》曰：”酒客，謂好飲之人也。酒客病，謂過飲而病也。其病之狀，頭痛，發熱，汗出，嘔吐，乃濕熱薰蒸使然，非風邪也。若誤與”桂枝湯”，服之則嘔，以酒客不喜甘故也。”按：此解另具一格，錄作參考。
（14）、李克绍《伤寒论语释》：尤其是桂枝之辛，不能散邪而能助热，芍药之酸，在内湿的情况下，反而助湿，这样，就会湿执业壅遏，导致胃气上逆而出现呕吐。
（15）、王占玺《伤寒论临床研究》：其正治应据此原则“内清里热，外去风寒”，这是后人的立法。这个原则不但对酒客患桂枝汤证不宜再用纯桂枝汤，对表虚夹湿的病证，如本书（后学按：指《伤寒论临床研究》）第12条例二（按：案例附后），也不可纯用桂枝汤。但可以用桂枝汤加味，取其调和营卫为主，佐以“健脾利湿”之法，；若表虚湿热为患者，可酌用三仁汤或苍术白虎汤加减治疗。亦可采用苍术白虎与藿朴夏苓汤加减，学其法而不拘其方。
附：【病例2：表虚挟湿，低热带下】女，30岁，75年4月18日诊。素有带下，近二周每于午后身热37”1℃～37”6℃。食欲不振，胃脘作胀，易于出汗，下肢怕冷，双膝关节及右胁时痛，72年至今即患痛经带下不愈。某医诊为“神经官能症”，服药未效。苔薄而稍腻，脉沉细无力。卫气虚营卫失和，易出虚汗，卫阳不布致下肢怕冷酸痛，素有脾虚挟湿，以致纳差胃脘作胀，苔腻带下痛经诸症。调和营卫，佐健脾除湿安神：桂枝10白芍18生姜甘草各6克大枣去核4枚陈皮10克南星10克茯苓12克白术10克知母12克合欢皮30克夜交藤30克，3剂低热消失，9剂膝痛减半，胃胀减轻，易于出汗明显好转，白带消失，苔变薄白，脉象虚大，邪去正虚为主，前方加砂仁4克，再服数剂。
【验案举例】女，69岁。77年2月22日诊。恶寒发热二日，有汗，大便较软，体温38～40℃。曾服阿斯匹林藿香正气片与甘露消毒丹加减又服三是不效，体温仍波动于38～39℃。大便前二日未排，服上药后便已通畅，观其舌苔黄腻，脉象浮大无力，体壮身胖。虽发于早春寒季，仍为湿热郁阻中焦，予苍术白虎汤合藿朴夏苓汤加减：苍术12克、知母12克、生石膏90克、生甘草6克、粳米10克、藿香10克、厚朴6克、半夏15克、茯苓10克。1剂发热等症轻，3剂热退身冷，症悉消苔转净，脉和缓，体温37.4℃，前方生石膏减为45克，再服3剂。
（16）、伤寒论现代解读：【解读】
“酒客”即平素爱好饮酒的人，这里指的是长期大量饮酒，其结果是引起胃炎、胃溃疡或者肝硬化，胃黏膜处于水肿充血状态，桂枝汤内的生姜、桂枝对胃黏膜有刺激作用，大枣中的糖可以增加胃酸，再加之感冒对胃的影响，所以，长期大量饮酒的病人感冒后服用桂枝汤可能会引起呕吐。在古代食物粗粝，饮食卫生欠佳，胃溃疡的病人不在少数，加之大量饮酒，很容易引起胃溃疡穿孔，在没有抗生素和外科手术的情况下，许多病人死于急性腹膜炎（热实结胸证），小穿孔得到治疗者往往形成膈下脓肿， 下脓肿可以穿破膈肌到胸腔，在胃部炎症或者呕吐时腹压增大也可以再穿破胃，引起呕吐脓血。这种情况在古代应该不是少数，这种疾病谱的变化，在研究《伤寒论》时一定要考虑进去。肝硬化门脉高压症，当胃粘膜受到刺激时，也可诱发出血，引起吐血。
（17）、李培生《伤寒论选读》：引魏庭玉言：仲景发明酒客不喜甘之理，正所以着桂枝之用也。
（18）、陈慎吾《伤寒论译释》：本条的重要意义，是示人治病用方，不但用方与证符，而且要注意患者的不素嗜和，否则就收不到预期的效果。但也应当活看，嗜酒的人也并一定都不喜甘甜，相反，不是酒客，也会内蕴湿热，桂枝同样忌用。金鉴云：酒客，谓好饮之人，酒客病，谓过饮而病也。其病之状，头痛发热，汗出呕吐，乃湿热薰蒸使然，非风邪也。若误以桂枝，服之则呕，以酒客不喜甘故也。
（19）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：【医案医话选】1）热证误用桂枝而吐血：徐灵胎云，受风有热者，误用桂枝则吐血，是诚确当之论。忆曾有一媪，年六旬，春初感冒风寒，投以发表之剂，中有桂枝数钱，服后则愈。其家人为其方灵，贴之壁上。至孟夏，复受感冒，自用其方取药服之，遂致吐血，经医治疗始愈。……彼用桂枝汤以治温病者则不可戒哉！（医学衷中参西录）2）素有湿热不喜甘：张某，仲景谓太阳至五六日，太阳症不罢者，仍从太阳驱出，宜桂枝汤。现在头与身仍微痛，既身热而又仍恶风寒，的确是太阳未罢，理宜用桂枝汤。但其素有湿热，不喜甘，又有微咳，议于桂枝汤内去甘药，加辛燥，服如桂枝汤法。桂枝六钱，白芍4钱，陈皮三钱，半夏四钱，杏仁三钱，水八杯煮成三杯，先服一杯，即啜热稀粥令微汗出，有汗二三杯不必啜粥，无汗仍然。（《吴鞠通医案》）
（20）、陆渊雷《伤寒论今释》：此条所言，殊不可泥。愚尝治酒客中风，头痛发热，汗出恶风，桂枝证悉具，以本论有酒客病不可与桂枝汤之戒，乃书防风、苏叶等俗方与之，明是，病如故。因思本论之所以禁用桂枝，谓酒客不喜甘故也。桂枝汤之所以甘，以有甘草、大枣故也。甘草、大枣既非桂枝汤之主药，可以斟酌去取。乃于桂枝汤中去草枣，加葛花枳椇子以解酒，应手而愈。其后又遇酒客中风，问其平日是否不喜甘，乃殊不然，遂用桂枝汤原方，仍加葛花枳椇子与之，其病也霍然而愈。又其后遇酒客，则用桂枝原方，不复加味，虽愈期有迟速，从无得之则呕者，因知酒客服桂枝汤而呕者，盖偶然之事，不可执以为常。
（21）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：酒客.就是嗜酒之人。关于.酒客病.，有两种不同的看法。有的注家认为这一条是解释桂枝汤证的，就是说酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时候，就要考虑酒客的特点，他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看，往往会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由于甘味药助湿生热，有人认为在酒客应用桂枝汤的时候，应该把甘味的甘草、大枣去掉，加上葛花、枳棋子等清利酒邪的药。如果不这样做，就会.得汤则呕，以酒客不喜甘故也.，甘味药对于湿热是有害的。有的注家认为这一条的.酒客病.并不是太阳中风病。酒客病是长期饮酒所致的疾病，在证候上类似桂枝汤证，会见到发热、恶风、干呕，病机是胃腑湿热导致了营卫之气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病，如果用桂枝汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热，不仅不能用甘味的甘草、大枣，还不能用辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持这一观点。相比而言，持前一种观点的较多。因为这两种情况在临床上都能见到，所以上述两种意见都是可取的(按：他山之石可以攻玉，言酒客病与桂枝证仿佛，前所未闻，足见后学读书之少而刘老读书之多)。
（22）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个酒客病啊，就是病酒，病酒的人。这个过饮的人常得酒病啊，我们那边就有老喝酒就得酒毒。酒毒，这个人就大便不通了，那么人也是汗出。那么这一类的病，它是因为酒这个东西蕴湿蕴热，它由里往外蒸，也出汗，你这个你拿它当桂枝证可不行，所以病酒的人，他是老喝酒呀是吧，他是蕴湿蕴热而汗出，这个它是在里呀，桂枝汤它是解热，它是解外热，里热千万不能用（按：同为汇通派，但于此条渊雷与胡老认识有显著差别）。
“得之则呕”，里头有热，这个病酒的人他喜清凉啊，他里头有热嘛，有湿有热，而不喜甘温。这个桂枝汤是甘温药啊，甘温除热，除表热除外热。而且还得精气虚，精气不虚用着都不行。要用它呢，怎么样子，反助其热，壅逆于上啊，一定要呕的，这个甘药多壅，壅者往上壅啊，这再加上温，里头还有热，那以热及热，非吐不可。所以这个桂枝汤啊，应该戒之用这个地方，第一个提出来，就同是表证，脉浮紧，无汗，那么汗不出这种发热，那是表实证，那是麻黄汤证，不能用，虽然在表有热也不能用，因为这个脉浮紧而无汗，无汗不能用。这一节呢，虽然汗出，里热也不能用，他搁个酒客病，来说里热也不能用。你要用了吧，用了非吐不可。所以这个桂枝，我们这个里热的病，你千万不要用，所以他头前明说吗，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”，必须有个太阳病在那，这个可是一个主要条件。里热不行，里热有汗也是不行，这就说明咱们要是平时看病啊，也不能片面看问题。哎呀！说一出汗就是精气虚，看着出汗了就用桂枝汤，这可不行啊，那可是出错误的，这必须要全面观察，第一个确定它是太阳病，太阳病发热汗出，那你可以用桂枝汤。没有，不是太阳病，里热的问题，那用它坏了，一定要呕的。
（23）、张长恩《伤寒论临证指南》：酒为水谷中剽悍之气，最易助阳化热化湿。
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发表于 2014/7/30 09:43:01