|
|
楼主 |
发表于 2016/1/7 09:41:15
|
显示全部楼层
本帖最后由 529778693 于 2016/1/7 09:44 编辑
61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
简句：下后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而静，不呕不渴无表证，脉沉微，身无大热姜附汤
干姜附子汤
生附一枚一两姜 昼间烦躁夜安常
脉微无表身无热 幸藉残阳未尽亡
（1）、伤寒论古今研究：【释义】攻下之后，病未除，而复发其汗以致“昼日烦躁不得眠，夜而安静”来看，汗下均属误治。下则伤阴损阳，汗则亡阳损阴，汗下失序，重伤其阳，阴损次之，而成为阴寒内盛阳气虚衰之状。“昼日烦躁不得眠，夜而安静”正是阳虚阴盛之象。祖国医学认为天人相应，昼属阳，夜属明，白天阳旺，为阳气用事之时，即所谓阳得阳助，起而与阴相争，故病者“昼日烦躁不得眠’；夜属阴，阴气当令，阴盛之时得阴助，则已虚之阳无力与邪相争，故“夜而安静”。实乃“但欲寐”之状态。
后段文字是为辨证而设，因为烦躁一症原因甚多，可见于各经病证，何以知是阳虚阴盛？先从三阳辨之，若少阳胆火犯胃，枢机不利，必见心烦喜呕；若阳明里实热证必见烦渴；若太阳证必见发热恶寒，身疼痛等，而本文提出“不呕，不渴，无表证”，可见非三阳之证；再从三阴辨之，本条既不见腹满而吐，食不下，自利益甚，脉缓而弱的太阴证，又不见消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔的厥阴证，而证见“脉沉微，身无大热”，沉主里，微主阳虚，合之则属阳虚阴盛之少阴脉。“身无大热”是辨证要点之一，所谓无大热不等于无热，亦可能有轻微之发热，成阳浮越之征。
综上所述，本属阳虚阴盛，虽未见肢厥等证，但发热迅速，来势迅急，故当急救回阳，施干姜附子汤。本方即四逆汤去甘草减干姜半两而成，取姜附辛热回阳之力，由于病势急，故去甘草之缓，并且顿服之发挥单刀直入，以求速效之目的，急回其阳。351
【选注】成无己：下之虚其里，汗之虚其表，既下又汗，则表里俱虚。阳主于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠；夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕不渴者，里无热也；身无大热者，表无热也。又无表证而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气胜，与干姜附子汤退阴回阳。
喻昌：上条言振寒及微细之脉，未定所主之病，以虚证不一也。然振寒脉微细阳虚之故，已露一斑，设昼日烦躁不得眠，其为虚阳扰乱可知矣。其入夜反安静，不呕不渴，则虚阳扰乱不兼外邪可知矣。乃复以脉沉微身无大热，重加辨别者，仲景意中恐新邪乘虚暗袭耳，外无邪袭，则烦躁为亡阳之候，而干姜附子在所必用矣。即此而推，其人日中安静，夜烦躁则阳不病，而阴病可知矣。
柯琴：当发汗而反下之，下后不解，复发其汗，汗出而里阳将脱，故烦躁也。昼日不得眠，虚邪独据于阳分也；夜而安静，知阴不虚也；不呕渴，是无里热，不恶寒头痛，是无表证；脉沉微，是纯阴无阳矣。幸此微热未除，烦躁不宁之际，独任干姜生附以急回其阳，此四逆之变剂也。茯苓四逆，固阴以收阳；干姜附子固阳以配阴。二方皆以四逆加减，而有救阳救阴之异，茯苓四逆比四逆为缓，固里宜缓也。姜附者阳中之阳，用生附而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也。一去甘草，一加茯苓，而急缓自别，加减之妙，见用方之神乎。
案干姜辛温气味浓厚，散而能守，性善祛湿驱寒，和血通气，得附子则回阳之功宏，而温经之力峻，非少阴诚虚寒者不可用也，故仲景以脉沉微，不呕不渴，身无大热，审其烦躁，实因亡阳寒盛而发，非由表及里伏热，重为叮咛也。此方与茯苓四逆，同治汗下后烦躁，而彼为有表证者设也。
程应旄：昼日烦躁不得眠，虚阳扰乱，外见假热也；夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，阴气独治，内系真寒也。宜干姜附子汤，直从阴中回阳，不当于昼日烦躁一假热证孤疑也。
尤怡：大法昼静夜剧，病在肾阴，夜静昼剧，病在胃阳。汗下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静者，邪未尽阳已虚。昼日阳虚欲复，而与邪争，则烦躁不得眠；夜而阴旺阳虚，不能与邪争，则反安静也。不呕不渴，里无热也；身无大热，表无热也，而又无头痛恶寒之表证，其脉又不浮而沉，不洪而微，其为阳气衰少无疑，故当与干姜、附子，以助阳虚而逐残阴也。以上三条，并是汗下后，小便不利者，伤其阴也；振寒脉微细者，阴阳并伤也；昼日烦躁不得眠，夜而安静者，伤阳而不及阴也，于此见病变之不同。352
吴谦：此承上条互详脉证以出其治也，既下之以虚其里，复发汗以虚其表，阴阳两虚，阳无所附，夜而安静；不呕不渴，是内无阳证，也无表证；身无大热，脉沉微，是外无阳证也，表里无阳，内外俱阴，唯有昼日烦躁不得眠一假阳证，则是独阴自治于阴分，孤阳自扰于阳分，非相胜乃相离也，故以干姜附子汤助阳以配阴。盖以阴盛而未相格，阳气虚而自不依附也。
高学山：阴阳各有任事之时，昼日阳气任事，今虚微而不能任，有竭力不敷之象，故烦躁不得眠。阳主动，今尽出而有欲亡之势，故此身但觉不得安眠也。夜则阴气任事，而微阳在伏藏之候，故安静。此固阳虚欲亡之见证，而不敢遽用姜附者，诚恐汗后重感，所谓发于阳之自病者近似，故必验其无呕渴之里证，并无外邪之麦证，且脉果无阳之诊，而沉微，热亦阳浮之热而不大，脉证既确，则姜附之留阳气于将亡者，其可缓乎。
唐宗海：太阳底面，便是少阴，太阳证误下之，则少阴之阳即虚。又发其汗，则一线之阳，难以自主，阳至于昼，阳虚难，难以主，欲援同气之救助，而不可得，故烦躁不得眠。阴主于夜，阳虚必俯首不敢争，故夜则安静。又申之曰，不呕不渴，脉沉微，无表证，身无大热，辨其烦躁之绝非外邪，而为少阴阳虚之证也。证即是，则以回阳之姜附，顿服何疑。
李彦师：此内外俱虚之症也。太阳病，当发汗，反下之，则虚其里，复发汗，则更虚其里。昼，阳也；夜，阴也。昼日烦躁不得眠者，阳虚欲得同气之助，而与阴争也，夜而安静者，阳微不能与盛阴抗也。不呕，无少阳症也；不渴，无阳明症也；无表证，无太阳症也；脉沉微，少阴亡阳也；身无大热，即有微热之互词，乃阴盛予内，阳格于外也，宜干姜附子汤，以扶阳消阴，则愈也。
徐忠可：脉微无大热，是外无袭邪，而更烦躁，非阳虚发躁之渐乎，故以生附干姜急温其经。比四逆不用甘草者，彼重在厥，故以甘草先调其中，而壮四肢之本，此重在虚阳上泛，寒极发躁，故用直捣之师，而无取扶中为治耳。
王海藏：服姜附汤有二法，一法当热服，手少阴心也，水包火，热服以接心火，身表寒盛外火少也，寒从外生，热从内消，譬如冻死，寒在外也，一法当寒服，足少阴肾也，寒邪入水，冷服以类肾水，身表微热，内水多也，热从外生，寒以内消，譬如饮冷，寒在内也。
【讨论】诸注家对本条理法方药的剖析均较正确。成氏所说“下之虚其里，汗之虚其表”，从证析及言治可知“虚其里”是指里阳虚，非里阴虚，说明病因及性质，喻氏举一反三甚明仲景著书之意，柯氏言明由于汗下失序而致阳虚阴盛，亦甚明了；同时柯、徐二氏对方论以对比之法，说明仲师用药之精当，对后人颇有启发；王氏剖析汤方服法，亦很有教益；唐氏从太阳与少阴之表里关系，直言不讳，阐明其病已涉及少阴，实属少阴阳衰阴盛之证。诸家之言，对研讨本条文均有裨益。
结合临床实际，有些注释未免偏执，如程氏认为烦躁是外见假热之象，就显得过分肯定；吴、李二氏认为是重危之症，亦嫌欠妥。从本方顿服，无甘草，且未言吐利、肢厥、脉绝等，可知是病势较急，但病情较轻。
本条辨证着眼点在于烦躁，身微热，寒热虚实之属性，寒热清，虚实明，辨证自无谬误。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【方证鉴别】干姜附子汤证与四逆汤证
王子接：“干姜附子汤，救太阳坏病转属少阴者，由于下后复汗，一误再误，而亡其阳，致阴躁而见于昼日，是阳亡在顷刻矣。当急用生干姜助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经，比四逆之势力尤峻，方能驱散阴霾，复涣散真阳，若犹豫未决，必致阳亡而后已。”《绛雪园古方选注-温剂》
【大论心悟】
干姜附子汤证“昼日烦躁”新解
对于本条“昼日烦躁不得眠，夜而安静”一 句，古今注家多作如下解释：误施汗下之后，损伤阳气，病人于白天得到天阳相助，尚能与阴邪抗争，故见烦躁而不得眠；晚上阴气用事，阳虚之体无力与盛阴抗争，故见夜而安静。这种解释不无道理。但仔细推敲，认真琢磨，联系上下文 及前后条文全面分析，则上述见解有重新认识的必要。
联系前面几个条文：第58条讲发汗、吐、下之后，损伤津液，若病邪已去，勿治之，待“阴阳自知者，必自愈”。第59条是讲“大下之后，复发汗”，损伤津液的一个常见症状——“小便不利”，若病邪已去，“勿治之，得小便利，必自愈”。第60条亦是“下之后，复发汗”，伤及表里，例举了内外俱虚的一症一脉，即“必振寒，脉微细”，未明示是否治之。此条同样是“下之后，复发汗”，同样是伤及表里，内外俱虚，下文例举了汗下不当，损伤正气以后的即日证候：“昼日烦躁不得眠（此处“眠”宁应作“卧” 解，即不得安静）夜而安静……”这个昼与夜的病情变化是动态的病机过程，即汗下后之初，正气受到损伤，气血阴阳失调，所以病人有点烦躁不安（与茯苓四逆汤证“发汗若下之，病仍不解，烦躁者”之病机有别。随着饮食调养、自身调节，到了晚上病情趋于稳定，所以夜晚睡眠还是比较安静的。再下文曰“不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”，是说病邪已去，虽“无大热”，可能有点微热（测体温略高）而“脉沉微”为阳虚之象，故用小剂干姜附子汤善后调治。正如徐大椿所说：“此邪已退而阳气衰弱，故只用姜、附回阳。”。
通过以上分析，会使我们进一步认识到，学习仲景之书一定要融会贯通，一定要前后条文联系起来去读。因为，大论原文是前后联系，密切相关的。其文法往往是详于此而略于彼。例如：同样是汗下不当之后，第59条曰“小便不利”；第60条曰“必振寒，脉微细”；此条曰“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，这三条所述脉症，难道不是详此略彼吗？由于平素体质不同，感受外邪的轻重不同，汗下失序损伤正气的程度不同，故善后处理方法也有所不同，较轻者，采取非药物疗法，可“自愈”；较重者，需要采用方药适当调治，以利康复。以上第58~61条四条，就是因人因病采取不同善后处理方法。
【验案精选】107
1、阴盛似阳证李东垣治一人，目赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之脉。用姜附加人参，服之愈。〈《名医类案’卷五’恶热》）
2、伤寒格阳证冯氏子，年十六。病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而李（按：指李东垣）适从外来，冯告之故，李切脉，大骇曰：“几杀此儿！”《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者，何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒格阳而致之，非热也。此传而为阴症矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。《名医类案'卷一‘伤寒》
【临证指要】本方为急救回阳之单捷小剂，并可用于治疗暴中风冷、心腹冷痛、霍乱转筋等虚寒之证。对阳虚寒凝咽痛〔咽部不红不肿无滤泡增生）疗效亦较好。
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：此节为汗下后虚越阳外之证。与下妇人伤寒经水适来之证。适得其反。阴血实则其病在营，营气夜行于阳故昼日明了。夜则谵语，如见鬼状。阳气虚。则其病在卫。卫气昼行于阳。虚阳随之俱出。故昼日烦燥不得眠。夜而安静。阴实者泄其热。阳虚者温其寒。但按其证情。不呕不渴。则内无实热可知。身无大热。其为虚热又可知。脉沉而微。则少阴虚寒。孤阳不归其根也。故宜干姜附子汤。以温寒水之藏。但令蒸气渐复。虚阳得所依附。乃不至荡而无归。而烦燥自愈矣。
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】成无己：既下又汗，表里倶虚。阳主于昼，阳欲复虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠。夜阴旺，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕之渴者，里无热也。身无大热者，表无热也。又，无表证而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气盛，与干姜附子汤退阴复阳。
曹家达：本证已经汗下，余邪未净，惟以汗下大亡其阳，故其余邪不能肆然自擅其权，必待昼日阳旺之时，从而发动，是以昼则烦躁，夜则贴然。今治专扶阳而不敢攻其邪者，正胜而邪自退矣。
山田宗俊：本条无振寒有烦躁，乃真寒假热。不呕不渴，示其里无邪热之辞。盖对烦躁之似里热而言，如桂枝附子汤条不呕不渴，桂枝麻黄各半汤条不呕是也。烦躁专属阳证，而今无少阳主证之呕，阳明主证之渴，太阳主证之身热，而其脉沉微，其非阳证之烦躁明矣。
【讲义】上条证见真寒者易知，本条证见假热者难辨。烦躁之证多属于阳，唯因见于汗下之后，又仅见于白日，似非阳证，必于不呕（非少阳）、不渴（非阳明）、无表证（非太阳）反面证明非三阳证，于脉沉（在里）微（虚象）身无大热（表无热）正面证明确系阴证矣。
汗下后，昼日烦躁确属于阴证者为真假热证，更为阳气浮越将去之重证，非药少不专，非大力莫挽，故以干姜附子汤直从阴中急回其阳为主。
【附注】57条脉浮数而烦，本条脉沉微，身无大热而烦，属表属里自有分别。昼日烦躁不得眠，夜而安静，属阴证。昼日明了，暮则谵语，属阳证，见154条妇人热入血室。今证非瘀血，又非热病，通常热病多日轻夜重，本证是日重夜轻，虽非定则，但可存参。
身无大热，非太阳发热，亦非阳明大热，更非少阳之往来寒热，乃阳虚于内之假热，又与麻杏石甘汤、大陷胸汤、白虎加人参汤等证之无大热有别。各汤证虽皆表热不壮，而脉象之滑数洪大与本证之沉微不难辨识。
呕证虽有寒逆而呕者，当于他证验之，自会遁情。渴证未有不热而渴者，若阴遏阳浮，面赤口燥，虽津亏似阳，其分别在渴不能饮，饮则真寒立见矣。
【方剂】干姜附子汤方 干姜一两，附子一枚（生用，去皮，切八片〕。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
按：四逆用甘草调中，重在治厥。调中者，壮四肢之本也。本方重在虚阳上泛，寒极发躁，故用直捣之师而无取扶中为治。柯韵伯氏谓：茯苓四逆固阴以救阳，干姜附子固阳以配阴。二方皆从四逆加减而有救阴救阳之异：茯苓四逆比四逆为缓，固里宜缓也；干姜附子比四逆为峻，回阳当急也。一去甘草，一加茯苓，而缓急自别，加减之妙，见用方之神。经方见于《伤寒论》中者一百十三方，用附子者二十一方，其中熟用者十三方，皆佐以麻、桂或三黄、细辛辈，而不与干姜为伍，生用者八方，一如四逆、白通及加胆汁、通脉及加胆汁、四逆、人参茯苓四逆及本方，皆佐干姜，用法自明矣。
【治验】《局方》：本方治暴中风冷，久积痰水，心腹冷痛，霍乱转筋，一切虚寒皆治。 《三因方》：治中寒卒然晕倒，或吐涎沬，手脚挛搐，口噤，肢厥，或复燥热。
按：本证宜慎辨阴阳。
《张氏医通》：腰痛属寒者，其腰如冰，其脉必紧，得热则减，得寒则增。《痘证宝鉴》：治痘出中风证，眼直斜视，牙关紧闭，不可用驱风药，宜本方解之。
《名医方考》：治寒痰反胃。
《卫生宝鉴》：脉沉数烦躁而不饮水者，此名阴盛格阳，本方加人参。
《易简方》：阴证伤寒，大便自利而发热者，尤宜服之。
按：此发热必不甚高，大便必清淡如米泔，不臭，所谓真寒假热也。
《圣济总录》：小儿冻足，以附子二枚、干姜二两为散，入绵中作束。若有疮脓，即以腊月猪脂涂之。
【习题】烦躁属热属寒从何验之？本证无大热与石膏剂之身无大热从何辨之？呕证渴证有阴证否？从何辨之？经中用生附子者有几方？
（5）、姜春华《伤寒论识义》：山田氏说：“其所谓昼日烦躁，夜而安静者，乃表里俱虚之候，如其所以然者，则存而不论；非不论也，不可知也。”说得好！我们对不知的可以不论，不要妄论。（后学按：好！）
（6）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：[下之后复发汗]汗下颠倒，这是不适合的治疗方法。
[昼日烦躁不得眠夜而安静]昼为阳，夜为阴，凡是阳热证喜阴而恶阳，所以此证从表向上看，与阳热证是一模一样的，但从其他方面分析就完全不同了。
不呕不渴〕不呕说明不兼少阳，不渴说明不兼阳明。
[无表证]说明不兼太阳。
[脉沉微身无大热]沉微是虚寒脉象，无大热也是没有热证的表现。
按语】根据这些原因和证状分析研究，说明“昼日烦躁不得眠夜而安静”的证候，不是阳热的实证，而是阳热的虚证，也就是所谓真寒假热证。任应秋认为是虚 弱人的过敏性感觉，认为过敏之人，虽然剌激很微小，而反应却大。
从病理上说，这是相当正确的，但我们遇到这些情况，如何去认识，如何适当地治疗呢？我认为在这种情况下，还是采用旧的辨证施治方法比较相宜，不然的话，真是无从下手。
又：本节又是一个辨证的典型事例，学者对于任何一证，都应该这样去分析研究，方能得到正确的理解。
（7）、倪海厦《人纪》：【内经】：昼是气、夜是血，昼是阳、夜是阴。如果一个人晚上很好，白天有问题的时候一定是阳不足。如果一个人白天很好，晚上有问题的时候一定是阴不足,所以利用病人的昼夜好坏,来断他是阳不足还是阴不足。
下之后,复发汗,这病人被攻下了后又发表,造成病人昼日烦躁不得眠,就是阳虚了,阳虚了以后虚热就往上跑,往上冲冲到头部,冲到胸部,冲到头部就是不能睡觉,冲到胸部就烦躁,夜而安静,到了晚上又很好,不呕,代表肠胃没有问题,不渴,津液也没有丧失掉,无表证,脉沉微,身无大热者,就是阳虚掉了而已,干姜附子汤主之,干姜是壮脾阳的,附子是壮肾阳与心阳的,阳不足补阳就好了,不需要用炙甘草来补津液,所以这条辨是完全的阳虚证,阴完全正常没有问题,所以药不必多用。
阴虚者,当救阴。阴阳两虚者当阴阳两救之。祇有阳虚、则当救其阳,救阳急不宜缓,以阳主生化,无阳则不化,各组织机能有立绝之危,故本条以「四逆汤」去「甘草」之缓,但取「姜附」之迅烈以救之。
尤在泾曰：「大法昼静夜剧,病在肾阴；夜静昼剧,病在胃阳。」所以气喘病人如果白天很好,晚上发病,就是阴不足。
【三因方】曰：「干姜附子汤」治中寒,卒然昏倒,或吐逆涎沫,状如中风,手挛搐,口噤,四肢厥逆,或腹燥热。这时候牙关绷得很紧,用灌的,所以用在急救救逆的时候。
【圣济总録】曰：「附子散」治小儿冻足烂疮,以「附子」二枚,「干姜」二两,捣罗为散,入绵中,如装袜；若有疮脓,即以腊月猪脂涂之。就是用干姜和附子,把它磨成粉以后,把它敷在小孩的脚疮旁,用外敷的。内服用的是当归四逆汤。
干姜附子汤方:
干姜一两,附子一枚,生用去皮破八片;右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
真正在救逆的时候,干姜真正用到一两都没关系,阳没有虚到那程度的时候,像胖子的体格用三钱就可以了,中等的用二钱,小孩用一钱。在救逆的时候,人昏迷过去的时候,大剂的煮浓一点下去,病人只吃了一点,可能就三钱了。生附子用两钱,生附子如果没有去皮,必须用棉布包起来,以免纤维刺激到喉咙；如果已经去皮,就不用搞布包裹。生附子是温心阳、补命门火；
肾藏的阳不够用炮附子。用了生附子温心阳之后,心跳不会加快,但心脏搏动的力量会加强；与麻黄发阳不一样,麻黄会使心脏搏动的速度加快。
（8）、聂氏伤寒学：但这种安静是一种精神萎靡之状，非正常安然入睡。……本备主症在于烦躁，但烦躁之因颇多，当鉴别之。概括分为阳盛之烦躁及阳虚之烦躁。阳盛之烦躁，必伴有里热，而见呕、渴等，其脉实大；阳虚之烦躁，伴有 阳虚阴盛之候，厥逆、下利、欲寐等，其脉沉微。……2、现代临床应用
本方有回阳救逆、温脾肾作用，常用治疗心衰水肿、肝硬变腹水、虚寒性胃脘痛、肾炎浮肿、感染性休克、低血糖眩晕、低血压眩晕以及美尼耳氏病，偏于阳虚 者。治休克及低血压时，常与生脉散合用，疗效更佳。
3、笔者临床应用
浮肿：心衰性浮肿，尿少、下肢浮肿，按之凹陷，心慌乏力等属阳虚阴盛者，宜本方加猪苓、茯苓、泽泻、党参等养心利湿之品。
虛寒性腹痛：腹痛便溏，喜暖喜按，畏寒乏力。宜本方加白术、香附、炙草、党参。
（9）、冉注伤寒论：丹波元简曰：按无大热，又出麻黄杏仁甘草石膏汤、白虎加人参汤条，并谓身微热，无翕翕蒸蒸之势也。此条烦躁，以茯苓四逆汤，吴茱萸汤，大青龙方后，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠者，同属亡阳，但不过有少异耳。
冉雪峰曰；按此条与上两条，同是下之后，复发汗。此三条前邻接的五十八条是言阴阳和者自愈。此三条是言阴阳的不和。上六十条是阴阳两不和。上五十九条是阴不与阳和，此条是阳不与阴和。同而不同，上两条叙述简，此条叙述详。上两条未出方，此条乃出方。阴虚欲亡，则戒勿治。阳虚欲亡则又急治。这个关键，耐人寻思。细审本条文义，昼日烦燥，夜而安静为一截。不呕不渴无表证，脉沉微，身无大热为一截。上截是真寒假热，下截是显昭其确确为寒证。热盛阳炽，得阴方安，重阳则狂，焚如弃如，昼烦夜静，这两个证象，很易认为阳证。其实此为假阳，乃阳虚至极，浮越于外，阴阳离绝，阴气独治，水极似火，阴极似阳，为阳虚重笃，更进一步，行将亡阳的险象。经论恐人误认，故有下截一系列的记载。曰不呕不渴，曰无表证，曰脉沉微，又曰身无大热，明白详细交代，非 然者，若只上节，后人知见或许无从证入。凡病的真假虚实，经论他处，或言证，或言脉，仅举一二项即明。惟此一系列类举，不恹求详，其所以示人者至深且切，方治干姜附子，乃四逆汤去甘草，有干草，可缓和姜附刚烈。甘草系二两用量倍主药，缓和力量很大。四逆汤是分溫再服，此是顿服。不啻用量巳加一倍，唯恐牵制温力，惟恐温力不速不大，四逆是厥逆，阴巳亡，此是阳将亡未亡，何为轻重反悬殊若是，盖误汗误下后，正气过伤，瞬息万变，若待达到阳亡，必致难救，故知在机先，乘其未亡救治，预防亡阳，即寓重心放在预防治疗意义，各注解多支离，不可不辨。
干姜附子汤方
干姜一两附子一枚生用（去皮切八片） 、
上二味，以水三升，煮取一升，去滓顿服。成本切作破。
卢祖常续易简方曰：干姜一两，附子一枚，生去皮脐。然附子纵重一两，去皮脐，巳不等分，况有不重一两者乎。兼其方载干姜，即为主治之君，在附子之上，已知其不责附子之等分也。仲景一百十三方，用附子者二十一，熟用者十有三，必佐麻黄、桂枝、大黄、黄连、黄芩、细辛辈。生用者八、姜附汤、四逆汤，白通汤，白通猪胆汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汤，四逆人参汤，茯苓四逆汤是也。必方方皆用干姜为正，未闻用熟附佐干姜也。156
（10）、成友仁《伤寒论阐释》：【实例】一贵室妇，伤寒汗下后，脉洪大而热不止（疑此句有误），口不渴，腹不满，身无寒热，只气乏神疲，昏迷似睡，叫呼不应，医有谓伤寒兼中痰者，有谓狐惑伤寒者，有谓腹中尚有躁屎，更须通利者，有谓是余邪未清，更须和解者。裴曰皆非也，乃元气大虛耳。以人参五钱，炒黑干姜二钱，当归三钱，五味三十粒，不问晨夕频与之，遂身凉脉静，气爽神清而愈《《续名医类案》卷一）。
【按语】前案与本案皆和条文有所出入，录之以供参考，并见临床证候变化多端。
干姜附子汤方 干姜一两附子一枚生用去皮破八片 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。122
【方义】徐忠可氏说：“脉微无大热，是外无袭邪，而更烦躁，非阳虛发躁之渐乎，故以生附干姜急温其经。比四逆不用甘草者，彼重在厥，故以甘草先调其中而壮四肢之本，此重在阳虚上泛，寒极发躁，故用直捣之师而无取扶中为治耳。引自黄竹斋《伤寒论集注》
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：这条有错误，昼日可以烦躁而不能说不得眠，白天本不是睡觉的时候，这样白天睡眠不是多余的吗，这是阳气虚脱之象。
白昼属阳，阳衰的可以在阳光下维持，晚上属阴性，阳脱了就容易出变故，这样本条应当是“昼日安静，夜而烦躁不得眠。”
从不呕证明无太阴，不渴证明无阳明病，也就是表里都无病，说明病在半表半里，少阴病，干姜附子汤，三阳病的热是热邪，三阴病的热是阳浮，真阳外越，亡阴之证。亡阳病的发热，需热药补回来。
（12）、张正昭《伤寒率归真》：身无大热:指客观体征。即以手触摸病人身体，虽有热而不甚。……汗下逆施后病人出现烦躁，并成为突出症状，其原因有虚有实，有寒有热，故当详辨，烦躁而“不呕”，说明非柴胡证；“不渴”，说明非阳明实热证；无表证”，知非阳郁。再结合“夜而安静”“脉沉微、身无大热”分析，知其必属虚寒。因实热之烦不分昼夜，脉应实大身应灼热。虚寒证出现烦躁，常是亡阳之兆，应急以回阳救逆为治，故用干姜附子汤。……此方乃四逆汤去甘草、减干姜之量而成。
（13）、李培生〈伤寒论讲义〉：不当下而下，不当汗而汗，都是治疗上的错误。下后复汗，致阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，故发烦躁。昼日阳气旺，阳虚之体，得天时阳气之助，则能与阴相争，故病者昼日烦躁不得眠（既言阳虚烦躁，则手足厥冷等，自在不言之中）。夜间阳气衰，阴气盛，以阳虚之体，无阳相助，不能与阴相争，故病者夜而安静。但这种安静是与烦躁相对而言，实际上是烦躁过后，精神疲惫已极，呈似睡非睡之状，并非安静如常（亦有烦躁，安静呈不规则的交替出现，临证之时，但求阳虚、脉微、烦躁为准，不必拘于昼躁而夜静），因阳气大虚，脉动无力，故脉沉微。身无大热则说明无三阳之实热，但因虚阳外扰而见烦躁，似乎热象，实非真热。总之，本证以阳虚烦躁为主，病情发展迅速，常为虚脱之先兆，故需急投干姜附子汤，急救回阳，免生他变。烦躁一证，三阳病多可见到，文中“不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热”都是与三阳病相鉴别的要点：
①不呕：少阳之烦（或躁），多与往来寒热、心烦喜呕等并见，今不呕，是无少阳证。
②不渴：阳明之烦，多与口大渴，脉洪大，大热等并见，今不渴是无阳明证。
③无表证：太阳之烦躁，表证明显，今无表证是病不在太阳。
④身无大热：三阳之烦躁俱有真热外现，今为身无大热（外热）亦非三阳证。
⑤脉沉微：三阳之烦躁，脉多浮、大、弦、滑，今脉沉微，知非三阳证候。
（14）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：条文中“昼日烦躁不得眠，夜而安静”是相对而言，临证不必太过拘于此两句。特别指出“夜而安静”并非指患者很安静，同样出现精神委靡不振等虚阳欲脱之危象。……李氏治疗1例因劳累，受寒所致咽痛，虽服抗生素和六神丸，及清热利咽的中草药而未能见效，其咽部不红不肿，但有大量黏液丝条，舌淡，苔白腻，脉沉紧，且有恶风头痛史。用熟附子15克，干姜10克，2剂而愈。李氏认为，上证属寒湿之邪阻滞咽部，经络受阻，阳气不展，故用辛散温通之剂而奏效。
王氏在临床中常用本方来治疗心衰水肿、肝硬化腹水、肾炎浮肿、感染性休克、低血糖眩晕、低血压眩晕、内耳性眩晕病等，皆属于阳虚型者。治疗休克及低血压时，常与生脉散合用，则其效更佳。……[按语] 本方能回阳救逆，温脾肾之阳，故临床阳虚阴盛之证，可灵活加减应用。而有些病证，如咽痛，虽有实热者多见，但虚寒性咽痛亦不少见，临证亦可用本方治之，每每卓效。
（15）、承淡安《伤寒论科学化新注》：後發汗，有使陰虛者如六十四條，有使陰陽俱虛者如六十五條，有使陰不虛而陽虛者即如本條。陰虛者，可任其自復，陰陽俱虛者，可陰陽兩救之，如「人參四逆湯」，本條祇是陽虛，則以「乾薑附子湯」主之。
下後，血液下趨則心陽虛，發汗則體溫外散而衛陽亡，於是成為純粹之陽虛證，致晝日煩燥不得眠，至夜復安靜。
煩燥大多由裏熱亢盛，如「大青龍證」、「白虎證」，亦有表不解，邪熱不得解之煩燥，如「桂枝湯證」。此則乃為變相之煩燥，故下文證明不嘔，無「少陽證」之熱；不渴，無「陽明證」之熱；無表證，亦無「太陽證」之熱；身無大熱，無內外皆熱之熱；脈沉微，更足說明純粹屬於陽虛陰盛，虛陽躁擾之假熱證。其煩於白晝，靜於夜分者，以白日藉氣候之陽熱而蠢動，故晝日覺煩燥不得眠，夜則已無蠢動之力，故至夜而安靜。燥同躁。
陰虛者，當救陰。陰陽兩虛者，當陰陽兩救之。祇有陽虛，則當救其陽。救陽宜急不宜緩（后学按：反之，救阴宜缓不宜急？），以陽主生化，無陽則不化，各組織之機能有立絕之危，故本條以「四逆湯」去「甘草」之緩，但取「薑附」之迅烈以救之。
陽虛見煩燥者，如「真武證」、「吳茱萸湯證」等，患者極尠。非具下列不嘔、不渴、無表證、脈沉微者，不得視為陽虛煩燥，不得視為本方之證。辨證宜審慎之。……本條之舌證：其舌苔必薄白而質淡。
本條之針法：
神闕×、關元×。取二穴多灸之，以壯心陽即可。
……本方之組合：人身陽氣敷布之樞，在於心臟搏動之力強；陽氣產生之源，在於胃氣溫化之力強。胃寒者，水飲不化，每作慌悸，體溫不和，影響於心臟者甚大。本方偏重於溫胃，間及於強心，以「乾薑」為君，「附子」佐之。晝日煩燥不得眠，即胃陽不化作慌悸也。脈沉微，心陽不振，射力不充於四肢也。故本方投之，陽氣立振，效如桴鼓矣。
本方之主證：東洞翁本條定義曰：「治下利煩燥而厥者。」
（16）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：烦躁之证原因甚多，由于里热亢盛，而发生之烦躁，为常所见，如大青龙汤证，白虎汤证之类是也。亦有表不解，邪热不得外宜而烦躁的，如桂枝汤证，此乃为变象之烦躁，所以下文说明“不呕”，是无少阳之邪热。不渴，是无阳明之烦躁。“无表证”，是太阳之外邪。而且周身也无发热表现，是无阳证可知。在症状之体现上，犹恐不能得到疾病之真相，尚须审脉以验证，凡有热之脉象，皆洪大滑实，今诊其脉象沉微，知非热邪之烦矂。故以干姜附子汤，复虚阳而止烦躁。……脉微是阳气已虚，无大热是表邪已退，而更烦躁，是虚阳阴盛，故用干姜附子汤以复元阳。此方较四逆汤少甘草，以四逆汤主四肢厥逆，用甘草先调中以治四逆之本，故能回阳止厥，此证主要为昼则烦躁，古人把这种烦躁叫作“元阳不固，虚阳上泛”，这种症状在急性传染病的末期是屡见不鲜的。本证大部分出现在气血极度虚弱，将要发生虚脱之前。
【病例】甄某，女，28岁。身发高热不恶寒40.5。自汗出，口渴舌燥，有时谵语，脉象滑数有力。是病邪已转向阳明，而成为阳明经证，因与以太剂白虎汤，加银花、连翘之品，1剂后身热全退。而食欲不思，精神困顿，汗出心烦，有时躁扰不安，中午尤甚，人夜则精神安静，手足逆冷，大便溏稀，脉象沉微。以患者平素体质衰弱，气血亏损，在抗病期间，由于发热和苦寒药的影响，使心肾之阳和脾阳受到损耗，而成阳气衰微之证，因与加味干姜附子汤。
【处方】干姜12克炒白术10克乌附子12克野党参15克杭白芍12克共庆苓12克生龙齿12克甘草10克。一剂后手足渐温，心烦稍宁，汗敛气畅，连服三剂，诸证均减，食欲增进，后以补气健脾之剂调理而愈。
治疗原則——扶心肾之阳而益脾气
症状——昼日烦躁不得眠，夜而安静，身无大汗
脉证——沉微
主方——干姜附子汤。后世演变——附姜归桂汤及附姜归参甘草汤等，从此方衍化
组织配伍：扶心肾之阳——附子；助脾胃之阳——干姜
（17）、王占玺《伤寒临床研究》：亡阳者、汗后皮肤是冷的；亡阳者、汗后皮肤是冷的。……烦躁的热证及阳虛二者之別要参考其他证……烦而渴的是白虎证，但脉要洪大。此脉沉微者，不是白虎证。所以说临床之时，均应综合观察始不至片面。
干姜附子扬，因其能回阳救逆，溫脾肾之阳，余临床常用其治疗心衰水肿，肝硬变腹水，肾炎浮肿，感染性休克，低血糖眩晕，低血压眩晕，以及美尼耳氏病等之偏于阳虛型者，治疗休克及低血压时，常与生脉散合用，其效更佳。
（18）、姜建国《伤寒论释难》：烦躁虽为病态，但在此却反映了正气（阳气）尚存的机转；安静虽意平和，但在此却反映了正气（阳气）衰亡的机转。有阳则生，无阳则死，故安 静比烦躁更为凶险。
（19）、伤寒念经现代解读：下之后，复发汗，这是休克代偿期表现的另外一种情况，当机体处于低血容量状态时，机体的自我调节功能发挥作用，引起交感——肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，由于机体在白天交感神经兴奋，晚上副交感神经兴奋，所以在休克代偿期机体在白天交感神经就处于过度兴奋状态，出现“昼日烦躁不得眠”；到了晚上由于副交感神经兴奋，抵消了交感神经兴奋状态，所以“夜而安静”。“脉沉微”是低血容量状态的表现。在这种情况下病人不呕，不渴，无表证，身无大热，应当用干姜附子汤。附子具有兴奋副交感神经的作用，抵消了白天交感神经过度兴奋状态，干姜附子合用具有抗休克的作用（详见四逆汤），与本证的病理状态相吻合。
（20）、陈亦人《伤寒论译释》：为什么同样的误治，变证有如此大的差异？这主要因为病人的体质不同，素体阴虚的，就会偏甚于伤阴，素体阳虚的，就会偏甚于伤阳。由此可见，单纯以误下、误汗作为伤阴伤阳的原因，是不切实际的，是片面的机械的说法，不应该泥定，应根据当时的脉证分析病机，找出病变焦点，然后决定救误的方法。……医案选录 李东垣治一人，恶热面赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之火也，与姜附加入人参服之愈。（录自《名医类案》）
按语 恶热面赤，烦渴引饮，颇似一派热象，但脉数按之即散，固知不是实热，乃是阴虚于下的无根之火浮越于上。所以用姜附回阳，增入人参益阴，使阴阳环抱，自然假热除而脉亦得敛。
（21）、李克绍《伤寒论语释》：从表面现象看，好象夜轻昼剧，其实夜间之安静，乃是阳气极度衰惫所致，远不如昼日之烦躁，表示卫阳尚有奋起抗邪的能力。所以当以回阳为急，干姜附子汤主之。
（22）、贺有琰《伤寒论纵横》：柯韵伯：当发汗而反下，下后不解，复发其汗，汗出而里阳将脱，故烦躁也；昼日不得眠，虚邪独据阳分也；夜而安静，知阴不虚也；不呕渴，是无里热；不恶寒头痛，是无表证；脉沉微，是纯阴无阳矣；身无大热，表阳将去矣。幸此微热未除，烦躁不宁之际，独在干姜生附，以急冋其阳。此四逆之变剂也。又，此太阳坏病转少阴者也。凡太阳病，阳盛则入阳明；阳虚则入少阴。……常某，男，年五十，酒后感寒，寒热身疼腹痛。前医以腹痛伤于酒食而大下之，不愈。因其寒热身疼未解，又复发汗。汗大出，恶冷身疼虽除，似身仍微热，且日增烦躁不巳，入夜则神倦嗜卧。余诊外无表证，里无呕渴，虽有微热，诊其脉大而无力，观其舌质淡而苔灰滑。审其下后复汗，是邪去而虚阳浮躁之证。即以干姜附子汤加党参，甘温扶后土，咸温补先天。淡干姜10克熟附片15克党参30克，浓煎顿服。一剂烦躁止而神振，二剂微热内返而温和如常。（賀有琰医案〉
（23）、赵桐《伤寒述义》：此下汗后烦躁也。论云：太阳病外证未解，不可下也。兹未汗而下之，治逆其法矣。幸无其他变证，然亦不能自和而愈，遂复误发其汗。按下后解外宜桂枝，已是定法。下后无大热而喘（五十八）不可用桂枝，是活法。兹下后发汗所用者，当非桂枝，定是麻黄。夫下伤阴液，亦亡阳气。汗亡阳气，亦损阴液。气液虚空，则随人现证矣。观其昼日阳当至不至而烦躁，此烦非（二十二）初服桂枝经热不解之反烦，亦非（二十四、六十六）服桂枝后津伤之大烦，非（四十二）汗微除愈衄之烦，尤非（五十二）麻黄汗后浮数之复烦。烦兼躁者，非（三十四）青龙不汗出之烦躁，有类于（六十四）茯苓四逆水火离隔之烦躁，因异证同，又似（二十七）证像阳旦误桂之烦躁也。彼为亢阳亡阳绝阴，所害者火，故火逆而吐，烦躁谵语。此误下，所亏者阳，阴阳并虚而阳伤特甚，故昼则虚烦，躁不得眠，夜安阴分而安静。无火故不吐，无火亦不渴，且无表证烦躁之可疑，更有沉微阳虚之可证，身无大热，于阳微更为明显。姜附温补阳虚，生附迅发阳气，四逆去草恶其缓，煎好顿服利其速。予遇此证，每加人参，虑其阳复伤阴，预为之奠。于此可悟汗下烦躁不眠，脉细数，身有焦热，阴虚非表者，当从事鸡子黄汤矣。……误下误汗，阴阳俱伤，体素阳虚者则阳虚特甚，阳虚特甚则形阴似盛，而非真盛也。若真盛则脉当沉紧，不合沉微。观少阴（二七七）脉暴微、紧反去者为欲愈可证。若真阴盛，谓昼虚阳抗阴而生烦躁尚可，至夜阴盛则必阳光立熄，肢厥吐利，汗脱毕呈，尚得安静欤？于此不呕不渴无表证，身无大热外，更可悟及（二八六）少阴吐利阴阳离决之烦躁，及（二九零）汗出自利阴阳内绝之烦躁，（二九九）吴茱萸欲死之烦躁，（三三三）厥阴灸不还之烦躁有别。人有以沉微为阴盛，而略阳虚，故又辨之。
（24）、程昭寰《伤寒心悟》：少阴有心烦，阳明有烦渴，太阳有“不汗出而烦燥，”现病不在三阳，烦燥又有昼夜之分，显然是阳虚阴盛，逼阳外越所致“脉沉微”，沉为主里，微为阳衰，乃少阴阳虚阴盛之象，无大热，意味着微热在外。综合上述分析，不难看出：昼日烦燥不得眠，身无大热是格阳之证，“脉沉微” “夜而安静”是阴盛之象。阴盛而格阳于外所致。本证较四逆汤为重，四逆汤尚能内守。本证格阳于外，有烦燥微热之证，较通脉四逆汤证为轻。通脉四逆汤证已见载阳于上，面赤如妆。凡此皆可与少阴篇中与四逆、白通等汤证条文互看自明。
（25）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]一、主旨：攻下、发汗之后，出现阳气暴虚变证，用干姜附子汤急救回阳。
二、本条原文虽不足四十字，却巧妙地运用各种辨证方法进行辨证沦
1．用动态辨证法分析由烦躁转变为安静：烦躁无论是实热还是虚寒，都是证邪争比较激烈的一种反映。病人由烦躁转变为安静，是病情发展的转折点，不可孤立地认为安静就是好转，应该以动态的角度分析其由烦躁转变为安静的病机，或为正胜邪退，成为正虚邪盛。
2.用脉症结合辨证法推断本证为正虚邪陷、阳气暴虚；本证当时的临床见症较少，烦躁已消失，表现为安静，发热不高，关键的辨证依据是脉象，脉沉微与由烦转静相联系，才能作出虚寒证的判断。
3.排除法：这是较少应用的一种辨证方法。本条原文用了四个否定词，不呕提示并未影响胆胃，不渴、无大热提示并非化热伤津，无表证提示病已入里。排除这些有可能出现的证候之后，才能确定为阳气暴虚之证，现代医学诊断疾病常用排除法，而中医较少应用，常被忽视；在《伤寒沦》中每有恰如其分的应用，特为提出供读者参照。
三、干姜附子汤的方义分析
干姜附子汤只有两味药，所以是个小方。本方用于急救回阳，作用单纯，所以又是一个急方，本方附子干姜相配，温热力量很强，既能温振元阳，又能温散寒邪，是温法中作用突出的一个方利。本方与四逆汤，有以下四点可以比较：①主药附子均用一枚，二方相同。②辅药干姜四逆汤一两半，本方用一两，略少于四逆汤，但影响不大。③四逆汤除姜附之外还用炙甘草，作用较缓，本方不用甘草，作用较为迅急。④四逆汤煎煮之后分二次服，本方为顿服，服法不同，因此，两方的一次服用量有较大的差别，本方中附子的一次服用量为四逆汤的二倍，干姜的一次服用量亦大于四逆汤，由此可见本方温性之强，作用之急，也可知本方不宜重复服用，药后无病情如何，宜重新审证用药。（后学按：若论启蒙后学，柯师之书最善！）
（26）、高级伤寒学：此为阳虚烦躁之典型证候，亦有烦躁与安静，呈不规则状态而交替出现者，即一阵烦躁之后，精神疲惫已极，而呈似睡非睡状态，并非安静如常。再则既言阳虚烦躁，除脉沉微外，手足厥冷等证，自在不言之中。……"不呕，不渴"等，是以举例方式说明无三阳证候，如不呕，则无少阳证；不渴则无阳明证；无表证，是无太阳证，故此节文字，重点领会无三阳证候之精神，不必因字句而限定眼目。……钱天来：上文（指60条）言下后复汗，必振寒，脉微细，知其为内外之阳气皆虚矣。而此条下后复汗，致昼日烦躁不得眠，夜而安静者，何也？盖昼者，阳也；夜者，阴也。烦虽属阳，而躁则阴盛迫阳之所致也。夫卫与营阴和协，则能安卧，阳虚而烦，阴盛而躁，故不得眠也。下后复汗，阳气大虚，阳虚则阴盛，昼日则阳气用事，且卫气行于阳二十五度之时，阳气虽虚，尚能与阴争，故昼日烦躁不得眠。月令仲夏、仲冬、二至之候，阴阳偏胜则阴阳争，即《易》所谓阴凝于阳必战，为其嫌于无阳之义也。夜则阴气独治，阳微不能与争，故安静也。发热恶寒呕逆者，太阳之表证也；呕而寒热者，少阳之表邪也。太阳热邪犯腑，则渴欲饮水；阳明热邪入里，必渴欲饮水；至于少阳，则或渴或不渴矣。不呕不渴，则知病不在阳经矣。况无表证，身无大热而脉见沉微，沉则阴寒在里，微则阳气大虚，故当以干姜附子为温经复阳之治也。徐灵胎：......阳虚有二证，有喜阳者，有畏阳者。大抵阴亦虚者畏阳；阴不虚者喜阳。此因下后阴亦虚，故反畏阳也...... 【评述】诸注皆善，至于"昼日烦躁不得眠，夜而安静"，注家皆以昼夜阴阳对人
体影响立论，从理论及部分临床事实来看，固无可非议，然则阳虚烦躁，亦有无昼夜规律者，乃临床事实，将作何解？笔者于"释义"中提出典型与非典型之见解，未知当否。徐氏指出"阳虚有二证，有喜阳与畏阳之分，大抵兼阴虚者畏阳"，言下之意：昼日烦躁不得眠，夜而安静；"不兼阴虚者喜阳"，言下之意为昼日安静，夜间烦躁。此论于理尚通，征之临床，亦可得到部分证实。综上以观，阳虚烦躁之时间问题，笔者以为昼夜阴阳对人体影响是其外因，而兼阴虚与否，以及个体差异，是其内因，内外因相互作用之结果，则证候有典型与非典型之别。
（27）、陆渊雷《伤寒论今释》：程氏云：昼日烦躁不得眠，虚阳扰乱，外见假热也。夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，阴气独治，此系真寒也。宜干姜附子汤，直从阴中回阳，不当于昼日烦躁一假证狐疑也。
山田氏云：其所谓昼日烦躁，夜而安静者，乃表里俱虚之候。如其所以然者，则存而不论。非不论也，不可知也。不呕不渴者，示其里无邪热之辞，盖对烦躁之似咀热而肓，如桂枝附子汤条不呕不渴（百八十一条），桂枝麻黄各半汤条不呕（二十四条），皆然。烦躁专属阳证，而今无少阳主证之呕，阳明主证之渴，太阳主证之身热，而其脉沉微，其非阳证之烦躁明矣。此条烦躁，与茯苓逆汤（七十条）吴茱萸汤（三百一十二条）之烦躁，皆亡阳虚寒之烦躁，大青龙汤后所谓，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁不得眠者，是也。与栀子豉汤之虚烦不得眠（七十九条）者，不可误混也。
汤本氏云：昼日烦躁不得眠，夜而安静者，为非瘀血所致也。
渊雷案：通常热病，多日轻夜重，此条昼日烦躁不得眠，夜而安静，则是日重夜轻。其所以然之故，皆不可知。汤本氏以为非瘀血所致者，因热入血室条，有昼日明了，暮则谵语如见鬼状（百五十二条）之征，故推测言之耳。无大热，又一见麻杏甘石汤（六十四条百六十九条）大陷胸汤（百四十二条）白虎加人参汤（百七十六条）诸条，皆谓表热不壮耳。中西惟忠训为大表之大（《扁鹊列传》：病应见于大表），山田氏读如泰，皆求深反凿。
干姜附子汤方 干姜一附子（一枚，生用，去皮，破八片）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
《外台秘要》：深师干姜丸（即本方以苦酒丸如梧子），疗伤寒病宛不止，兼主天行。《肘后》同。
《和剂局方》云：姜附汤（即本方），治暴中风冷，久积痰水，心腹冷痛，霍乱转筋，一切虚寒，并皆治之。
《三因方》：干姜附子汤，治中寒卒然晕倒，或吐逆涎淋，状如暗风，手脚挛搐，口噤，四肢厥冷，或复燥热。96
《易简方》云：姜附汤，治阴证伤寒，大便自利而发热者，尤宜服之。渊雷案：姜附征之自利，必系清淡如米泔，不甚臭秽者。发热则非姜附主证，或虽热而不高，或真寒假热耳。
《名医方考》云：附子散（即水方为散），治寒痰反胃者。
《痘证宝筏》云：朱子姜附汤，清痘出传风，眼直斜视，牙关紧闭，不可用驱风药，应服此解之。
《方极》云：干姜附子汤，治下利烦躁而厥者。《方机》云：治烦躁不得眠，脉沉微者。
雉间焕：干姜附子汤，治下利于呕者。又云：当有下利烦躁恶寒证。又云：此方，昼日烦躁，夜则安眠者，实能治之，大奇也。
《类聚方广义》：干姜附子汤者，因汗下误施，致变此证，与甘草干姜汤之烦躁略似。然彼因误治，病势激动而致急迫，此则为误治而病加重，又无急迹之证，唯精气脱甚，是以此用附子，彼用甘草也。
（28）、李心机《伤寒论通释》：本条论述伤寒中风先下后汗，阳气骤然锐衰，虚阳欲脱的证治
下之后，复发汗，属误治，其后果是伤阴还是伤阳，还是阴阳俱伤，这不可以法定变，而是与病人的机体状况和病情，以及误下伤正的程度密切相关。如第59条、第60条与本条虽都是下之后，复发汗，但变证各异，应当根据脉症而辨阴阳。
昼日烦躁不得眠，注家们几乎都认为是昼日烦躁不得安眠。实际上，地球上的人 类，自从直立起来，遵循“日出”而作，“日落”而息，潜移默化地有了时间概念之后，便逐渐形成了夜间睡眠的生活习性。因此，在仲景时代人，昼日即使不烦躁也是不睡眠的，况且在汗下之后烦躁的状态下，岂能得安眠哉！因此，把此处之“不得眠” 解为“不得睡眠”不妥。眠，此处不应当作“睡眠”解，而应作“卧”、“偃卧”、“卧息”解为是。
人体的阳气与天阳息息相通，《素问?生气通天论》云，“平旦人气生，日中而阳气隆。日西而阳气已虚，气门乃闭”。本证先下后汗，阳气骤虚，阳虚阴盛，昼日虚阳得天阳之助，妄与阴邪相争，故昼日烦躁不得安卧。所谓“夜而安静”，是与“昼日烦躁”对比而言，此处之“安静”，不是真正意义上的安静，而是精神萎靡之状，犹本论第281条所云之“但欲寐”之貌。此缘夜间人体阳气随天阳的潜敛，而显得更加虚馁之故。
脉沉微，是阳虚阴盛，虚阳欲脱之象，与“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的病机 相一致。所谓“无大热”，是与本证误下、误汗之前的大热对比而言。原本是大热，经过误下、误汗之后，由表证之大热而变为虚阳外浮之微热。
“不呕、不渴、无表证”，本不是症状，而是通过望、闻、问、切，概括地排除了少阳病、阳明病、太阳病等三阳病之热证，从而对“昼日烦躁不得眠”的病机作出进一步的廓清。综合其脉其症，本证已至虚阳外越，阳气大有外亡之势。
由于本证属阳气骤然锐衰，故仲景选用干姜附子汤，本方与四逆汤比较，虽少用半两干姜，然不用和缓之甘草，且煎取一升顿服；相比之下，四逆汤是煮取一升二合，分温再服，每次只服用六合。从中可见，本方用大热回阳之附子，佐以大热温中之干姜，一次服用量至一升，其特点是急速回阳以救其危，其证比四逆汤证显得更加急重。
【启示与范例】
（一）孙某，女，28岁。体质素弱，近患便秘四日，又外感风寒。下后，水泻四五次，复发汗，汗出如雨，虽热退表除，但昼烦难眠，入夜尚静，不呕不渴，手足冷，脉沉微，血压低（80/50毫米汞柱）。系阴寒偏盛，阳气大虚之证。应立即回阳，急煎干姜附子汤加味：附子9g干姜30g人参9g。浓煎顿服，1剂大减，2剂而愈。（赵棣华医案）
（二）甄某，女，28岁。身发高热不恶寒，40.5T，自汗出，口渴舌燥，有时谵 语，脉象滑数有力，是病邪巳转向阳明，因予以大剂白虎汤，加银花、连翘之品，三剂后身热全退。而食欲不思，精神困顿，汗出心烦，有时躁扰不宁，中午尤甚，入夜则精神安静，手足逆冷，大便溏稀，脉象沉微。以患者平素体质衰弱，气血亏损，在抗病期间，由于发热和苦寒药的影响，使心肾之阳和脾阳受到损耗，而成阳气衰微之证，与加味干姜附子汤。处方：干姜12g炒白术10g乌附子12g野党参15g杭白芍12g茯苓12g生龙齿12g甘草10g。一剂后手足渐温，心烦稍宁，汗敛气畅，连服三剂，诸症悉减，食欲增进，后以补气健脾之剂调理而愈。（邢锡波医案）
（29）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：流失阳，治用干姜附子汤
干姜附子汤方
生附一枚一两姜 昼间烦躁夜安常
脉微无表身无热 幸藉残阳未尽亡
干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
这一条论述阳虚阴盛烦躁的证治。
凡表里同病之证，治疗应先汗后下。如果先下后汗，则属于误治，病不仅没好，反而使表里阳气俱伤。阳虚则阴盛，盛阴搏击弱阳，故见烦躁不宁。阳旺于昼，阴旺于夜。白天人体的弱阳得到天阳相助，能与阴争，故见烦躁而不得眠；晚上阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故见夜而安静。烦躁多见于阳热证，如太阳病有不汗出而烦躁或反烦不解，阳明病有大烦渴不解，少阳病有心烦喜呕。此处虽见昼日烦躁，但.不呕.，则知非少阳病；.不渴.，则知非阳明病；.无表证.，则知非太阳病（按：陈慎吾谓此三症仅举例而已，应当全面合参）。三阳无邪可言，而又见.沉微.之脉，沉主里病，微为阳衰，是少阴真阳衰微，阴寒独盛之象，说明昼日烦躁不得眠属于阴证无疑。肾为阴阳之根，如果阴盛阳衰至甚，阳气难藏，就有离根之险。根之虚阳外越，被逼于上，为.戴阳.；被格于外，为.格阳.，两者均是阳亡的先兆。戴阳于上，面红如妆；格阳于外，身大热而欲得近衣。这一条说.身无大热者.，就是说尚有微热（按：仲圣此句略之，若无大家指点，后学当不知该书如何读。又：如此看来，阴盛格阳之热为大热？），说明残存之阳幸而没有完全外越。因此，以干姜附子辛热纯剂急煎顿服，力挽残阳于万一。 干姜附子汤由干姜、附子组成。姜、附都是大辛大热之品，能复先后天脾肾之阳。附子生用则力量更加峻猛。一次顿服，使药力集中，收效迅速。本方加上甘草就是四逆汤，加上葱白就是白通汤。没有阴盛阳郁之象，故不用白通汤；阴寒很盛，顷刻就要亡阳，治当急温，故也不用四逆汤。本证阳气暴虚，阴寒独盛，寒极发躁，残阳欲亡，故不用甘草之恋缓，单取姜附之迅猛，急以扶阳抑阴为先。
（30）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
“下之后，复发汗，”这就是接着上一条，“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。
这个他没提振寒，大概也振寒，不提了，光提个脉，脉沉微。那么这种的病就是，这条主要的意思，让你学辨证，正面的反应太少，所以从正面来辨这个证啊比较困难，（所以）他从侧面来，那么西医的办法了，这个除外，那个除外，那就是他了。这段讲的就这个。“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，这讲烦躁的。咱们讲烦躁，三阳病都有烦躁，这个三阴病也有烦躁。烦躁最厉害的莫过于栀子豉汤（证）了，虚烦不得眠嘛。要如果是栀子豉汤这个烦躁的话，那么他不会夜而安静，是昼夜全是那么烦躁，所以这个就说他不是栀子豉汤证。（按：读胡老，最关键最有用之处就是具体，即虽未见此证的具体情形，可具体情形已了然已胸，与众诸家纯理论之说最为有益）不呕，这个病由表传到半表半里是要呕的，那么说明这个烦躁也不关乎少阳病。不渴，里头有热，人是要渴的，阳明病啊，他不渴，所以这个烦躁啊也不关乎阳明。无表证，也不是表不解那个烦，他没有表证，尤其是脉沉微，身无大热，这个大热呀有两个看法，一个就是表热，表热我们头前讲过了，“淅淅发热”，感觉这个热呀笼罩体表而不开，这么一种热。还有一种阳明病身大热，不恶寒但恶热，蒸蒸发热，他这个无大热呀，既没有表热，也没有阳明病那种蒸蒸发热，这个纯阴证啊有时候外边带点热，我们后头学四逆汤证的时候就有了。
那么他这个呢一样一样都给除外了，既不是栀子豉汤虚烦证，也不是心烦喜呕少阳病的那种烦，也不是胃家实，渴而烦的那种烦，也不是，同时也不是表不解那个烦，外头没有大热，既没有表热，也没有阳明之里热的这种外证，这肯定是阴证的烦躁。
这阴证的这个烦躁最坏了（按：示该证后果予后学于临床当十二分的注意），那么古人这个看法全是说这个阴阳绝离，这是个术语，就是正不胜邪了，就是脏器胜不了病邪了，所以他烦躁，这个还是躁多而烦少，躁者乱也，这个在阴证里头最危险的一个证候，所以他用这个干姜附子汤主之。所以他这个书从多方面给人指示，也有的正面证候太少，就是一个脉沉微，一个发烦躁，发烦躁这个病症啊关系方面太多，那么当时确诊不了啊，怎么用药呢？所以他就从侧面（了解），正面反应太少。所以他一样一样（排除）（按：后学看病，多从正面收集支持证据为主，往往忽略排除法的应用，读此条真应该习之），是不是虚烦啊，是不是少阳病啊，是不是阳明病啊，是不是表未解啊，他把它都除外了，那么说明什么呢，真正由于汗下失法，造成里虚阴寒证，这么一种烦躁。干姜、附子这两味药，古人也说附子不得干姜，不足建其热，这也是一种术语说法。这两个药全是温性热药，这个附子偏于治下，比如下利呀偏于用附子，全是温里的药。要是呕吐呢常用干姜，所以干姜温上。那么这两个药搁在一起，就是彻上彻下，所以里头真正有阴寒非这样不可，他是把这两个药放在一起，而且量非常的重，你看着虽然一两干姜，但是这回是顿服，就一剂，一剂1两那么合后世1两就是3钱，3钱干姜配合1枚附子，这量就很重了，比四逆汤都重。所以阴寒的证候见到烦躁不宁，这不是好现象，这是脏器不足以胜邪，这就是精气欲脱的这么一种反应，所以用这个方子。这个方子再加甘草就是四逆汤了，他的这个病啊不急迫（按：如不急迫何不加甘草，不量同四逆？），只是烦躁脉沉微，没有其他的急迫的证候，所以他不搁甘草。你象四逆汤（证）下利清谷等等的，都有急迫的证候，用甘缓的药，搁甘草（按：急迫之证，当用甘草缓之）。古人用附子呀遇到救逆，温中的时候，都搁生的，生的是有力量的。现在附子都是制的，也不论个了。一个没法考据的，大个的附子都1 两8钱的，小的3～4钱2～3钱，我们现在用呢就附子、干姜等量用就行，干姜9克，附子也用9克就行。（后学按：用量！）
生附子有毒啊，咱们得另学（后学按：灵活之误？）用，同时要注意一些，不要跟他这个原方是生用，咱们也生用。就是用生用也药不死人啊，不能说药死人，但折腾人，常常使人头眩，头眩冒，常有这种情况。大量用也能死人的。这是一节，由于这个汗下失法，下之后再发汗，没有这个治法，没有不虚人的。虚到极点了，就转变阴证，那么脏器沉衰，不足以克服疾病了，人就要死了，这个时候就要用干姜附子汤。干姜附子汤方干姜一两附子一枚（生用，去皮，切八片）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。上二味，以水三升，煮取一升，去滓。
（31）、张长恩《伤寒论临证指南》：因为少阳病有“心烦”，阳明病有烦躁，太阳病有不汗而烦躁。今“不呕”，则非少阳病；“不渴”，则非阳明病；“无表证”，则非太阳病。……方中附子辛热燥烈，通行十二经脉，补真阳，破阴寒，生用力更峻猛，但善攻不善守。重用干姜，辛热温中，守而不走，效力持久，既能助附子破阴回阳，又能挟制其走散，共成有制之师。本方实即四逆汤去甘草，因本证不如四逆汤下利清谷、四肢厥逆、脉微细、但欲寐之重，但却是下后复汗，肾阳虚衰，证热急迫，故去甘草之缓恋……【临证指南】证象：昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，无大热。证质：阳气暴虚，阴寒内盛。证治：温阳散寒，回阳救逆。证方：干姜附子汤（干姜3克生附子5克）【医案选录】孙某，女，65岁。初诊于2004年8月6日。上周因饮食不慎，吃水果较多，又喝冷水，腹泻频作，日行四五次，自服黄连素及泻痢停等药后，腹泻减少，但神疲乏力，昼日烦躁，不呕不渴，无表证，手足发凉，纳呆食少，口不甘味，舌淡苔薄，脉沉微。诊为阳气虚弱，阴寒较甚。急宜回阳救逆。干姜12克炮附子12克。水煎急服。服一剂后，已不烦躁，手足转温，尚纳呆食少，脉沉细。改为五味异功散，变散为汤，服7剂而愈。
|
|
发表于 2015/12/14 11:26:44
