|
54、病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 简句：藏无他病，时热自汗而不愈，卫气不和，先时发汗宜桂枝。 （1）、伤寒论古今研究：【释义】本条是论述脏无他病发热自汗出的病机与治法。这里的病人即指患有“时发热自汗出而不愈”之患者，并非专指太阳中风病人。脏无他病是指脏腑没有病，病不在里而在表，也就是说“时发热自汗出’’既不是阳明病(182条)的“身热，自汗出”，又不是少阴病(300条)的“反发热，汗出不烦”，也不是杂病中阴虚内热盗汗证，而是由卫气不和所引起。本条是承上条而言，只多个“时发热”。所谓“时发热”即是有时发热，是因卫阳不固，汗液外泄，汗源于阴血，久之阴亦不足，此乃营卫不足之证，故先其时用桂枝汤来调和营卫，则其证可愈。 【选注】巢元方：伤寒病后虚汗候。夫诸阳在表，阳气虚则自汗。心主于汗，心脏偏虚，故其液妄出也。 成无己：脏无他病，里和也。卫气不和，表病也。外台云：里和表病，汗之则愈。所谓先其时者，先其发热汗出之时发汗则愈。 柯琴：脏无他病，知病只在形躯。发热有时，则汗出亦有时，不若外感者，发热汗出不休也。内经曰：阴虚者阳汗出耳。未发热时，阳尤在卫，用桂枝汤啜稀热粥，先发其汗，使阴出之阳，谷气内充，而卫阳不复陷，是胜而邪却也。 程应旄：知桂枝汤之主功在于和营卫，而不专治风。则人病不止于太阳中风，而凡有涉于营卫之病，皆得太阳中风之一法为之绳墨矣。如病人脏无他病，属之里分者，只发热自汗出，时作时止，缠绵日久而不休，此较之太阳中风证之发无止时不同矣。既无风邪，则卫不必强，营不必弱，只是卫气不和，致闭固之令有乖。病既在卫，自当治卫，虽药同于中风，服法稍不同，先其时发汗，功专于固卫，则汗自敛，热自退而病愈。此不必为太阳中风而桂枝汤可主之一也。桂枝为解肌，而有时云发汗者何也？助卫气升腾，虚回而正气得宣之汗，与麻黄汤逐邪气使外泄之汗不同。 陈念祖：病人脏腑无他病，惟有定时发热，因有定时自汗出。每热则汗出与无热而常自汗出者不同，而推其所以不愈者，即《内经》所谓“阴虚者，阳必凑之”，故少气时热而汗出，此卫气因阳热之凑而不和也，治者先于其未发热之时发其汗，欲从汗以泄其阳热，并以啜粥，遵《内经》精胜而邪却之旨则愈，宜桂枝汤主之。上节言卫气不和，乃卫气不与荣气和，此节言卫气不和，乃卫气之自不和也。342 尤怡：人之一身，经络纲维于外，脏腑传化于中，而其为病从外之内者有之，从内之外者有之。脏无他病，里无病也；时发热自汗，则有时不发热无汗可知，而不愈者，是其病不在里而在表，不在营而在卫矣。先其时发汗则愈者，于不热无汗之时，而先用药取汗，则邪去卫和而愈；不然，汗液方泄而复发之，宁无如水淋漓之患耶? 【讨论】本条承上条，自汗出机理亦与上条相同。日本山田（宗俊）氏提出从条至54条是王叔和补入之语，当删。我们认为似无充分根据。 方有执等注家把此证并入中风证。而程应旄、柯琴、张志聪、张锡驹等认为此非中风证，“只是卫气不和，致闭固之令有乖”，故虽药同于中风，服法不同，先其时发汗。后者的观点是有道理的，它一方面进一步说明了桂枝汤的功能并非只散风邪，重在调和营卫，双补气血，滋阴和阳。另一方面揭示了为什么“先其时发汗则愈”的道理。如发热汗出而更发之，则易成大汗，病即难愈。先其时而用之，正气尚盛，加之药力，“专功于固卫，则汗自敛，热自退，而病愈”，所以，给药时间应当选在发热汗出的休止时，才能取得更好的效果。 （2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【验案精选】 1、时发热自汗出（更年期综合征、自主神经功能紊乱） （1）曾治一病人，李某某，女，53岁。每天都有两三次发热汗出，患病已1年。查其饮食、二便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗，服药20余剂无效。诊其脉缓软，舌淡苔白，辨为营卫不和之证，遂用桂枝汤原方，只服2剂则热止汗不出。《伤寒论通俗讲话》第20页 按：此案是刘渡舟先生验案。先生在《伤寒论讲稿》中注释该条指出：“这类疾患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。” （2）、李某某，女，56岁，北京市人，于1986年6月27日由其女儿（我院84级本科生扶持来就诊。自诉：阵阵发热汗出数年，余无明显不适，曾经西医院诊为“更年期综合征”和“自主物神经功能紊乱”，服用中西药治疗，效果不显。查其舌苔白，脉弱，询知大便稀溏，断为营卫失和兼脾虚气弱，投桂枝汤加生黄芪白术治之，调和营卫兼益气健脾。处方：桂枝9白芍9生姜9炙甘草6生黄芪12白术9大枣7枚。服2剂，其汗大减，继服3剂，热退汗止而安。《伤寒论临床应用五十论》第207页 原按：调和营卫乃为桂枝汤之首功。营卫不和之自汗出症有外感与内伤杂病之分。外感所致者，即第12条之太阳中风证，营弱卫强；本案属内伤杂病之自汗出，即第54条所云“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也”，故用桂枝汤治疗，脾虚加白术；气弱加黄芪。但须指出，临证中妇人在绝经期前后出现“时发热自汗出”者常见，多被诊为“更年期综合征”，其中部分病人因肝郁血虚而有郁热者，治又宜丹扼逍遥散法；阴虚而有伏热者，又宜青蒿鳖甲汤治之，总以辨证论治为原则。 2、午后低热朱某某，女，41岁。低热2个月，伴头痛，腰酸，全身酸痛乏力。体检无异常发现，胸部X光检查阴性，结核菌素试验 (土），白细胞计数及分类、尿常规、血沉均正常。曾试用阿司匹林、巴甫洛夫合剂、合霉素、链霉素等治疗，低热不退，2月余后，乃转我低热门诊治疗。辨证及治疗：病已4月，午后发热 （37.4~38.1），暮晚恶寒，出汗，头昏乏力，脉细濡，苔薄白。证属营卫不和，拟调和营卫法，方用桂枝汤加味。药用桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、煅牡蛎等。服药20剂，体温正常，诸症消失，体力增强。最后以复方胎盘片调养气血以善后。林宗广.《中医杂志》 （3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】山田宗俊：以上48~54七条，叔和补入之语，宜删。 汪琥：脏无他病者，谓里和能食，二便如常也。 程知：发热自汗，时作时止，缠绵日久而不休，比较太阳中风之发无止时不同，非关营弱卫强，只是卫气不和，致闭固之令有乖。病在卫即当治卫，虽药同中风，服法不同，先其时发汗，使功专于固卫，则汗自敛，热自退而病愈。又，脏病亦发热汗出者，骨蒸劳热类是也。 【讲义】病人脏无他病，谓其病在表，非关内脏也。太阳中风病之发热汗出乃常见之证，无歇止时。今时有发热自汗出，间歇不愈者，桂枝汤证也。有是证用是方，时有是证，则先其时用是方，迎而治之，此又一法也。卫气不知者，自注句，非如上条之营卫不知，乃卫气自身不和也。桂枝汤既能调和营卫，通畅气血，复能调治卫气自身不和，解除表热也。 【附注】本条言桂枝汤有敛汗退热之效。时发热自汗出者，言外必有不发热不汗出时，非太阳中风也明矣。 【习理】先其时发汗，是何意义？桂枝汤连前十条，试分述其证治。 （4）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[脏无他病]汪氏谓“脏无他病”为里和能食，二便如常，这是对的，但我认为在外感证范围内，应该着重在没有内热方面的证候，如喜冷喜饮、咽干口燥等证。因为内热是桂枝汤禁忌的主证，而发热自汗又是内热和卫气不和的共同证，误认则有毫厘千里之差。 [时]有人说是有一定的时间，有人说是时常之意，也有人说是时作时止之谓。 【按语】本节说明发热、汗出二证，是桂枝汤的主证，关于“时”字的解释，关系不太大，因为任何一病，绝不可能孤立地单从一个证状上作决定。有一定时间的，必须和阴虚发热自汗及痺疟发热出汗对比；时常的，必须和阳明内热的发热自汗及暑温的发热自汗对比；对于时作时止的，又应该考虑是不是纯虚之证。这样，才能够得出真相，得出言外的主证。这样，才能够使我们有确实可靠的把握，我们所说的分析研究的辨证方法，就是如此。 （5）、倪海厦《人纪》：这就是说平常没有桂枝汤证,如果营卫气血不和的时侯, 都可以吃桂枝汤,像这种时发热自汗出的人,常常觉得一阵水管,常常有水就不容易坏,放在太阳下没水,很快就干掉破了,所以容易没事发发热流一点汗的人,就吃桂枝汤,把桂枝汤当作补药来吃,北派的补药不是注重滋补,而是注重调理,调整得很好,吃下去的食物才是真正的营养。 桂枝汤名为发汗之剂,实为补气益血之剂。所以对气血很有帮助,非常的好,草枣亦为补养之品,加以缀粥补养津液,所以在早餐之前,先吃个几勺桂枝汤,再吃稀饭,可以让气血调得很好。 （6）、聂氏伤寒学：桂枝汤中的芍药，临床时用白芍还是用赤芍？首先从药物功效分析：白芍， 苦酸微寒，归肝脾经。《珍珠囊》曰“白补赤散，泻肝补脾胃。以其用有六：安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻利，四也；和血脉，五也；固腠理，六也”。赤芍，苦，微寒；归肝经。《滇南本草》曰“泻脾火，降气，行血，破瘀，散血块，止腹痛，攻痈疮。”根据前贤之见，白芍可补，赤芍为散，故白芍有敛阴益营之功，赤芍有散邪行血之能。白芍能于土中泻木，赤芍能在血中活滞。依笔者之验，用桂枝汤治疗自汗时，以用白芍为佳。 营卫不和所致的“常自汗出”和“时发热自汗出”类似于现代医学的植物神经功能紊乱的自汗症，以及更年期综合症的自汗，在使用滋阴、助阳、清热，敛汗之法，均难取效时，临床用此方治疗，常收良好的效果。 “营卫不和”是指营与卫两者之间的阴阳和谐关系失常的病理表现。《伤寒论》中所说营卫不和证，可归纳为四种情况： 1、第12条太阳中风证，为外感风邪而致“营弱卫强”，宜桂枝汤； 2、第35条太阳伤寒证，为外感寒邪而致“卫闭营郁”宜麻黄汤； 3、第53条杂病常自汗出证，为营和无病，卫气不与营气相和谐，而现“营和卫病”，宜桂枝汤； 4、第54条杂病时发热自汗出，为卫气不和，即卫自身不和，又不能与营气相和，而现“卫自不和，又不与营协和”，宜桂枝汤。总之，营卫不和包含以上四种表现，大同有异，分辨明确，有利于临证。 小结 桂枝汤证及其治疗范围： 1、太阳病中风证，以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主表现者； 2、太阳病无论中风、伤寒，或汗或下，凡见头痛、发热汗出、恶风等症者； 3、太阳伤寒发汗后余邪未尽，或太阳病下后，脉浮而外邪不解，或太阳病迁延日久，而具脉浮者； 4、外无表证，病人脏亦无他病，而见“时发热自汗出”或“常自汗出”的卫气不和证者。 桂枝汤证的病机为营卫不和，即“营弱卫强”。桂枝汤的主要作用为调和营卫、调和阴阳、调和脾胃、调和气血。本方是通过滋阴和阳而达到治疔目的。所以桂枝汤具有内和脾胃，外调营卫之功，故无论外感或杂病，皆可用之。必须注意服桂枝汤，一定要遵守服药规则及调护方法。 （7）、冉注伤寒论：周禹载曰：藏无他病四字，开无限照顾病情，固不独一桂枝证宜然也。时字为先字而伏，先字照时字而发，正见伤风之热，与伤寒异，伤寒之热，邪不退不已，从无间断。伤风则有时热，有时不热，有顷则复热。投药之法，当于前热既退，后热未来，急与桂枝，所谓乘其退而击之，则嗣此可以不热矣。……冉雪峰曰：按桂枝汤本为解肌，而曰发汗，与上条同义。上条是卫气与营气不和，此条是卫气自身单独不和。然无论单独谐共，气相得则和，不相得则病。营卫同出异名，两两是分不开的。不过病的来源机窍，须辨其在何一方面，以便扼要施治。此条关键，在辨析病的在卫，而不在营。在外，而不在内。即在卫在外，外病外治，汗出当愈。乃自汗出不愈。似乎与病的内因，有了关系。可是病人藏无他病，开首第一句，已经明言，确确是外因，两不是内因。这个发热，不是阴虚痨瘵的骨蒸，不是阳虚脾阳的下陷等等，而只是卫外开阖调节机能失职。因之病机欲出不出，乍紧乍松，时热时不热，俨与少阳病寒热往来相似（后学按：临床家之言，确非“空谈家”可比。后学按于临床恰有此疑，而冉师于此点出。）。此可与前第二十三条的疟状，和二十五条的若形似疟参看，少阳执内外的枢纽，有此证象，太阳掌内外的启闭，亦有此证象。桂枝麻黄各半汤，桂枝二越脾一汤，即是此证适应要剂，移此为治，似可商讨（后学按：大妙！）。本条用桂枝汤者，着眼在自汗出三字。自汗出，就是说明表未闭，无须兼用麻黄。自汗而又发汗，卫虽未闭，卫却不和。桂枝鼓午营气，俾内外贯通，营卫合和，即豁然而汗出，又翕然而汗止。卫病治营，为隔治法。先其时发汗者，按时发作，几成习惯，各注释为迎机而导，半渡而击，未为不是。质直言，先时是矫正习惯，变更生理，理智切实的疗法。这就是所说识在机先。或谓无他病，当作与前第五条，阳明少阳证不见者解。要知此是审病的在外在内，不是审病的传不传。一是彼此连贯，一是内外区分。况明明言藏无他病，何必扯向阳明少阳呢？ （8）、刘绍武《伤寒论阐释》：在文字上和第53条不一样，第54条有时发热，重点是描写发热，正与第12条翕翕发热一样，而第53条没有。这条真正是太阳中风证，是阳浮，第12条理解不了发热，而这条就是说发热的道理，为什么发热还能用热性药昵？第12条告诉我们，阳浮者，热自发，是阳浮应当能用热药，从这里看出，第54、95（后学按：95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。）、12条应当归为一类型，桂枝汤也能治急性病，也能治慢性病，如—患者，产后70天，无他证，只是出汗，服桂枝扬4剂痊愈，也就是所说的病常自汗出者皆可用，间脑（大脑与小脑之间）综合征是身体一半自汗出，这不是桂枝汤证，而是自主神经功能紊乱另作治疗。 （9）、张正昭《伤寒论归真》：【注释】藏无他病：藏，即内脏，脏腑言之！无他病，意为无其他脏腑疾患，从而排除了除营卫不和之外的原因所致的发热、汗出的可能性。时：时而，有时，常常，副词。既表示动作行为不断发生，又有“时作时止”、“断断续续”之意。先其时：其时，指发热、自汗出之时。先其时，即在发热、自汗出尚未发生之时。 【译文】病人脏腑无其他疾患，却经常阵发性发热、自汗出而不愈，这是因为卫气不和的缘故。可在发热、自汗出发作之前发汗，就会痊愈，发汗剂当选桂枝汤。 【讲析】此条承前再论阳强不密之自汗及其治疗。76 本条与前证都是内伤因素所致的自汗出，病机都是营卫不和，只不过表现形式和轻重有别而已。前证的突出症状是“常自汗出”， 即汗出没有间断，经常如此，说明其营卫不和的病机是持续存在的。正因为常处于出汗状态，亢盛之卫阳不断得以泄越，所以才不伴发热。本证的特点是“时发热自汗出”，即发热汗出虽然持续不愈，但其发生却呈阵发性，说明其营卫不和的病理并不经常存在，而是断续发生，因为发热、汗出不是由于内脏的其他病变，如里热、阴虚等情况所引起，所以说“藏无他病”。前条说“此为荣气和”，此条则云“此卫气不和也”。揩辞虽不同，实质却是相同的，都在于说明营卫不和的关键在气方面，在于卫气的病理性亢进？卫气为什么会发生病理性亢进？这在外感病是由于外邪所引动，而在此两证，则是因于内伤因素，常见于身心过于劳顿之人。《素问生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张”，就是指这种情况而言。其中所说的阳气，就是指卫阳。卫阳过于鸱张亢盛，则不能固密潜藏。不能潜藏，就要浮越，浮越就会发热；不能固密肌表，就要自汗出。而发热、自汗出所以阵发性发作，则是因为当卫阳浮盛到一定程度时，就会引起腠理疏松而出汗。汗出则盛阳得以泄越，于是营卫又暂时恢复相对平衡，发热、汗出亦暂时停止。由于其阳气的浮盛是间断发生，逐渐达到高潮的，所以便可乘汗出后阳气未盛、发热未作的间歇期服桂枝汤发汗，以培其营阴之气，使营卫重归于平和，便可制止发热、汗出的再次发生。否则，若正当阳盛发热汗出之时服药，则营气未及得充，反使阳气愈旺，汗汁更多，营阴更伤，必然事与愿违。这就是要求“先其时发汗”的道理。 此种病人临床上常常主诉身上有一阵一阵烘热感，烘热的同时，伴有汗出，并常常兼有一些脾虚气弱的见症，如食欲不振、易倦、乏力等。可见，这种发热，实际多是劳倦伤脾，脾虚气弱，谷气不充，营气生成不足所致，故《内经》里叫做“阴虚生内热”。如《素问调经论》说：“帝曰：阴虚生内热奈何?歧伯曰:有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”后世则称之为“气虚发热”，并有“甘温除大热”之说。提法虽不同，而本质却是相同的，都是由脾虚气弱，营阴产生不足所致。所以仲景用桂枝汤，东垣用补中益气法皆能愈之。77 桂枝汤由治太阳中风的“阳浮而阴弱”，推广到泛治一切表虚“荣弱卫强”证，以至用治劳倦内伤，营卫不和的发热、自汗出，充分地表明桂枝汤本是健中益营和卫之方，而非温阳散寒解表之剂，它的“发汗”与麻黄汤有着本质的区别，不可同日而语。（后学按：精彩！） （10）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条述时发热自汗出的证治。 此条是上条的补充。上条言营卫不和是因卫气虚，此条言因虚而致郁，卫（虚）阳外郁，故见“时发热”因卫阳虚之故，同时见到自汗出。“藏无他病”，谓此仅系外卫之病而巳（即病位在表），与在里的阳明胃气无关。发热因卫气虚郁，故服桂枝汤应在卫气未虚郁前（即“先其时发汗则愈”），调和营卫，其病自愈。“先其时发汗则愈”一句，其义有三：一是“时发热自汗出”证之治则；二是要求动态观察并掌握患者发热自汗出的时辰，然后必须在发热汗出之前约1~2小时给予服药，即掌握其服药最佳时间；三是如此服药法的目的就是防止过汗，即顾护其津液，这是仲景治则的特点，论中处处可见其顾护胃气，保存津液的学术思想。 以上两条与原文第条互参，言之营卫不和有外感与非外感(即内伤)所致，但其营卫不和的病机终归则一。故同施用桂枝汤，此即后世“异病同治”法之意。但两者服食桂枝汤的方法却不同，这是其两者最大的区别，必须明辨。两者服法的区别在于，外感所致营卫不和，服汤药后片刻，须啜热稀饭及温覆;非外感所致的营卫不和的病证，服汤药后无须啜热稀饭及温覆。 以上两条虽言太阳表虚的桂枝汤证，其实营卫不和也包括太阳表实的麻黄汤证。桂枝汤证的营卫不和因卫气虚，麻黄汤证的营卫不和因卫气受抑，故太阳病的病机就是感受风寒，营卫不和。 综观前述，毎每提到营卫不和与调和营卫，这是概念性的问题。现试述营卫不和与调和营卫并联系原文第1、12、13、53、54条的临床指导意义。要理解营卫不和与调和营卫，先要弄淸营卫的含义。卫的含义有两方面：一是指敷布在体表的阳气，体表的阳气因有保卫体表，抗拒外邪的功能，所以称之为“卫气”，二是指体内运行不息的阳气，能温养脏腑、肌肉，又是体表阳气补充的来源。营的含义也有两个方面，一是体内津液的泛称，是转化为汗的物质基础；二是运行于脉中的液体。二者相辅相成转化。现在我们要讲的营卫，是指体表的阳气和体内的律液。 营卫不和，即两者之间失去协调之意。在正常情况下，敷布在体表的阳气除了保卫体表以抗拒外邪入侵外，还能调节体内的津液使其正常渗出体表。如果卫外的阳气受到破坏或抑制，就失去调节津液的正常功能，这就叫做营卫不和，由此可知，营卫不和，关键在卫而不在营。故第53条云“荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”；调和营卫是指通过用药物来调整营卫之间的不协调的状态，是治则中的一个名词术语。调和营卫法属八法中“和法”的范畴。但调和营卫，要通过增强体表的阳气来达到目的，而增强体表阳气的过程中，不免要触动体内的津液出一些汗，所以又属“汗法”的范畴。简而言之，调和营卫是汗法中的和法。 太阳病篇第12条原文是叙述太阳感受外邪出现的表证，发热、汗自出的机理和形象地描述桂枝汤证的症状。第13条具体地举出它的主证。桂枝汤是治疗表证汗自出的主方。平素卫阳虚的外感患者，桂枝汤确实能收到调和营卫，扶正祛邪的功效。煎药时加入约60 克粳米同煎，效果更好。 第53、54条是叙述表虚自汗的机理。第53条说“以卫气不共荣气谐和故尔”，第54条说“此卫气不和也”，尽管两条原文描述的词语不同，但合起来体会，可以清楚知道自汗出是因营卫不和，营卫不和的原因主要在卫而不在营。即卫气不固，营阴失守这个特定的机理。 第12、13条的自汗出是外感风寒，卫气受伤，营阴失守，故有恶寒发热、头痛、脉浮的表证、表脉。应用桂枝汤必须依照《伤寒论》中第12条原文的煎服法和护理法。第53、54条的自汗出是本身的表气（卫气）素虚，同样可致营卫不和，但与外邪无关。第53条的临床症状是无恶寒发热，仅平时身润微似有汗，可伴有头晕，心悸，重则汗出不止。第54条与第53条的症状基本相同，惟时发低热，汗出则热退。时发低热是表阳虚郁所致。二者俱宜桂枝汤主之。但无须温覆和啜热稀粥，惟表阳虚郁的治疗应在未见低热汗出前服药。此即“先其时发汗则愈”之意。 （11）、承淡安《伤寒论科学化新注》：「桂枝湯」名為發汗之劑，實為補益氣血之劑。「桂枝」為強壯心機能與神經細胞活潑之品，「白芍」有補陰斂汗之能，「草」、「棗」亦為補養之品，加以啜粥補養津液，合之為活潑各組織之細胞，增進血液之成分，氣血雙補，內外皆調，表裏得和。 上條中醫稱為表不固之自汗，得表固而汗止。本條中醫稱為陰虛發熱自汗，亦得陰液復而熱自不發，汗自不出。此「桂枝湯」之所以應用頗廣，在乎運用之得法耳。……本條之脈證、舌證：脈當為浮虛數；舌質當為紅嫩，苔當為薄白或無苔。 本條之針法：陰郄∣（后学按：在前臂掌侧，当尺侧腕屈肌腱桡侧缘，腕横纹上0.5寸。）、後谿∣、復溜∣（后学按：【标准定位】在小腿内侧，太溪直上2寸，跟腱的前方。【取法】正坐垂足或仰卧位，在太溪上2寸，当跟腱之前缘处取穴。）、大椎∣。四穴可以退輕熱與止汗，於盜汗更效。 （12）、姜建国《伤寒论析疑》：对于临床间歇性发作的疾病应如何辨证论治？这就是54条 所提示的基本思路。原文云病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。本条重点提示在“时发热自汗出”的特殊情况下的特殊治疗方法问题。发热汗出呈间歇发作，这是因为表邪已经衰退，营卫似和非和。发热汗出之时，是邪气发作，营卫自然不和。发作过后，是邪气衰退，营卫暂时又处于调和状态。那么，运用桂枝汤就要讲究技巧、选择恰当时间。只有在邪气发作营卫不和之时，桂枝汤调和营卫的作用才得以充分发挥。因此，必须在发热汗出发作之先，服用桂枝汤。若正当发作之际，或刚发作之后服用，则会错过其发挥药力的最佳时 机，从而达不到治疗目的。 笔者曾治一怪病，一妇女每月经后第13天则小腹疼痛，且比较剧烈，持续一天，第二天不药而愈，连续数月如此。西医行妇科检查一切正常，遂转治中医。辨证属肝气郁滞，血行不畅。但此病之发，时间性很强，况病虽怪异但病情较轻。所以，仅处三贴药，嘱其经后第12天开始服药，连治三天。复诊时称仅早晚痛半小时左右。续处三贴，嘱服法如前，下月告愈。本证之治，即仿仲师此条之意。说明中医治病，当注意时间性、技巧性。 笔者还运用“先其时发汗”之理治疗妇人痛经。痛经是定时而发的病证，除非重证痛经需要每日服药以解决病态的体质问题外，对于一般性的痛经，笔者往往采用“先其时”服药的治法，即处以3~5剂中药，每于行经前一天服药，连续服完，下月再如此服用，一般3~6个月经周期即可缓解或治愈痛经。笔者反对盲目地、不分阶段地治疗类似痛经这样有时间性发病特色的疾病。所以，仲师于本条所提示的对于“时发热自汗出”应“先其时发汗”的治疗思维，对于临床处方用药是很有启示意义的。 （13）、阎洪臣《伤寒论析要》：“时发热自汗出”，可视为太阳中风的轻证，原文不冠以“太阳病”或“太阳中风”字样，是因为脉浮、头项强痛、恶风等证巳解，只有“时发热自汗出”，太阳中风证已不典型了。 有的注家认为，“时发热自汗出”是杂病，系卫失“温分肉、司开阖”之职。病在卫，卫不与营和，故时发热自汗出。治用桂枝汤，意在滋阴和阳，调和营卫。尽管桂枝汤能治杂病的时发热自汗出，但条文所指，还是太阳中风的残留证。 （14）、陈亦人《伤寒论译释》：本条与上条都是自汗出，但上条没有发热，比较容易诊断，非因外邪，而属于杂病范畴，本条却有时发热，自汗出，则很难肯定是外感抑是杂病？又何以不是经常发热，而是时发热，其病机究竟如何？是否属于阴虚里热？属于阳明燥实？怎样才能得到确切的诊断？论中对此提出了两点：首先提出了“病人脏无他病静，舌淡口和，便纳如常，里和无病，这就排除了阴虚内热，排除了阳明燥实；再则交待了“而不愈者”，一以表明屡医乏效，足见以往的治法不当，一以表明病程较长。根据里证与参考治疗经过，从而得出本证的病机是“卫气不和’。 卫气之所以不和，实际是指卫气司开阖的功能发生障碍而不利，开阖不能正常，阖时则阳郁而发热，开时则肌疏而汗出，开阖失常，因而时发热而自汗出。既然是卫气不和，那么自应治以桂枝汤。卫气的功能复常，则发热汗出自愈。 为了有利于提高疗效，还应注意给药的时间，本条提出‘先其时发汗则愈”，就是一个非常可贵的经验总结。所谓“先其时”，是指在尚未发热汗出之时，此时服药，助正达邪，调和营卫，则卫气功能容易恢复而加速愈期，所以也不可忽视。……本条重点有二：一是辨证的方法，二是给药的时间。这种发热，自汗的证候，临床并不少见，但历用清热、滋阴，敛汗、固表，甘温除热等法均难收效，只要确属于营卫不和，治以桂枝汤可收到显著的效果。所以这类条文，颇有现实意义。 医案选录 林XX，青年渔民，素体健壮，夏天汗出末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出，曾以卫阳不固论洽，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。经过余年，体益疲乏，皮肤被汗浸呈灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。自觉肢末麻痹，头晕，惟饮食如常，不能参加劳动。脉浮缓，重按无力，汗出多，但口不渴，尿量减少，流汗时间午晚多而早上少，清晨起床前略止片刻。此病起于汗出之际，毛孔疏松，骤然入水，水湿入侵肌肤，玄府骤闭，汗污不及宣泄，阻于营卫之间，开阖失和。其病虽久，脏气未伤，故脉仍浮缓，应微发其汗以和营卫。处方：桂枝稍三钱杭白芍三钱炙甘草一钱大枣七枚，生姜三钱，水一碗，煎六分，清晨醒后服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力。静卧数小时，避风。第三天复诊，全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪五钱，服法如前，但不啜热粥。连服两剂，竟获全功。其后身体健壮，七年未复发。《福建中医药》 按语 从本案内容对如何运用《伤寒论》的理论来解决临床实际问题，有以下几个方面可资借鉴：一是抓住辨证要点，患者自汗已经年余，皮肤呈灰白色，肢体麻痹，头晕，证情不能说不重，而且相当顽固，但据饮食如常，脉仍浮缓，断为其病虽久，脏气未伤，又据汗出虽多，但口不渴，知非阴伤里热。二是分析病因病机，据汗出时骤然入水，致水湿入侵肌腠，玄府骤闭，汗污不及宣泄，阻于营卫之间，开阖失和，由此得出汗出的病机主要是营卫障碍。三是吸取失败教训，鉴于屡用实卫固表之剂，皆稍愈而复发，因而改用调和营卫的桂枝汤以清除营卫障碍，迨邪除汗止后，续以原方加黄芪以固表，庶疗效得以巩固而不复发。前医早用黄芪而致留邪，故稍愈而复发，此用黄芪于邪除汗止之后，则卫复表固而防上再发。四是选择给药时间，于清晨未起床前汗出略止的时间服药，并且依照啜粥助汗法，也是获得显效的一个因素。本案没有发热，与52条‘病常自汗出”颇同，但具体辨证与给药时间，实本于本条的精神。 至于：“阻于营卫之间，开阖失和”的病机分析，尤有助于对营卫不和的理解。 （15）、边正方《伤寒论译注》：每于临症，有无名之发热、汗出而查无他病者，予桂枝汤和其卫气而热退。仲师之法其济世之慈航，万世之法也。 （16）、李克绍《伤寒论语释》：本条辨证的关键是“脏无他病”，治疗的技巧是 “先其时发汗”，这两点应特别注意。 （17）、程昭寰《伤寒心悟》：“病人藏无他病”是前提条件，也就是里无病。在里无病的情况下而见“时发热自汗出不愈者”，当然就要考虑营卫不和的问题了。因为里无病，既不见咳喘利、厥渴、小便不利诸证，饮食二次睡眠均正常，只是外见的“发热” “汗出”两症。“时发热”，寓有有时热，有时不热，或有时高，有时低；汗自出与时发热共见，多汗随热来，热退汗出，（这与寒热往来间歇发作的少阳病绝不相同）而不愈，说明已缠绵时日，多方无效。所以出现“时发热自汗出”的原因不外两方面，一方面因外受风邪侵表，卫气首当其冲，卫强与之抗衡，营阴自弱。另一方面没有受外邪所伤，而是营卫自病亦责在卫强。所以说“此卫气不和也”。卫气不和，荣阴也时受到影响、阴不制阳则卫阳亢向发热，阳不护阴，则营阴外越而汗出。这里仲景揭示矛盾的主要方面，指出“卫气不和”实际上荣阴弱也是存在的。 因为有时发热自汗出之症，故立“先其时发汗则愈”，这是教人于无热无汗之时，而先用药取汗，乘其势而攻之，则邪去卫和而愈。“宜桂枝汤”即是卫气不和，仍适宜于用桂枝汤。因桂枝汤既能调和营卫，又能发汗驱风，从而营卫相将，阴阳协调而愈。 【案例】杨X，女，13岁，北京师大附中学生。低烧怕冷多年，自述一年多因洗澡后引起怕冷恶风，纳差，时觉头晕，睡眠反佳，二便如常，舌质红苔薄白，脉细滑。此为营卫不和，投桂枝9克白芍药12克生姜三片大枣5枚炙甘草6克柴胡9克枳壳9克。五剂后其家属喜时来告，曰病愈。 （18）、陆渊雷《伤寒论今释》：时发热自汗出，则有不发热不汗出时，此则似于疟，非必太阳中风。但以发热汗出，有桂枝证，故桂枝亦治之也。汪氏云：脏无他病者，谓里和能食，二便如常也。 山田氏云：以下七条，叔和补入之语，宜删。 （19）、李心机《伤寒论通释》：本条指出，在病人脏无他病的前提下，时发热自汗出是卫气浮，其时当急发其汗。本证特点是发热、汗出时作时止。在“脏无他病”的前提下，发热反映卫阳外浮。卫者，卫外而为固，功在司开合，司开合贵在有度。本证卫阳稍有亢浮，阳浮者，热自发；卫阳病理性亢浮，导致司开合功能失调，卫失于合，则必汗出，故表现为“发热、汗出”。汗出则亢浮之卫阳得以泄越，而热退身凉；卫阳则暂时得以平隐、固秘，故表现为阶段性的不发热、不汗出。故此反反复复，卫浮而有热，卫开则有汗；汗出则卫泄热越，卫阳又暂时趋向平和；之后，卫阳又浮而有热。如此，“发热自汗出”，时而发作，作后即止。仲景对其病机概括为“此卫气不和也”。 对于本证的治疗，文曰“先其时发汗”。因为本证发热汗出是时作时止，故难以确定发热汗出其“时”，其“时”不定，何谈其“先”！有人以“先其时”给药治疗痛经为例，解“先其时”的意义如何云云，岂不知月经是定期来潮，因其“时”可定，故 才有其“先”。（后学按：公说公理，婆说婆理，当以临床为验！）仲景在本条之所以能够提出“先其时”之法，是因为本证病人已经被确定是“脏无他病”，这是一个非常重要的前提，若没有这个前提，“先其时”则无从说起。而对病人做出“脏无他病”的结论，则是经过了一个过程，此可以从“时发热，自汗出而不愈者”一句中领悟：这是一个反反复复发热汗出“而不愈”的病人，仲景通过对这个反反复复发热汗出而不愈的病人进行观察、思考和辨析，才得出本证“病人脏无他病”的结论，这正是“观其脉症，知犯何逆”的过程。仲景在已做出“病人脏无他病”，“此卫气不和也”的诊断基础上，提出了 “先其时发汗”，此所谓“先其时”，不是“发热汗出”之先，而是“发热汗出”已露端倪之际，其时径先发汗，放手大胆应用桂枝汤，而免除了“按寸必及尺”，“握手必及足”，“人迎、趺阳三部必参”、“动数发息必满五十”（《伤寒论?序》）等仲景诊病常规之序。此“其时先发汗”，含有急汗之意，此可谓仲景“急汗之法”。 【启示与范例】李某，女，53岁，主诉：每天发热汗出二三次，病程一年。饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。诊查：切其脉缓软，视其舌淡苔白。辨证：证属营卫不和，夫营卫者，阴与阳也。营卫谐和，则营阴来济卫阳，而热则不发；卫阳来护营阴，而汗则不出。今营卫不和，各行其是，两者不相和，故时发热而自汗出。治法：当调和营卫，和其阴阳，使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方。桂枝9g白芍9g生姜9g炙甘草6g大枣12枚。2剂。服药后，取微汗而瘳。(刘渡舟医案） （20）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。 病人脏无他病.，是指饮食、二便、睡眠都正常，无内证可述，说明里气和。文中又没有提到太阳病或脉浮、恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病人只是出现时而发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属，阴不制阳，则卫阳亢盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫，但一定要在发热、汗出发作之前服药（按：心机谓无法定时），阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节，而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。 （21）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个病最常见了（按：胡老应于此证极其熟稔，方有此言）。 脏无他病，就是指的内脏没有什么特殊的病，拿现在的话说，也不是肝炎，也不是肺炎等等的吧。就是有这么一种证候，“时发热自汗出”。这个“时”呀就是定时，定时发热自汗，那么经久不愈（按：诸家皆解为不定时，胡老临床日久，此言应不虚）。“而不愈者，此卫气不和也”，这也同上条一样，也由于卫气不和。那先其时发汗，用桂枝汤就可以好的。先其时者，他定时嘛，假设说一天两点钟，下午两点左右，要发热汗出，你在两点钟以前给他吃桂枝汤准好。 这个我遇到很多，也是我一个朋友，他有一个厨子，二十年，就是这个病，就是到时候发烧，完了出一身汗，过去（以后）像好人一样。他那个时候啊也研究一点中医，他就给他吃这个药，吃了就好了，回头高兴极了，他说这回可好了。这种病，二十年也太多了，这我头一回听说，但是在临床上这种情况很多。有一些人啊老是怕桂枝汤热，其实它不是热，桂枝汤（证），你看看头前，没有一个不发热的，这个也是时发热。要是只汗出不发热，桂枝汤还不行。那么现在呢大家有这么一个毛病，见到热就不敢用桂枝，其实不对的。这个病很多，在临床上很常见的。我在农村也遇到这么一个老太太，每天到 4～5 点钟的时候，必要发烧，然后出汗，出完汗之后，也不发烧了，也不难受了。她是天天的，也是有很长时间了。这还是在那边我给看的这个病。我给她开三付药，吃了两付药就好了。这个很多，要注意这个。这就说明桂枝汤啊，不止治中风这个病型的表证，就是发热、汗出、恶风、脉缓，它也能调协营卫。调理营卫，营卫不和呀，他举这么两个例子，一个，常自汗出，第二个，时发热自汗出。这两种情况全是营卫不协、营卫不调，那么这个书说是卫不和。桂枝汤专调营卫，治这种病的。那么用药的方法呢？他那个不定时那个没办法了，那还是根据一般，早晚吃了。他这个有定时这个，在发作以前两个小时最好（后学按：发作前两个小时，谨记！），给他吃就可以好的。 因为这个地方你们回头看看咱们讲那个桂枝麻黄各半汤（按：23条），桂枝二麻黄一汤（按：25条），为什么里头搁桂枝汤呢？就是“形如疟，日再发”，就是定时发寒热，不汗出，所以不是整个桂枝汤（证），不是只是营卫不调，还有因为不得汗出，所以他用麻黄桂枝各半汤，我们讲那个时候啊就引证这一条了。讲到这个地方，回头再看看，对于那条也就明白了，为什么用麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，全是由于桂枝汤这个药能治定时发热而汗出，可以回头看一看。
| 
发表于 2015/10/12 09:29:28
楼主