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发表于 2015/8/23 13:39:26
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46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
简句：太阳脉浮紧，无汗发热身疼痛，八九日不解，表证仍在当发汗。服药微除人发烦，目瞑剧者衄乃解。阳气重故也。麻黄汤主之
（1）、伤寒论古今研究：【释义】本条有倒装文法，“麻黄汤主之”应该在“此当发其汗”之后，以上为第一段。“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛”，说明“太阳病”是风寒表实证，“八九日”为约略之词，但表明病程较长。“表证仍在”说明病程虽长，病情却未发生变化，因此治法也不应更改，故云“此当发其汗”。而用麻黄汤。 “服药已微除”至“阳气重故也”为第二段。这一段主要说明表实证服用麻黄汤后出现的不同反应。表实证服用麻黄汤本应一汗而愈，此必竟病程较长，与伤寒初起有所不同，故服药后仅是“微除”，因外邪闭郁较久，阳热不得宣发而郁遏较甚，服药后正邪斗争必然剧烈，故可出现发烦目瞑等表现，然后正胜邪祛，汗出邪解。如果阳热郁遏过甚，损伤阳络，则可发生鼻衄的情况，然而汗血同源，服药后部分表邪随汗而散，部分表邪随衄而解，所以此时之衄血为病解之兆，故俗称此衄为红汗。
应该注意的是，服麻黄汤后衄解虽是病愈的机转之一，但衄后要仔细观察病情，若衄血不多且症状随之消失者方为佳兆。如衄血不止，又见一系列热入营血的表现，则应以清营凉血为治，既不可坐以待愈，也不可乱投辛温，以免铸成大错。（后学按：此书切合实际，也须精读！）
【选注】庞安时：脉浮紧无汗，服汤未中病。其人发烦目瞑，极者必衄，小衄而脉尚浮者，宜麻黄汤，衄后脉已微者，不可再行也。
成无己：脉浮紧，无汗发热，身疼痛，太阳伤寒也，虽至八九日而表证仍在，亦当发其汗。既服温暖发散汤药，虽未作大汗，亦微除也，烦者，身热也，邪气不为汗解，郁而变热，蒸于经络，发于肌表，故生热烦，肝受血而能视，始者寒气伤营，寒既变热，则血为热搏，肝气不治，故目瞑也。剧者，热盛于经，迫血妄行而为衄，得衄则热随血散而解。阳气重者，热气重也，与麻黄汤以解前太阳伤寒之那也。
张璐：服药已微除复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦，剧者热盛于经，故迫血妄行而为衄，衄者余热随血而解也。以汗后复衄，故为阳气重也。或言汗后复衄，热邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也，若果邪热不尽，则衄乃解三字从何着落？八九日不解，则热邪伤血已甚，虽急夺其汗，而营分之热，不能尽除，故必致衄，然后得以尽其余热也。将衄何以目瞑？以火邪载血而上，故必知衄乃解。内经曰：阳络伤则血外溢，血外溢则衄。又云：阳气盛则目瞑，阴气盛则目瞑，以阳邪并于阴，故为阴盛也。
柯琴：脉证同大青龙而异者，外不恶寒，内不烦躁耳（后学按；如无恶寒，巩不是麻黄汤证？）。发于阳者七日愈，八九日不解，其人阳气重可知，然脉紧无汗，发热身疼，是麻黄证未罢，仍与麻黄，只微除在表之风寒，而不解内扰之阳气。其人发烦目瞑，见不堪之状，可知阳络受伤，必逼血上行血衄矣。血之与汗，异名同类，不得汗必得血，不从汗解而从衄解，此与热结膀胱血自下者，同一局也。
程知：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日仍当以麻黄汤汗解。服汤己其病微除。至于烦瞑剧衄，乃热郁于营，阳气重盛，表散之药与之相搏而然。然至于逼血上衄。热随血解矣。此言当发汗主以麻黄汤，非衄解之后，仍用麻黄汤也。
陶瞻庵：衄出解者经曰：夺血者无汗，夺汗者无血。汗即血也，衄则热随血散矣。桂枝麻黄非治衄药也，乃发散经中邪气耳。节庵曰：衄分点滴成流者，不须服药，少刻自解，当与水解。若不点滴成流者，邪犹在经，须再发散。332
徐大椿：热甚动血，血由肺之清道而出，与汗从皮毛而泄同，故热邪亦解，俗语所去红汗也。
尤怡：脉浮紧，无汗发热，身疼痛，太阳麻黄汤证也，至八九日之久而不解，表证仍在者，仍宜以麻黄汤发之。所谓治伤寒，不可拘于日数，但见表证脉浮者。虽数日犹宜汗之是也。乃服药已民，病虽微除，而其入发烦目瞑者，卫中之邪得解，而营中之热未除也。剧者血为热搏，势必成衄，衄则营中之热亦除，而病乃解。所以然者，阳气太重，营卫俱实，故须汗血并出，而后邪气乃解耳。阳气，阳中之邪气也，郭白云云：麻黄汤主之五字，当在此当发其汗下，是。
浅田粟园：瞑即瞑眩之瞑，谓目眩。其人以下，所谓药瞑眩也，邪气与药气相搏而发烦闷，目亦瞑，是邪将得汗而解之兆。论云：欲自解者，必当先烦乃有汗而解，可见病将自解时，必先发闷也。
[讨论]本条主要提示两个问题，一是病程虽久，只要表证仍在者，仍当汗解，二是虽用汗解，但必竟病程较久，邪郁较甚，常会见到药后发烦，目瞑或鼻衄等情况。遇到这种情况时不必慌张，其病往往可以自愈。除病程较久外，素体强壮，是产生这种情况的原因之一。更为重要的原因是本证为表实证，表实证腠理闭塞，易致阳热闭郁。若表虚证腠理疏松，阳热有外泄之路，则不会出现“阳气重”的情况，目瞑、鼻衄等亦不复存在。
因汗血同源，故表邪外解可有两个渠道，一从汗解，一从衄解。然而，只有在阳邪入血的时候，才会出现衄解的情况，这与“热结膀胱，血自下，下者愈”的意是一样的。另外，从衄解者．多为点滴成流，若滴不成流，邪犹在表者，须再发。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论太阳伤寒八九日不解的证治。
【简释】太阳病，经过八九日不解，其证候仍表现为脉浮紧，无汗，发热，身疼痛等表实证，故仍宜用麻黄汤发其汗。服药后，病情略有减轻，其人突出表现是烦热，畏光，甚则发生鼻衄（后学按：此解详细，最宜后学），衄血后则热邪随之而泄，病亦得解。此种衄血，俗称红汗。“所以然者，阳气重故也” 一句，是自注文字，言衄血是由于营中之郁热较重，热伤血络所致。“麻黄汤主之”，应遥接“此当发其汗”后。
按：太阳病表实证鼻衄，常见于体壮外感者。前第39条后大青龙汤笔者验案即发生鼻衄。
【验案精选】
1、失汗衄血 里人秦氏子得伤寒，发热身疼，骨节疼痛，恶风无汗。或者劝其不须服药，待其自安。如是半月矣而病不除，不得已召医治之。医至问日数，又不审其脉与外证，但云已过期矣，不可汗下矣，且与调气药以正气。复延予，予诊其脉，浮涩而紧大，此麻黄证无疑者。但恐当汗不汗，化为衄血，必有是证，言未已， 衄血作。予急以麻黄汤与之，继之以犀角地黄汤，血止汗解愈。《伤寒九十论》
按：此案“急以麻黄汤”发汗，解“半月”未解之表邪，“继之以犀角地黄汤”凉血中之热。所以然者，邪束于表，阳郁于里，热邪波及血分，故先解表邪，继之凉血，此等治法，发明仲景所未发也。
2、小儿咳嗽、鼻衄 郝仲韬乃孙甫五龄，质颇厚（后学按：即笔者所谓体质强实之意？）。季春时，患咳嗽痰壅，夜卧烦躁，且不时鼻衄，或点滴，或成流。医治多时，有作肺火，而用梔、芩、知、贝者；有作阴虚，而用归、芍、地黄者，药俱罔效。邀余脉之，知其为寒包热也。经云：火郁则发之。乃重用麻黄汤，表散寒邪，开其腠理，火气得泄，嗽、衄俱除。乃姊长其二龄，亦同时咳嗽、鼻衄，照前法治之，并愈。《二续名医类案》（后学按：此二案皆衄后用麻黄汤，与笔者之解意殊！）
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：太阳病而脉见浮紧。为伤寒本脉。无汗身疼痛。无论发热与否。俱为伤寒本病。虽过经一二日。虽发热而脉证未变。其为麻黄汤证。确然无可疑者。惟太阳伤寒。始病则起于皮毛。卫阳为表寒所困。水气不能外达。因而无汗。肌肉中血热与之相抗。血热战胜。因而发热。但血分之热度高低不等。设令血中热度。仅足与表寒相抵。则服麻黄汤后。热当随汗而解。设血中热度太高。虽服麻黄汤后。表证略轻。然以阳热太甚之人。骤得麻黄升发之力。热必上冲于心而发烦。上冲于脑而目为之瞑。甚为颅骨为开。血从骨缝中溢出（后学按：虽为大家，限于当时科技水平，此解甚謬！）。从关上下走鼻孔。是为衄。衄后其病方解。所发然者。血热太胜。不能悉从皮毛散故也。至如血之热度最高者。虽不服麻黄汤。亦能自衄而愈。所以然者。血与汗同源而异物。故夺血者不可发汗。疮家不可发汗。有金创者不可发汗。以血去液少故也。近日医家以血为红汗，意即本此。
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：成无己:脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，太阳伤寒也，虽至八九日而表证仍在，当发其汗。
濑穆:服药已者，服麻黄汤已也,此自书文法也。服汤已渴者（后学按：曾有恶心呕吐腹痛腹泻病人，两手欠温，皮肤湿冷，服6542片后口微渴，两手微温，腹痛也减，此机理盖是西医之解痉扩张微血管之故，然与此中医机理却又暗合。），此寒去欲解也，小青龙汤主之之类是也。
山田宗俊：以“微除”二字为须臾之误，除与臾古音相同。又，所以然者以下九字，叔和注文。
方有执:微除，言虽未全罢，亦已减轻也。
柯琴:麻黄汤主治句在当发其汗句下，前辈随文衍义，谓当再用麻黄以散余邪，不知得衄乃解句何处着落。（后学按：然吕志杰师引《伤寒九十论》及《二续名医类案》之二例，皆衄后始用麻黄汤，故前贤之注，角度不同，阐述自然不同，不可轻易否定，也不可轻易盲从。贤虽如柯琴大家，也不可全从。）
【讲义】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，伤寒麻黄汤证也。本条重在“八九日不解”句，凡太阳病至八九日，病变有二:①行其经将尽，病证轻减者。②有病证不解者。病证不解者表证必仍在，表证仍在者，勿拘日数，当发其郁闭在表之汗。服发汗药后，若病势轻微者，病随汗解，但必于汗出时见发烦目瞑等证，与战汗而解同理。病势严重者，必鼻黏膜因充血甚而破裂（后学按：此解显较曹师颖甫之解更近事实！），久郁在表之高热得充分放散而解。所以然者，指服药后之情况。凡此种种皆因阳气郁闭在表八九日之久，所积甚重故也。麻黄汤主之是自注，言本证始终须以麻黄汤为主。
【附注】
战汗，凡病经日，服药中病，常作战汗而解，乃正气欲出不得，邪气又盛之故耳。《伤寒证治明条》曰：凡伤寒疫病战汗者，病人忽身战栗，急与姜末汤热饮以助其阳，须臾战定，当发热汗出而解。或病人恶热，尽去衣被，逆闭其汗不得出者，当以生姜、豆豉、紫苏等发之。有正气虚不能胜邪,作战而无汗者，此为难治。若过半日或至夜而有汗，又为愈也。如仍无汗而神昏,脉渐脱者，急以人参姜枣煎服以救之。又，老人、虚人发战而汗不行，随即昏闷，不知人事，此正气脱而不复苏矣。曾见疫病有五六次战汗者，不为害也,盖邪气深，不得发透故耳。
瞑眩，凡施汗、吐、下法未必如医家之预期。东洞氐谓“以余验之，有下剂反吐者，汗剧反下者”，盖由药力强烈反应以驱病毒于体外之现象。《尚书》云“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，洵为千古不磨之论也。据动物实验,麻黄能增高血压。西尾氏云服麻黄汤后，温服则心脏机能亢进，脉搏增加，全身温暧，颜面及耳边尤甚，次即汗出。然则麻黄之发汗，必先血压亢进而头面充血。（后学按：实为药品不良反应。）
本条之“发烦且瞑”及“衄”乃服汤后充血加甚之现象也。阳气重者，前贤谓热郁体内不能放散，与现代所论正同。
【习题】
1、八九日不解指何证不解？2、 “服药已”是所服何药？服药后之情况如何？3、何谓战汗？其理安在？
（5）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：[太阳病]指脉浮、头项强痛、恶寒之证（后学按：李师此解即含恶寒，未如柯师韵伯之无恶寒解）。
[浮紧无汗身疼痛]紧是一种脉象的名称，如转索之状，浮紧是浮而兼紧，由表受风寒所致，故尚发其汗。
[服药已微除]言服麻黄汤后，病见减轻，但未痊愈。
[发烦目瞑]烦是烦热，目瞑是神识昏沉之现象，这些现象为内热之证据（后学按：吕志杰师谓目瞑为畏光，似更恰！）。
[剧者必衄]言内热加重的时候，必然会引起鼻中出血的证状。
[衄乃解]这种衄有时流血很多，不是什么病变，不可因恐惧而妄投止血之剂，往往热随血去，病自解除，古人所谓，不从汗解，便从血解之红汗是也。
[阳气重]即内热之甚。
[麻黄汤主之]应移在“当发其汗”的下边，有人说这是古人的倒装笔法，但后之学者，如把麻黄汤用在衄证之后，那是很危险的，应该特别注意。（后学按：此提示于我等后学最是有用，毕竟功力不够，不可轻试。又一二律背反，纸上得来终觉浅，用有风险须谨慎！）
【按语】读了本节有以下四点认识：
1、没有喘证，仍用麻黄汤治疗，说明麻黄汤的主证不在喘。
2、上节十日巳去，本节八九日不解，都说明应该从证用药，不可因日数稍久有所顾虑。
3、服药微除后，已经发现内热现象，不可等待其衄，应改用辛凉剂治之，或采用大青龙汤的意义，或采用张寿甫麻黄加知母、花粉等治法，但也必须是看内热的情况和证状的表现，加以适当的加减，不能胶柱鼓瑟。（后学按：此解实际！有益临床。）
4、发现了衄证以后，既不可无原则地害怕，又不可认为是病愈之征兆而不加注意，应随时检查其体温脉象，如逐渐趋于下降和缓，方是病从衄解的现象，否则发现温度转高者，亟以清热养阴，如连翘、薄荷、生地、茅根、白芍、芩、连、膏、知之类，随宜采用，大便秘者可加入大黄。但柴胡应该慎用，因为遇到阴虚之人，反会引起大出血。至于麻黄汤，就更不可妄用了。（后学按：实践经验，不可不知！）
（6）、倪海厦《人纪》：「太阳病」,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。「麻黄汤」主之。服药已,微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。
太阳病,脉浮紧这代表伤寒,无汗发热,身疼痛, 这就是太阳病的「麻黄汤证」,如果八九日后,表证还在,还是冷得要死（后学按：又一恶寒之述。）,必要发病人的汗,开「麻黄汤」给他吃了以后,微除,稍微除了一点。开「麻黄汤」给病人有两种情形,一种是医师的过失,一种是病人的过失,什么是医师的过失？ 前面讲了,方子的剂量很重要,是「麻黄汤证」,开「麻黄汤」,病人吃下去发汗了,如果开太轻了,发汗的力量不够,微除,就是一点点除掉了,还有症状在里面,这是一种情形。还有就是医生的剂量开得很足,病人喝得不够,只喝了第一碗,这一种是病人的过失,就是剂量吃得不够,造成病人发烦,目暝,突然感到情绪暴躁,头有点昏花,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。有这种状况是这病人本身体能很强,体能很强的人得到「麻黄汤证」,喝「麻黄汤」的剂量不够,但「麻黄汤」已经带动血的奔腾,已经把免疫系统带出一部份,结果阳气整个往上冲,血往上冲,冲到头部,结果昏弦,严重的血叛离经脉,造成流鼻血,汗和血是同源的,有的时候给病人发汗的药,一发汗烧就退烧了,还有时给病人发汗的药,结果病人流鼻血烧就退掉了,所以小孩子发烧,流鼻血烧就退了,小孩子阳气很重,有时候感冒,流鼻血烧就退了。这时候看到鼻血已经流出来了,表示病人已好了,再开「麻黄汤」就太过了。
临床上有一个案例,两个木工的兄弟,大热天把父亲用棉被包起来,带到诊所来看病,说已经中风一个礼拜,结果我一看,麻黄汤证,照样用麻黄汤,心想仲景必不我欺；为了小心,隔天打电话去求证,结果家人说,不在！原来是不在家里,出门去玩了；问家人说麻黄汤喝了几碗,回答说只喝了一碗,药效就是这么快；而且吃了麻黄汤还是睡的很好,不因为麻黄而有失眠现象。
虽然八九日不解,不管病名是中风还是感冒,只要还是麻黄汤证,就用麻黄汤,这就是辨症论治。（后学按：此解提示，剂量需适宜。又一难点。）
（7）、聂氏伤寒学：【阐论】46条，太阳病，见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，为典型的太阳伤寒表实证。虽经过八、九日之后，但表证未解，仍宜麻黄汤。然而服过麻黄汤后，临床出现不同的表现，即药后不同反映和机转：一是，药后表解：药后汗出，表邪得解；二是，药后病变：见不汗出而烦躁，则为表邪闭郁过甚，阳郁化热，属大青龙汤证;三是，药后病减:服药巳微除，说明方药对证,药后病减。（后学按：一解一变一减，最是明了。）“微除者”为稍微减轻，那么表证为何不愈？此因外邪多日未解，卫闭营实。迨误治机，以致阳气受寒邪郁遏太重，故病重药轻，表邪不解。即仲景自注曰“所以然者，阳气重故也”。阳郁闭表为重，既使服用麻黄汤，也仅能小汗，分解卫分之邪，而营中之邪不能尽去。
条文提出服用麻黄汤的反应。药后病虽减，但有不同的病理反映和临床表现：一为轻者其人发烦目瞑”，此乃阳气振奋,欲驱邪外出之象。二为重者剧者必衄，衄乃解”。47条，为伤寒表实证而伴见衄血，此乃表闭邪郁，势必迫血外溢。
55条，为太阳表实证，因失汗致衄。试问已见衄后，是否能用麻黄汤？对此应持分析的态度，如风寒表实证仍在，又无其它热象，麻黄汤尚可暂用，否则当禁用。有注家主张,麻黄汤内佐入凉营益阴之品（后学按：李师翰卿即有此说。），如李东垣用麻黄芍药人参汤治伤寒吐血案；张路玉用越婢汤治疗伤寒衄血案均可作为本条的补充。
以上三条皆论述太阳伤寒表实证,均属麻黄汤主治范畴，又都表现了鼻衄的变化，但发病情况，临床表规有所不同，现综合分析如下。
1、衄血的原因：
（1）太阳伤寒表实证不向内传，即从外解。外解的出路,一为汗，一为衄。病情日久，仍不从汗解，导致表邪郁遏，邪无外出之路，热必内逼营阴，迫血妄行，因而作衄。（后学按：中医之名词，皆是有生命之活物。如“热”能“逼”能“迫”。如“邪”能“上”能“下”能“内”能“外”。有意思！似有所得。）
（2）病人素体壮实，内热阳旺，在表之邪不得汗解，势必内迫营分。邪郁过甚，迫血上行，因而作衄。正如程郊倩说大抵伤寒见衄者，由其人营分素热，一被寒闭，荣不堪遏，从而上升矣。”
2、衄血的不同情况：84
（1）服药后之衄：46条太阳伤寒表实证，经过八九天之后，表证未解，其脉浮紧、无汗、发热、身疼痛等表证仍然存在。脉证未变，说明病邪尚未传变，所以治疗上仍当采用汗法，以驱外邪，用麻黄汤主治。但服麻黄汤后诸症稍减，而不能彻底痊愈，同时出现心烦、目瞑、鼻衄等反映。轻者可见烦热，合目畏光之象。这是由于药后阳气振奋，欲驱邪外出之故，亦可视为欲要衄血的先兆。重者可见鼻衄作解。
（2）服药前之衄：
①47条太阳伤寒表实证，见发热、身无汗、脉浮紧，未经服麻黄汤之前，即见鼻衄。
②55条太阳伤寒表实证，脉浮紧、发热、恶寒无汗，治疗本应发汗，而未用汗法，以致表邪抑郁，邪无外出之路，迫血作衄。总之，太阳伤寒表实证虽见衄血，但有不同的情况。
3、衄血后的转归大体有三种情况
（1）衄后表解：太阳表证致衄，有末服药自衄，亦有服药后而衄，然表证衄后有向愈之机。这是由于服药发汗后随之而衄，衄后营分之热得除，表邪也因衄而解。至于未经解表而衄者，为表闭邪气被遏，借衄血而开泄邪之路，故衄后热随血散。正如徐灵胎说“热甚动血，血由肺之清道而出，与汗从皮毛而泄同，故热亦解：衄可代汗，载邪外出，故前贤称为“红汗”。即血汗同源之意。“红汗”除邪的道理，前人已有论述，如日本山田正珍说凡伤寒热甚者，刺络取血，其热乃解，若自衄者，谓之天然刺络也。”说明衄血寓有泻热之理。以此类推，凡针刺少商、商阳、十宣等穴，而出血泻热，可谓与此有同样的道理（后学按：呵呵，此法后学常用。然未思其体质情况，今读此条，用此刺络法当辨体质。）。余治一青年，体魄健壮，每患外感之际，发热头痛，多发鼻衄，或在药前，或在药后，血量时少时多，衄后方舒，头痛亦减，热亦渐退。此与仲景所论的衄血之意，甚为吻合。所谓衄后表解，即在“红汗”之后，而见脉静热退身和，方可视为向愈之兆。85
（2）衄后表证仍在：太阳表证，虽见鼻衄，但衄后邪未得解，伤寒表实证仍在，故仍用麻黄汤解表。衄后表证未解，多因衄而不畅，尚未达到“衄以代汗”的目的。正如陈修园提出伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之至于衄后，是否仍用麻黄剂，有的医家提出疑义，大有商榷之必要。临床上确定解表原则时，须要掌握以下几点：
1）衄后表证仍在，其脉证没有改变。若属表实者，宜麻黄汤;表虚者，宜桂枝汤。
2）衄后确无热入营血之征兆，亦无亡血之迹象者，方可议解表。
3）小便清白，确无里热证。
4）若为风热表证之衄，则当别论，不属此范围。审清以上四点，方可取发汗之法，使热越表解，病愈衄止。倘若必须发汗解表时，亦当慎之。正如《医宗金鉴》指出“衄后身凉知作解，不解升麻犀角清。”这说明衄后身热不解，无汗者，可用升麻葛根汤合犀角地黄汤，透邪以清血分之热。而徐灵胎更有卓见，指出衄后“再用辛温汗剂，何异抱薪救焚，合变化黑膏汤主之(黑膏汤：生地、荆芥穗，连翘、茯神、川贝、生楂肉、蝉衣、丹参、生甘草、西河柳此为疏解存阴之剂，用于衄后，值得重视。
〔3〕衄后病变:衄血之后，常有病邪传变之虞。若出现身灼热、脉数急、舌绛红、苔燥黄等，标明脉证已变，疾病性质与衄前不同。热已入里，则速应其变。若热入营血，则当清热凉血，切不可妄投辛温，可用犀角地黄汤，清营凉血。
（8）、冉雪峰：此条康平古本“表证仍在”下，“此当发其汗，服药已，微除也”十一字，系小字衬注。“剧者必衄”下，“衄乃解”三字，系小字旁注。去此衬注旁注，条文词意，反觉顺适通畅。后人将此一系列窜入正文，不啻（chì）为本条另外生出一个赘瘤。表证从表治，然服了表药，何以只微除而不大除，又添出发烦目瞑等证象，这似乎治疗未尽妥善。各注主张将麻黄汤主之句，移置前当发其汗下，下接微除句，是麻黄特效药，成了个不效药，殊为麻黄抱屈。这就是窜入此二句的大漏洞。剧者必衄，有绝对出此途径的决定性，衄乃解，不以汗解，乃以衄解，但是剧者必定衄，衄者不定必解。故一部伤寒论，有用药发汗法，无用药发衄法。似此这个衬注，岂不纯成了訾言谰言？是又不然。本条词旨奥折渊微，衬注能在八九日不解，达三个已满三日状况下，明标当发其汗。实合唯物辩证，现实主义，识见颃超。即知当用麻黄，并知麻黄只能微除，微除就是能除外间的寒，而不能除内郁的热，很有宝贵经验。后人拟将麻黄汤主之句，移置此间，其识见诚出衬注下，衄乃解旁注，允为透辟警策，吾人可从此衄乃解三字，悟出无限合理能解的法门。为此村注旁注的，亦唐宋前医林一大手笔，超越后世各注者千倍。特后人将此窜入正文，一经俗手，反点金成铁。人之伤于寒也，则为病热。热可由卫分而陷入营分，热亦可以由营分而透出气分，开其外的卫分，以调节内的营分，泄其内的营分，亦可协解外的卫分，轻重缓急 出入重轻，法中寓法，方外有方，删除衬注旁注，将条文诵读一通，活泼泼一片化机，跃如纸上，于此当猛下一参。
（9）、刘绍武《伤寒论阐释》：这是一个标准的麻黄证，那为啥吃上麻黄汤还会鼻衄，是阳气重了，麻黄汤里有桂枝甘草汤。它是热药，吃了就会出现鼻衄，体表散热，要散80%，呼吸散热15%，二便散热5%，体表不出汗，把热伏在里，八九天热重，阳气重就会发生鼻衄，如阳气不重就会鼻衄，麻黄汤解决不了热，通过鼻衄才能解决，如果衄多失血是会出问题的，用大青龙汤最合适，第38条的症状和本条一样（太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。）。这个病是外邪未解，内热继增，至八九日，内热高于外寒，若解表邪，必须以清内热为主，不然必导致鼻衄，所以然者，阳气重故也，大青龙汤主之。
（10）、张正昭《伤寒论归真》：【译文】太阳病，脉象浮紧，不出汗，发热，身体疼痛，已经八九天仍不解除，表证依然存在，这应当用麻黄汤发其汗。服麻黄汤后，症状轻微缓解，病人反而觉得烦躁，眼睛视物昏花眩晕，严重的必定还会产生鼻出血，只有鼻出血，这些症状才可解除。之所以发生这种反应，是因为卫阳之气内郁过盛的缘故，仍以麻黄汤来治疗。
【讲析】此条讲太阳表实证日久不解、卫阳郁闭过盛者服麻黄汤后可能出现的反应及其处理办法。全文可分为两段。
由开始至“此当发其汗”为第一段，叙述了一个典型的太阳伤寒表实证，并指出其发汗是正确的，从而为下一步解释服药后何以发生异常反应作好铺垫。从“服药已微除”至末尾，论述服麻黄汤后的反应，并解释其原因。指出之所以服药后病情只得到轻微缓解，并且出现发烦、目瞑、甚者必衄等反应，是由于表实迁延日久不解，卫阳郁闭太盛的缘故；说明衄血是表邪外解的方式和途径，并不是治疗失误引起的变证，示人不必见衄而惊慌生疑，改投寒凉清热止血之品。最后以“麻黄汤主之”结尾，既指明“服药已微除”所服之药是麻黄汤，又示人对现症发烦、目瞑、鼻衄的处理仍可用麻黄汤，此证所以迁延八九日而表证仍在，既不热化转属，也不自解，大概有两个原因：一是素体强盛，阳气充沛;一是所受为寒邪，且邪气束闭较盛——这一点与第38条证相比便明：即，二者虽都是表实，但38条证初起即见烦躁，故知必是阳邪所致,因称之为“太阳中风”;此证八九日仍未见烦，因知必是伤于寒邪。
由于肌表被寒所束,浮盛的卫阳不得外伸，随着病程日数的增加，阳气内郁愈来愈重，一遇辛温助阳之麻黄汤，顿时阳热暴张;加之邪束日久，肌表一下难以尽开，暴张之阳气不得充分外泄，体内阳热骤增，因而发烦;亢盛之阳气乘汗药之势上浮，故而目瞑;严重的，血随亢阳上升之势而上壅，使上部血络胀裂，故鼻腔出血，这些反应貌似异常，实际都是服药后阳气暴张所致的暂时现象。随着继续服药，郁阳得以充分泄越，异常反应则可逐渐缓解乃至消失。
（11）、李培生《伤寒论讲义》：【选注】程扶生：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解。服汤已，其病微除。至于烦瞑剧衄，乃热郁于营，阳气重盛，表散之药与之相搏而然。然至于逼血上衄，则热随血解矣。此当发汗以麻黄汤，非衄解之后仍用麻黄汤也。（后学按：初读此条，未觉有何不妥，然观下李师培生之解，方知我辈读书之粗疏。）
【按】程氏释本条大体可取，惟谓衄血“乃热郁于营”及“逼血上衄”句，殊为不妥，因为热邪郁于营，并“逼血上衄”，则属营、血分热。而本证衄血乃在表之阳气为风寒郁闭较重损伤阳络所致，不可混为一谈。
（12）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：在《康平本》中此条的“此当发其汗，服药已微除”下有一“也”字是小字衬注。“衄乃解”三字是旁注。冉雪峰氏谓将衬注合旁注去掉，条文词义反觉顺适通畅，甚是。
本条述麻黄汤的临床运用法或太阳表实证日久不愈的证治。
此条大意是说，太阳表实证日久失汗，阳气内郁增甚，可以出现烦躁、眼视发黑，甚则还可以出现流鼻血。由是，临证凭“脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解”及“发烦目瞑，剧者必衄”仍宜麻黄汤主之。但从上述的脉怔分析，尤其是“发烦目瞑,剧者必衄”言太阳表证日久无汗，阳气内郁较甚，此时若仍麻黄汤主治，有病重药轻之治，根据脉证可考虑大青龙汤，灵活随证加减。再者，不要因“衄乃解”一句，而不采取积极治疗，延误病情。看来本证无自愈机转，非药物治疗不可。“麻黄汤主之”一句作为条文结尾是倒装文法，若把“麻黄汤主之”接在“此当发其汗”之后，对本条文就容易领会。
（13）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條言「太陽病」發汗解兼衄解之例。
解曰：「太陽病」，見兩脈浮緊，身無汗而發熱，身亦疼痛，經八九日病不解，頭痛、身疼、發熱、無汗之表證仍在者，雖經八九日，仍當發其汗，以「麻黃湯」主治之。服「麻黃湯」藥已，微見病勢輕減，即發生身疼、頭痛諸症減輕。但其人發煩燥，目昏眩，甚至發煩昏眩極劇者，必發生鼻衄。衄則病可即解。所以然者，以陽氣重之故也。「麻黃湯」主之，則指當發其汗之下。
「太陽傷寒」，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，為「麻黃湯」之證。雖不云惡寒，從脈之浮緊與身疼痛之證狀推測，當有惡寒一證，或為缺文亦未可知。經八九日不解者，其症狀不變，故曰表證仍在，當不論時日之多少，概以「麻黃湯」為之發汗。下文之「麻黃湯」主之，即當發其汗下。服藥已，微除，其人發煩、目瞑，乃指初服是湯後，「麻桂」藥性之發越與病邪起衝奪之「瞑眩」現象也，與上文二十七條服「桂枝湯」反煩不解之「瞑眩」現象同一意義，仍應以未盡之餘劑繼服之，不能以發煩目瞑而即停藥或更方。
如發煩之劇者，必為衄血。衄則八九日之陽氣鬱遏於內者可以盡解。當此之時，不能再服「麻黃湯」矣。若照本方直解，衄後再與「麻黃湯」，則衄將不止，變為陰脫於裏，陽越於外之危症矣。所以然者，乃解釋衄血之理，以陽氣積重不得外越，欲尋出路而解，衄則鬱遏之陽氣可以隨越而解矣。
「太陽傷寒」八九日不解，其內部之溫熱與日俱增，愈積愈重，血壓即行上升，因服「麻」、「桂」以辛散鼓動血行作用。熱皆向外向上奔湧而出，於是血壓增高而為煩，血行上沖而為目瞑。上湧過甚，則最薄之鼻部血管爆裂而衄出矣。衄則上湧之血外出，而上湧之熱隨解。血出熱解，而目瞑者即清澈，心煩者即安矣。雖不汗泄，而遏鬱之熱已隨衄解，故衄血與出汗同為解熱，有異曲同工之妙，古人名之曰「紅汗」者，良有以也。「傷寒」見衄而解者，在春分較多，如衄過多不止者，則進「瀉心湯」可立已。
目瞑為目視覺昏暗，合而不欲張之情狀。以頭之前額充血，視神經受血與熱之壓迫使然也。衄則血壓減而熱外泄，即清澈自如矣。
尤在涇曰：「脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，太陽『麻黃湯』證也。至八九日之久而不解，表證仍在者，仍宜以『麻黃湯』發之。所謂治『傷寒』不可拘於日數，但見表證脈浮者，雖數日猶宜汗之是也。乃服藥已，病雖微除，而其人發煩目瞑者，衛中之邪得解，而營中之熱未除也。劇者血為熱搏，勢必成衄，衄則營中之熱亦除，而病乃解。所以然者，陽氣太重，營衛俱實，故須汗血並出，而後邪氣乃解耳。」
周禹載曰：「服藥已，微除，熱即未盡，勢必稍減。今病勢不能向衰，而反加煩瞑者，其故安在？以所感之邪既重，乃復遷延時日，則鬱於經者已傷經中之血，津液暗消，漸將入裏。苟不與藥，或進膀胱之府而為蓄血，或入『陽明』之府而成結滿痛，未可定也。今與「麻黃湯」以衝動其邪，邪多藥少，不能即衰，邪深藥淺，不能引出，又何怪乎為煩為瞑，以至於為衄耶！仲景恐人有藥不對病之疑，而反張皇無措，故申言其人如此者，祇因陽氣重，而非有他變也。」
本條之舌證：當為苔白質紅。
本條之針法：可照三十九條，如見發煩、鼻衄者，單針「合谷」即立止。
（14）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：太阳伤寒，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，属於麻黄汤证。《伤寒论》中虽未谈到本病属於狭义的伤寒，而从脉浮紧与身疼痛的症状来推测，定为恶寒表实之证。伤寒病经过八、九日的过程，其病未解，而症状也没有变化，不论日期的多少，因其伤寒病的脉证俱在，仍当与麻黄汤以发其汗。服麻黄汤后，病势稍减，而病人自觉发烦目瞑，乃是麻、桂药性发越，与病邪相争，而呈现出瞑眩状态。如发烦之剧者，必至发生衄血。其所以发生衄血及烦瞑之原因，是由於内热之郁蒸不解，愈积愈盛，郁热乘机上冲。同时因服麻、桂辛温疏散之品，有促进外邪向外向上发越之能力，于是热邪与药势壅迫而为心烦，目瞑。即视觉昏暗，看物昏花的情况。若热邪上涌之甚，每至损伤阳络，发生衄血。衄血之后，往往邪退热解，而目瞑清彻，心烦自宁，病邪内愈。因此后人把衄血，称之为红汗，亦即衄应病解，邪从血泄之义。“阳气重”的“阳”字，指热邪而言。阳气重，即热重，热邪郁炽而现烦瞑，重则衄血，是知烦瞑为热邪郁结之反映，衄血是逐邪外出之表现。
（15）、王占玺《伤寒论临床研究》：本条说明太阳伤寒日久者，服麻黄汤后可衄，衄者表可解。
“太阳病、脉浮紧，无汗发热，身疼痛〃，是伤寒“八九日不解，表证仍在”按伤寒传经时，六日六经传遍，第七天又至太阳，故“表证仍在，此当发其汗”，宜用麻黄汤。（后学按：此语自内经，前贤多谓谬或不可执！）
“服药巳微除〃，是葯后外证微除；“其人发烦目瞑”，烦为內热，目瞑眼不开而合。“剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也”，是因阳热气重则闭，表闭，则逼鼻血出。此烦是吃药的结果，阳重发烦，因外已“微除”就不用大靑龙汤等再发汗淸热。衄时热气外洩，故“衄乃解”。“麻黄汤主之”是倒装句，当接“此当发其汗”一句的后边，其理由：（1）“衄乃解”，再用麻黄汤是阵后兴兵）；（2）“此当发其汗”一句后边沒有提出方剂；（3）汗后表未解仍可用桂枝汤或麻黄汤（35条）；（4）参47条“自衄者愈”，不必再服麻黄汤。故知本条是倒装句。对这种倒装句子的方法、已故朱颜老医师称其为“移针补绣之文法也”。综观本条说明两点，其一为太阳表证，脉浮紧，无汗发热，身体疼痛等表寒实证时，若经八九日不解，表证仍然还在者，仍可用麻黄汤发其汗。其二若已服用辛溫解表剂之后，患者表证减轻，而发生烦躁目瞑者，甚而可以发生鼻衄，衄后其病可解，不必再用止衄或发表等法治疗。
关于太阳表寒实证，看来发病十日之內均可出現，临床医生要做到“有是证用是方”，这方面的临床所验参考35条中。至于典型的麻黄汤证，若能及时治疗，其效确如桴鼓，余每每用之受益甚多。例如1980年10月25日，治友人刘X X，女性，41岁，工人，于当日感受风寒上午开始自觉身冷不适，至傍晚则恶寒增剧，无汗，邀余治疗。脉之，六脉浮紧而稍数，舌苦薄白，体溫38,01，患者恶寒较甚，颇有欲战之势，不时拭其淸涕。且近半月来便秘，近巳三日未排。此素已便秘复感表寒实邪为患，宜辛溫发表为急，佐以淸下之剂，仍宜麻黄汤加味：麻黄12桂枝10杏仁10甘草10苏叶12芦根20半夏12大黄9。（后学按：此方麻黄汤且加苏叶，解表之功殊大！）其家属当晚取药煎后卽服，服一煎药后，遍身絷絷汗出，汗后热退，翌晨排便一次而愈，愈后月余随访，当时共服药二剂，长期便秘在伴随感冒治愈同时亦愈（后学按：此类旧疾随新感愈而也愈之病例）。75
外感后鼻衄，前人多谓“红汗”，本条谓“服药巳微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解”，就是说外感服用解表药，若病人出现鼻衄前或同时伴有上述症状者，说明鼻衄是代替或辅助汗法的一种，故其病“衄乃解”。这一点无临床实践就不易理解。例如于1980年2月14日晚七时许，友人朱XX来曰，其岳母年74岁，素有高血压病、目前血压180/110毫米汞柱，自昨日着冷，今日下班后观其意识朦嚨，胡言乱语，邀吾视之。患者手足发凉，轻度咳嗽，肺有少许干性罗音，体溫37.21许，血压190/114亳米汞柱。瞳孔反应大小均正常，身无汗，六脉弦大而紧数，问话不语，当时断为 “真热假寒，肺热表实”，随与麻黄汤合麻杏石甘汤加银翘芦根苏叶与服之，服药后只有少许汗出，翌日体温上升至38,0度许，瞩继续服药（后学按：汗出少许，邪未尽出。），至翌日晚体溫升至39.0度许，仍稍有汗,意识较前淸楚，至16日，旧历正月初一早八时许，朱友慌张来曰，患者病情大有欠佳之势，自昨晚后半夜，鼻衄至今不止，血巳沾污床单，枕巾巳更换两次，塞压不止，学校医院已用肾上腺素纱条阻鼻等法均未获效。其家中姊妹兄弟均在場守护以备后亊，邀再往视之。余思之曰：“此乃红汗，衄后则病自除矣！但诸多家属关切只得一行”。去后视之，病人侧卧于床，神志淸楚，能正确答话，已換之第三条枕巾又有血迹斑斑，其女又用毛巾为之拭其鼻血，观其脉象已较前缓和，舌苔黄腻且有脫落处，又将前语嘱其家属并令其不必阻鼻而止。据云自我归后鼻衄卽逐渐而止，诸证逐渐消失，只用饮食调养而愈，至今体健如常且可操劳家务。
（16）、伤寒论现代解读：重感冒，经过八九日重感冒的表现发热，身无汗，身疼痛仍然存在，按照现代医学的观点，应当努力查清病因，在病因未查清前一般不用发汗剂，也不提倡用激素。因为太阳病其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群，而感冒具有自限性，病程一般为七天，病情的高峰期在发病后的第二、三天，如果在十天左右仍有发热，一般都会排除感冒的诊断。这时用麻黄汤发汗应当十分慎重，因为发热的原因非常复杂，不明原因的发热仍然是现代医学的一个难题。
鼻衄，即鼻出血，在感冒的病人中可以发生，这是因为在鼻中隔的前下区，黏膜下就是软骨，黏膜很薄，没有黏膜下层，却有五条小动脉在此交汇；发热使呼吸加快，鼻黏膜蒸发量加大，鼻黏膜干燥，加之鼻中隔的前下区的特殊结构，黏膜容易干燥、破裂出血。麻黄汤具有升高血压的作用，更容易引起鼻衄。中医认为鼻衄是“红汗”，其临床意义与发汗相同。现代医学观察，感冒后也有鼻衄的，把鼻衄作为感冒转向痊愈的标志，在现代医学里似乎没有多大价值，可以作为一个参考。55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，与47条“自衄者愈”相矛盾，说明鼻衄者不一定自愈，不愈者还要用麻黄汤发汗。在严重感染疾病过程中，发生鼻衄时一定要注意观察其他部位如皮肤、口腔黏膜、眼结膜、大小便、阴道是否有出血，注意与温病血分证（弥漫性血管内凝血）的鉴别。温病血分证（弥漫性血管内凝血）是麻黄汤的禁忌症。
（17）、陈亦人《伤寒论译释》：按语：表证致衄原因，可能有两方面：一为迁延失治而成，凡病不向内传，即从外解，外解之出路不外两条，一为汗，一为衄，既经八九日，仍不从汗解，则表邪郁遏太甚，即不服麻黄汤，也可能一衄而解，如下条“自衄者愈”，即是例证；何况在服麻黄汤之后，邪气松动，更容易促成从衄而解。一为病人素禀阳旺，在表邢不得汗解之时，也易借衄血为出路。衄乃解；说明一衄之后，邪已尽泄。此时断无再用麻黄汤之理。所以程氏意见是正确的。
（18）、边正方《伤寒论译注》：成无己：“脉浮紧，无汗，发热身疼痛，太阳伤寒也，虽至八九日而表证仍在，亦当发其汗，既服温暖发散汤药， 虽未作大汗亦微除也。烦者身热也，邪气不为汗解，郁而变热，蒸于经络，发于肌表，故生热烦。肝受血而能视，始者寒气伤荣，寒既变热，则血为热搏，肝气不治，故目瞑也。剧者，热甚于经，迫血妄行而为衄，得衄则热随血散而解。阳气重者，热气重也。与麻黄汤以解前太阳伤寒之邪也。”
张隐庵：“八九日不解，表证仍在，乃太阳合阳明、少阳之气而在表，故当发其汗。服药已，微除者，服麻黄汤而表证微除；其人发烦者，阳热盛而病及于络脉也；阳热盛则卫气不得从太阳之睛明而出，故目瞑。剧者必迫血上行而为衄，衄乃解，所以然者，太阳合阳明、少阳之气在表而阳气重故也。麻黄汤主之，宜在当发其汗之下。愚按：太阳病，得之八九日，如疟状，乃阳明、少阳之气合并于太阳，故用桂枝麻黄各半汤从太阳而解。此太阳病九日不解，乃太阳之气合并于阳明、少阳，故发烦、目瞑，必衄，从阳明、少阳而解，观阳气重一语而义可知矣。
〔边按〕此条与二十三条同，则张注是也。
（19）、李克绍《伤寒论语释》：太阳伤寒由于表邪郁闭，阳气虽然外浮，却不能宣泄，所以脉搏浮紧有力而无汗。这就使卫强荣亦不弱。如果阳气郁闭太重，使脉中荣血极度充盈，就容易突破经络而外溢。太阳小肠之脉，上衍抵鼻，所以最常见的是鼻腔出血。本节的衄，就是指鼻出血而言，伤寒将衄之前，往往头痛较重（后学按：此解于临床有益。）。严重的能心中发烦，眼花缭乱，视物不清，闭目懒睁。这些现象，虽似剧烈，但实质是病将自解的先兆。因为血之与汗，是异名同类的，邪热如果不从汗解，就可能因衄而解。衄后热随血泄，就能脉静热退，达到痊愈。“麻黄汤主之”，是补述“此当发其汗”时所应采用的方剂。“服药己微除”以下，是说阳气郁闭太重的伤寒患者，服麻黄汤后，如果表邪只是稍微消除，没有彻底汗解，那末发烦目瞑而衄等症状，还是有可能发生的。
（20）、赵桐《伤寒述义》：此烦瞑知衄法也。太阳脉浮紧，无汗，发热，身疼，发于阴之伤寒麻黄证也。不如法治之，六日行本经尽又不愈，至七八日仍不解，表证仍在，仍当从麻黄治之。汗后脉静身凉则愈。若服汤已微除者，为阳气重。阳气重，俗谓“火大”也。邪热久郁营中，心椒扰而烦，目不慧而瞑，极热伤络，逼血沸腾则必衄。衄乃解，热随衄去，病斯愈矣。此与小青龙主之一样笔法，“麻黄汤主之”当在服药已之上。
（21）、程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条设太阳伤寒，稽留日久，服麻黄汤后又发生衄血而解，并指出欲衄先兆及衄解原因。（后学按：程师明确指出“欲衄先兆”，又一新解！）
【词解】目瞑：瞑即目不明，亦即目合懶开的意思。
【心悟】本条设倒装句，末句“麻黄汤主之”，应放在“此当发其汗”之后。这样前后两段层次分明。前段述太阳伤寒，迁延日久，只要表实证仍在，仍宜用麻黄汤。后段述服麻黄汤后鼻衄作解的机转。134
“太阳病，脉浮紧，无汗，发热身疼痛”。本为太阳伤寒表实之证，宜用麻黄汤汗解。但现在已经过八九日，这些证候仍然存在，自宜继用麻黄汤发汗，有是证必用是方。仲景所以提示 “此当发其汗”，是免医者囿于时日而不敢而再汗之故。亦有人认为，表实证寒邪郁闭日久，化热在所难免，虽不见烦躁，仍不宜麻黄汤，而当用大青龙汤发之（后学按：所阅前贤多有此论述）。问題是本条述证清晰，伤寒表实之证，除不见恶寒之证，余皆见之，此处虽未言恶寒、恶寒自在言外。若不恶寒，大青龙汤亦不可用，这是其一；其二与47、55条合论均为阳气重而致衄作解的机转。因汗血同源、衄可代汗，更何况本条衄血乃药后之反应，非服药前之见；其三大青龙汤必有“不汗出而烦躁”一证，不见烦躁，郁热再甚， 亦不云是大青龙汤证（后学按：如此，发烦之“烦”何解？又一词多义也。），故柯韵伯说脉证同大青龙而异者、外不恶寒，内不烦躁耳”就说明这个问题。所以本证仍属表寒郁闭，宜麻黄汤开表发汗。
“服药已微除。”“微除”说明上证服麻黄汤后，稍微有汗，但因为“阳气重”之故，故汗出不彻，只是微有好转。也可能与此同时，因寒邪郁遏，阳气太甚，得药之后，邪气与正气搏争更为激烈，药力得心气之助，可能出现发烦目瞑的情况。交争激烈，阳气振奋，可能出现“战汗”作解或鼻衄作解的情况。所以出现衄血，是因邪气郁遏太甚，内迫营分，迫血妄行所致（后学按：如此，从病理言与热入营血有何异同？）。于是邪随血解，故云“衄乃解”。本条先论药后致衄，下条继论自衄者愈。因汗血同源，邪不从汗解，亦可从衄解。无论是药后衄解，还是自衄而解，或是战汗而解，总归是邪正斗争激烈，正能胜邪的缘故。
学习本条，应理解其精神实质，临床上切不可见衄止衄， 而误用凉遏，反生他变。其次止衄之法，要因势利导，当止則止、当汗则汗，贵在辨证。而辨证不可拘于日数，贵在以脉证 为准。如陶尚文治一人伤寒四五日，吐血，送以犀角地黄丸等治而反剧，陶切其脉紧而数，若汗不出，邪何由解，遵用麻黄汤，一服汗出而愈，（《名医类案》）就是明证。
（22）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]一，主旨：麻黄汤证病程较长，已过—经，或出现衄血，如主症未变，仍有可能用麻黄汤；二、麻黄汤证的病程：麻黄汤证绝大多数出现于风寒外感的早期，或在早期得汗而解，或很快发生风寒之邪化热入里的传变。但也有少数病证病程虽然较长，超过一经或10日以上，但依然表现为发热恶寒无汗的麻黄汤证。此时，原则上仍可用麻黄汤治疗，这一点在《伤寒论》原文中有明确的记载。如第37条“十日已去”仍有可能用麻黄汤，本节原文第46条“八九日不解”也用麻黄汤，阳明病篇原文第232条“病过十日”也有可能用麻黄汤。这样的条文虽有三处，但是，我认为只是提醒临床时注意这一点，不要错过发汗而解的机会．而这种机会是不多的，只能偶而一用，不能连续使用。
三、麻黄汤证同时见衄血或衄血之后，能否仍用麻黄汤
对这个问题，在《伤寒论》中有互相矛盾的原文。本节第55条原文指出，只要伤寒脉紧无汗，衄血之后仍可用麻黄汤。而第86条原文说：“衄家不可发汗。”因此，后世注家提出了许多不同看法：柯琴坚决不同意用麻黄汤，把第55条原文改成”伤寒脉浮紧者，麻黄汤主之。不发汗，因致衄”。大多认为在一定条件下可以用麻黄汤，主要条件为：①发热恶寒无汗的麻黄汤证仍存在：②根据脉象，脉紧者可用，脉微者不可用；③根据衄血的量，量少者可用，量多者不可用。有大量衄血用麻黄汤一服，汗出血止的古代医案。也有用麻黄汤治疗吐血脉浮紧而数，一服汗出而愈的医案。（《证治准绳》及《名医类案》）
近现代很少从临床实际讨论这1问题，上海市眼、耳鼻喉科医院曾对100例鼻衄进行中医辨证分析，大多是肝火肝阳（属于慢性病）占55例，有外感风热8例，没有一例是外感风寒。眼、耳鼻喉科医院是大医院，轻证外感风寒鼻衄，在家庭也能压迫止血，不会上大医院就诊，需要中医辨证论治的更少。因此少见专题报道。（后学按：读柯师书，真真“开卷有益”。）
[医案医话选]鼻衄用麻黄汤1例：参议李巢，山东人。鼻血如热汤注下…余诊之，脉洪大，举指弦紧，以麻黄汤一服，汗出血止。又不谓夺血者无汗也。（《意庵医案，鼻血注下》）
（23）、高级伤寒学：黄坤载注47条云：发热无汗而脉浮紧，是宜麻黄汤发汗以泄卫郁。若失服麻黄，皮毛束闭，卫郁莫泄，蓄极思通，势必逆冲鼻窍而为衄证，自衄则卫泄而病愈矣。
【评述】成注上二条为病在表，因衄血而邪解，大体正确，若细味注文，则有难从者，如"寒邪变热"、"肝气不治"、"迫血妄行而为衄"等。盖以寒邪果真化热，迫血妄行，且肝气不治，则为热入营血之重证，衄者固多，不惟不能解邪，且愈衄愈重，得与上二条同日而语哉。自成氏以降，从其说者众，如尤注之得失，与成氏同。柯、黄二注，避入误区，直从阳郁络损为解，既平正通达，亦与临床相合，实难能可贵，惟柯注衄解"与热结膀胱血自下者，同一局也"，乃智者之失，盖彼证为热结于里，与血相搏，"血自下者"未必是自愈机转，笔者以为乃服桃核承气汤后之机转；此证病在表，被郁之阳气损伤阳络，是表里殊途，证有轻重，故不属同一格局。
（24）、陆渊雷《伤寒论今释》：病虽至于八几日，然麻黄证仍在，则当与麻黄汤发其汗。服汤微除者，病势小作顿挫也。既而反发烦目瞑，甚则鼻衄者，所谓瞑眩，为病势较重，而药中肯綮之现象。日人和田启有“瞑眩论”，节其文如下：
药剂之有效者，曰汗，曰吐，曰下，曰和。药得其效，则随毒之所在，而汗吐下和，各有其所，病以大愈，是出药之瞑眩。小病小瞑眩，大病大瞑眩。《书》曰：若药不瞑眩，厥疾弗瘳。是于古不灭之论也。或曰：汗剂之效汗，吐剂之效吐，下剂之效下，和剂之效和，此为自然之药效，焉足名药之瞑眩。吾人处方，年不下数百千，然未尝见药之瞑眩。虽有因多用剧药，与误用而瞑眩者，是不能愈病，只能加病，毕竟误治之所致也。《尚书》所言，不过中医之假词耳。余答之曰：汗剂之效汗，吐剂之效吐，和下之效和下，乃两医之对症疗法，所谓期待其应效者是也。然此期待效果不佳，与待病势之自然消退者为同一想法耳。真正中医，依对原症的疗法，所生之应效，汗剂未必为汗，吐剂未必为吐，和下剂未必为和下。易言之，则汗吐下和，非出于医者之所预期，乃毒害性物质潜伏之地，为药力所攻，全身无余地可容，随毒之所在，取最捷之径以外遁也。故瞑眩为病毒遁去间所起之一种反应症状，虽经验丰富者，亦不能知其经过（后学按：此解最实际，临床实际中，真有无法解释原因之症状。），及从何道而外遁也。东洞先生曰：夫药治病，当随病之所在而治之。药中肯，则或汗或叶或下或和，均治。以余验之，有下剂反吐者，汗剂反下者（以上东洞语），不其然乎？由多用剧药与误治致瞑眩者，是不可言瞑眩，乃中毒也。中毒与暝眩，全异其性质，免死为幸，尚何治病之足云。故彼等之瞑眩论，根本谬误，中医所谓真正瞑眩者，细胞由药力起强烈反应，以驱逐毒害性物质于体外之现象，非中毒症状也。连用其起瞑眩之药方，使毒害性物质全行驱尽，则瞑眩消散。《尚书》药不瞑眩，厥疾弗瘳之言，洵为千古不磨之沦，行医者其奉为圭臬也可。
渊雷案：发烦目暝鼻衄，虽为瞑眩现象，然其所以致此，亦可得而略言焉。据日人广濑天津久保山等之试验，麻黄能增高血压。据西尾重之报告，服麻黄后温覆，则心脏机能亢进，脉搏增加，全身温暖，颜面及耳边尤甚（后学按：素恶日人，然甚所研伤寒之论，细致如此，不得不叹我中华“假大空玄”论，残害中医，致使中医正统，日渐式微矣！），次即汗出。然则麻黄之发汗，必先血压亢进而头面充血，故发烦目瞑。充血之甚，则鼻黏膜破裂而为衄（后学按：曹师颖甫虽大家，于此解大不及！）。经此瞑眩现象，则知麻黄之效巳达，汗已出，而久郁之病毒与体温，已得充分排除，故曰衄乃解。
山田氏云：所以然以下几字，叔和注文。凡论中云所以然者，多尔（五十一条、六十一条、七十六条、九十六条、百三十条）。渊雷案：阳气重，盖谓较高之体温郁积已久，不得放散也。末句麻黄汤主之，乃注明上文服药已句，与四十二条同例，非谓衄后仍主麻黄汤也。
（25）、李心机《伤寒论通释》：本条指出，太阳病日久，阳气郁闭过重，服麻黄汤后，可见发烦目瞑或衄。
本论第8条有云：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”本条太阳病，虽已至八九日，但其证仍见脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，此属太阳伤寒麻黄汤证，故文曰：“表证仍在”。尽管本证病程较长，但按仲景治法例，只要表证仍在，此仍当发其汗，故仍方用麻黄汤。服麻黄汤后，本当汗出、脉静、身凉和而解。但由于本证持续八九日不解，阳气郁闭的程度较论中第35条（后学按：指“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”）之典型的麻黄汤证要严重一些，此即所谓“阳气重”。故服麻黄汤之后，有可能不是即时而解，而是出现一些变化，对此，仲景运用自注句的形式，对其进行补充说明。条文中，“服药已微除”至“阳气重故也”属仲景自注句，是对这种变化的病机及预后进行阐释。
若服用麻黄汤后，未能达到汗出、脉静、身凉和而解，而仅仅是原有症状略有轻缓，反而出现心烦、视物昏花等新症状，这是郁闭之邪热，得麻黄汤之鼓荡，郁热上扰所致（后学按：换言之，麻黄汤为鼓荡阳气之剂，于此可反推得之。）。若郁热迫血，则可导致血热冲逆而衄。若衄而热随血泄，则表邪可随之得以疏解而病愈，此所谓“衄乃解”。若虽衄，而热仍不得泄，表邪仍不得解，此则应当“观其脉症，随证治之”。
【启示与范例】赵某，男，32岁，1975年11月20日初诊。患者自诉因天气骤寒，着衣单薄而受寒，旋即恶寒无汗，头痛，周身痠楚，腰痛，四肢关节疼痛，自服红糖鲜姜汤一碗，以冀其愈。但服后无甚效果（后学按：此乃验方，何其不效？病重药轻故，而此处之轻重，不仅为药量，也为药、方能力之大小。大体验方，多有此现象：或时有效，或时不效，不似经方，辨证即确，肯定有效！），始来就诊。脉象浮紧，舌苔薄白。体温腋下38. 7T。证属伤寒表实证。治以发汗解表。方拟麻黄汤治之。处方：麻黄10g (先煎去上沫）桂枝10g杏仁18g (杵）炙甘草6g 水煎服。仅服1剂，周身汗出而愈。孙间高医案
（26）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。.麻黄汤主之.应接于.此当发其汗.之后。太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型的太阳伤寒表实证。如果其证迁延八九日不解，那么仍应该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗出而烦躁，属于表邪闭郁太甚，阳热内郁的大青龙汤证。.服药已，微除.，就是说稍稍出了一点汗（后学按：刘老之解细致，一得！），证候略有减轻，但是不彻底。为什么这个时候没有汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，又没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳气受寒邪的郁遏太甚，即.阳气重故也.。这个时候即使用了麻黄汤，也仅仅能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却不能尽去（后学按：尤师在泾同解）。尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，又可能出现战汗作解或鼻衄作解的情况。这两种自解的情况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。这一条说的是鼻衄作解的情况。鼻衄作解，又称为.红汗.，是邪气不能外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。汗血同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争（后学按：即郭生白所谓排异反应？），患者常常出现烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之寒邪可随之而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为.衄以代汗.，或称为.出红汗.、.出大寒.。（后学按：曾常遇高热无汗之病患，刺十宣后多有微汗，所出之血，不过数滴，而愈病之效，却非常之高，中医之效，可见一斑！）
（27）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这一段啊，它就是这个表证，就是麻黄汤证，也有多日不解的。头前刚刚有一个，“太阳病，十余日，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。一般说呀，它要是这个病由表传里，或者是传半表半里，这个八九天，大概都传里的多，可也有例外（后学按：“例外”之词，言概率之低，非常见矣！），这条讲的就是的，本来就是脉浮紧，无汗发热身疼痛，这是太阳伤寒表实证啊，脉浮紧，发热无汗身疼痛，那么如果经过八九天，这一系列的证候啊不解，经过我们审察呢，表证仍在，他这个“表证仍在”不是一个废话，他这里头啊虽然说是脉浮紧，发热无汗身疼痛，是个表实证，但没有恶寒（后学按：此乃关键之词，惜胡老未言明，后学只好揣测），你看这里头，那么必须恶寒才是表证完全没解呢，他里头搁个“表证仍在”，他就是言外有因啊，说经过详细审察确认是太阳表证，就是麻黄汤证了（后学按：迷茫，如无恶寒，何言表证？仲师之“表证”，究为何物？），而仍然存在的话，那么这样子呢你不必顾虑日数多少，仍然可以发汗。那么在这一句话后头啊就是麻黄汤主之，这麻黄汤就吃在这个时候。那么吃过这个药之后，“服汤已”嘛，“微除”，这个病一时地感觉轻快，所以较比好啊，有效，但是同时呢，可是这个人就发生“目瞑、发烦”，发烦就是发烦热呀，烦躁不安而闭着眼睛，死不瞑目啊说死了都闭不上眼睛（后学按：哈哈哈，通俗之解，非大师不可为矣！），这个他当时就是闭眼睛。那么这是什么呢？这个病比较重，时间久，或者是经过误治人身体虚，那么这个要是吃药中病，常常地发生意想不到的瞑眩态，这就是瞑眩。古人有一句话呀，说“若药不瞑眩，厥疾不瘳”，这是《尚书》里的一句话。说假若吃药之后，没有这个瞑眩的反应，这个药好不了他的病，这是古时候有这么一句话，可是这临床上经常见到、遭遇的，那当时很吓人的，你看这个人吧，睁不开眼，闭着眼睛发烦躁，折腾不安，这个就像这个药啊不对头似的，其实这个病是必好。“剧者必衄”，他就说的瞑眩的这种情况，要如果再厉害的话，鼻子也要出血，但是这个呀不必害怕的，“衄乃解”，鼻子出血，这个病就要好了，那么言外就是不出血，就是发烦目瞑，这种瞑眩状态发作，这在临床上这个病非好不可，这个咱们在临床上也是常遇到的事情。但是一般的疾病它要不是日子久，你看这个他是八九天啊，八九天应该汗出而不汗出，那么他有这种情况反应，再不然人身体素虚，得一种急性病，那么他要发生咱们说这个战汗等等的，有的是，后面咱们这书里头也有的是，那么他没明说，这个也就是瞑眩状态，就是吃药中病，一种有验的反应，就是这个药有效验的一种反应，这个事情常遭遇的。
我也遇到过这个事情，半夜让人去砸门去，也就是这么个事，我给他吃本来是治下利的一种药，他吃完了是下利无度。半夜砸我门去一问，这种情况，我说不要紧，我说你回去吧，我说再连下吃就好了，这个药治下利的，它不会更下利，不过来这个人他说不行，您非看看去不可，这个人厉害得很。后来我就去了嘛，正是半夜，去了这个小孩子就好多了，是个小孩。后来我说把二煎再吃了吧，他妈还不敢（让）吃，我说不要紧，吃了吧，吃完了第二天就好了。这个事情很容易遭遇的，有些方剂，也不是个个方剂有这个情形。这个麻黄汤啊，如果是人体虚，病久（按：名家经验，往往于不经意间道出，非细心者无察），常发生这种情况，何以呢？底下那个所以然，为什么这个人他要这个样子呢？要有这个瞑眩状态呢？。所以这种这个体液啊充斥周身，脉也充血，所以脉紧嘛。这个说明邪重，日久不好，他要发瞑眩，所以出血也是这种原因。他这个外边这个浅在动脉充血达到一个高度，鼻子这个地方最容易破，所以要出血的。这个阳气呀，古人这个阳气，不一定就指的有热（后学按：此语重要，胡老之“阳气”观。不知其“阳气”之相对面又指何？），后世不就都搁上热了，不对的。他是认为这个气分和血分分成阴阳的，凡是气分，体液也是属于气分的，古人说这个气就是指的津液（按：此为胡老独特观点，与诸家皆异！），这个我们讲到后头我们再说，那么这个不是热，就是由于这个太阳病，咱们开始讲了，就是人患病这个机体啊，太阳病它这个发作呀，就是想用体表达到发汗的目的而解除疾病这么一种病理状态，咱们开始讲了。那么老也达不到汗出，到八九天了，这个体液充斥体表是越来越重，越重他越发不出汗来，越不能出汗，那么这个时候一汗出的时候，咱们给他用药帮着了，由于这么样子阳气重，他要发生瞑眩而衄血的，他这个解释就是如此。咱们可见这个古人说的阳气就指的精气，精气指的什么呢？就是血液、津液，脉外的津液，脉内的血液，都叫做精气，就是养人的精气啊，以前咱们讲过了，至于这种他叫做阳气。
（28）、张长恩《伤寒论临证指南》：服麻黄汤得衄而解，此其转归有之一。若衄血不多，且衄后病情随之减轻，脉静身和，为邪去向愈之兆；若衄血量多，且衄后身热不退，或身热夜重，心烦不寐，舌绛苔燥，脉细数者，为热入营血，又当参见后世温病学说清营凉血之法，切不可拘泥“衄乃解”、“衄后再汗”之说。
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发表于 2015/7/29 14:52:34
lol:
来了就要顶这个好文。。。