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发表于 2015/6/27 09:38:58
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41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
简句：伤寒心下有水气，咳而微喘热不渴，服汤已渴者，寒去欲解也，小青龙汤主之
（1）、伤寒论古今研究：【释义】本条有倒装文法，“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”后。本条与上条的病理机转基本一致，是承上条再次说明表实兼水饮内停的主证，以及服药后寒去欲解之机。“伤寒”与上条以“伤寒表未解”同义，即伤寒表实证未解。上条所述主证是干呕发热而咳，本条主证为咳喘，可见本证主证多为咳喘并见。咳喘乃由水饮上逆，肺气不利所致，本条外有风寒表实，内有水停心下，正属小青龙汤主治范围，故用小青龙汤治之。
寒饮乃为阴邪，故多不见渴，服小青龙汤后渴者，为寒饮将去，其病欲解之象。此渴非体内津亏，乃由寒饮将去，气机一时尚未通畅，不能布津上系所致，待病愈之时，气机通畅，水津四布，口渴自消。此口渴既不能用养阴药滋补，又不可多饮以致水停，可叫“少少与饮之”。
【选注】成无己：咳而微喘者，水寒射肺也，发热不渴者，表证未罢也，与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也。
张璐：风寒挟水饮为病在表者，故不渴。服汤后而渴者，是为寒去津伤欲解之征，所以虽渴而不必服药，俱当静俟津回可也。咳而微喘，为水饮上逆，今水去而渴，与水逆而渴不同。世本小青龙汤主之，在寒去欲解也之下，错简也。
柯琴：水气在心下则咳，为必然之症，喘为或然之症，亦如柴胡汤症，但见一症便是，不必悉具。咳与喘，皆水气射肺所致，水气上升，是以不渴，服汤已而反渴，水气内散，寒气亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候，恐人服止渴药，反滋水气，故先提不渴二字作眼，后提渴者以明之。服汤即小青龙汤，若寒既欲解，而更服之，不惟不能止渴，且重亡津液，转属阳明而成胃实矣。
汪琥：上条云渴，是未服汤而渴；乃津液不行而作渴也，此条云渴，是服汤已而渴，乃津液既亡而作渴也，渴既不同，岂可仍用上药。
吴人驹：上条云渴，此条云不渴者，渴属间有者也，欲人不可因渴而致疑其非水也。不渴而渴，可以验水气之得解矣。
钱潢：发热不渴者，因心下有水气，故虽发热亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下之水气已消，胃中之寒湿亦去，但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气故发热不渴，今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后，更当以小青龙汤主之也。
张锡驹：伤寒心下有水气者，病无形之寒水，化而为有形之水气也。咳而微喘者，水寒射肺而气生逆也。发热不渴者，承上文服小青龙汤而言也。服已而渴者，寒欲解而水未解，水津不能四布故渴，仍宜小青龙以散其水气。
讨论：对本条前半段的认识。注家看法一致。对“服汤已渴者”以后的后半段，出现了两种意见分歧。一种是顺文演义，以喻昌、张锡驹等为代表，他们认为服小青龙汤后渴者，是表寒已去而寒饮欲解，故仍用小青龙汤以助其欲解之势。大多数注家反对上述看法，认为本条有倒装文法，“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”之后，服小青龙汤后口渴，是寒饮去病将痊愈的表现。我们认为后者不仅文理通顺，而且符合临床实际。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】承上条补述小青龙汤主症及服药后向愈之机。
【简释】内饮外寒，相得不解，气凌于肺，为咳而微喘，发热不渴，应以小青龙外解寒邪，内消水饮。若服汤已渴者，是寒外解而饮内行的征象，故为欲解。“小青龙汤主之”六字，当在“发热不渴”句下。
【验案精选】
哮喘（支气管哮喘） 王某某，女，19岁，入京打工妹。患哮喘5年，发则胸闷气喘，张口抬肩，痰稀色白易咳出，每逢着凉或贪凉饮冷而发，舌白脉弦。余初诊时虑其年轻体壮，投以定喘汤，不效（后学按：医非神人，故不效时有）。二诊时，病人主动告之：若病将愈则口渴。余忽有所悟，仲景在《伤寒论》中第41条云：“……服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”寒饮去则口渴，遂投小青龙汤，去麻黄加杏仁（本仲景治喘之法）加生石膏（因有烦躁）桂枝9白芍9细辛五味子9干姜9杏仁9炙甘草6法半夏12生石膏30。服上药3剂，哮喘有减，但痰量仍多。上方加陈皮9、茯苓18〈取二陈汤之义〉，名为青龙二陈汤。连用7剂，哮喘消失，更以茯桂二陈汤加减调治月余，疲消喘平。《伤寒论临床应用五十论》第223页
原按：余以小青龙汤治咳喘，包括西医的慢性支气管炎、支气管哮喘等病，其应用之根据在于舌淡嫩，苔白滑，痰清稀易出。临床体会，小青龙汤治咳喘，病人的稀痰消失较其他方药都快，甚为理想。此方数剂即可见效，咳喘消失后，要更以二陈汤或苓桂术甘汤加厚朴、杏仁等以治其本。余以小青龙汤治哮喘多人，毎遵仲景治喘之法，去麻黄加杏仁；若哮喘之人、痰黏稠，或痰黄者，断不可用此方。对痰清稀而多者，可于小靑龙汤中加入二陈汤，收效甚好。
按：以上按语所述小青龙汤证之舌、脉、痰辨证要点，该方加减法，善后处方转换法及该方禁用病证等，都是经验之谈，值得效法。但有两点商榷：一是有表证还应用麻黄；二是寒饮化热之痰黄者，应遵仲景之小青龙加石膏汤方法。
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【讲义】凡伤寒心下有水饮之人，若见咳而微喘、发热不渴者，即以小青龙汤主 治（后学按：此语误人，非辨痰不足以用此方，非“头痛发热，汗出恶风”者即用桂枝汤之可比，如此，虽是大家，言一绝对，终将导人误入岐途，贻祸多多），不必尽如上条之繁复见证也。夫咳之剧者必见微喘，此喘由咳所生。曰不渴者，对下渴字而言，不渴非言病证（后学按：书读至此，有悟伤寒中多有中性之词，此“不渴”是其中一也）。如是可约为:凡伤寒心下有水饮之人，若见咳而发热者，以本方主治。再约之，本方为治伤寒因水而咳之主方也。若本不渴，服汤后反渴者，乃水去欲解之征。此段自“服汤已”至“欲解也”，为经中自注笔法，宜内括弧中。
【附注】本条无表不解、干呕及或见各证，非详于前而略于后也，但举本方重在治咳。咳者，以心下有水气，与其谓本方重在治咳，不如谓本方重在驱心下水也。（后学按：陈师此解，最妙！）上条推广方义，证无不包,本条归纳方义，完全扫净。
（4）、姜春华《伤寒论识义》：识义：钱璜说：与上文同义。发热不渴者，因心下有水气。故虽发热亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下之水气已消，胃中之寒湿已去，但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气，故发热不渴。今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。“小青龙汤主之”句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后，更当以小青龙汤主之也。
张璐说：“虽渴而不必服药，但当静俟津回也。”
“寒去欲解”，山田氏说：“寒即所谓水气，指心下停饮而言，理中丸条胃上有寒，四逆汤条隔下有寒饮等皆尔。虽然论中寒字又有以痰而言者，如瓜蒂散条，胸有寒即是也。盖饮与痰但非温养人身之物也。……一说寒为表邪，非也。”
（5）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[不渴]这正是本方之主证，本方是热性药，只有不渴才表明内部没有热证，所以和上节或渴一证，应该细心体会。
[服汤已渴者]言服小青龙汤之后，由不渴而转为渴。这是热药伤津液之故。
[寒去欲解]这说明寒水之证，已经除去，仅仅续发口渴一证，不必服药，只需少少与之水（后学按：与钱潢同解，疑源自钱氏），待其津回自复，如果再用寒润之药治之，则水气之证，会有反复之可能。
[小青龙汤主之]诸家认为此句当在“发热不渴”的下面，这是正确的，不然的话“服汤”二字没有着落，且发现渴证后，再服小青龙汤，其渴更会加重。
【按语】根据上两节的渴证，我们体会到头痛医头、足痛医足，为什么就不是正确的，因从现象上看渴证，并没有什么差别，但所以形成渴证的原因不同，所具的情况不同，因之治法不能一致，头痛足痛也是一样的，所以任何证状，都应该这样分析用药，古人所谓辨证用药，正是指这些地方而言。（后学按：诊治原则，谨记！）
（6）、倪海厦《人纪》：「小青龙汤」是由麻黄、芍药、干姜、细辛、桂枝、半夏、甘草、五味子组成的, 细辛是一味非常热的药,细辛是有毒的,临床上,细辛只开一钱,细辛长得细细的一根,下面有很多根茎,用它的根部,细辛一根独阳往上走,所以很热。因为里寒很盛,所以开细辛和干姜,把里寒去掉,让里面温热起来,把水气去掉,心下有水气,往上冒,所以会喉咙痒。五味子药没有寒热,五味子是止咳的,所以【本草】写五味子润肺,有时咳得很厉害的时候,气管都会咳破,用五味子。有时候咳得太厉害,会呕,用半夏,半夏会降逆也可以去水,所以胸腔的水,半夏也可以去,半夏还可以化痰,所以半夏与五味子合起来就能化痰止咳,张仲景的半夏是生半夏,半夏洗完就入药,生半夏有毒,也就是靠这毒把水排掉,能解半夏的毒就靠生姜和干姜,所以干姜与半夏并用在里面。生姜是散胃中之寒,干姜是温中去肺中之寒。桂枝、芍药、甘草此三味药是从桂枝汤来的。
「小青龙汤」的用法,就是表寒里寒的时候用的,开「小青龙汤」的时候,表里双解,所以表面上可以看到「麻黄汤」证,「大小青龙汤」都可以看到咳嗽,而且都有痒咳,都有水气在里面。
「小青龙汤」,一种是本身素体虚寒的人,得到「麻黄汤」证的时候用的,还有一种,本来是「麻黄汤」证的,没服用「麻黄汤」,而从「麻黄汤」证转成「小青龙汤」证,所以是「麻黄汤」证失治,而变成「大小青龙汤」证的,大或小则视病人身体的症状而变。
本来身体就是里寒的人,舌苔伸出来白白的,平常不会口渴,想喝热水（后学按：于细处启迪后学）,里面寒很盛,就代表水很多,水发散不掉,停在里面,自然不会口渴,小便白白的,里寒很盛的人,一得到「麻黄汤」证,就表寒里寒了,水停在里面,呼吸的时候,横膈膜会上下移动,水气跟着一阵一阵往上冲,往上冲就会痒,所以咳一咳,会比较舒服。「小青龙汤」吐出来的痰是白色的泡沬,「大青龙汤」吐出来的是黄色的浓稠的,所以服「小青龙汤」会使里寒和水从表及小便解掉,所以「小青龙汤」下去的时候,会发汗发很多,用炙甘草把汗回逆回来,肠胃功能的恢复,就靠细辛和干姜,所以病人吃了「小青龙汤」,好了以后会很饿,因为肠胃功能恢复了。
小青龙汤方:略若渴,去半夏,加栝蒌根三两（后学按：此疑有二：栝蒌根为止渴之对症药？或为今人所不识之另外功能？）。若微利,去麻黄,加芫花如鸡子大,熬令赤色。若噫者,去麻黄,加附子一枚炮,若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。
若渴,去半夏,加栝蒌根三两,半夏本身去水的,所以有渴的时候,不会用半夏,因为病人的水饮不是很重是表寒水多,里水比较少,这时候半夏就拿掉,这里的半夏半升,大约是三钱。栝蒌根和天花粉是不一样的,但是现在药行卖,栝蒌根和天花粉是一样的,而实际天花粉是黄瓜的粉,真正的栝蒌根,就是栝蒌的根茎,栝蒌根能生津止渴；中药里面所有能够止渴的药,都是西医所谓降血糖的药,因为糖尿病的人会口渴。若微利,如果稍微下利,就是水跑到小肠里面去了,把麻黄拿掉,真正在用的是加芫花,就是十枣汤里面的芫花,用大约一克到二克。若噫者,就是打嗝,人身上的水如果没排掉,就会停积在胸膈,停久了就变成饮,饮日久就变成痰,痰在胸膈就会恶心想打嗝,去麻黄,加附子一枚炮。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两,把水利掉。若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖,这是后人写的,实际喘的时候,不会把麻黄拿掉的。了解方剂后,再看四五条,伤寒,表不解,代表还有表证,心下有水气,心下就是胃脘的地方,因为有水气,所以水气往上的时候,会有咳嗽的现象。为什么干呕？因为本身胃没问题,但是水饮隔在这,产生的反呕。发热而咳,咳的很痒,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,有没有这些或都无所谓,只要有伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,这些现象「小青龙汤」都可以用。初期的肺稹水,当水气还没有盛的时候有三个汤方：刚开始积在皮肤表面的时候,肚脐以上积水用发汗,用「麻黄汤」下去把汗发掉。如果来不及,已经跑到里面,刚开始肺里面有一点积水的时候,咳得很厉害,这是「小青龙汤」证,到水积得很严重的时候,「小青龙汤」都来不及了,水已经积满,病人但坐不得卧,一躺下就咳,此即「十枣汤」证。
凡有咳嗽喘急,每逢寒暑辄发,吐痰沫而不得卧,喉中如结者,即为因心下有「水饮」,气喘的时候,天气冷就开始喘,这就是标准的「小青龙汤」证,因为人身上的温度和节气是搭配的,寒很盛的时候,就开始喘,这就是「小青龙汤」证。吐出来的痰,清清白白的,就是「小青龙汤」证,如果吐出来的是浓浓稠稠的,或黏稠胶痰状的,就是「大青龙汤」证。
「伤寒」,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,「小青龙汤」主之。服汤已,渴者,此寒去欲解也。
所以小青龙汤证的病人,这时候有发热的现象,但是不会口渴, 表示里面水很多,肺里面有积水,水饮很多。小青龙汤用发汗的把水去掉后,服汤已渴者,此寒去欲解也,喝了小青龙汤会口渴的,就是水去掉了,常常病人呕吐或有什么病,病人吐掉或发汗发掉,病人开始口渴了,口渴就代表胃气回来了,自己会痊愈,病自已会好。这个观念我们也可以延伸到肾脏病的病人,肾脏病的病人,不流汗也不口渴,如果吃了药以后,结果会发汗也会口渴,就是里寒去掉了。
以上讲的是太阳证上篇。
初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则宜速攻。
中者,受病较久,邪气渐深,正气渐弱,宜攻兼扶。
末者,病已经久,邪气侵凌,正气消残,宜扶正气。（后学按：此解甚妙！）
（7）、冉注伤寒论：金鉴曰：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，此为外伤寒邪，内停寒饮，宜以小青龙汤两解之，服汤汗解也。后渴者，乃已汗寒去内躁之渴，非未汗停饮不化之渴，故曰寒去欲解也。小青龙汤主之六字，当在发热不渴之下，始与服汤巳渴者之文义相属，岂有寒去欲解，而更服小青龙汤之理乎，当移之。（后学按：胡老希恕于金鉴多不屑，然其所解多合窃意，想同学四川李明斌兄二十年前即遵其师训苦背该书，其实多有实用也，故学习以用为主，不可持门第之见）123
钱天来曰：与上文同义。发热不渴者，因心下有水气，故虽发热，亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也，服汤已而渴，则知心下之水气巳消，胃中之寒湿巳去，但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴乜。前以有水气，故发热不渴。今服汤已而渴，故知寒水去，而欲解也。小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后，更当以小青龙汤主之也。此与发烦目瞑、衄乃解之后，及不发因致衄者，皆以麻黄汤主之义相同。
柯韵伯曰：发汗利水，是治太阳两大法门。发汗分形层之次第，利水定三焦之浅深（后学按：真谓大师也），故发汗有五法。麻黄汤汗在皮肤，乃外感之寒气；桂枝汤汗存经络，乃血脉之精气；葛根汤汗在肌输，乃津液之清气：大青龙汗在胸中，乃内扰之阳气；小青龙汗在心下，乃内蓄之水气。其治水有三法。干呕而咳，是水在上焦，在上者发之，小青龙是也。心下痞满，是水在中焦，中满者泻之，十枣汤是也，小便不利，是水在下焦，在者引而渴之，五苓散是也。其他坏证变证虽多，而大法不外是矣。（后学按：真巨匠也）
丹波元简曰：按汪氏引扑亡论，小青龙汤主之六字，移在发热不渴字下，张璐志聪金鉴皆从其说。不知仲景章法，固有如此者，盖未考耳。
冉雪峰曰：此条是重申上文水气的意义，重心在发热不渴四字，人之伤于寒也则为病热。故伤寒初步，当发热,甚则化热。热则耗蚀阴液，当渴。若外伤客邪是风热，化热尤为容易，这是病理生理，与物理化合演变的定义。上大青龙两条，首言中风，次言伤寒。此小青龙两条，只言伤寒，不言中风，是有分寸的（后不：且看师解）。心下有水气，是本条与上条从同。一曰呕曰咳，一曰咳曰喘，亦是本条与上条从同。惟上条臚叙主证，并未提到渴方面，仅于五或有证内，有渴一项。渴不是水气正面应具必具的证象，故本条补出不渴二字，以明昭其义，又推阐到服汤巳渴，诠说渴不是病的增进，是病的欲解（后学按：冉师之解，心下自知但不甚明，今明示之，是为大明），以补上条未尽意义。各句多以小青龙主之之句，当在不渴下，已现渴，已欲解，似无再服小青龙必要。陈注释为寒去欲解而水犹未解，仍不是惬，考康平古本不渴下原直接小青龙汤主之。其间并无服汤已渴者此寒去欲解也十一字，此十一字乃发热不渴句侧面时小字旁注，不知叔和所加，或叔和后所加，本条词旨简朴奥折，解人难索，注此二语，朗然豁然。为此注的，可算扶经之心，为研究伤寒的一个能手。得此则各注纷纷辨论，大可删除。大青龙方制，侧重开表；小青龙方制，侧重通里（后学按：故有前贤谓小青龙汤无表证也可用，其理在此），表里同是一样重要。人第知加倍麻黄为重剂，而不知麻桂姜辛合用，尤为重剂（后学按：真师矣），大青龙有禁条，小青龙无禁条，但内伤劳损，精竭髓枯骨蒸阴涸，一团邪火用之亦为大禁，此当着眼。自三十一条至四十一本条，系辨麻黄汤脉证方治，文气至此告一结束。故坊刻本有将第一条起至此条止，合为第一卷者，本编取材宋本，编次各异。其文理是可以互证互通的。
（8）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：与上条一样，有水气，服了小青龙汤产生渴，这就意味着水寒已去，病将要好的现象。
这两条全是说水气，不渴是心下有水气的1个证据，第2个证据是口渴，小青龙汤是治水的方剂，吃了以后，口渴，也就是水去了。第40条、第41条，应是一个条文，传抄之间分为两条，而切合实际还是第4l条，叙述了心下有水气，引起喘咳，现名为肺水肿，水气的特征有二，一个是表现口不渴；二是咳吐涎沫，这个病属于太阳，太阴合病，以太阴为主（后学按：与冉师雪峰之解，异曲同工，然刘师绍武所解，却另开一思路），治疗重点是温化水饮，治哮喘，服药后由不渴转口渴欲饮水为病愈之征（两条合一条）。
（9）、张正昭《伤寒论归真》：【译文】外感病，胃脘停有水饮，症见咳嗽而且轻微喘息，发热，口不渴的，用小青龙汤主治。若服小青龙汤后出现口渴，这是寒饮将去、病情欲解的征象，可继服小青龙汤。
【讲析】此条承前，以口渴与否辨心下水气的轻重及服小青龙汤后的转机。水饮内停，渴与不渴，多与饮邪的轻重有关（后学按：即往解家，多注是与不是，于轻重多少之上，未着眼，张师之解，又进一层。）。轻者，脏腑气化功能受制不甚，津液尚能上承，口多不渴。重者，脾受困，水不化气，津不上承，则常有口渴。此证口原不渴，说明水邪较轻。水邪既轻，而小青龙汤又为蠲饮散水之剂，故服后口渴便非饮邪增重所致，既非饮邪增重，又无热化伤津表现，则这个口渴就是“寒去欲解”的缘故了（后学按：排除法之用，虽有些牵强，但别开一生面）。“寒去欲解”所以反渴，是由于阳气乍伸（后学按：此“乍”字之用有点睛之妙），津液暂乏的缘故。
【按】此条旨在说明表寒内饮的患者服小青龙汤后出现口渴是药中病机（后学按：药中病机之征，眩冥是一，汗出也是一，此口渴又是一，张师之解，妙处一也），水饮欲去的佳兆，并非变证,示人不可见渴生疑而改弦易辙，而应“效不更方”，以求尽解，旧注于“寒去欲解”之文，遂谓“小青龙汤主之”为遥接句，云其“服汤巳渴者，此寒去欲解也”，则不得再服小青龙，实悖仲景原意。孰知“欲解”并非“已解”，岂有停药不治之理？观文中仅云服汤已口渴，并未云咳、喘、发热诸症已除可知。（后学按：停服还是继服？此关键问题，用什么方，用多久，什么情况下可继续用，什么情况下必须随证治之，纵观诸书于此多无细述，或述而多不尽义，唯医案中略有提及）再者，此条紧承前条,其证相同.所主之方本不言自明，若欲指出服汤渴者不需再服之意，则尽可于“此寒去欲解也”处煞笔结句，何需再云“小青龙汤主之”。医经之文，性命攸关（后学按：此是真理），仲景岂能弄文采而迷后学？可见“遥接句”之说难以成立。此点于第46条中（后学按：指“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”）更为显而易见，可合参辨折之。
（10）、伤寒论现代解读：解读 伤寒，由于心下有水气，而致咳嗽、轻微气喘，发热、口不渴的，用小青龙汤治疗。服药后，转为口渴的，这是寒饮已除，病情转向痊愈的表现。41条是对上条的补充，服小青龙汤后，由不渴转为口渴，这不是热盛津伤，而是水饮已去，胃阳得展的佳兆（后学按：胃阳得展，此误最妙）。临床上有些寒饮或内蕴的患者，不仅不渴，甚至厌恶饮水，一旦口渴而喝水香甜，则标志湿除饮化，病情转向痊愈，这是历验不爽的事实。口渴是高血钠的表现，口不渴是水电解质平衡的表现，厌水是低血纳的表现。如果长期低血钠的病人经过治疗，低血钠状态得到纠正，病人就会由口不渴、厌水转变为口渴。因为口渴是一种生理现象，正常人都会有口渴的感觉，是人体需要水的警告；厌水是一种病理状态，正常人是不会出现的；长时间的口不渴也是不正常的，也说明处于低血钠状态。低血钠状态容易引起水肿、胸水、腹水等第三腔隙积水，所以“心下有水气”应当与胃、肺的慢性水肿样渗出性病变有关。心下有水气，寒饮，水饮，痰湿等概念，西医很难理解，“心下”指的是胃脘部，胃脘部在什么地方？大概在与膈相临近的腹腔上部，一般是指胃十二指肠，这里的“水气”怎么能引起咳、喘、痰呢？中医认为是“水寒射肺，故咳而喘”（陈亦人《伤寒论译释》410）；或者认为“心下有水气，即水饮停蓄心下胃脘部。……上逆犯肺则咳。”（熊曼琪《伤寒论》120）。如果把“心下”理解为肺的下部、膈以及胃十二指肠；水气，寒饮，水饮，痰湿理解为慢性炎性渗出物，“水气”为量少、稀薄、弥散、无形的渗出液；“寒饮、水饮”为有形渗出液；“痰湿”为粘稠的病理分泌物，这样就能和西医沟通。发汗、利尿都可以调节水电解质的代谢，在中医应用发汗、利尿作为治疗水气，寒饮，水饮，痰湿的一种方法，中、西医是可以相通的。皮肤、呼吸系统、消化系统、泌尿系统参与调节水电解质代谢，在中医则是肾、脾、肺（含皮毛）参与水气、津液的调节。“心下有水气”指的是肺的下部、膈以及胃十二指肠的慢性炎性渗出物，可以通过呼吸系统、消化系统、泌尿系统进行调节。不能苛求古人，也不能苛求现代中医，中医对于人体解剖不如西医精细、准确，这并没有影响中医对于人体功能的客观观察（后学按：本书极有价值），例如中医揭示了肺与其它脏器之间的关系：肺与大肠相表里、“心下有水气，即水饮停蓄心下胃脘部。……上逆犯肺则咳。”（熊曼琪《伤寒论》120）、痰蒙清窍喉中痰鸣、“中风之证……或痰涎壅盛”，分别揭示了肺与大肠、肺与胃脘、肺与心（主神明）之间的关系，这些在解剖学上没有直接联系的脏器，在功能上在病理学方面却有着密切的联系，西医至今也还没有作出令人满意的解释。氯化铵是祛痰药，是因为它能刺激胃黏膜，反射性的刺激呼吸道黏膜分泌增加而使痰液变得稀薄，使痰容易排除，胃和痰（肺）之间有了联系；用肠系膜上动脉结扎法、直肠结扎法制造出肺与大肠相表里的病理模型，证明了肺与大肠之间确实有关系；在临床上中风病人的痰确实很多（说明中枢神经系统损害与呼吸系统之间有关系），近代西医不仅没有科学的解释而且没有好的治疗方法，中医却认为肺与心（主神明）之间有着密切的关系，并由此创造了许多方剂，可供选择。通过对无数病人的客观观察和药物治疗的检验，得出的理性认识，经过理性思维上升为理论，这样得出的理论的客观性是不容置疑的，这是客观真理。对于客观真理的科学解释，是人类认识客观真理，由表到里、由浅到深、由落后到先进、由经验到科学实验、由解剖水平到细胞水平再到分子水平的逐步深入的认识过程，这个逐步深入认识的过程是无止境的，我们无须苛求前辈们，我们的后来者也无须苛求我们。科学实验也不是认识真理的唯一方法，动物实验更不是认识人类活动的唯一方法。现代中医学者们的伟大贡献是，他们把古汉语翻译成现代汉语，把古代中医学翻译成现代中医学，把中医学的精髓继承并遗传下来，为中西医两大理论体系的融合铺平了道路。在认识真理的过程中他们为我们的现在和未来开辟了道路。
（11）、陈亦人《伤寒论译释》：语译 伤寒，由于心下有水气，而致咳嗽，轻微作喘，发热，口不渴的，用小青龙汤主治。服药以后，转为口渴，这是寒饮己除，病将向愈的表现。
提要 服小青龙汤之后，发生口渴，是饮邪去而病将解的征兆。
浅释 本条是上一条的补充，既称伤寒，可知仍有表证。咳而微喘，是心下水气的主证，正由于水气在内，所以大多口中不渴，其发热是表邪未解，病机为表寒里饮，当然应该以小青龙汤主治。文末‘小青龙汤主之”句，也属于倒装文法，应在“发热不渴”句下，这一点大多注家的意见是一致的。服小青龙汤后，由不渴而转为口渴，这不是热盛津伤，而是水饮已去，胃阳得展的佳兆。临床上有些寒饮或痰湿内蕴的患者，不仅不渴，甚至厌恶饮水，一旦口渴而喝水香甜，则标志湿除饮化，病即将向愈，这是历验不爽的事实。所以“寒去欲解”的推断，极有指导意义。应该注意的是，小青龙证因水停心下，津液不能布化，有时会见到口渴，与本条服汤后发生的口渴，怎样作出区别？一是从全部病情来看，一是从服药前后的病情交化来看，只要略加注意，也是不难确诊的。415
……
选注 成无已：咳而微喘者，水寒射肺也，发热不渴者，表证未罢也，与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也。
程扶生：申明水寒末解，发热喘咳，治宜小青龙也。心下有水气，寒在膈上也，故咳喘发热，有痰饮，故不渴。服汤已而渴，则水寒解矣。此解水气之法，当用小青龙，非谓解后仍用小青龙也（后学按：张师正昭于此有另解，谓即中病机，当续用为宜。不知所从，仍宜临床验之）。
汪苓友：上条云渴，是末服汤而渴，乃津液不行而作渴也；此条云渴，是服汤已而渴，乃津液既亡而作渴也。渴既不同，岂可仍用上药。《缵论》亦云，‘水去而渴，与水逆而渴不同，是虽渴而不必服药，但当静俟津回可也。”
钱天来：发热不渴者，因心下有水气，故虽发热，亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下之水气己消，胃中之寒湿已去，但以发熱之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气，故发热不渴，今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后，更当以小青龙汤主之也。”416
《金鉴》：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，此为外伤寒邪，内停寒饮，宜以小青龙汤两解之。服汤汗解以后渴者，乃己汗寒去内燥之渴，非未汗停饮不化之渴，故曰寒去欲解也（当少少与水饮之以滋其燥，令胃和，自可愈也）。
喻嘉言：风寒挟水饮上逆，津液不下行，故不渴。渴则可知津液不逆，为寒去欲解之征也。寒去欲解，仍用小青龙汤，与上篇脉见单浮用桂枝汤，中篇脉见单浮用麻黄汤同意，大率以轻剂勘其欲解之势耳。（后学按：张师正昭之解源自于此，药关人命，不知何为临床所验而来？）
按语 各家对水气证渴与不渴的解释都很精当，《金鉴》补充服汤后口渴的护理也很有必要。惟喻氏认为寒去欲解，仍与小青龙汤，则于理不合，尽管强调说“以轻剂助其欲解之势耳”，仍难令人信服，而且小青龙汤也不应称作轻剂，许多注家对喻说持批判态度，无疑是正确的。417
……以上条文(31～41)内容大意：
一、麻黄汤证：1、恶风发热，头痛身疼腰痛，骨节疼痛，无汗而喘，脉浮紧；2、二阳合病，喘而胸满，3、太阳病十日以去，脉但浮。
二、大青龙汤证——不汗出而烦躁——表寒里热。
三、小青龙汤证——无汗、干呕、咳喘——表寒里饮。
四、葛根汤证——1、太阳经俞不利——无汗恶风，项背强几几；2、太阳表邪影响阳明大肠——下利。
五、葛根加半夏汤证——太阳表邪干胃——呕吐。
六，随证治之：桂枝汤证误下：1、证：利逐不止，喘而汗出——邪陷肠热；治：清解里热——葛根芩连汤。2、太阳病十日以去（1）胁痛——邪传少阳——小柴胡汤。（2）脉浮细嗜卧——邪去正安——向愈之侯。
（12）、李克绍《伤寒论语释》：【提要】服小青龙汤以后的渴，是水气欲解。
【语释】口渴这一症状，虽然常是小青龙汤证的兼证之一，但必须与表证未解、发热而咳等同时出现，才能做为水气的兼证来认识。如果在未服小青龙汤之前本来不渴，却于服小青龙汤诸证已退之后才觉口渴，这是外邪已解，水气已去，暂时津液缺乏的缘故。既不是转属阳明，也不是正津受阻，不必治疗，俟其津液恢复，即能自愈。“小青龙汤主之” 一句，是补述“服汤已”的汤方，并不是“寒去欲解”之后，还要服小青龙汤。
【按语】从“服汤巳，渴者，此寒去欲解也”，可以休会出经常痰喘咳嗽的人，表面现象是痰饮最多，实际是最易伤阴。小青龙汤中用芍药，就是为了补充阴液。
（13）、赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此服小青龙汤后渴者，知寒解也。心下有水气，上已言之矣。水攻肺则喘咳，表有邪则发热，水渍脾则不渴。小青龙，散寒饮，解表邪者也。夫行水者肾也，制水者脾也，散水者肺也。饮有多端，而治法不外三经。表不解，内有水气，亦当分治。如五苓（六十六）发汗利水责在脾，温肾助脾以运也。桂枝去桂加苓术（二十六）责在水，去水即以发汗也。小青龙责在肺，散肺而疏膀胱也。此等处学者宜深省焉。寒饮蓄则不渴，服汤已渴者，药燥故也。小青龙汤主之，当在章中发热不渴之下。写在句末者，《伤寒》多此笔法，非错简也。
（14）、程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条承上条，补述小青龙汤的主证和药后欲解的机转。
【心悟】本条采用倒装句法，“小青龙汤主之” 一句，应移至“发热不渴”之后。这样前段补述小青龙汤的主证，后段追述服小青龙汤后的机转。
本条与上条相比，病机完全相同。“伤寒心下有水气”，实际也是表寒不解，内有水饮。补述的证状只有微喘和不渴、前条渴是“或渴”，喘是“或喘”，这里把微喘和不渴作为主证来论。为什么呢？这是仲景有意突出寒饮的辨证（后学按：臆断之句）。因为一般而言，发热多兼见口渴，现在“心下有水气”，见发热而口不渴，是因为寒饮不化。水停心下，但寒在隔上、寒饮上逆于肺则咳。而今咳而微喘，说明寒饮在隔上不化成为主要矛盾。服小青龙汤后， 由不渴而转为口渴，说明寒去水散，病欲解除，只需要少少与水饮之，令胃气和则愈。
上条所讲的“或渴”，乃水津不能上承，水气不化，津液不滋所致。本条所讲的“口渴”，是药后寒水已去，而欲愈之证，两者具有实质不同。
上条与本条所述的都是小青龙汤证。但上条侧重外寒水饮而以水停为主要矛盾。本条例重于外寒水饮以寒邪为主要矛盾，这是一个方证的两个方面。与38、39两条大青龙汤的笔法完全一致。其精神实质在于示人看问题要多方面去看，不要因一种倾向而掩盖另一种倾向，以致速诊乱经，失去方向。
（15）、黄竹斋《伤寒杂病论会通》：周禹载曰：其人痰饮素积，一感风寒挟之上逆，水停心下，肺受邪而喘咳。外邪即盛，势必发热。然未入腑，寒饮内溢，故为咳而不为渴。服小青龙反渴者，寒饮与热邪未散，津液未复也，更宜以小青龙汤治之。
张路玉曰：世言半夏辛燥，烦渴非所宜。因小青龙汤后服汤已渴，寒去欲解之语。不知痰去则气通火升，觉渴不过暂时，少顷津回气润，烦渴自除。先哲复有服二陈汤能大便润而小便长，痰去则津液流通之明验也。
《活人书》：脉浮而渴属太阳，伤寒表不解，心下有水气而渴者，小青龙汤去半夏加栝蒌根。
（16）、陆渊雷《伤寒论今释》：此不待发表表不解，起病即识为小青龙证。然犹冠以伤寒之名，可知古人所谓伤寒，所包者广。又，此条但举主证，不言或然证，但举微喘，不言干呕，盖咳剧者必兼喘，而干呕却非必见之证，与下条合看，则小青龙之证候益明。服汤已，谓服过小青龙汤也。末句小青龙汤主之，即注明服汤已句，非谓寒去欲解之时，复主小青龙也。四十七条云，“此当发其汗，服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之”，文法与本条同。盖《伤寒论》本有此等倒笔法，张璐张志聪《金鉴》等，以小青龙汤主之六字，移于发热不渴句下，殆不深考耳。
山田氏云：此条不渴二字，对下文渴字言之，非辨热之浅深也。其服汤已渴者，此寒去欲解故也，勿治之，俟津液回，其渴自止也。寒即所谓水气，指心下停饮而言，理中丸条胃上有寒（四百条），四逆汤条膈上有寒饮（三百二十七条）等皆尔。虽然，论中寒字，又有以痰而言者，如瓜蒂散条胸有寒（百七十三条），即是也。盖饮与痰，俱非温养人身之物也。
渊雷案：以上十一条，俱论麻黄汤一类证治。
（17）、李心机《伤寒论通释》：本条补述小青龙汤证的病机、症状与治疗。
本条所述与上条义同，都是对伤寒表不解，心下有水气证治的论述。水气属阴寒之性，其发病，若病势轻浅，则应当不渴。但，若病势趋向深重，一方面水不化气，气不化津，津液匮乏，另一方面水气内停，阻遏正津不布，这双重因素都可引致口渴，甚至口渴难忍。因此，在小青龙汤证，渴与不渴都是或然症状，这是水气为病的两个侧面。
本证如果原本不渴，服小青龙汤之后反而渴，这是水气已去，津液不足之象。水气和津液都是人体内的水液，只是存在的形式不同，水气（水饮）是无“气”之水，以病态形式存在，而津液则是有“气”之水（后学按：视角独特），以常态形式存在。水气（水饮）骤去，可导致津液的暂时、局部不足。因此，这里的口渴只是相对而言。
若水气内停严重，既不能化生津液，且又阻遏正津不布，故而可出现口渴难忍，而一旦水气去却，则又会由口渴变为不渴，这也是相对而言。
【启示与范例】
（一）杨某，半岁。1958年春出麻疹，巳恢；忽转“肺炎”，发热喘咳，喉间痰鸣，鼻翼扇动，面转青象，指纹青紫出二关，大便泻绿水，小便短赤。此系疹后元阳内虚，寒痰壅闭，肺肾之气不接，清肃失降而致，即以小青龙加附子主之。
附片30g (先煎2~3小时）干姜12g法夏5g细辛3g麻黄3g五味子1.5g桂尖10g杭芍6g甘草6g。服后旋即呕吐涎痰盏许，次日复诊，喘咳稍减，发热巳退其半，再以四逆、二陈汤加肉桂，少佐麻绒、细辛主之。附片50g (先煎2~3小时)干姜12g半夏5g陈皮6g茯苓13g肉桂30g(研末，泡水兑入）甘草10g炙麻绒3g细辛2.5g。服后，又吐不少痰涎，喘咳巳去十之八九，鼻扇痰鸣已止，大便转黄而溏，小便淡黄，略进稀粥，颜面、指纹巳转红润，上方去麻、辛、陈皮，连服2剂而愈。(吴佩衡医案）（后学按：此案药、量之重，尤如神话，无以复加，非绝谙经方之性，何曾敢用，我辈只可望而却步也！）
按：本案麻疹后咳喘，证属寒痰壅闭，元阳内陷，故用小青龙汤发表化饮，加附子温阳扶正。
（二）楼源儒兄，伤寒，热重，脉沉数，舌淡白，肺气闭结，大小便失禁。麻黄细辛桂枝五味子炙甘草生姜各1g生白芍1.2g姜半夏9g。开水泡服。按，伤寒热重，为邪在表之象；而脉见沉数，是里有热之征；大小便失禁，有虚有实，此案认定为肺气闭结之候，而非虚证；从舌质来看，色淡白无苔，而非色深红苔黄，则非实热闭证可知，当系肺气不得宣达之故。治上焦似羽，非轻不举，故处方用轻剂小青龙汤微辛以开肺闭，以生姜之解表散寒易干姜之守，一味加减，具有妙义。药不煎，泡汁服，尤为神妙。半夏之药量独重，从舌淡白来看，当系内有伏湿，中焦失司，而用以调达中焦气闭，疏化痰涎之故。魏长春医案
按，小青龙汤不煎，而用泡水服法，系宗浙江名医范文甫先生之法，魏氏对范文甫先生的学术、经验推崇有加，这从《仁仁斋医学笔记》可见其一斑。范氏尚治郑右，失音多时，前方皆从阴虚着想，不效。舌淡红，苔白，寒邪客于肺卫故也。桂枝三分，生白芍三分，炙甘草三分，麻黄三分，生姜三分，五味子三分，姜半夏三分，细辛三分。夜间开水泡服，覆被取汗。范云：“吾友以小青龙汤治伤风失音不效，盖分量依照《伤寒论》原方，余减其量，泡茶服，则一服即效。不达经旨之义，其为无效也必矣。”
（18）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条承上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
.小青龙汤主之.应该接在.发热不渴.之后，属于倒装句法。.伤寒，心下有水气.与上一条.伤寒表不解，心下有水气.的含义一样，也是讲了小青龙汤证的病机。上一条所讲的主证是干呕，发热而咳，这一条补述咳而微喘也是适应证。上一条或然证中的口渴是由水气不化，津液不滋所致，所以在治疗时去半夏加天花粉以生津止渴。这一条服用小青龙汤后出现口渴，是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，所以张仲景说：.此寒去欲解也。.虽然渴，但不甚，怎么办呢？可不治自愈，少少与饮水即可。如果喝水喝得太多了，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。
（19）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这一节就说明小青龙汤的应用，主要的证候是不渴。那么伤寒没有汗，这类的表证太阳病病型上来讲，它是伤寒。“心下有水气”，就是有水，古人把水呀也叫水气，咱们《金匮要略》里面的水肿，他就叫水气病。水是这样，津液在仲景的书里常叫做阳气（后学按：此解为胡老重要观点！）。因为这个水它能化气，所以津液他也叫做阳气，后面有慢慢的讲到那再说吧，现在说多了让人更糊涂。
他说伤寒，心下有水气的病，咳而微喘，伤寒表不解呀，他有外邪里头再有饮，这个外邪冲动里饮，它咳逆微喘，这是很常见的病。发热有表证了，里头有水饮它不渴。“服汤已渴者”，服汤已就是吃小青龙汤。小青龙汤是外解表而内去饮，表解了饮去了，它就要渴了，因为小青龙汤是热药啊，饮没有了，他感觉胃中干他渴。这个渴是服小青龙汤之后，一个效验的表现，就是有效了，他渴，所以它底下注解的几句话，“此寒去欲解也”。这个“寒”指寒饮，这个水气去了，这个病要好了。这个“小青龙汤主之”啊，应该在“发热不渴”之后。应该是“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”，不是吃完药渴了寒去欲解再小青龙汤主之，这是一个叉句，是“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”。服汤已，吃完小青龙汤了，这人渴了，这是服药有效之验了，那寒气欲解也，它是这么一个文章。
头前这几节是由麻黄汤开始，讲的大青龙汤、小青龙汤，那个柴胡汤啊是讲麻黄汤传入半表半里的时候，它叉这么一节，它主要讲的是解表剂。他由桂枝汤讲到葛根汤，然后麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，这都是解表剂。你像葛根黄芩黄连甘草汤那也是解表。那么在四十一条个以下，在解表两个主要方剂就是麻黄汤和桂枝汤，他主要要分析这两个方剂的应用。
（20）、张长恩《伤寒论临证指南》：还告诫医者对此口渴既不宜让病人恣情纵饮，也不需要用甘寒生津之剂，以免饮邪复聚再生不测之意。上条渴见于服药之前，是水气不化，津不上承之或然症；本条渴见于服药之后，是寒饮消解的反映，两者机制不同，不可混淆。 |
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发表于 2015/6/19 23:32:41
