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发表于 2015/2/2 14:40:35
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30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
简句：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆咽干，两胫拘急而谵语。夜半手足当温，两脚当伸。寸口脉浮大，浮风大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经亡阳故。厥逆咽中干烦躁，阳明内结谵语烦，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热胫微拘急，重与芍甘乃胫伸。承气微溏止谵语，故知病可愈。
（1）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个 30 条，问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？这是一段，这是故意设一个问答，他解释前边这个问题，这个阳旦啊，桂枝汤的别名叫阳旦汤。他是根据那个证候像阳旦，像桂枝汤，那么按法治之呢不但不好，而且增剧，变成“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”。两胫拘急他根本就有的了，脚挛急呀，而人也说胡话。这个呀，我们上边他是搁个，若胃气不和谵语，他是搁后头了，这个可见，开始就是经过服过桂枝汤之后，这个谵语就发生了。这一段是这个样。那么当时呀，就是这个先生这么说的，说到夜半啊，手足当温，两脚当伸。那么后的结果呢，同这个先生说的话是一样的，你怎么知道的呢？他底下就是解答了。“答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”。它这个病开始呀它就是个虚证，他说寸口脉浮而大，我们这个前一段只说浮了，这个浮大其外（后学按：胡老脉学一），而内里头它是没有的啊。作为浮，他是有外感了，他说浮为风，大为虚。这个大脉呀，如果这个脉大，按着里头滑，那是实热了，是啊，脉大。它这个里头当然不是了，不禁按，所以说大为虚。那么呢有了外感了，他当然身微热。那么由于虚呢，指什么虚呀，就是津液虚嘛，两胫发挛。这个病形啊由于这个脉浮、汗出，像桂枝，因加附子参其间。那么就是由于他这个汗特别多呀，头前不有一个吗，说太阳病发汗，遂漏不止，有那么一节，他就也因为那一节，他说桂枝汤他这个津液太虚呀，唉，用桂枝加附子，就是用桂枝加附子汤。那么又把这桂呀也增加了，好解其表，他这都是错的，附子温经，亡阳故也。这个桂枝配合附子，这个附子本来它是一个温经药了，那么再增桂，那更令汗出了，那更使之亡阳了，亡阳就亡津液了，所以他才变成“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结”。（后学按：如此看来，陈修园、赵桐谓此为“当属热无疑矣。此素阴虚阳亢复感伤寒者也”。不无道理）
阳明内结就是由于津液丧失太多，内里结实了，就实在的实啊，所以他谵语烦乱。那么，这个时候可以给他使甘草干姜汤。甘草干姜汤在这里头它是简说的，没说呕吐啊。那么虽然他说是个阳明内结，谵语烦乱，他主要由于虚啊，这个虚，津液特别虚，使的胃不和，那么这个时候还是救津液要紧的，讲阳明篇就有了。我方才所说这个，就是这个脾约了，他古人说脾约什么意思啊？古人他是这么看的，脾为胃行津液，说胃呀光消化了，这个津液往外送啊它没这个本事，它得脾（帮助）。那么如果胃里头啊，没有津液可输送了，所以这个脾呀受了制约了，古人这么看的，这个看法当然是不一定对了，现在我们也不必这么理解，它就是由于津液丧失太多而胃里干，这个你不要先治胃，你还是要想法子调胃而滋津液，所以他用甘草干姜汤，这个谵语都得管。那么吃了这个药之后呢，夜半阳气还了，这个两足应该温了，这个“夜半阳气还”这句话呀也要不得，这古人的看法这都是，古人认为呀，一过了这个。。。。。。。。。。（音频丢失）。不到夜半，你白天吃了这个药也一样好病，两足当热。那么但是这个津液还没完全恢复啊，只是把这个四肢厥冷治了。“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。吃完芍药甘草汤之后，“尔乃”就是不久，这个脚就好了。那么这时候这个谵语烦乱不止啊，这时候你再稍用调胃承气汤，以承气汤微溏，这与头前那个“少与”一样的意思，微微地呢大便稍稀一点，你别让他大泻下，则止其谵语，那谵语就好了。他说由于上边的这个我的看法都正确，所以这个病它是可以好的。这一段它说明呢，比上一段说明得好（按：所谓仁者见仁，智者见智，于此一条，体现最恰也——渊雷、山田等于此条多贬，唯胡老一褒，殊异从人也），同时在这里我们也看出来，小便数，桂枝汤吃不得，桂枝加附子（汤）也吃不得（后学按：金鉴云此条应为桂枝加附子汤证），所以凡是小便数，决不可发汗。这个在临床上啊也常遭遇的事情，所以这个问病啊非详细不可，你说人闹感冒，他是憋不住尿，那么频数地很，你就这个我们常遇到，他也有感冒也有泌尿系感染这类的病，拿现在病名说，小便非常频数，你先不要治感冒，你先治小便频数就好了（按：小便频数相对之表证有优先处理权？，不论理是否通，胡老临床大家，依照行之便是）。你先给他吃猪苓汤，你就先别管他那感冒。你先要是发汗啊，那非越来越坏。他这个丧失津液，你再发汗就是一个大忌。
至于它这两段，也都针对桂枝汤讲的，所以我们这个辨证啊，不能片面看问题。这个桂枝汤，它是治发热汗出的，但是还有旁的证候，你都得全面看问题，你不能一遇到这个发热汗出你就用桂枝汤，这也是往往治成错误的。所以他有个小便数，造成这个自汗出，虽然脉浮，你也不能用桂枝汤，尤其他要是有了这个明显地这个津液竭于里的一种反应，那你更不能用了（后学按：前“桂枝汤”条胡老谓生津液，此前后不一）。你像这个脚挛急呀，心烦啊，这里它已经由于津液的枯燥，他胃不和都已经有了嘛，你还给人家攻表那还行了？所以这个时候这个病啊搁在我们现在看，你比如咱们在临床上遇到这个病，那么脚挛急先就应该使芍药甘草汤。要是不好呢？不好这个病啊，有用这个，你像咱们后头就要讲了，像用这个你看桂枝汤加芍药加人参，有用这个机会，他要有表证仍不解，那个它是治里虚的。也有用白虎加人参（汤）的，病人如果他要渴呢？他里头热相当盛了，你白虎加人参（汤），这个石膏啊也治小便数啊，也治自汗出。所以张仲景他为什么在头前他不给你明说呢？他不注重这个。那么我们关于这些的方剂的治疗在后头都有的，所以在这一节呀后世的医家也都说应该用什么，大家直打架。他这个有很多，它就是在一个可戒之点就是不能够发汗，它主要的这个，讲这节的这个用意，不是说这个证候应该用什么药，还没讲到这个地方，所以我们就这一段的前后看，当然是以吃芍药甘草汤为最好了。（后学按：书读至此，收集症状全面固然重要，然症状之取舍尤为治则确定之关键）芍药甘草汤也能治小便数，也能够所谓育阴生津啊这个，他有甘草这个药嘛。那么，这个是比较正确的。但是张仲景这个书不注重这一点，他注重后头。他这一点提出来的最好，你像甘草干姜汤。
那么这里这个津液虚，是由于胃的关系。这个时候你不理胃呀，你光滋阴，越滋阴这个胃越坏。咱们滋阴都用生地、麦冬这类药了，你越滋阴，尤其生地，它碍胃的。（后学按：伤寒派与时方派之用药各有特点，就本人言，现多倾向于经方派）胃越不好，津液不会生的，哪来呢？他明明是由于胃虚，尤其治误了马上就吐（后学按：父亲之胆囊切除后用茵陈五苓散治之，明显是错误），那你再使生地，他不更吐了，所以这个治病啊，不是只凭脑子想，你最终还要从现实证候上看问题，所以中医这个辨证啊是很有道理的。你不能片面看问题，更不能主观。那么这一段他讲得较比好，明明是津液大虚，他用甘草干姜汤，这在后世上数不尽的，尤其《医宗金鉴》上也说，他说这个津液虚，还用辛甘药。其实这个辛甘药用得是对的，你得看什么时候，你比如咱们常说甘温除大热。甘温除大热不是说遇到大热就用甘温，这是错的，可是有一种需要甘温来解大热的，你非用甘温不可。你比如桂枝汤就是呀，咱们这个桂枝汤讲不少了，后头还有。是桂枝汤没有不发热的，可它有一个条件，这个脉必须弱，人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它，那是百试百验。随便一个大热，你像白虎汤证也是，你像大青龙汤证也是，那个他脉浮紧而无汗，你吃上桂枝汤就坏了。所以“以甘温除大热”这句话就是有毛病，它得遇到它这个适应证，是应该以甘温除热的这种大热，你用它就是对了，否则就是害人。你比如说甘草干姜汤，它能够治这个津液虚衰的这种厥逆，你可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤，那也是不行的。他又呕吐，这明明是胃的关系嘛。烦躁，他一现就现这个急迫的情况，你用甘草干姜汤就对了，而且这个原病小便数始终存在，你可知道，他又小便数，你用它不是蛮好嘛。所以中医这个辨证啊，尤其这个书，那严得很，不像咱们随便，（大）原则上地看个问题，就来自己想方子用药是不行的。咱们今天就讲到这了。
（2）、伤寒论现代解读；【词解】
词解
阳旦：桂枝汤的别名。
胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。
语释与解读
请问：病征象太阳病中风，按照常规方法服用桂枝汤后，病情反而加剧，出现了四肢发凉、咽腔干燥、两腿肌肉紧张，伸屈不自如，严重者出现谵语。老师说：我认为半夜以后手足应当变温暖，两只脚就能伸开了。事实果然如此，老师为什么能预先知道呢？老师回答说：病人寸口脉象浮而且大，脉象浮是太阳病中风的指征，脉象大是身体虚的指征。看起来这种病人像是太阳病中风，好象是桂枝汤的适应症，而实际上并非如此，脉浮大、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，这些表现都是阳虚的指征，本应当用桂枝汤加附子，因为附子具有救治阳虚亡阳的作用，反而用桂枝汤并增加桂枝的用量，增加发汗的力量，因而出现了四肢逆冷、咽喉干燥、烦躁不安等更严重的阳虚表现。发汗过度就会引起水电解质紊乱，低血容量状态，中医称为阳虚阴伤，临床表现为：四肢发凉、咽腔干燥、烦躁、大便干燥、谵语烦乱等，这时首先用甘草干姜汤，调整胃肠道的吸收功能，纠正低血容量状态，半夜以后阳气来复时，两足自会转热；如果两腿肌肉紧张或者腓肠肌痉挛，这是低血钠引起的，再与芍药甘草汤治疗，两腿就能运动自如了；如果大便秘结、谵语者，用调胃承气汤软化秘结的大便，排除稀便之后，谵语自止，故知疾病可愈。
（3）、李心机《伤寒论今释》：【启示与范例】
（一）芦某，女，4岁，1981年6月5日诊。患儿自1980年10月以来，每于入睡 前，两脚拘急，痛不可忍，疼时哭闹不安，面黄汗出，持续10~20分钟许，须经家长用力握其两足，疼痛方缓，几乎每至暮夜俱作。近两用来挛痛加剧，疼痛时间延长至1~2小时，同时两手亦现拘急。曾经多方求治，诊断不明。检查血钙、血磷均在正常范围。某医院疑为“神经性血管痉挛”，予烟酸、维生素B6等药物治疗，疼痛不减。视其面色黄白无华，形体瘦弱。素来性情急躁，且常有腹痛喜揉，大便偏干，小溲稍黄，脉象滑数，舌质稍红，苔白微腻。此乃肝阴不足，筋脉失养。余按张仲景以芍药甘草汤治疗伤寒误汗脚挛急之意，试拟：大白芍30克、甘草15克。经服上方5剂后，疼痛减半，其母大喜，未料仅此两味，竟有此功效。后又续服3剂，疼痛消失。1年后随访，此病未复发。(杨梦兰医案）
（二）康某，男45岁。1980年10月25日就诊。有高血压病史10余年，右臂憋 胀，右手拇指、食指麻木数日。近两天夜间，下肢亦憋胀，且阵阵小腿挛急，疼痛难忍，不能行动，前天夜间发作三次，昨夜发作六次，彻夜难眠，脉弦细，舌质偏红、舌 黄腻，舌体胖有齿痕。《伤寒论》说“脚挛急，……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”遂处方：白芍31g生甘草31g。服药1剂，当夜即脚挛急未作，上下肢憋胀亦减，惟手指麻木如故。观察数日，未复发。(吕志杰医案）
（三）曾某，25岁，工人。1992年4月就诊。诉患重感冒愈后，几次房事罢，阴茎抽痛不止，服用止痛药虽可暂缓，但不能根除。症见神疲乏力，口干欲饮，视物昏花，四肢痠软麻木，舌淡红，苔薄，脉细弦小数。拟养血柔筋、缓急止痛。芍药甘草汤原方：白芍90g炙甘草10g。投药3剂痛缓，继进6剂，告愈。（余军等医案）
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发表于 2015/1/18 09:37:40
辛苦了。。。