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摘要: 这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的痰证（包括无形之痰），采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。古代医家所指的怪病，从今天来看大都是精神......
这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的“痰”证（包括无形之痰），采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。
古代医家所指的怪病，从今天来看大都是精神神经、体液之类的疾病，虽与疑病多郁以精神症状为主有相似的地方，但从临床表现上一为繁杂多变，一为怪异奇特；一者多无形可征，以功能性疾病为主，一者多有形可查，以实质性疾病为多。目前，从临床上来看由痰引起的疾病远远超出了这一范围，它涉及到现代医学的呼吸系统炎症病变，及支气管腺体分泌亢进；消化道过度及异常的黏液分泌，或病理性组织增生；心血管系统冠状动脉循环功能不全，心肌缺血、缺氧；中枢神经功能失常，兴奋性增强或低下，以及脑缺氧，脑水肿；躯体局部慢性增殖性炎症，或某些特殊性病理组织增生等。不论任何系统的任何病变，凡表现有“痰”的特异性证候的，俱可根据异病同治的精神从痰论治。
痰之生成，涉及到外感内伤各个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物。但另一方面，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为直接发病之因，每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病。故在疑难杂症辨治中，必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治章本。由于痰可随气上下，无处不到，既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。从痰的性质方面来看，还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰。我们从长期临床实践中发现，凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色，为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咳之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症，在疑难杂症辨治中尤须注意。
对痰的治疗应首分脏腑虚实，其次应审标本缓急，凡因病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。再其次，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要着。而且治痰还必理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补。至于治痰原则必须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，或脏气不足，因虚生痰者。祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。
兹按脏腑经络病位、痰之性质，将常用的化痰、祛痰治法方药条列如下(分别见表一、表二)：
表一 辨病位论治
全屏显示表格病位 病机 治法 例方 代表药 备注
痰阻于肺 肺气郁滞
津液成痰 利肺化痰 止嗽散 杏仁、桔梗、橘红、紫菀、佛耳草 痰浊阻肺，肺气不降，当降气化痰，配苏子、莱菔子、旋覆花
痰蒙心窍 痰迷心包
神机失用 开窍化痰 白金丸
导痰汤 半夏、橘红、茯苓、无、远志、矾郁金、菖蒲
痰蕴脾胃 脾虚不健
痰浊内生 健脾化痰 六君子汤 党参、白术、茯苓、甘草、法半夏、陈皮
痰郁于肝 肝失条达
气郁生痰 解郁化痰 四七汤 厚朴、半夏、苏梗、茯苓、香附、枳壳、旋覆花、蛤壳 气郁化火，炼液成痰，用加减泻白散，药如桑皮、地骨皮、甘草、丹皮、山栀、黄芩、竹茹、橘皮、苏子、枇杷叶
痰动于肾 阳虚水泛 温肾助阳化痰 济生肾气丸 附子、肉桂、补骨脂、五味子、蛤蚧、半夏、沉香 在补肾化痰的基础上，随其阴阳化裁
阴虚火炎 滋肾养阴化痰 金水六君煎 当归、地黄、知母、麦冬、五味子、茯苓、半夏
痰留胸胁 痰饮癖积 攻逐痰涎 十枣汤
控涎丹 芫花、大戟、甘遂、白芥子
痰浊痹阻
胸阳不振 通阳泄浊化痰 栝楼薤白半夏汤 半夏、栝楼、薤白、桂枝、厚朴、枳实、菖蒲
痰流骨节经络 流痰结核
痹阻络道 软坚消结通络化痰 四海舒郁丸、指迷茯苓丸、控涎丹 姜汁、竹沥、橘络、白芥子、旋覆花、夏枯草、贝母、南星、海藻、昆布、海浮石、牡蛎
表二 辨病性论治
全屏显示表格病性 病机 治法 例方 代表药 备注
风痰 外风风痰在肺 疏风宣肺化痰 杏苏散 苏叶、防风、前胡、杏仁、桔梗 风为先导，常兼它邪，可随其所因配伍
内风风痰在肝 入络 搜风化痰通络 牵正散、青州白丸子 白附子、南星、半夏、全蝎、地龙
上扰 熄风化痰 半夏白术天麻汤 半夏、天麻、白术、茯苓、蔓荆子
内闭 祛风通窍化痰 牛黄丸 牛黄、胆星、全蝎、白附子、僵蚕、天竺黄 风痰壅盛，一时性神机不用者，可予涌吐涤痰，方如稀涎散、瓜蒂散
热痰 痰热在肺 清肺化痰 清金化痰汤 桑皮、黄芩、知母、贝母、竹沥、半夏
痰火扰心 清心泻火涤痰 黄连温胆汤、猴枣散、礞石滚痰丸 黄连、牛黄、天竺黄、胆星、猴枣、礞石、朴硝 可合并肝经风痰、热痰的见证
寒痰 寒痰(饮)蕴肺 温肺散寒化痰 小青龙汤 麻黄、桂枝、细辛、杏仁、生姜
肺气虚寒气不布津 温肺补气化痰 温肺汤 人参、黄芪、肉桂、钟乳石、干姜、半夏
湿痰 脾湿生痰 燥湿化痰 二陈平胃汤 苍术、厚朴、半夏、陈皮、茯苓
燥痰 燥热灼津 清肺润燥化痰 桑杏汤 桑叶、桑皮、南沙参、杏仁、大贝母、天花粉、梨皮
阴伤肺燥虚火灼津 养阴润肺化痰 沙参麦冬汤、润肺汤 批沙参、百合、玉竹、生地、麦冬汤桑叶、桑皮、、川贝母
气痰 参见前表“痰郁于肝”条
临证时应对停痰部位、痰之性质联系互参，结合论治，不可偏废。根据各种治痰药的性味、功用和归经，分别选用。若痰与其它病理产物合邪致病，尚应同时配合相应治疗。
此外，还应重视治痰药的炮制配伍，如以半夏为例，本为治湿痰之主药，但可因不同的炮制而异其性：竹沥制者化热痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治实痰，朱衣宋半夏、胆汁制半夏治惊痰……。在配伍方面，合芩、连治热痰，配姜、桂治寒痰，合苍术治湿痰，伍白附子治风痰，配麦冬治燥痰……。由于不同的炮制配伍，而起到不同的作用，使其应用范围更为广泛。
与此同时，对痰的辨治还应注意与它同源的其它病理产物相区别。如痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性黏滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀。饮之为病多停于体内局部，随着病位及形症的不同，分为四饮(其中溢饮与水肿类同)。痰之为病无处不到；湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故方书有“积水不散，留而为饮”，“积饮不散，亦能变痰”，“痰从阴化为饮，饮从阳化为痰”。“水泛为痰”，“痰化为水”，“痰属湿”，“积湿生痰”等等的论述，指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。如早在上世纪50年代，曾收治一例急性风湿热的的住院患者，病人心包积液，压迫症状很明显，胸部板闷，心慌、气短、喘息不能平卧，极似胸痹，经会诊后开始一致认为系痰浊痹阻胸阳，用栝楼薤白半夏汤却无效，后细察病人见其舌苔淡胖而不浊腻，认为病人为风湿热痹，邪舍于心引起饮停心包，辨为水饮凌心证，改用控涎丹，经旬心包积液消失，病情缓解而愈。由此说明，痰饮凌心与痰浊痹阻证虽类似，而病机实异，必须加以区别论治。
最后，为了证实“怪病多痰”这一理论的实用价值，提供如下案例为据。患者张某某，女，52岁。2000年1月17日，初诊。患者从1998年11月起，咯痰色白量多，痰质黏稠、成块，咳吐不利，伴两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热治疗。药用：法半夏12g，陈皮10g，炙甘草3g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，杏仁10g，乌梅5g，炒黄芩10g，厚朴6g，吴萸2g，煅瓦楞子15g，竹茹6g。水煎服，每日1剂。2月14日二诊，药后口中痰涎减少，咳痰较前爽利，口苦口臭等症减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术10g，炙桂枝10g，泽漆10g，猪牙皂2.5g。2月21日三诊，药后痰涎咯吐爽利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍脚尖冷，大便欠实，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g，加淡干姜2.5g。守法服用半月后，诸症尽除，康复如初。
分析患者咳痰多年，色白质黏量多，显系痰饮为患。痰浊阻滞，胸阳失旷，则患者证见胸闷背痛，且有紧压之感；痰浊上犯，头目不清，则两目昏花，时有涩痛；痰浊内盛，木郁土壅，肝胃不和，则证见噫气泛酸，口苦嘈杂，便溏酸臭；浊痰内窜，脉络受阻，则手麻，晨起不能握固；痰饮内聚，阳气不展，则背寒，足冷；痰饮内郁，日久化热，则患者口干，手心灼热。可见，痰饮为患，不但随气升降，无处不到，而且寒热错杂，内外交困，诸症并陈。治当寒热并用，化痰燥湿。药用二陈、三子养亲汤化痰降逆，行气燥湿；加黄芩、厚朴、杏仁降气化痰，兼清郁热；加吴萸、瓦楞子、竹茹暖肝和胃，制酸降逆。药后症减，故二诊去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加苍术则为平胃散，加桂枝则为苓桂术甘，除加强全方行气燥湿化饮之力外，并有“病痰饮者，当以温药和之”之意；加泽漆、牙皂化痰蠲浊，搜风解毒，则其化痰开结之力更胜。三诊续加干姜，则更助其温化痰饮之力。由是顽痰化则三焦畅，浊饮消则气血达，诸多病症，不难得除。 |
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发表于 2014/4/23 11:52:18
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