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母亲这次在中医院腰部手术后，腰部情况好转，可是不久打来电话，说自从手术后突然变得毫无胃口，舌苔发黑，完全不能进饮食，进则感到胃中火烧火燎，并感到恶心呕吐，每日只能进少量流质饮食，自觉大限将至，惶惶不安，自诉人不能食，寿命短矣，多次说“吓破胆了”。很快多年哮喘宿疾发作，胸闷如堵，夜晚痰如泉涌，不能安心休息，更对病情不安起来。我将她转入我院呼吸科，精心治疗后好转，其间中药益胃养津，芳香化湿疏肝和胃，舌苔慢慢由黑转淡，厚腻舌苔也逐渐变薄，胃口稍有起色，但仍然不能食，痰多胸闷。一日看过母亲后，我突然脑中一亮，这不是大柴胡汤吗？“呕不止、心下急、郁郁微烦”“按之心下满痛者”“心下痞硬、呕吐”，想起一直以来，母亲连吃个水果都要烫着吃，仍然有点踌躇，一是担心母亲身体虚，一是体内有寒，大柴胡汤恐非所宜。切脉偏偏颇有洪滑之象，考虑到其有通下澈上之功，颇能调畅气机，又母亲此次病情导致情绪波动很大，肝胆之热影响脾胃，当肝胆脾胃双调。给以大柴胡原方，不加一药，开方后迅疾离开，避免自己反悔。几日后母亲反映效果很好，不但胃口渐开 ，胸口闷堵也明显好转，痰量明显减少，夜间也能安睡，心情十分愉悦。我不禁大为感叹，现在继续调理中。
现在经过了回头看觉得很简单，但是当时因为是亲人，一是太熟悉，先入为主，总记得母亲是个寒凉的底子，知其常未知其变；二是对大柴胡汤是有些畏惧的，总觉得有大黄和枳实，还是属于猛药的，母亲多年体虚，我从来未敢用寒凉药物伤其脾阳。但是为什么我最后还是用了大柴胡汤呢？其实还有个前提，是我一直在思考使用柴胡桂枝干姜汤的可能。因为2年前母亲也曾因为哮喘发作入住中医院，起初中西医结合疗效不错，我也很放心。但是后来病情出现反复，咳喘之外又出现腹泻，夜间三点痰出如涌，伴低热。主任查房考虑为抗生素用的时间过长出现了真菌感染，母亲为之恐惧落泪。我提出我来开方治疗，同时完善真菌培养和药敏。当时还没有形成现在的“柴胡”体质的观点，只是从夜间发病时间为寅时，此时肝木气旺盛，金克木，木强盛则反侮之，故痰出如涌。加上腹泻，纳差 ，畏寒。病在少阳和太阴，当无疑义所以用了柴胡桂枝干姜汤，用后效果很好，咳喘腹泻发热很快平息，出院时真菌培养结果也来了，提示阴性。也正是有了这次治验，此次才会反反复复考虑柴胡类方的使用，只是因为是母亲，所以犹豫了些。以前刘渡舟老先生曾经说过，大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤可对照研究，一是少阳阳明合病，一是少阳太阴合病，一邪从热化，一邪从寒化，当时读到此节，深为刘老的治学感佩不已，不曾想十年后居然在母亲身上一一应验。
现在回头总结，首先可以确定的是母亲的体质问题，母亲是典型的柴胡半夏体质，多疑敏感，以后调理，柴胡半夏恐怕是不可少的了，所以说：1.从体质入手，再结合病理分析，确实高效。2.体虚之人未必不可用枳实大黄，有是证用是方，当无疑义。3.给亲人治病不要犹豫，这点说说容易，其实很难，以前我读过一个医案，讲一个名医给母亲看病，觉得可能要用十枣汤，但又觉得竣猛，夜间踌躇，在自家庭院里徘徊思量，口中念念有词，“如不是我老母亲，我 必用十枣汤”，邻居也是好友，也是一名医，隔墙正好听到，第二天来家拜访，说有好办法治疗其老母，但要求不许这个儿子看处方，结果一服大效，再服即安。上门去感谢朋友，老友告诉他原委，就是他自己确定的十枣汤，两人相视大笑。最近我看一名医书，提到好医生必须是“儿女温情，英雄肝胆，菩萨心肠，霹雳手段”，所谓剑胆琴心，医者，要有侠义的作风才能成为好医生，真正是有胆有识，方能为良医，真一个难字了得！！！！真正是知易行难啊。
附胡希恕经方传真----大柴胡汤方
【方剂组成】柴胡24克，黄芩10克，芍药10克，半夏12克，生姜12克，枳实12克，大枣4枚，大黄6克
【用法】水煎温服。
【方解】病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓；反非所宜，故去之，加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
注解：见小柴胡汤方。
按：大柴胡汤证之呕和烦，除柴胡证外，还有里实热壅的成分，故与小柴胡汤不同，而见呕不止、心下急、郁郁微烦等。
《伤寒论》第165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
注解：伤寒证，虽发汗汗出而发热不解，若其人心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
按：心下痞硬，即心下急的剧甚者，外感发汗、汗出而发热不解，大多现小柴胡加石膏汤证，或本方证，或本方加石膏汤证。又由于本条的发热呕吐下利之治，则本方有用于急性胃肠炎、胆道感染、胆囊炎、痢疾等的机会。
《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。
注解：见大陷胸汤方证。
《金匮要略腹满寒疝宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
注解：按之心下满且痛，此为里实，宜以大柴胡汤下之。
按：心下痞硬，按之心下满痛，皆心下急的一类，为应用本方的要征，宜记。
外感表解而烧不退，有柴胡证，多宜小柴胡加石膏汤。若大便干，舌苔黄，已非上方所能治。与本方有捷效。曾治一患者，住某医院高烧五十余日，西医用尽退烧方法不解。请各医院会诊，多疑为癌变，最后邀胡老往诊，其人呕不能食，胸胁满，心下痞，大便难，脉弦有力，与本方一剂烧退，三剂痊愈出院。此证多有，故出此例以供参考。
【辨证要点】胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。
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发表于 2014/3/4 10:48:46