【茗德中医】转载《经方一百首》 作者 黄熿

茗德中医

36、小半夏汤

[组成用法]
半夏10～30g、生姜10～30g。水煎，分二次温服。
[方证]
1．恶心呕吐、口不渴，或口多清涎，或咳嗽痰多质稀。
2．胸膈胀满，心以下有振水音。
3．舌苔白滑或白腻，苔质较厚。
[现代应用]
    1．以呕吐或恶心欲呕为主诉的疾病，见于妊娠恶阻、梅尼埃综合征、神经性呕吐、贲门痉挛、溃疡病并发幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄、胃扭转、胃痛、胃炎，胃次全切除术后、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、因放化疗引起的呕吐等。
    2．急慢性支气管炎、肺炎、哮喘、咽炎等呼吸道疾患见咳嗽痰多、胸满恶心者可以使用本方。
[经验参考]
    呕吐是本方应用的主要目标，在多种疾病中都可见到本方证，并不限于胃肠病。如叶天士用本方加姜汁治胃咳，症见脉沉、短气、咳甚呕吐饮食、便溏泄（《临证指南医案》）；陈嘉栋治疗一53岁女性患者，形体肥胖，眩晕3天，呕吐频繁，呕吐物俱是清水涎沫，目眩，苔薄白而腻，脉沉软滑。投以本方两剂，服后眩呕均止（中医杂志，1980；7：16）；王子德治疗一30岁女性患者，胃脘痛，打呃，吐清水痰涎，畏寒，痛时喜温熨按，腹胀，纳呆、吞酸嗳气、口不渴喜热饮，舌苔白，脉微沉紧。处方：半夏40g（先煎半小时）、茯苓30g、生姜30g，服药4剂而愈（四川中医，1983；2：26）。生理性呕吐也可‘用本方止呕。矢数道明治疗一女性，23岁，妊娠3月，反复恶心与呕吐一个半月，不能进食，身体迅速消瘦，衰弱。诊其腹柔软，有胃内停水征。给予小半夏加茯苓汤，每次取少量冷服。服后第3日呕吐即止，已能进食（《汉方辨证治疗学》）。小半夏汤为治疗呕吐之祖方，经过适当加味，可以用于治疗寒热虚实各型呕吐，临证不必拘泥于兼见“不渴”之证。
    本方证的呕吐还需与五苓散证、半夏泻心汤证、吴茱萸汤证等方证进行鉴别。五苓散证饮水则呕，且呕吐大量水分，小便不利比较突出；半夏泻心汤证兼见心烦、口苦、肠鸣、便溏，心下痞必见；吴茱萸汤证呕吐与头痛、吐涎沫并现，兼见烦躁、脉沉细迟，阴寒之象明显。本方加茯苓后为小半夏加茯苓汤，用于治疗“呕吐，心下痞，膈闷有水，眩悸者”。其方证当着眼于“呕、吐、痞、眩、悸”五字，此外，小便不利、多汗、舌胖有齿印等证，也有助于小半夏加茯苓汤证的识别。经方中柴胡加龙牡汤、半夏厚朴汤及后世名方二陈汤、温胆汤等均有小半夏加茯苓汤的痕迹，所以当包含上述方证。本方所主的呕吐为水饮所致，在辨证技巧方面《勿误药室方函口诀》提出了独到经验：“此方为呕家之圣剂，最宜水饮之呕；水饮之证，背七、八椎处，如手掌大冷者，以此等证为目的，用此方百发百中。又胃虚呕吐，谷不得下者，先服此方，不愈者与大半夏汤，是大小之别也”，可作参考。
使用本方还要注意以下几个方面。第一，用于治疗不以呕吐为主诉的内伤杂病时，可以通过迫问晕车呕吐否，胆小易惊否等来加以判定小半夏汤证的存在。适合于小半夏汤治疗的患者属敏感体质，对治疗药物的反应也敏感，所以初诊时用量不得太大，制半夏和生姜各10g为宜，随后根据病情逐步增加剂量。第二，半夏小剂量降逆止呕，大剂量则起到安神作用，如《内经》中的半夏秫米汤。吴鞠通也有“一两降逆，二两安眠”的经验之谈。用于催眠时，制半夏用量可逐步加大至60克。第二，半夏有毒，已成共识。半夏的毒性，是指新鲜生半夏外面—层滑涎而言。观仲景用半夏，多未经炮制，仅注明“洗”。故当年仲景所用很可能是生半夏。细察仲景用半夏的44方中，与生姜或干姜配伍的多达35方。姜与半夏配伍既可解半夏之毒，又可协同增效。临证在用小半夏汤时既要根据病情逐步调整半夏的用量，也不可忽视生姜的用量。目前临床上用的半夏多为炮制，我们只要认证准确，配伍生姜，并逐步加量，大剂量使用也不必虑其中毒。第四，半夏止呕，是针对高温煎煮后的半夏而言的。而经低温处理的半夏流浸膏和生半夏则有催吐作用，生半夏粉于120°C焙2～3小时，镇吐作用仍存在，而催吐作用则消失，可见镇吐成分耐热，催吐成分不耐热（《仲景方药古今应用》，2000，675）。提示用半夏一定要煎煮透。
[原文点睛]
    1．呕家本渴，渴者为欲解，令反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《金匮要略》第十二篇第；十八条）。
    2．黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之（《金匮要略》第十五篇第二十条）。
    3．诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之（《金匮要略》第十七篇第十二条）。
半夏一升、生姜半斤。上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
[注论精选]
    尾台榕堂；呕吐甚，或病人恶汤药，呕吐恶心，不能服对症方者，皆宜兼用此方（《类聚方广义》）。
    喻嘉言：支饮上入膈中而至于呕，从高而越，其势最便，但呕家本当渴，渴证则可证支饮之全去；若不渴，其饮尚留，去之未尽也；不必加治，但半夏之辛温，牛姜之辛散，再引其欲出之热，则所留之邪自尽矣（《医门法律》）。
    徐忠可：呕乃胃家病，非支饮本证，然可以验心下之有支饮者。呕家本渴，谓诸呕皆属火，又呕多则亡津液，渴乃常。呕家必寒为本，火为标，呕至于渴，寒邪去矣，故曰渴者为欲解，反不渴，是胃中客邪未尽，而偏旁之水饮常存，饮气能制燥也，故曰必有水饮。然饮所水，偏而不正中，故曰支饮，假如在中与呕俱出矣。半夏、生姜，止呕去逆，燥湿下饮，故主之（《金匮要略论注》）。

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38、半夏厚朴汤

[组成用法]
半夏10～20g、厚朴10～15g、茯苓10～30g、生姜10～15g、干苏叶6～15g。水煎，分四次温服，昼三次，夜一次。
[方证]
1． 因精神刺激所致的咽喉异物感，胸闷气塞感。
2．咳嗽气喘，痰多胸闷，或腹胀，呕吐恶心，食欲不振。
3．舌苔多厚腻、白腻、口内粘腻。
[现代应用]
    1．以咽部异物感为突出表现的多种神经官能症，如胃神经官能症、心胃神经官能症、神经性呕吐、神经性尿频、神经性皮炎、肠易激综合征、心因性勃起功能障碍等。神经衰弱、精神分裂症、癔病、癫痫、抑郁症、震颤麻痹等神经系统疾病及更年期综合征也容易出现本方证。
    2．咽喉部的疾病如咽炎、扁桃体炎、喉源性咳嗽、声带水肿以及生理性的悬雍垂过长，表现为咽部异物感时也可使用本方。
    3．咽喉附近的颈部疾病如甲状腺肿大、甲亢、颈椎骨质增生等也会出现本方证。
    4．消化系统的食管狭窄、食管痉挛、急慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等出现动力性障碍时可考虑使用本方。
    5．呼吸系统的急慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等表现为喉间痰鸣声重，咳喘声音重浊，咳喘剧时则呕，痰多易于咯出或呕出，痰出则咳喘减轻等特征者也可参考使用。
    6．其他还用于妊娠恶阻、梅尼埃综合征、椎基底动脉供血不足等。
[经验参考]
    本方主治“妇人咽中如行炙脔”，何谓“炙脔”？《千金方》进一步解释为“咽中贴贴如有炙肉，吞不下咳不出是也”。《简易方》说“状如破絮，或如梅核在咽喉间”。这种感觉，后世医家则直谓“梅核气”，谓其病机为痰气交阻。那么，到底该如何界定它呢？编者认为，首先它是一种梗阻堵塞的感觉。如果说“炙脔”不好理解，不妨理解为鱼刺卡咽喉的感觉。咽喉是呼吸和消化共同通道，对各种刺激都比较敏感。其次，“炙脔”是烧烤的肉片。如果趁热时吃下，则咽部可被烫伤。以此推之，当有咽部发热、干燥、疼痛等感觉。再次，吃烤肉片多蘸辛香去腥的调料，因此，这种感觉还可以引申为咽部的痒、麻、辣。当然，古人是否如此吃法就不得而知了，只是编者的逻辑推测而已。总之，可以广义理解为咽喉部的异常感觉。就文献来看，咽喉部异常感觉是本方的主治目标。如《先哲医话》载本方加海浮石治疗梅核气奇效。《续名医类案》载孙文垣治一妇人，喉中梗有肉如炙脔，吞之不下，吐之不出，鼻塞头晕，耳常啾啾不安，汗出如雨，心惊胆怯，不敢出门，稍见风则遍身疼痛，小腹时痛，小水淋漓而疼，投以本方多效。矢数道明治疗一例良性声带息肉患者，症见喉头刺痒、咳嗽、声音变嘶哑、常打喷嚏、舌有厚白苔，稍干燥，投以本方加玄参、桔梗，除嘎声外，余症全部消失（《汉方临床治验精粹》）。
咽喉对刺激敏感，势必要产生保护性反射。这种保护性反射表现为咳嗽和恶心甚至呕吐。因此，本方还可推广用于治疗咳嗽，如胡希恕用本方加桔梗、杏仁、陈皮治疗咳嗽，症见吐白痰、咽痒胸闷、口干不欲饮、两胁胀、苔白厚腻、脉滑细（《经方传真》）。龚士澄用本方加鼠曲草、百部治痰湿咳嗽，症见痰多，易于咯出，咳声重浊、胸脘满闷、舌苔白腻（《临证方药运用心得》）。咽喉下连食管，因此，食管痉挛导致的胸闷咽塞、噎膈、呕吐也有使用本方的机会。如龚士澄用本方加白芍、甘草、郁金，丹参治食管痉挛，症见吞咽食物时阻塞难下，胸膈痞闷，隐痛，呕出痰涎和食物方觉轻松，苔白腻（《临证方药运用心得》）。呕吐的同时多伴有眩晕，而茯苓主眩，《本经》谓半夏主“头眩“，药证暗合。《简易方》称本方为“四七汤”，所主有“或中脘痞满”；《三因方》称之为“大七气汤”，所主有“心腹胀满”。可见，本方还用于胃肠动力低下性疾病，由此，我们可以看出本方在消化道的应用轨迹为咽 食管 胃。临床所见，这三个部位的症状常常合并出现，为了便于记忆，不妨把本方证的消化道表现归纳为咽一食管—胃三联症。
    本方临床运用非常广泛，并不局限于消化系统疾病。那么，临床又当如何使用本方呢?编者认为，首先要重视体质辨证。“梅核气”一证，表面看来是咽喉部疾病，但深入研究就会发现它属于患者的一种主观感觉，提示机体此刻正处于—种敏感状态。但不是所有人都会出现这种状态，它多见于敏感型体质。这种体质可从以下几个方面来识别：第一，胖人多痰湿，就体形而言其人多肥胖。当然，形体消瘦的人也不能全部排除。若为瘦人见本体质，其人必痰多。第二，从相貌上讲，其人多头大脸阔，呈圆形脸或方形脸，眼裂较大。第三，性格上多偏于内向，心地细腻，胆子不大，在小儿则容易患小儿厌食症；人格上多偏于理想主义、追求完美；为人处事小心谨慎，优柔寡断，多疑善虑，对自己的事情很关注，爱刨根问底，易接受暗示。第四，从就诊时行为来观察可见其脸部表情生动，叙述症状的心态积极主动；主诉也非常多，好像全身没有一处正常似的；对病情的描述详细、形象、艺术性极强，眼神灵活并夹杂丰富的肢体语言，甚至表现为神神秘秘的样子。第五，通过追溯相关病史来了解。其人多有晕车或晕船史；夜间多做噩梦而易惊醒；早晨刷牙时容易恶心；闻到异味，听到噪音，或看到脏乱场景也容易出现恶心或呕吐；受风着凉多表现为痰多而咽部不适，或咽堵，或喉痒；一般不喜甜食、水果，食用蜂蜜或柑、橘等可表现为咽堵痰多。平素情绪极不稳定，对外界刺激很敏感。容易失眠、焦虑、多疑、恐惧、易惊、忧虑、抑郁，痛苦主诉甚多却无明显阳性体征，客观理化检查也未见明显异常。这些资料对于识别半夏厚朴汤证的体质大有帮助。临床只要围绕这些方面进行有目的、有重点的问诊，就不会被病人唠叨不休的主诉所迷惑而无所适从。而且问诊时也不宜作暗示，否则病人的主诉会越来越多。
    其次，咽喉部的检查也很重要。一般来讲，本方证的咽部检查多见有痰涎粘附，且舌苔厚腻，但红、肿等炎性表现却并不明显。当然，通过化裁本方也可以治疗咽部的感染性疾病。
    咽干痰少而咳嗽，舌红少苔，病程较久，形体多瘦。本方证则痰多而舌苔厚腻。
    本方可以作为体质改善剂来使用。长期服用不仅使痛苦的主诉减少或消失，而且会对食欲、睡眠、大小便、情绪乃至性格等都产生良性的调节作用，患者会有非常舒服的感觉，生活质量也会明显得到改善。体质的改善也多呈双向性，可表现为胖者变瘦，瘦者趋胖；便秘者排便正常顺畅，便溏次多者大便可成形，次数减少；急躁烦闷者转为平和安静，忧郁沉闷者变为开朗活泼等等。
[原文点睛]
妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第五条）
半夏一升、厚朴三两，茯苓四两、生姜五两、干苏叶三两。上五味，以水二升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
[注论精选]
    尤在泾：此凝痰结气，阻塞咽嗌之间，《千金方》所谓咽中贴贴，如有炙肉，吞不下，吐不出者是也。半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏利痰气；紫苏芳香，入肺以宣其气也（《金匮要略心典》）。
    胡希恕：此证不限妇人，男人亦多有，但本方的应用并不限于此证。若以咽中不利和胸闷满为目的，可活用于不定的神经症均有良效。又本方开胃进食，消胀止呕，用于胃病的机会亦多。他如伤风、咳嗽，适证加桑白皮、栝楼、橘皮、杏仁之属亦有捷效（《经方使用》）。

茗德中医

39、旋覆代赭汤

[组成用法]
旋覆花10～15g、代赭石10～30g、半夏10～15g、人参10～15g、生姜10～15g、炙甘草6～10g、大枣12枚。水煎，分3次温服。
[方证]
1. 噫气频作，或呃逆，或吐痰涎，或泛清水，或反胃噎食。
2．心下痞硬，按之不痛。
[现代应用]
    1．慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃肠神经官能症，胃扩张、慢性肝炎、膈肌痉挛、妊娠呕吐等疾病，以恶心、呕吐、嗳气、呃逆、噫气为主诉时可用本方。
    2．以噎膈为主证的疾病也有使用本方的机会，如幽门梗阻、贲门痉挛、食管癌、胃癌等。
    3．手术后的呃逆、重病恢复期见有纳呆、心以下痞硬、形体消瘦者也可选用旋覆代赭汤治疗。
    4．支气管哮喘、支气管扩张、梅尼埃综合征、高血压病、梅核气等也会见到本方证。
[经验参考]
    本方主治“心下痞硬，噫气不除”。“心下痞硬”好理解，那么，何谓“噫气不除”呢?“噫气”有人认为是呃逆，也有人认为是嗳气，说法不一。总之，是气机的上冲。“不除”，说明病程比较长，有反复发作的特点。临床上常用本方治疗消化道的气上冲。如朱进忠治一女，呃逆频作20多天，吃饭时好转，咽喉不利，舌苔薄黄，脉弦大。投以本方加陈皮，4剂愈。用此方朱氏经验为脉弦而虚，寸脉尤甚者更佳（《中医临证经验与方法》）。黄阳生用本方治疗—梅核气病人，用旋覆花100g纱布包煎、代赭石150g、半夏50g、沙参50g、生姜20片、大枣20枚、甘草50g、茯苓30g。头煎用水5斤，煎取3斤，再煎用水3斤，煎取2斤，两次合一，装入开水瓶中，当茶随时饮用，一日服完。药仅两帖，其病若失（每斤＝500g黑龙江中医药，1985；2：25）。干祖望老中医也有用本方治疗梅核气的经验。呕吐也可视为气机上冲而用本方。如喻嘉言治一人膈气，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。一昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。”并言此病“胃中之津久已不存”，且气虚，故先以理中分理阴阳，然后再投以本方（《寓意草》）。
    旋覆花之用，《神农本草经》言其“治结气，胁下满，除水下气”。仲景旋覆花汤用于治疗“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”和“妇人半产漏下”。吴鞠通的香附旋覆花汤用于治疗“胁痛”。所以旋覆花证当有胸胁疼痛或掣痛、痰多、呕逆，既可降逆，又可活血通络，还具化痰之功。旋覆花味甚苦，有的患者畏其气劣而难以下咽或服后呕吐，宜少量呷服。代赭石之用，张锡纯最具慧眼，归纳其作用为“镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结”，并反复言及“性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破”，将其列为降胃平冲之首选。冲气上冲之证，张锡纯的体会是“固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其冲气之暴发，更助冲胃之气上逆。”，治疗上，“但问其大便不滑泻者”，即可放胆用代赭石，且量甚大，起手便是一两以上，甚至四两。综上所述，旋覆代赭汤方证的“噫气不除”，是因胃气上逆，还应考虑肝气犯胃，发病前有情志抑郁或发怒病史。用方指征拓展包括痰多而粘，两胁胀痛，咽间有异物感，咯之不易，吐之不尽，咳喘，腹中有气、自下上冲等。
    本方证和半夏厚朴汤证的区别是本方‘证有气机上逆，而彼方证仅为气滞无上逆。与半夏泻心汤证都有“心下痞硬”，二者的区别是本方有“噫气”便秘，彼方有肠鸣腹泻。生姜泻心汤证也有“心下痞硬”，并有“干噫食臭”，两者又该如何区别呢?大塚敬节等认为：本方与生姜泻心汤相似，但此方用于比生姜泻心汤证更虚时，症状为心下痞硬、吞酸、嘈杂等，尤其好发嗳气，用生姜泻心汤无效时使用。与生姜泻心汤证相似，有便秘症状，用大黄等泻剂却腹痛、里急后重，不能再用泻剂者，有时为本方适应证。但用于腹泻时有时能止泻（《中医诊疗要览》）。
方中代赭石仅用一两，为诸药最轻者。有的医家主张按原方比例用之方能应效，即代赭石：旋覆花：生姜为1：3：5。《新编伤寒论类方》载一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来滑弦，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证。为疏旋覆花9g、党参9g、半夏9g、生姜3片、代赭石30g，炙甘草9g，大枣3枚。令服三剂，然效果不显。刘渡舟接诊，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15g，代赭石则减至6g，嘱再服3剂，病大减。并言因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆、使气下降，但用至30g，则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞，则无功，故减其剂量而获效。此案三药比例为2：3：5，接近仲景方意。也有人主张用量宜大，要达30g始有有效。仁见智见，令初学者莫衷一是。依编者之见，仲师所列剂量仅是示人以规矩，而临床上遇到的病人体质不一，病情更是千变万化，能对号入座者中竟十之一二，临证当方证、药证烂熟于胸中，根据具体情况掌握剂量。即体实、便结、呕甚者量可大，甚则研粉冲服；体弱、便溏、呕轻者先予小剂量。方中生姜用至五两，处方时切不可顺手以“三片”代之。另外，对于体质虚弱之人，最好选用人参而不用党参。如门纯德治疗一位60余岁膈肌痉挛患者。腹泻半月经治泻止，但呃逆不止，连声不断，前医投以旋覆代赭汤不效，门氏仅将其中党参12g，改为人参9g，服一剂病愈，并云：此老翁呃逆，素中虚为主，而人参补虚之功，党参莫能及也（《名方广用》）。
[原文点睛]
伤寒发汗，若吐、若下、解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）
旋覆花三两、人参二两、生姜五两、代赭石一两、甘草三两（炙）、半夏半升（洗）、大枣十二枚（掰）。
上七味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
[注论精选]
    朱肱：有旋覆花代赭石证，其人咳逆气虚者，先服四逆汤；胃寒者，先服理中丸，再服本方为良（《类证活人书》）。
    胡希恕：胃虚极，客气结于心下，大便不通，气逆不降者，不限于噫气一证，呕哕噎膈诸证本方亦有良效，但心下不痞硬者，用之则不验（《经方传真》）。
    浅田宗伯：此方治生姜泻心汤证之更剧者……病解后，痞硬，噫气，不下利者用之。下利者，用生姜泻心汤……又下利不止者而呕吐，或吐宿水者亦有效。一宜秘结，一宜利下。其妙不可构有表里也（《勿误药室方函口诀》）。
《餐英馆治疗杂话》：此方亦可用于心下痞硬，大便秘而噫气不除者。然三黄泻心汤用于热秘，此方用于虚秘也。此病者之证候，宜注意之。反胃嗝噎证，皆知不治证也。元气未大虚者，顺气和中加牡蛎。或大便秘者，用大黄甘草汤，则大便通。一旦觉快，若元气已疲，大便秘而吐食者，脾胃虚极，虚气积于心下。此时不宜与大黄剂也。假令欲其一旦觉快，反促命期也。此时用此方者，以代赭石镇坠虚气之逆，半夏、旋覆花以逐饮，所以妙也。

茗德中医

40、厚朴生姜半夏甘草人参汤

[组成用法]
厚朴10～15g、生姜10～25g、半夏10～15g、炙甘草3～6g、人参3g。水煎，分三次服。
[方证]
1．腹胀满，饮食不佳，精神疲惫，肢软无力。
2．苔薄白，脉缓。
[现代应用]
以腹部胀满为主诉的疾病，如慢性胃炎、胃扩张、功能性消化不良、过敏性肠炎、肝硬化腹水，妊娠恶阻等。
[经验参考]
本方主治“发汗后，腹胀满者”。经文叙述十分简练。仲景仅给出“发汗后，腹胀满”六个字，但其义甚广。细析如下：“发汗后”三字在《伤寒论》的条文中非常多见，表面上是讲误治，实际上一是说明病人有体虚的存在，二是提示致虚之由。此处“发汗后”则是说明“腹胀满”的来路和诱因。我们在分析的时候不能仅仅停留在“发汗后”的表层意义上，要抓住虚证的实质而加以引申。由此推演，泄后、吐后、术后、产后等虚性体质都有应用本方的机会。《伤寒尚论篇》说“移此治泄后腹胀，果验”。《张氏医通》说“治胃虚呕逆，痞满不食”。再者，本方证所见虚证不可局限在便溏、神疲症状上，还可表现为食后腹胀、食后欲寐、矢气频频无臭味、肠呜常作、大便虽成形但次数多或排便不畅、平时食凉物便溏或便意感强等。“腹胀满”又该如何理解?仲景讲的腹的范围指“从心下至少腹”（《伤寒论》137条），这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下，自至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域，相当于现代医学的全腹范围。满，在《说文解字》中有两个涵义，—是“满”通“闷”，烦闷是主观感觉，二是盈溢、充盈之义，是客观征象，看上去膨大、饱满。《用方经验》说本方证“心下不坚满，而膨满者”。胀，皮肉臌胀，是客观体征，《灵枢胀论》：“夫胀者皆在脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，涨皮肤，故命日胀”。可见胀从望诊可得知，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强，但不痛，也不硬实。此证胀满不同于理中汤类方证，其腹虽胀，外观并不见满，按之柔软，不作痛，即痛也很轻微，且喜按压，舌无苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸汤或大黄类方证，彼腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄厚或滑腻。由此可见，本方所主为体质虚弱者出现的腹胀满。如《岳美中医案集》载一男，患腹胀症，自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚胀症。投以厚朴12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，党参5g，经复诊1次，未易方而愈。朱进忠治一男性，腹胀大膨隆，但按之尚柔软，前额、耳壳、四肢均冷，舌质淡，苔薄白而润，脉沉细弱几近于绝。处方：厚朴25g，人参10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服药一剂，8小时内，大便行，腹胀减，呕吐止，精神增，食纳稍进，继服3剂愈（《中医临证经验与方法》）。
山田光胤将本方的应用概括为：一、用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛，饮食即吐，大便不通之证。二、用于发汗、下利、中风、腹部手术之后易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。三、本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等（《汉方处方应用的实际》）。本方重用厚朴，且将其置于方名之首，可知当为君药。编者用厚朴时多注重舌诊，一般来说，舌象多见苔厚腻或白滑，如舌瘦、红，少苔或无苔，舌面干燥者，虽有腹胀满，也要慎用本方。本方常与四君子汤、理中汤、二陈汤、平胃散、半夏厚朴汤等合方使用。
本方的配伍特点是行气药和补气药并用，可知所主之证是虚实夹杂证。方中行气药和补气药之间的用量比例颇有讲究，重用厚朴、生姜、半夏，理气降逆消胀，轻施甘草、人参以补虚扶正，成“七消三补”之剂，其证亦为实多虚少。《伤寒名医验案精选》载陈慎吾治一人，患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9g增至18g，党参、炙甘草由9g减至3g，服后其胀立消。然而，临床应用是活的，不是一成不变的。使用本方要针对不同的病情灵活调整消补比例，既可以为“七消三补”，也可以为“消补各半”，甚至“三消七补”。本方厚朴用量为八两，人参用量为一两，两者之比为8：1。但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则！对此，李克绍先生有深刻的见解。他说：“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下，才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃，不能奢想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气”（《胃肠病漫话》）。
[原文点睛]
发汗后，肢胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）
厚朴半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘草一两（炙）、人参一两。
上五味，以水一升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]
尾台榕堂：治霍乱吐泻之后，腹犹满痛，有呕气者。所谓腹胀满者，非实满也（《类聚方广义》）。
成无己：吐后腹胀与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后，外已解也。腹胀满知非里实，为脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与此汤和脾胃而降气（《注解伤寒论》）。
钱天来：此虽阴气已伤，因未经误下，故虚中有实。以胃气末平，故以厚朴为君，生姜宜通阳气，半夏蠲饮利膈，故以为臣。参甘补中和胃，所以益汗后之虚耳（《伤寒溯源集》）。

jford

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心君

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