【茗德中医】转载《经方一百首》 作者 黄熿

茗德中医

26、麻黄连翘赤小豆汤

【组成用法】
麻黄5～20g、连翘10～15g、赤小豆30～50g、生梓白皮15～25g、杏仁10～20g、甘草10～15g、大枣5～12枚、生姜10g。
水煎，分两次温服。如用雨后积水更优。梓白皮多用生桑白皮代之。
【方证】
身黄、身痒、心烦、小便不利，舌红苔浮腻者。
【现代应用】
    1．以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、寻常性痤疮、水痘、玫瑰糠疹、病毒性疱疹、过敏性皮炎、汗腺闭塞证、皮肤瘙痒症、狐臭等。
    2．以发热、水肿为表现的泌尿系疾病。如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、非淋球菌性尿道炎、淋病、膀胱炎等。
    3．湿热黄疸、小便不利者，见于急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒性肝炎、肝硬化腹水、术后黄疸、胰头癌、妊娠期黄疸等。
【经验参考】
    本方原为治疗黄疸之方．但后世医家将其发挥于其他的湿热蕴结性疾病。如王九峰治疗一浮肿病人。曾与五苓散等加味治疗，效果不显。现腿部肿甚。处方：麻黄，赤小豆，椒目，茯苓，防己，猪苓，泽泻，大腹皮，冬瓜仁，车前草（《清代名医医案精华》）；《类聚方广义》载本方治疔疥癣内陷，一身瘙痒，发热喘咳，肿满者。生梓白皮不易采得，今权以干梓叶或桑白皮代之。汤本氏曾以本方，治湿疹内攻性肾炎有效；《临床应用汉方处方解说》载山胁东洋赤小豆汤，乃仲景麻黄连翘赤小豆汤合《济生》赤小豆汤而成，治疗疮毒内陷水肿疗效更优。麻黄，连翘，赤小豆．商陆，大黄，桂枝，生姜。主治“诸疮内攻而肿，以及毒内攻，气急促者”；《日本汉方医学精华》载本方在治疗荨麻疹时，以伴见浮肿、少尿，发生皮肤病性肾炎者，效果最优；岳美中先生用本方治疗多例慢性肾炎，一患者8年前患皮肤湿疹，继而又患肾炎。就诊时尿蛋白（十十十十），红细胞25～30个，有管型。以普通肾炎之法为治，历久无效。投麻黄连翘亦小豆汤以祛湿毒。服四剂，未有汗，加大麻黄用量，服十剂后，湿疹渐减，小便见清，易见汗，改用人参败毒散善后（《岳美中医案集》）。可见疮毒内陷性水肿是本方的应用重点。此类疾病先有皮肤的化脓性感染，如脓疱疮等，后出现发热、水肿等肾炎症状，且后者常常伴随前者而反复发作。清除原发病灶则是根治肾炎的关键，本方确为的对之方。
    《古今医统》载本方治疗伤寒郁热在里，身目发黄，中湿身痛。由于胆红素的刺激，病人可以出现皮肤瘙痒．应用本方可以有效地得到解除。如胡希恕先生治一尹姓男子。近两月右上腹疼痛，经中西药治疗，效果不显，自昨日起发热恶寒、身目发黄、身痒、口粘不思饮，小便黄少，苔白腻，脉浮弦。证属外邪里湿，郁而化热，治以解表化湿，与麻黄连翘赤小豆汤。服三剂，热退，痒巳，但黄疽不退，且逐渐加重，后确诊有胰头癌，不及两月病逝（《经方传真》）；对于非黄疽性皮肤瘙痒，本方一样有效。如刘渡舟先生治李某，患湿疹。头身泛起，红如花瓣，苦瘙痒不得释手，皮破水渍，抓痕累累，伴恶寒。舌苔白略腻，脉浮，风寒客于营卫之间，郁而蕴湿，外发为疹。治当发汗祛风，兼以渗湿。处方：麻黄，连翘，杏仁，桑白皮，赤小豆，炙甘草，木通，大枣，苦参。药后温覆，汗出较多，二剂后，湿疹皆消（《经方临证指南》）。
    麻黄连翘赤小豆汤是表寒外闭，湿热内郁证的治剂，对于黄疸、水肿、豆疹等使用机会都很多。从整体来讲，本方是个大复方。既有表寒又有内湿，而且燥湿相间、瘀毒胶结、寒热互杂。常用于急性黄疸性肝炎早期兼表证者，或黄疸不甚重者，常常收效在2～3剂之间。本方对疮毒内攻、浮肿喘满等症确有捷效，如无喘满浮肿等症，麻黄则要慎用，只用连翘、赤小豆等化裁即可，从方名来看，麻黄、连翘、赤小豆当是方中的主药，此为血分湿热成疸的代表方。日本人山胁东洋所拟的赤小豆汤就是参衷化裁而成．而临味更偏于湿、热、毒。赤小豆为水血互阻致病的要药，观当归赤小豆散和瓜蒂散自明。然现代却很少应用，十分可惜。而编者以为方中若再加土瓜根则疗效更优。因土瓜根缺货，常以黄瓜藤代之，取近根端一米以内者为用，鲜者亦可。
    关于方中连翘也有争议，有学者认为是连翘根而并非今天的连翘。考证仲景用药的本原也是经方研究的重点，比如“术”为白术还是苍术?“芍药”是赤芍还是白芍?“人参”是今天的党参还是吉林人参?“桂”是桂枝还是肉桂？“枳实”当为今天的枳实还是枳壳?编者盼望这些争议早日定论。
【原文点睛】
伤寒，痰热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。（262）
麻黄二两（去节）、连翘（根）二两、杏仁四十个、赤小豆一升、大枣十二枚（掰）、生梓白皮一升（切）。
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。
【注论精选】
    胡希恕：以麻黄汤去桂枝加姜枣发表，而且安胃，复以生梓白皮、连翘，赤小豆清热并亦驱湿，故治表实无汗、瘀热在里而发黄者《经方传真》。
    王晋三：麻黄连翘赤小豆汤，表里分解法也，……杏仁、赤小豆泄肉理湿热，生姜、梓白皮泄肌表湿热，乃以甘草、大枣奠定太阴之气，麻黄使湿热从汗而出太阳，连翘根导湿热从小便而出太阳，潦水助药力从阴出阳（《绛雪园古方选注》）。
    尤在泾：此亦热瘀而未实之证，瘀热在里者，汗不得出，而热瘀在里也，故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒，以清热于里；大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂（《伤寒贯珠集》）。

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27、越婢汤

【组成用法】
麻黄15～30g、石膏S0～200g、生姜10～30g、炙甘草10～15g、大枣5～15枚。
水煎，分三次温服。
【方证】
1．肌肤坚紧，平素很少出汗，现周身浮肿，脉浮，恶风，口渴或汗出者。
2．麻杏石甘汤证兼营卫不和，恶风，脉浮，身肿，不咳嗽而有内饮者。
【现代应用】
    1． 以上半身水肿为主证的疾病。如急性肾小球肾炎初期、肾病综合征、肾盂肾炎、妊娠期水肿等。
    2．其他如感冒、急性支气管炎、喉炎、麻疹性肺炎、鼻窦炎、药物热、日射病、胃炎、癃闭、声哑、阴痒糜烂症、银屑病等。
【经验参考】
　　“风水”是本方的主治重点。如张聿青治周某，腰部以下肿势见消，而身半以上仍肿不退。脉沉细，舌苔黄滑，湿热溢于皮肤肌肉，用《金匮》越婢汤以发越脾土之湿邪。处方：生麻黄（另煎去沫后下），煨石膏，生甘草，老姜，陈橘皮，茯苓皮，炙内金，大腹皮（《杂病治疗大法》）。胡希恕先生治疗佟某，因慢性肾炎住院．治疗三个月效果不佳，尿蛋白波动在（十十）～（十十十）之间，无奈要求服中药治疗。四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，腹大脐平，近几日小能饮食，小便量少，汗出不恶寒，苔白腻，脉沉细。此属水饮内停，外邪不解，郁久化热．为越婢汤方证。处方：麻黄，生石膏，炙甘草，生姜，大枣。一剂后，小便增多，喜进饮食，继服20余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白（+），病愈出院（《经方传真》）。赵明锐先生对本方的应用加以发挥。如治疗韩女，产后即出现双下肢浮肿，肿势并不严重，故未引起重视。一二年来，时轻时重。虽断续治疗，也未治愈。突然于去年春天两下肢软弱不任使用，步履艰难，逐渐加重。以后每行3～5步也需别人扶持。经中西药配合针灸，尤显效。诊见面容消瘦．精神倦怠，口渴能饮，食欲尚好，动则易汗，两下肢浮肿，按有指凹，触之冰冷，自己站立不稳，摇摇欲扑，脉大而数，舌红苔腻。用越婢汤加味。处方：麻黄，石膏，甘草，生姜，大枣，防己，茯苓，白术。五剂后，尿量增多，下肢浮肿明显好转。又服五剂后，下肢浮肿已将近消失，步履虽缓慢。但已不需人扶持。以后又服调补气血、强壮筋脉之剂，缓缓收功（《经方发挥》）。就临床来看，现代医学的急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎急性发作时多表现为“风水”，本方对于消除该病的水肿有肯定疗效。
　　　　麻黄、石膏合用，又可治喘，如麻黄杏仁甘草石膏汤。因此，本方还可用于咳喘性疾病。《日本汉方医学》载：水气聚于上部，喘咳气急，一身悉肿，脉浮，自汗出或无汗；又覆手按压胸部，隔皮有热伏，犹如袋装热灰，而按之有伏热之感，此越婢汤之正证。陈修园治一喘息病人，脉弦，目如脱，动怒，气逆上冲，喘息不得卧，两足逆冷，晚间尤剧。此肝升太过，肺降失司所致用长沙越婢一法。麻黄（先煎去沫）、石膏、生姜、大枣、甘草，水煎服（《杂病治疗大法》）；薛生白治疗一痰饮病人。立冬未冷，温热之气外入，引动宿饮，始而状如伤风，稀痰数日，继则痰浓咽干。是少阴脉中，乏津上承，五液尽化痰涎。皆因下虚易受冷热，是以饮邪上泛。老年咳嗽，大要宜调肾脾，最忌发散泄肺理嗽。暂用越婢汤。处方：麻黄、石膏、甘草、芍药、生姜、大枣（《清代名医医案精华》）。这些治验突破了仲景条文，可以认为是以药测证方法的具体应用。
其他方而的治验也很多，如《古方便览》载一５０余岁男子，脚肿剧痛难忍，日夜号叫已数日，经诸治疗无效，与此方立刻治愈。都是以下肢功能障碍为特点。《青州医淡》载如伤寒多汗憎寒，若近衣被则汗漏不止，去衣则憎寒不可忍。数日不止，世医与柴胡汤、柴胡桂枝汤，或桂枝加黄芪汤等不愈。终至危殆者。遇此证而内热如此甚者，宜越婢汤，《千金要方》载本方加白术四两，附子一枚，用治风痹脚弱。《太平圣惠方》载越婢汤治风毒脚气痹挛，行走不遂。方用麻黄三两，石膏四两，白术二两，炮附子一两，炙甘草一两。右为粗散，每服四钱，以水一盏，人生姜半分，煎至六分，去滓，不计时候，温服。
　　使用本方要注意识别“麻黄体质”。所谓“麻黄体质”，就是易于出现麻黄使用指征的一种体质类型，上述方剂中的体形偏胖、肌肉坚紧、皮肤黄黑、不易出汗、舌红唇暗、脉象浮紧等都属麻黄体质。这样的患者平素多爱受寒或咳喘，每次感冒则先见鼻流清涕、肌肉酸痛、头重腹胀等。石膏证多出现烦躁、多热、口渴、汗出。本方证可看作麻黄体质见有石膏证。因而越婢汤证的浮肿，多伴有汗出、发热、舌干、脉浮滑而烦躁等症。
　　本方应与防己黄芪汤相鉴别。二者虽皆主风水，都有汗出、恶风、脉浮等症，然表、里、虚、实有别。本方所主是风寒郁热，所以一身悉肿，病偏于风；而防己黄芪汤由于气虚水停，所以下半身肿重为主，病偏于湿。就汗出而论，本方因内热壅盛，所以汗出较多，热量很大，口渴较甚；而防己黄芪汤的汗出则属虚汗外泄，热量不大，肤色暗淡，一般也不渴。最主要还是在体质上的辨别。因本方属麻黄体质，所以肌肤多坚紧，脉也浮紧有力；而防己黄芪汤所主的浮肿属黄芪体质，虽也恶风，然肌肤较疏松、弹性小，且肿处按之多深陷不起。
　　本方证有“续自汗出”，麻黄杏仁甘草石膏汤所主也有汗出。两方都用麻黄、石膏、甘草。因此，本方也有必要和麻黄杏仁甘草石膏汤作鉴别。二者的区别在于：一是主治的目标不同，一主水，一主喘；二是麻黄与石膏的比例不同，本方为6：8，后者为4：8；三是一用杏仁治喘，一用生姜协助发散水气。不过，有时两者也有合方使用的机会，如吕延亭先生曾治疗一癃闭患者，5天前，小便淋漓不畅，尿细如线，时感少腹胀满隐痛，经查，诊断为老年性前列腺炎，用抗生素及利尿药未瘥。诊其脉弦紧有力，舌尖红苔白。此证属肺失宣降，水道不利。处方：麻黄，石膏，生姜，大枣，甘草，桑皮，桂枝，杏仁。二剂后，小便通利，继服三剂，诸症皆除（陕西中医，1987；12：552）。
　　本方药物虽简，但疗效颇捷。尤其是针对浮肿有热的表阳实热病人，往往一剂知，两剂已。但浮肿消退后，要用茯苓，白术、苡仁等甘淡平剂巩固疗效。否则很容易招致外感，再次复发。然不宜用黄芪、党参、炙草等甘甜壅气之药。最后需要指出，风水用本方水肿消退后不能说明疾病痊愈，还应结合小便等微观的检查来了解病情。仅仅停留在症状消失即为病愈的认识层次是肤浅的，那样会造成驱邪不尽，疾病迁延不愈等严重后果，临床当慎之。
【原文点睛】
　　风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（《金匮要略》第十四篇第二十三条）
麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、大枣十五枚。
上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。
【注论精选】
　　高学山：本水、湿二候，轻易不得见汗，故有肿胀沉重等症。见汗，则风邪有欲散之机，故无大热也。风邪欲散，故不必责风。但以镇重之石膏，监麻黄之发越。而托以甘浮之甘草者。令趁其自汗之机，而微助之。则阳气动而运水外出者，正使水气载风而尽去。其兵家用贼以驱贼之意也（《高注金匮要略》）。
　　黄元御：风水恶风，一身悉肿者，水胀于经络也。续自汗出无大热者，表郁作热，热蒸于内，风泄于外，是以汗出而泄之未透，故外无大热。越婢汤麻黄石膏发表而清热，姜、甘、枣补土而和中也（《金匮悬解》）。
　　矢数道明：本方是由大青龙汤中除去桂枝、杏仁，及由麻杏石甘汤中去杏仁加大枣、生姜而成的方剂。因为方中配有麻黄和石膏，所以能治虽有表邪然无发热、恶寒的状态，而有口渴和自汗等症状。又本方治喘鸣的效力虽然不大，但是去浮肿和利尿的效果却很显著（《临床应用汉方处方解说》）。

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28、射干麻黄汤

【组成用法】
麻黄12～20g、射干10～15g、细辛5～15g、半夏15～20g、五味子12～20g、大枣7～12枚、紫菀10～15g、款冬花10～15g、生姜15g。
水煎，分三次饭后温服。
【方证】
1．麻黄体质而上气咳逆，喉中痰鸣漉漉，咽喉不利或疼痛者。
2．小青龙汤证而痰盛咽肿，目热、舌干、口臭、大便偏于者。
【现代应用】
    1．以喉中痰鸣漉漉、哮鸣、喘鸣为特点的呼吸系统疾病。临床见于百日咳、支气管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺脓肿、腺病毒性肺炎、支气管肺炎、空洞型肺结核等。
    2．其他如白喉、扁桃体炎、滤泡性咽炎、口腔溃疡、慢性胃炎、胃溃疡、肺心病、冠心病、心绞痛、结核性胸膜炎等也可运用本方。
【经验参考】
    “喉中水鸡声”是本方应用的特征，哮喘和喘息性支气管炎多见此症。从名医的经验来看，似乎都以此方证为必见。如曹颖甫治冯仕觉，自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部作水鸡之声，肺气不得舒畅当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，便以射干麻黄汤加远志、桔梗，数剂而愈（《经方实验录》）。刘渡舟先生治疗周某，咳喘多年，至深秋及冬令之时始作。发时咳吐白色泡沫痰，喉中气鸣作响，甚则不能平卧，面色黑，舌苔白滑，脉沉弦。处方：麻黄10g，射干10g，紫菀6g，款冬花6g，半夏12g，生姜12g，五味子3g，细辛6g，大枣7枚。同时记载一王姓男子，亦久患喘促，冬季寒冷时发作尤为严重。晨起漱口时常呕吐痰涎盈碗，清稀如鸡子白，夜卧则喉中漉漉作响，口干，两眼周围出现黑圈。舌质淡胖，苔白润，脉沉弦而滑。用射干麻黄汤加干姜、甘草，一剂喘咳减轻，呕吐止。将方中干姜加至6g（原用3g），二剂而安（《经方临证指南》）。吴考榘先生治疗王某，咳吐涎沫，甚或气喘，胸有痰声，冬天易作，已有多年，近来入春未解．有时腹痛，便不易解。舌苔微腻，脉息弦滑，与《金匮》射干麻黄汤加味，处方：射干，净麻黄，洗半夏，细辛，五味子，炙紫菀，炙冬花，鲜生姜，川厚朴，全栝楼。三剂，咳喘都减，腹痛亦因便解而平。同时治周女，咳而上气，喉中如水鸡声，遇寒即作，已有多年。脉息微弦，舌苔微腻，乃感寒引及伏饮泛滥，治节为病。与射干麻黄汤合苏葶法。处方：射干，净麻黄，细辛，五味子，洗半夏，炙紫菀，炙冬花，苏子，鲜生姜，红枣，葶苈子。一剂即减，再剂痊愈。“喉中水鸡声”，曹颖甫认为是“呼吸之气引胸膈之水痰出纳喉间，故喉中如水鸡声，格格而不能止”。其实，喉中水鸡声是一种形象比喻，其真正目的无非是提示呼吸道狭窄和分泌物增多而已。麻黄可解除呼吸道痉挛，射干能减少呼吸道分泌。
    除了上述的典型方证外，历代医家们都对本方的活用作了不同程度的发挥。如叶天士治疗一肺痿病人，5月自北方到南方，湿蒸受热，夜坐而又着凉。初起寒热，本属轻邪。某医竟用滚痰丸下夺，致使表邪闭结不出。肺痿音哑喉瘪，咽物艰难。仿徐之才轻可去实，用有气无味之药。处方：炙麻黄，射干，囫囵滑石，连皮杏仁，大力子，蝉衣，生甘草（《叶天士医案精华》）。丁甘仁先生治疗闻某，因外感风寒，袭于肺胃，膏粱厚味，酿成痰浊，血瘀凝滞，雍结肺叶之间，至成肺痈。是以咳嗽气粗，痰秽如脓，胁痛难于转侧，振寒发热，舌苔白厚而腻，脉象浮紧而滑。病来涌急，非猛剂不为功。急仿《金匮》射干麻黄汤合皂荚丸，一以散发表邪，一以荡涤痰浊。处方：嫩射干，净麻黄，嫩紫菀，甜葶苈，苦桔梗，光杏仁，象贝母，生甘草，生苡仁，冬瓜子，川郁金，皂荚末（蜜丸，吞服）。二诊时，汗出寒热已解，咳嗽亦减轻，而痰浊腥秽依然，胸闷胁痛，不思饮食，小溲短赤，苔腻，脉滑数，胶粘之痰浊，蕴蓄之瘀湿，结于肺叶之间，一时难以肃清，宜制小其剂，蠲化痰浊，清肃肺气，勿使过之，伤其正也。处方：嫩射干，炙紫苑，生甘草，生苡仁，冬瓜仁，桃仁泥，光杏仁，嫩前胡，净蝉衣，象贝母．橘红，橘络，桔梗（《丁甘仁医案》）。丁氏还治一肺胀病人，虚满而咳喘。因肺为至高之位，位主上焦，职司清肃，寒客于肺，肺气壅塞，清肃之令，不得下行。先哲云：“喘咳之为病，在肺为实，在肾为虚。”此肺之实喘，拟温肺散寒．射干麻黄汤加减。如属寒包热者，则用麻杏石甘汤治之。处方：净麻此，嫩射干，仙半夏，炙冬花，栝楼皮，清水炒枇杷叶，桑白皮，薄橘红，川贝母．甘草，光杏仁（《中国现代名医医案精华第一辑》）。《类聚方广义》载用射干麻黄汤治疗久咳不止，或产后喘咳颈项生痰病，累累如贯珠者，去细辛、五味子倍射干，加皂角子有效。
    本方是宣肺下气，化痰除饮的方剂，在结构和功效上与小青龙汤相似，都能治疗寒饮射肺的咳喘，痰多、色清、质稀，倚息不能平卧。但相对来讲，小青龙汤外寒内饮皆偏重，以邪实为主；射干麻黄汤则内饮较重，且病势相对来讲缓和一些，属病实人虚。小青龙汤由于水饮肆虐，故变证繁多，上下侵扰。而本方却属痰饮阻肺，症状较局限于咽喉、气管和肺部。尽管这样，二者的区分还是很难的。从药证上来看，本方射干、紫菀、冬花都有利咽散结、下气宣肺的功效，只是寒温不同而已。本方所适用的患者，平素就多见咽喉不利、肿痛或感冒前鼻咽热燥等射干药证；和舌红唇暗、咳嗽、水肿、不易出汗等麻黄体质。而小青龙汤中的桂枝、芍药、甘草、干姜，可以温肺散寒、解表平冲。所以对于发热、恶寒、胃寒、胃痛、肺寒吐涎+心悸或肢体疼痛等证，有很好的缓解作用。
    本方中之麻黄、射干两味药，就如同小柴胡汤中的柴、芩一般，有相反相成之功。所以为方中主药。笔者常用射干、麻黄、细辛、半夏、连翘、马勃、僵蚕治疗外感表证而咽痛明显者。紫菀、冬花这一药对，无论在经方中，还是现代配方中，都是常用的组合。《卫生易简方》单用紫菀治疗“肺伤咳嗽”，《千金要方》两味药同用治疗“三十年咳”，从这些记载来看，这两味药是有补肺、润肺作用的。所以《千金方》中的杏仁煎、射干煎、款冬煎等都是以这一药对为基础加减而成。以药测证，射干麻黄汤证应该还见到鼻咽干燥．胸胁支满、痰稠色黄、咳唾脓血、眩冒心悸、气短痿蹶或咳则遗泻等证。另外，《千金》补肺汤即由本方加味而成，由于该方具有散寒化饮、和益肺气、平咳喘的良好疗效，临床对于一些表证不太明显，但却久咳不愈的年老患者，疗效颇显。方为；射干、麻黄、紫菀、冬花、干姜、五味、细辛、桂心、杏仁、半夏、甘草、人参、苏子、桑白皮，水煎，日三夜二服。原书主治：肺气不足，咳逆上气，牵绳而坐，吐沫唾沫，不能食饮。
【原文点睛】
    咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（《金匮要略》第七篇第六条）
射干十三枚（一法三两）、麻黄四两、生姜四两、细辛三两、五味子半斤、半夏大者（洗）八枚（一法半升）、紫菀三两、款冬花三两、大枣七枚。
【注论精选】
    张路玉：上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，风寒入肺之一验，故于小青龙方中，除桂心之热、芍药之收、甘草之缓，而加射干、紫菀、款冬、大枣。专以麻黄细辛发表、射干五味下气、款冬紫菀润燥、半夏生姜开痰，四法萃于一片，分解其邪，大枣运行脾津和药性也（《张氏医通》）。
    胡希恕：射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上气，而射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。麻黄、生姜发表散邪。半夏、细辛、大枣降逆逐饮，故亦是外邪内饮而致咳逆的治剂，与小青龙汤所主大致相同，而侧重于上气痰呜者（《经方传真》）。
    浅山宗伯：本方用于后世之哮喘。水鸡声占一，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、冬花利肺气；合麻黄、细辛、生姜之发散；与半夏之降逆，五味子之收敛，大枣之安中，而成一方之妙用。比西洋合炼之制药，较胜多矣。故恩师和田曰：本方用于急性肺炎，大势解后，有妙效（《勿误药室方函口诀》）。
    高学山：此即前小青龙，并越婢汤之兼证也。小青龙汤为肾中水寒之气上犯，越婢汤为胃中燥热之气上蒸。本方足手太阴阴阳两虚，合子母而两吸之。遂令水土之邪，交并于清虚，肾中浊阴，胃中浊阳，双起而乘之，而成稠粘黄滞之痰。呼吸激之，则有声矣。此咳而上气，喉中如水鸡声之应也。盖因手太阴之阴阳两虚，故以凌冬弩芽，从大寒中生具生阳之气之款冬花，挑动其阳神；以润软柔宛，而善于补血之紫菀，深滋其津液；因肾家之浊阴上泛，故以细辛、五味子温敛下焦；因胃家热气上侵，用半夏、麻黄降散中焦；射干多节，而性尤专于祛湿，故以名汤，是取其走肺，开拓其痰气之意明矣；再加辛甘发散之姜枣为佐，则肾胃之逆下消，肺中之满外泄。其咳而上气，喉中如水鸡声，有不帖然自静者乎。此比前小青龙条无躁证，故去干姜。尤风因，故去桂芍及石膏尔（《高注金匮要略》）。

茗德中医

29、厚朴麻黄汤

[组成用法]
麻黄10～25g、厚朴15～30g、半夏12～20 g、五味子12～15g、
细辛10～15g、干姜10～15g、杏仁15～20g，石膏50～150g、小麦20～50g。
先煮小麦熟，然后去小麦，再入余药同煎，合匀分三次温服。
[方证]
1.肌肤黄黑、体形偏胖的咳喘、烦渴、胸满、脉浮病人。
2.小青龙汤证而鼻燥口渴、胸腹满胀、惊悸自汗或小便不利者。
3.胃中冷逆，肺气胀满，臌而喘咳，且正气涣散者。
[现代应用]
    1．呼吸系统疾病，如上呼吸道感染，哮喘性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、阻塞性肺气肿、胸膜炎、肺结核、矽肺等可见本方证。
    2．其他如心功能不全、肺心病、心脏神经官能证、神经衰弱、更年期综合征、脏躁症、萎缩性胃炎、肝硬化腹水、结核性腹膜炎、十二指肠憩室、非溃疡性消化不良等也可用到本方。
[经验参考]
本方主要用于咳喘性疾病。如《千金要方》载本方主治“咳而大逆上气，胸满喉中不利，如水鸡声，具脉浮者”。同时载有麻黄石膏汤—方，实乃射干麻黄汤之变局也。原方谓：“治上气—胸满者，麻黄石膏汤方。麻黄四两，石膏如鸡子大一枚，小麦—升，杏仁十升，厚朴五两。深师用治久逆上气，喉中如水鸡鸣，名小投杯汤，咳者加五味子、半夏各半升，干姜三两”。赵守真先生用厚朴麻黄汤治愈多例咳嗽气喘病人。临床以咳嗽、恶寒、头痛、胸满气急、口燥烦渴为使用指征。如朱某，患咳嗽，恶寒头痛，胸满气急，口燥烦渴。尿短色黄，脉浮而小弱。据证分析，其有邪侵肌表，寒袭肺经，肺与皮毛相表里，故恶寒而咳；浊痰上泛，冲击于肺，以致气机不利、失于宣化，故胸满气促；烦渴者为内有郁热，津液不布，因之引水自救；又痰积中焦、水不运化．上下隔阻，三焦决渎无权，故小便色黄而短；脉浮则属外邪未解，小弱则为营血亏损，显示脏器之不足，如此寒热错杂内外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺降浊升清之大法，因初以金匮厚朴麻黄汤。其方麻石合用，不惟功擅辛凉解表，而且祛痰力巨；朴杏宽中定喘，辅麻石以成功；姜、辛、味温肺敛气，功具开合：半夏降逆散气，调理中焦之湿痰；尤妙在小麦一味补正，斡旋其间，相辅相需，以促成健运升降诸作用。但不可因麻黄之辛，石膏之凉，干姜之温，小麦之补而混淆杂乱目之。药服三剂，喘满得平，外邪解，烦满止，再两剂，渚恙如失（《治验回忆录》）。    刘景祺治许某，哮喘已半年有余。夜间喘剧，虚汗多，胸部异常憋闷，吐白粘痰，不能平卧，活动后喘剧，气短。舌苔薄白．脉浮紧。治宜散寒宣肺平喘。处方：厚朴，麻黄，杏仁，小麦，石膏，干姜，五味子，细辛，半夏。服三剂，明显减轻，夜能平卧，又服三剂，症状消失（《经方验》）。
    本方要与类似方相比较。与小青龙汤相比，除口渴燥烦、胸满气胀明显外，因方中用大量小麦，故养正有余而逐饮不足，不能治疗溢饮而偏于定喘除满。与小青龙加石膏汤相比，本方所主表证偏轻而痰壅气滞较重，并有自汗眠差及腹胀气上等证。与桂枝加厚朴杏子汤相比，所主汗出多不恶风且虚实不同。本方可以看作小青龙加石膏汤去桂枝、芍药、甘草，加杏仁、厚朴、小麦而成。保留了治疗咳嗽的核心方根干姜、细辛、五味子，杏仁厚朴主喘，如桂枝加厚朴杏子汤。可见本方所主当为咳喘。用小麦，可能有体质虚弱的原因。
[原文点睛]
    咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。（《金匮要略》第七篇第八条）
厚朴五两、麻黄四两、石膏若鸡子大、杏仁半升、半夏半升、五味子半升、小麦一升、干姜二两、细辛二两。
上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
[注论精选]
    黄树曾：厚朴麻黄汤中，麻黄散表邪，杏仁润肺止咳，半夏、干姜、细辛之温以涤饮降逆，石膏能消寒饮之人每有浮热，五味子敛肺气，免伤正气，尤妙在用小麦保护心主，除咳热咽燥，领诸药上行下出，攘外安内，惟邪聚致胸中逼仄，故主以厚朴耳（《金匮要略释义》）。
    赵守真：厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方，以厚朴、杏仁、小麦易桂枝、芍药、甘草，具有散饮降逆，止咳平喘之功。凡饮邪内迫，兼有郁热，病势有向上向外倾向的肺系疾患，皆可化裁运用。其辨证要点为：咳嗽上气，胸满，烦躁，舌苔粘腻，脉浮（《治验回忆录》）。
    浅田氏云：此方之药，有似小青龙加石膏汤，然降气之力为尤，故用于喘息上气者有效。主溢饮者，宜小青龙加石膏汤。又与射干麻黄汤互用。然此方宜于热强脉浮者。与彼方之用于无热有异也。又富贵安逸之人，过于膏粱腹满而咳者，此方加大黄有效。麻黄与大黄伍，势如表里，与千金黑散同意，颇有奇效也（《皇汉医学》）。

茗德中医

30、小柴胡汤

[组成用法]
柴胡10～20g、黄芩6～10g、半夏6～15g、人参5～10g、甘草5～10g、生姜10～15g、大枣5～10枚。水煎，分三次服用。
[方证]
1．胸胁苦满或上腹部疼痛，或胆囊部明显压痛。
2．发热或低热持续，呈寒热往来样。
3．心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食。
4．脉弦，或弦细，或弦滑，或沉弦。
5．苔黄或黄白相兼，或淡黄，或黄腻。
[现代应用]
    1. 以胸胁苦满为主要表现的疾病。如急慢性肝炎、慢性胆囊炎等肝胆疾病，慢性胃炎、胃溃疡等胃病，均可表现为胸胁部的胀满不适。肺炎、胸膜炎等呼吸系统疾病也可以有此表现，只不过范围上有所不同。
    2．发热性疾病。主要为病毒、细菌等造成的感染性发热、如感冒、急慢性扁桃体炎、结膜炎、疟疾、伤寒、妇女经期发热等。这些疾病中，有表现为寒热往来的，有表现为持续高热的，也有表现为不规则低热的，不必局限于条文。近来有人将本方用于艾滋病的治疗。
    3．根据“休作有时”的方证特点，对于支气管哮喘、癫痫、心绞痛、变应性鼻炎、经前紧张综合征等反复发作性疾病可以选用本方。一些定时发作性疾病也可使用本方，如夜半咳嗽、子时哮喘、子时发热、子午时牙痛、子午卯酉时胃痛、午时瘫痪等。
    4．其他分布于“少阳带”的疾病，如偏头痛、肋间神经痛、旋耳疮（耳廓湿疹）、腮腺炎、鼓膜炎（暴聋）、化脓性中耳炎、甲状腺炎、乳腺炎、腋汗以及颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴结炎等也多有出现本方证的机会。
    5．以“默默不欲饮食”为代表的情绪低落或欲望低下性疾病，也有用到本方的时候。如神经性食欲缺乏症、心因性阳痿、肠伤寒出现的表情淡漠以及默默不欲入寐的失眠症等。
[经验参考]
    小柴胡汤又称为“三禁汤”，反观之，即除了适合“汗”、“吐”、“下’’之外疾病都有应用的机会。本方应用范围极为广泛，恰如日本汉方家丹波元坚所说“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之”。历代医家们对本方的应用经验也都异彩纷呈。有以胁痛为主证的，如许叔微治董齐贤病伤寒数日．两胁挟脐痛不可忍，或作奔豚治之。许预之曰：非也。少阳胆经，循胁入耳……小柴胡汤主之，三投而病止，续得汗解（《伤寒九十沦•证四十》）。有以口苦咽干为主证的，如祝湛予治李某，患病月余，胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常，舌红，苔薄黄，脉沉弦。血胆红素3．6 mg％，肝功能等检查均正常，证属肝胆湿热，用小柴胡汤加茵陈、金钱草，服药后诸症渐减，至36剂，查血胆红素降至1．2mg％，无何不适（中级医刊，1979¨0：46）。有以发热为主证者，如失数道明治一网状内皮组织增生病。患者4岁发病，曾诊断为白血病，最后诊断为本病。患者经常发高热，体温38～40°C，有时关节红肿，面色苍白，贫血显著，颈、腋下和腹股沟淋巴结肿大，全腹饱满尤以心窝部明显有抵抗与压痛，二便正常，脉浮数。脾肿5.0cm，肝肿5.0cm，血红蛋白45％，红细胞272万／立方厘米，白细胞6700／立方厘米。经抗生素、激素等治疗无效。投小柴胡汤，一个月后一般状况日益好转，2个月后体温正常，淋巴结缩小，精神及面色好转。以后又与连珠饮（当归、熟地、白芍、川芎、白术、茯苓、桂枝、甘草）合用，8个月后获愈，停药观察13年未复发（汉方①临床，1968；15（11～12）：133）。《金匮要略•妇人产后病•第一条》载本方治疗“产妇喜汗出”。夏仲方先生由此发挥，将本方用于治疗神经紧张的多汗症，取得较好疗效。如具治疗一40岁男子，十多年来在吃饭、讲话、工作紧张时面红汗出，多在头面及上半身，下半身毫无汗出，夜眠或白天休息时均不出汗。舌尖红，苔薄白，脉弦如张弓。拟小柴胡汤治之．连服月余，诸证悉除（施杞主编，《上海历代名医方剂集成》，学林出版社，1994．556）。薛己用本方加生地、连翘、丹皮治疗皮肤病赤晕如霞，作痒发热，身起疙瘩属肝火血燥者。对于一些怪病，如胃脘奇痒等也可使用本方治疗。苏希卿用本方合四物汤治疗“阴阳脸”，即寒热交作时面部以鼻梁为界左右颜色互异，左红则右白，右红则左白（辽宁中医杂志，1983；2：17）。
    在具体运用方面，虽说有很强的个体经验性，但总脱离不了经典证的五大方面，即“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食，心烦喜呕”和口苦、咽干、目眩的少阳提纲证。在众多的方证条文中，值得重点说明的是“胸胁苦满”和“休作有时”。在《伤寒沦》中，小柴胡汤条文共17条，而出现胸胁苦满或疼痛的条文竟达9条之多，是其他方证不能相比的，这也说明“胸胁苦满”对识别小柴胡汤证具有重要意义。仲景所说的胸胁苦满是有特定内涵的，它包括主观和客观两个方面。前者主要表现为胸胁内有壅塞胀满的感觉。后者则是医者的他觉，即心窝处发硬，肋弓下有压迫性苦痛，肝区有抵抗和疼痛等感觉，若用食指与大拇指捏住两胁部的皮肤及皮下组织，可有组织肿胀变厚的感觉，同时患者有痛觉过敏。这种腹证也有人称为“季肋部浮肿带”。胸胁苦满的出现与否，是很多疑难杂病是否可以选用小柴胡汤及柴胡类方的最有力证据。说它是重要的依据，但并不是说它是唯一的依据，临床亦有无胸胁苦满证而可用小柴胡汤取效者，辨证用药不可执着。一般来说，急性病多凭“寒热往来”，慢性病多注重“胸胁苦满”。所谓“休作有时”是指病证的出现与时辰、季节等有一定的关系，在发病时间上有—定的规律性、周期性和反复性，如子时哮喘，午时瘫痪，酉时嗜睡等，这些也是识别小柴胡汤证的重要方面。
    运用小柴胡汤抓主证是关键，但对于或然证也不该漠视，尤其是主证不明显时。因此，仲景提出“但见一证便是，不必悉具”。对于或然证，张仲景在《伤寒论》中已有详细的论述。不过，临床实践中发现或然证远远超出经文范围，而且表现上没有固定的模式，这就要求临床医生在具体操作中要有极高的原则性与极大的灵活性。由于小柴胡汤的或然证较多，这就决定了临证加减必不可少。对此，历代医家积累了丰富的临床经验，在此不作赘述。
    小柴胡汤的临床应用十分广泛，但为了照顾到具体的兼证也常合方应用。如与小陷胸汤合方，名柴陷汤，治疗咳嗽痰粘，伴胸胁苦满及心下压痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎症者；与半夏厚朴汤合方，名柴朴汤，治疗胸闷胁痛、咽喉、食管异物感、精神不安定、食欲不振、恶心呕吐、苔白腻者，多用于支气管炎、哮喘及神经官能症患者；与五苓散合方，名柴苓汤，治疗小柴胡汤证伴见尿量减少、浮肿、口渴者，多用于肾炎、急性胃肠炎、伤暑、浮肿患者；《景岳全书》的柴平煎，即本方与平胃散合方后化裁，治小柴胡汤证兼腹满，苔白腻者。
尽管小柴胡汤的使用很广，几乎涉及全身各系统的疾病，但只有出现小柴胡汤证时使用它才会安全有效，这就是中医治病始终离不开辨证的道现。有是证使用是药，有是证便用是方。没有柴胡证而滥用柴胡汤，不但不会产生良好的疗效，反而会出现副作用。最典型的例子便是20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡颗粒剂，同时有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，有地滋强调：“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的证消失了，还要继续长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”，在当时给小柴胡汤的滥用开了绿灯，再加上厂家通过杂志、学术会议等宣传，小柴胡汤还能治疗各种急性热性病、感冒、肺炎、慢性胃肠障碍等等，人们不论有无小柴胡汤方证，仅仅依据这些西医诊断病名就纷纷争服小柴胡汤。结果造成20世纪90年代初不断爆发出小柴胡汤有副作用的新闻，1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。所谓日本小柴胡汤的副作用，主要原因是应用时脱离了辨证论治的结果。准确使用小柴胡汤的前提便是对柴胡体质及柴胡证的掌握（关于柴胡体质及柴胡证的内容可参见《中医十大类方》）。而且，这也是正确使用柴胡类方的先决条件。所谓有柴胡证，但见一证便是，其先决条件是有柴胡证的存在，否则便不能但见一证了。即是要先弄清柴胡证的具体内容，确定以何证为用方目标。
[原文点睛]
    1．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）
    2．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦善呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热；或咳者，小柴胡汤主之。（96）
    3．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）
    4．伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
    5．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。（100）
    6．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）
    7．大阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
    8．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）
    9．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
    10．伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心以下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）
    11．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛着，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
    12．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）
    13． 阳明病，胁下硬满，不大便，而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。（230）
    14．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231）
    15．本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）
    16．呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）
    17．伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者．以下解之。（394）
    18．诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。（《金匮要略•黄疸病•第；十一条》）
    19．问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者病大便难，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。 以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（《金匮要略•妇人产后病•第一条》）
    20．妇人草褥自发露得风，四肢若烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。（《金匮要略．妇人产后病&#8226;附方<千金>三物黄苓汤条》）
柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、甘草、生姜各三两、大枣十二枚。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
[注论精选]
    徐灵胎：盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。去滓再煎者，此方和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入，古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义（《伤寒论类方》）。
    曹颖甫：柴胡以散表寒，黄芩以清里热，湿甚生痰，则胸胁满，故用生姜、生半夏以除之。中气虚则不欲饮食，故用人参、炙甘草以和之，此小柴胡汤之大旨也（《伤寒发微》）。
    方有执：柴胡少阳之君也；半夏辛温，佐柴胡而消胸胁满；黄芩苦寒，佐柴胡而主寒热往来，人参、甘、枣之甘温者，调中益胃，止烦呕之不时也，此小柴胡之一汤，所以为少阳之和剂与（《伤寒论条辨》）。
    吴谦等：邪传太阳、阳明、曰汗、曰吐、曰下，邪传少阳惟宜和解，汗、吐下三法皆在所禁，以其邪在半表半里，而留于躯壳之内界。在半表者，是客邪为病也；在半里者，是主气受病也。邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在府之里热，尤恐在里之太阴，正气一虚，在经之少阳，邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表里以作解也（《医宗金鉴》）。

茗德中医

31、大柴胡汤

[组成用法]
柴胡10～15g、黄芩6～10g、芍药6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳实6～10g、大枣6～10枚、大黄5～10g。水煎，分三次服。
[方证]
1．发热或寒热往来。
2．胸胁苦满，上腹部拘急疼痛，局部肌紧张。
3．便秘，尿黄，或下痢，或呕吐，或黄疸，或头痛。
4．舌苔黄白且干燥，脉滑数。
[现代应用]
   1． 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”为特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、急性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃溃疡等疾病都可表现为肋弓下上腹部的胀满、疼痛、拒按，与经文相符合。
    2．许多代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝以及由此引起的阳痿、中风等，其人体质肥壮，颈部粗短，肋角呈钝角，腹部按之有力，均有较多的应用机会。
    3．传染性疾病如病毒性肝炎、肠伤寒，流感、猩红热、疟疾等也有应用的场合。
[经验参考]
    大柴胡汤在发热性疾病中的应用很多，不过在初诊时往往想不到本方证而走了弯路。如《伤寒九十论&#8226;证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已数日，两服而愈。另载治蒋某，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤不效，诊之脉洪大而实，认为热结在里，与大柴胡汤，二服而病除。又如王淑华治何某，男，32岁。持续性低热4月余，屡服解热抗炎之中西药均未效。确诊为功能性低热。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37．9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸证有增无减，体温波动在37．9～38．1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10g、黄芩15 g、白芍10g、法夏10g、川军10g（后下）、姜、枣各3g为引。2剂后，溲便自调，热减（体温37．6℃），改川军5g（后下），再3剂，体温正常，后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。
    本方对于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36岁，三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效。冬夏皆作，始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。属少阳阳明合病，间夹瘀血而现大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证，故与之：柴胡12g，黄芩15g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上药服2剂，诸症减轻。三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发（《经方传真》）。大塚敬节治64岁妇女，数年前因支气管喘息而痛苦。体格健壮，血色佳，脉沉实，从心下部至季肋下有抵抗压痛，即有胸胁苦满，咽干渴，喘息多在夜间发作，大便日一行，与大柴胡汤（大黄1日1g），大便通畅，身体轻快、身疼痛已除，喘息发作减轻，服药4个月后未发而终上服药（《汉方治疗年》）。这些经验提示我们，治疗哮喘发作应该跳出“麻黄为喘家专药”的习惯性思维。
    为了对大柴胡汤的应用有深刻的理解，很有必要从体质和腹证上对相关方证作些鉴别。一是和小柴胡汤证比较。一般来说，适合大柴胡汤的患者其体质较壮实，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部分是原本身体虚弱，而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓大实有羸状，但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者则腹直肌多呈棒状，触之紧张坚硬。而适合小柴胡汤的病人具体质相对要弱，腹诊则无明显的压痛拒按。小柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状较轻，大柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状则明显。柴胡类方中唯大柴胡汤腹证最剧烈，病势也较急：二是和大承气汤证相比较。本方证病位在上腹部，大承气汤证则是以脐为中心的腹部膨满充实，紧张而坚，按之切痛等。相比之下大柴胡汤证病位较高而大承气汤证病位较低。腹证上的差别就是临床选方的重要依据。临床上凡出现大柴胡汤方证者，病情一般较重较急，故药量宜较大，取速战速胜之意，待病情稳定后即可改方调治，不宜久服此方。观日本汉医常用小剂量久服甚至达数月之久，对于急重证未必适宜。倘若治疗秃发、高脂血症等病悄较缓者则尚可。仲景大柴胡汤诸条文，未言及脉象，验之临床大多为弦脉或滑脉，亦偶有沉迟无力之脉，此必为邪甚血脉受阻不畅，此正张锡纯所谓邪能瘀脉。见这种脉象时，必有胸胁满痛等症为据，当舍脉从症而治。否则仅见虚弱之脉不可贸然使用此方。
    在用药方面也有值得探讨的地方。大柴胡汤与小柴胡汤相比无参草补益之品，故其证一般实而不虚，若遇因病致虚，出现虚实夹杂邪甚正虚的情况，可先用此方1～2剂，待邪有所退，出现正虚邪衰时，再加扶正药。在脘胁疼痛为主的而呈虚羸之象疾病中，可酌加甘草，使方内寓含芍药甘草汤意。关于大黄，《伤寒论》中大柴胡汤无大黄，而《金匮要略》大柴胡汤有大黄，历代医家争论颇多，临床应用时不必拘泥，所治病证若有大黄证、大黄舌并见时即可用，反之则可以不用。当然如今大黄的应用已十分广泛，远远超出了泻热通便的范围，特别不能局限于便秘一证，当根据疾病的种类及证候特点来取舍。反之亦不可仅凭大便硬而用大黄，细观《伤寒论》第148条及《金匮要略》小柴胡汤条文则义理自明。大柴胡汤的临床应用范围十分广泛，具体运用时可根据病情特点调整剂量，或适当加减。治疗以发热为主的疾病，可加重柴胡、黄芩用量。以疼痛为主的疾病可重用芍药，用量可达100g之多，凡舌苔厚及便秘为主的疾病可重用大黄。若证见口舌干燥多饮，可加生石膏。除了加减外，也有较多的合方机会。如合并有脐腹胀痛，合承气类方；合并瘀血时合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承气汤；血虚水停则合当归芍药散。
[原文点睛]
    1．太阳病，经过十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
（103）
2．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
    3．伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
（165）
4．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤（《金匮要略&#8226;服满寒疝宿食病&#8226;第十二条》）。
柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两（切）、枳实四枚；（炙）、大枣十二枚（掰）、大黄二两。
上七味以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎，服一升，日三服。
[注论精选]
    吴谦：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者，解其外以和其内也，去参、草者，以里不虚也，少加大黄，所以泻热也；倍生姜者，因呕不止也（《医宗金鉴》）。
    汤本求真：大柴胡汤之胸胁苦满，比小柴胡汤尤甚，常由肋骨弓下左右相合而连及心下，所谓心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所谓腹直肌之结实拘挛也（《皇汉医学》）。
    成无己：是知大柴胡为下剂之缓也（《伤寒明理论》）。
    喻昌：柴胡，大黄之药，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈（《尚沦后篇》）。
    柯韵伯：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也，条文中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意跷然。大小柴胡，是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气（《伤寒附翼》）。

茗德中医

32、四逆散

[组成用法]
柴胡6～10g、芍药6～30g、枳实6～10g、甘草（炙）6～10g。水煎，分三次温服。
[方证]
    1．柴胡证，或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。
    2．胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实，胸膈挛急或积聚，腹直肌拘急，如棒状样紧张。
    3．脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
[现代应用]
    1．以痉挛性腹痛为主要表现的疾病。如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、顽固性腹痛、过敏性肠炎、痢疾、阑尾炎、粘连性肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石、痛经等伴有手足冷、脉弦者。
    2．以胃肠动力低下、腹胀为主要表现的疾病。如胃神经官能症、胃下垂、饮食积滞性腹痛、十二指肠壅积症等。
    3． 以精神紧张或遇紧张则加重的疾病。如经前期紧张综合征、心因性阳痿、神经官能症、冠心病，梅核气，情绪性腹泻、女性急迫性尿失禁、遗尿、遗精、更年期综合征等。
    4． 以分泌物、代谢物排出不畅为特点的疾病。 如鼻窦炎、急性乳腺炎、输卵管不通、阑尾周围脓肿、肝郁气滞的便秘或下利不爽等也有应用的机会。
    5．其他方面如月经不调、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎、腰腿痛、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、自主神经功能失调、肝炎、过敏性鼻炎、皮炎、小儿高热肢厥、流行性出血热的低血压休克期等均有用四逆散的报道。
[经验参考]
    本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，足见应用之广。在此，编者介绍几则个人的临床治验以供读者参考。曾治一周姓患者，新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体羸瘦，按一般辨证，当属虚证，宜选桂枝加龙骨牡蛎汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减。不料却有非常之效。治张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其虽年事颇高，却无虚羸之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。治潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁．拟本方加平胃散，数剂而安。田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人平素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散合平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶诊为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散合半夏干姜散，未予其他处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，以调理脾胃善后。
    从以上的某些治验可以看出，四逆散证的产生与气郁、气滞有相当大的关系。从李克绍先生的一则医案更能看出这些。某女，50岁，1974年5月27日就诊。两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走已月余。患者于十一个月前。因恼怒出现脘腹串痛，叫轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难，难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。舌质略红、苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。……治宜疏肝解郁，盲敖气血。方用四逆散加味：柴胡9g，白芍6g，枳实9g，怀牛膝9g，甘草9g。水煎服l剂。5月28日复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈（《伤寒解惑论》1978，126）。    范中林老中医用本方加桔梗、茯苓治疗女性小便不畅十余年，重则尿黄窘迫，欲解不能。尿道灼痛，淋漓不尽，每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴、涩痛，腰及小腹亦感觉疼痛（范中林医案整理小组，《范中林六经辨证医案选》，辽宁科学技术出版社，1984，150）。此证不仅仅是湿热，更与气滞有关。
    本方出自《伤寒论》少阴病篇，原文明点“四逆”，说明临床确有四肢逆冷的情况。对此，一定要和四逆汤证作严格的鉴别。汪其浩治陈某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，陈发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱：柴胡9g，白芍18g，枳实9g，甘草4．5g，鲜葱头3枚。水煎服。复诊：上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自述脐部仍胀痛，似有一物堵塞，脉细、重按有力。为热结在里，处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。《伤寒论方医案选编》1981，260）。就四逆程度而论，本方证虽四肢厥冷，但不过肘膝，四逆汤证肢冷过肘膝，且伴精神欲寐，下利清谷，小便清长等。本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带（即肝胆经循行部位）有关者即可灵活选用。
    四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实、芍药；芍药、甘草；柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，小柴胡汤诸药均可减，唯柴胡、甘草始终不减，由此可知。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪人经络，体疲肌热。《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”，而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。日本汉方家和田东郭与浅田宗伯都认为四逆散是大柴胡汤的变方。此方药仅四味，却寓数方之功。其效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，之实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草、枣并用，大柴胡因其实而用大黄，四逆散介于其间，只用草而不用参，亦不用人黄。总之，四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭于内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之则称为气厥或郁厥。正如《医宗金鉴》曰：“今但四逆而尤诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之”。
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。姚廷周所著的《新伤寒论校注》（即桂林古本《伤寒论》）中的柴胡芍药枳实甘草汤（即本方之汤剂）的条文可以作为参考。“少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之”；“风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之”（第535条）。原方为：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚（炙）、甘草三两（炙），上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。在临床运用时针对腹痛为主的病证可重用芍药，可达30～60克。但临床不可执着于疼痛—证，很多病证并无疼痛。用本方亦可取效，如阳痿等。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时井无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。就临床所见，过于紧张和疼痛都可以出现四肢凉、手心汗多的表现。
    临床也可见部分患者并无四逆表现。而用此方获效者，尤其对于一些常规治疗尚无明显疗效的疾病，选用四逆散有时可收到意外惊喜。如和田东郭翁用本方治一人患鼻渊（蓄脓症）已三年，诸医诊为肺虚，百治无效。其人两鼻流浊涕极多，与四逆散加吴茱萸、牡蛎，三剂鼻水止（《蕉窗杂活》）。这则治验极其简单，既没有四逆证，也没有相关的腹证描述，留给人遐想的空间实在太多。鼻渊类似于现代医学的鼻窦炎，以上颌窦蓄脓症为多见，枳实和芍药再加桔梗即是《金匮要略》中的“排脓散”。换句话说，含有枳实芍药的四逆散对鼻渊应当有一定的排脓作用，也可能是奉方取效机制之一。
    本方多合方使用。如伴有胸闷、咽如物梗者可合半夏厚朴汤；对伴心烦热不安、失眠、善怒者可合小陷胸汤，或加黄芩、山栀、连翘；对伴纳差、嗳气、餐后腹胀者可合用平胃散；也有较多的加减化裁，如对顽固性，痉挛性咳嗽而舌润苔白者，可加干姜、五味子；对肝胆及泌尿系结石可加海金砂、金钱草；前列腺炎合四妙散；阑尾炎加银花、丹皮等。阳痿者，加蜈蚣；对于遗精，本方也多有加味，如胡希恕治疗遗精，用四逆散加栝楼、薤白、山栀，一服而愈（《中医临床家&#8226;胡希恕》中国中医药出版社，2001，205）。
[原文点睛]
    少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）
甘草（炙）、枳实（破，水清，炙干）、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者．加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附于一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。
[注论精选]
    柯韵伯：少阴心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子……不能不致疑于叔和偏集之误耳（《伤寒来苏集》）。
    郑钦安：按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解（《伤寒恒论》）。
    莫枚士：成氏谓：热邪传人少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也（《经方例释》）。
   胡希恕：验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方（《经方传真》）。

茗德中医

33、柴胡桂枝汤

[组成用法]
柴胡10一15g、桂枝5～10g、芍药5～10g、黄芩5～10g、人参5～10g、甘草5g、半夏5～10g、大枣10g、生姜6g。水煎分三次服。
[方证]
1．发热恶风，寒热往来、汗出、关节酸痛。
2．胸胁苦满，或腹痛，食欲不振，心烦喜呕。
3．舌质暗红或暗淡，苔薄白或薄黄腻。
[现代应用]
    1．外感发热性疾病，如普通感冒、流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、疟疾、肝炎、产后（包括人流）感染发热等见于虚弱体质而又病久不愈或缠绵复发者。
    2． 以“心下支结”、“心腹卒中痛”为主证的疾病。如胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性胃炎、十二指肠球部溃疡等兼有外感而并无手术指征者。
    3．情志性疾病如癔病性躯体障碍、自主神经功能失调的盗汗、畏寒、自觉发热、神经官能症的“肝气窜”等异常感觉。
    4．许多关节疾病表现为“支节烦疼”者，也可应用本方。如颈椎病、坐骨神经痛、肩周炎等。
    5．一些过敏性疾病如过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜等也有应用本方的机会。
    6．其他如肾炎、癫痫、激素戒断综合征、慢性结肠炎，胸膜炎、疟疾、肝炎、心绞痛等。
[经验参考]
    小柴胡汤和桂枝汤是经方中应用极为广泛的方剂，而本方又是小柴胡汤和桂枝汤“强强连手”的合方，从条文中可看出：发热，微恶寒，支节烦痛，即桂枝汤证，而发热微恶寒、微呕，心下支结则为柴胡汤证，两方证重叠出现，故需二方合用。当然，合用后其运用的面也较二者更为广泛。在临床上多以“心下”和“支节”部位为常用。如矢数道明治一患者，症见心下疼痛，周身倦怠甚重，起则眩晕，疼痛放射至左胸及背部，欲吐不出，胸中烦热，x线检查．胃及十二指肠溃疡。心下部压病明显，腹直肌轻度紧张。初与理中汤加吴萸、牡蛎无效而改用本方加牡蛎、小茴香，诸证减轻。服药5个月，症状消除．复查正常（《汉方治疗百话》）。刘渡舟治于某，男，43岁，1993年11月29口初诊。左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走．服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质淡，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄：柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12g、片姜黄12g。服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，143）。
    编者统计本方验案23例，其中发热15例，有胸胁苦满或脘腹疼痛及病症与肝经循行部位有关者17例。两者共有的9例，可见上述二证的出现对辨别本方证有重要的意义。使用本方要注重体质辨证，通常是桂枝体质伴有胸胁苦满等柴胡证，或柴胡体质伴有恶风自汗、关节痛等桂枝证，或柴胡汤证与桂枝汤证互见者。特别是对一些慢性疾病，体质辨证十分重要。辨别腹诊对使用本方有一定的帮助，本方腹证以心下支结为主，表现为腹直肌紧张，有侧季肋下轻压痛，心下正中线鸠尾处亦有压痛或抵抗，或苦闷感。《汉方处方应用秘诀》说“右侧胸胁苦满明显，腹直肌挛急为柴胡桂枝汤腹证之主证。本方为虚证，故与大柴胡汤、四逆散之腹壁紧张度之比，本方略轻，后二者则强”，可供参考。在临床上，若是治疗以发热恶寒为主的疾病，当趁热服用，且服药后避免吹风，若是冬天最好能盖被取微汗。在治疗以发热为主的疾病时，柴胡用量宜稍大，可达30g，治疗非发热性疾病，柴胡用量可轻。若口渴明显，可加生石膏。治疗外感性疾病，倘若辨证准，常在1～2剂取效，故一般不用久服，无效当考虑辨证是否准确。
[原文点睛]
    1．伤寒六七日，发热，微恶寒，支节须疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）
    2．治心腹卒中痛者。（《金匮要略&#8226;腹满寒疝宿食病篇&#8226;附方二》）。
桂枝一两半（去皮）、黄芩一两半、人参一两半、甘草一两（炙）、半夏二合半（洗）、芍药一两半、大枣六枚（掰）、生姜一两半（切）、柴胡四两。
上九味以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
[注论精选]
    府宗海：发热恶寒，四肢骨节疼痛，即桂枝证也。呕而心下支结，即心下满，是柴胡证也。外证未去以明柴胡证是病将人内，而桂枝证尚在，不得单用柴胡汤，宜合桂枝汤治之，又极明显。
    吴谦等：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。取桂枝之半，以散太阳未尽之邪，取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，而散太阳为兼也（《医宗金鉴》）。

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34、柴胡桂枝干姜汤

[组成用法]
柴胡6～12g、桂枝6～10g、干姜3～6g、黄芩5～10g、天花粉10～12g、牡蛎10～15g、甘草3～6g。水煎，分3次服。
[方证]
1．胸胁满，或咳嗽，或胸骨痛，触之更甚。
2．寒热往来，或恶风、盗汗、自汗、头颈以上多汗。
3．食欲不振，口渴，但饮水不多，小便不利，大便溏薄。
4．心烦，胸腹动悸，不眠多梦，耳鸣。
5．苔白厚，舌面干。
[现代应用]
    1．外感热性病如感冒、肺结核、脑膜炎、疟疾、肝炎、肺炎、风湿热、泌尿系感染、胆囊炎、疟疾等出现寒热往来、口干口渴者本方多有应用的机会。
    2．仲景每用干姜治下利。痢疾、过敏性结肠炎、慢性肝炎伴有的腹胀、腹泻或便溏等兼有情志抑郁者可用本方，胆囊炎、胆石症术后出现的胆源性腹泻也常用到本方。
    3．对于一些以渗出为病理特点的炎性疾病，如渗出性胸膜炎、中耳炎、上颌窦蓄脓症、梅尼埃综合征等；以及分泌过多性疾病，如自主神经功能失调的汗出过多，慢性支气管炎的咳嗽痰多等也有使用本方的时候。
    4．牡蛎散结。因此，对于结节、包块性疾病如头疮、瘰疬、乳腺小叶增生症、肝硬化初期、肝脾肿大等也可参照使用。牡蛎还有止酸的作用，故还用于胃炎、十二指肠溃疡、胃酸过多症等。
    5．其他方面还用于神经官能症、更年期综合征、产褥热、赤白带下、阳痿、窦性心动过速、胃下垂、失眠、口吃、糖尿病、眩晕等疾病。
[经验参考]
    关于本方证，从原文所说“已发汗而复下之”一语不难推测出“大便溏薄”。对此，刘渡舟先生有深刻体验。治刘某某，男54岁，患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，牵引肩酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不得，六腑升降失司所致欤?刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”。柴胡16g、桂枝10g、干姜12g、牡蛎30g（先煎）、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。此方仅服1剂，则夜间腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止（《刘渡舟临证验案精选》，1996；77～78）。而下之后用干姜则又是仲景用药之常规。对此，日本汉医尾台榕堂早已窥出个中要诀，他在《类聚方广义》中直言“大便溏泄”。
    本方虽为柴胡、桂枝合方，但以柴胡证为主，是一种柴胡体质及柴胡证夹有桂枝证的情形。其方证似介于小柴胡汤与柴胡龙牡汤之间，三方均有胸胁苦满等柴胡主证，然小柴胡汤常无精神症状，而柴胡龙牡汤之精神症状则更重。从腹证特点来看，本方为胸胁满，腹壁菲薄而上腹直肌略紧张，脐上及心下动悸。临床上以女性患者特别常见，其主诉繁杂，难以穷尽，情志不遂，胸胁苦满，食欲不振．用舒肝运脾不效，改用本方多可取效。在服法上，治疗发热性疾病，宜乘热服用，并避免吹风。服用本方后患者常解褐色稀便，是正常表现，不必担心。
[原文点睛]
    1．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但共汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜而主之。（147）
     2．治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效（《金匮要略&#8226;疟病附方》）。
柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两（熬）、甘草二两（炙）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。
[注论精选]
    尾台榕堂：劳瘵，肺痿，肺痈，痈疽，瘰疬，痔漏，结毒，梅毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满干呕，寒热交作，动悸烦闷，盗汗自汗，痰嗽干咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面无血色，精神困乏，不耐厚药者，宜此方（《类聚方广义》）。
    柯韵伯：此方全从柴胡加减，心烦渴而不呕，故去半夏之辛温，加栝蒌根以生津；胸胁满而微结，故减大枣之甘满，加牡蛎之咸以软之；小便不利而心下不悸，是无水可利，故不去黄芩，不加茯苓；虽渴而太阳之余邪不解，故不用参而加桂；生姜之辛，易生姜之温苦，所以散胸胁之满结也。初用即微烦者，黄芩栝蒌之效，继服汗出周身，内外全愈者，姜桂之功。小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣，更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具，而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，以佐柴胡之不及耳（《伤寒附翼》）。
    吴谦：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也（《医宗金鉴》）。

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35、柴胡加龙骨牡蛎汤

[组成用法]
柴胡15～20g、黄芩6～10g、生姜5～10g、人参5～10g、桂枝5～10g、茯苓5～10g、半夏6～10g、大黄5～10g、龙骨5～10g、牡蛎5～10g、大枣6枚、铅丹3g（或磁石10g，或用生铁落代之）。先煮龙骨、牡蛎、铅丹约20分钟，再加余药，大黄后下，分两次温服。
[方证]
1．柴胡证，主要是胸胁苦满。
2．精神神经症状，尤其是脐腹动悸；易惊谵语等。
3．舌质红，苔厚黄腻。
[现代应用]
    1．本方广泛运用于神经精神系统疾病。如癔病、神经官能症、抑郁证、恐惧症、癫痫、精神分裂症、老年性痴呆、帕金森综合征、小舞蹈病等。
    2．其他如频发性室早、梅尼埃综合征（眩晕）、耳硬化症（耳聋耳鸣）、斑秃、高血压病、甲状腺功能亢进、阳痿、失眠、遗精等也可见到本方证。
[经验参考]
    本方可以看作神经精神镇静剂，徐灵胎说“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。刘渡舟也有确切治验，如尹某某．男，34岁。因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其人神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。处方：柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党参10g、生姜9g、龙骨15g、牡蛎15g、大黄6g（后下）、铅丹3g（布包）、茯神9g、桂枝5g、大枣6枚。服1剂则大便通畅，胸胁之满与呓语皆除，精神安定，惟见欲吐不吐，胃中嘈杂为甚，上方加竹茹16g，陈皮10g服之而愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，44）。
    对于以心悸为主证的心肌神经官能症也一样有镇静作用。如矢数道明治疗一38岁妇女。日个月前外出买东西，于商店前突然呼吸困难而动悸，随即感觉心跳欲上，心胸紧迫，胸心下紧迫，颜面苍白而胸闷，大吵大闹。当时经医师治疗而安静，但此后每日仍反复发作，1日发作多次。背肩经常酸痛，眩晕且头昏眼花，足冷，手颤。脉紧有力，舌无苔。腹诊左右两季肋下，尤以右侧有抵抗与压迫感，沿左腹直肌，由心下左侧至脐旁，触之拘挛动悸，脐下左侧更为显著。按之颇为不快。主诉发作之时，必始与此。前述之发病自回家之后未再请医师（这种腹症，腹部大动脉亢进与自主神经兴奋有关）。此病之病名，一向称之为神经衰弱、癔病、神经性心悸亢进、自主神经异常等，皆谓神经性症，不易接受治疗。此即胸满烦惊之证。自开始服用柴胡加龙骨牡蛎汤之后，1次未发作，服药3个月，腹部动悸消失，心情开朗，如换新人而痊愈（《汉方治疗百话》）。
    值得说明的是，本方具有双向调节作用，对于亢奋型精神异常可以镇静，对于抑郁型也同样可以舒肝解郁。编者曾治一女，突然晕厥昏仆，醒后神情黯然，不语，两目失神，默默不欲饮食，外院诊为癔病，期间昏仆屡作，转诊我处，见其郁闷不乐，胸胁苦闷，脘胀嗳气，少气懒言，拟以本方显效。数月后又复发，当时观其一派气血亏虚表现，予以十全大补汤，竟无寸效，复改前方显效。此后数年，每遇情绪波动，有发作之兆，即来求方服用，均可预防复发。不过，决不能认为本方就是治疗此类疾病的必用专方而忽略其他方剂的存在。如编者曾治一驾驶员，一日与朋友玩牌，抓到一手好牌，觉两手抖动，继而全身抖动不安，牌散落一地，此后即惊恐不安，烦躁，身重，胡思乱想，多处求医，拟诊精神分裂症，服用镇静药无效，初予以本方，虽有效，却不甚明显，后观其恶热多汗，尤觉心胸间烦热不适，形体壮实，改用凉膈散，竟获显效。诸症大减，已能驾车。探讨经方应用的疾病分布，只是为临证选方提供一个主导方向而已，并不是唯一的目标界定。
    运用本方最主要的是对柴胡体质及柴胡证的掌握。因方中有人参、桂枝、茯苓、大枣、龙骨等温补之品，故体质一般偏虚，这不难理解。倘若症见体质壮实，烦躁、恶热、便秘等则当在承气类方中考虑。本方方证中最重要的是胸满烦惊、谵语。胸满即胸胁苦满，这是柴胡证最具特征性的症状，而烦惊、谵语，则可以出现在多种情况下，如承气类方中。两者合并出现则属本方证。长期或突然的精神刺激，常可导致“柴胡体质”的人精神神经系统平衡失调，出现较严重的精神神经系统症状。表现为在行为、情感、言语、思维、感觉、意识、注意与记忆、睡眠等方面的障碍，以及癫痫、震颤、头痛、耳鸣、肌紧张等神经系统的病变。具体应用本方时还应与大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，桂枝加龙骨牡蛎汤及承气类方相鉴别。与柴胡类诸方方证相比，虽有胸胁苦满等诸多共症，但本方证精神神经症状最为严重。桂枝加龙骨牡蛎汤证虽亦有失眠、惊恐不安等精神症状，但其体质与本方证相比则更为虚弱，表现为白瘦体弱的桂枝体质，并伴有自汗、盗汗、心悸、少腹弦急等桂枝证。而承气类方方证虽可见烦躁、谵语、神志失常等精神症状，但其体质多壮实，腹部体征重而明显，多伴有腹胀痛坚满拒按，便秘等。只要仔细比较，不难区分。
    本方的药量以柴胡最大，大黄次之，其余药量大体相同。方中铅丹有毒，故如今用之较少，稳妥之下可用磁石、生铁落或代赭石代替。本方中虽有大黄，且用量不小，但并不强调有大黄证的出现，此方所主病邪在胸胁，在肝胆，而不在胃肠，即便是舌淡红苔薄白者亦可用。因本方中大黄的配伍已与承气类方有所不同，不可孤立地看大黄的适应证。方中大黄配柴胡旨在除肝胆邪热、惊痰。《本经》云大黄、柴胡皆“推陈致新”，当深思。
[原文点睛]
    伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）
柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半、半夏二合半、大黄二两、牡蛎一两半（熬）、大枣六枚（掰）。
上十二味，以水八升，煮取四升；内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
[注论精选]
    吴谦：是证也，为阴阳错杂之邪。是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪；大黄攻已陷之里热；人参、姜、枣补虚而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也（《医宗金鉴》）。
    左季云：此妄下后，正气虚耗入里，而复外扰引洞。为制和解镇固，攻补兼施之杂疗方也。……《别录》：铅丹即黄丹，生于铅，出蜀郡平泽，气味辛，微寒无毒。主治惊痫癫疾，除热下气，久服通神明（《伤寒论类方汇参》）。
    喜多村直宽：此小柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹以镇肝胆之怯，加茯苓以行津液利小便，加大黄以逐胃热止谵语，加桂枝以行阳气而解身重，且除去甘草者，盖与大柴胡汤同义，于是表里虚实泛应曲当，而错杂之邪庶几尽解耳（《伤寒论疏义》）。
    陆渊雷：此方取小柴胡汤之半，而去甘草加龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、大黄、牡蛎也。今人谓龙骨、牡蛎、铅丹，能收敛浮越之正气，镇惊坠痰。吉益氏药征，谓龙骨主治脐下动，旁治烦惊失精，牡蛎主治胸腹动，旁治惊狂烦躁。今验惊狂癫痫失精诸病人，有正气浮越之象者，其胸腹往往有动，是二说，可以并行不悖也。惟此方既有龙骨、牡蛎之收涩，复有大黄、茯苓之通利，既有大黄之攻，复有人参之补，方意杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多（《伤寒论今释》）。