【茗德中医】转载《经方一百首》 作者 黄熿

茗德中医

16、五苓散

【组成用法】
猪苓10～20g、泽泻15～30g、白术10～20g、茯苓15～30g，桂枝6～12g。水煎服，分三次。
【方证】
1．小便不利，口渴多饮，发热，有浮肿倾向。
2．水入即吐、泄泻、头晕、头痛。
3．舌淡润，苔薄白或滑，脉浮或弦。
【现代应用】
    1． 以头晕、头痛为主要表现的病症：偏头痛、三叉神经痛、顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃病等。如王俭用本方加味治疗梅尼埃病60例，结果症状全部消失，服药2～45剂。处方：茯苓20g、白术15g、桂枝20g、泽泻20g、猪苓12g，伴恶心呕吐者加生姜10g、半夏12g，伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15g，日一剂，分三次服（中西医结合杂志，1988；6（5）：23）。严仲庆治疗24岁女患者，发作性头痛伴右半身抽搐，短暂意识障碍三年。四天前上夜班突感剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚。入院诊断为血管神经性头痛，癫痫待排。刻下头痛欲裂，口干渴饮，舌红，苔微黄而少，脉细数。细询之虽口干渴饮，但小便却不多。遂与五苓散原方，当夜头痛即未发作。七剂后痛止出院。续服一个月。观察3年未见复发（新中医，1989；5：47）。这种头痛多伴有面色黄，舌胖大而有齿痕，配合天麻、半夏更好。
    2． 以水肿、小便不利为主要表现的病症：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、早期肾功能不全、输尿管结石、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肝硬化、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、癃闭等。陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者，长期应用抗生素，尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者，应投五苓散。急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者，具有明显的口渴、少尿或发热时，为五苓散的投药指征，尤以膀胱刺激症状改善最快<陈宝田，《经方的临床应用》）。
    3． 以泄泻、吐水为主要表现的病症：急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、婴幼儿腹泻、晕车晕船等。如林志谋用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例，年龄10个月～5岁，时间2天内43例，3～5天48例，6天以上9例，方用桂枝5克、泽泻6克、白术9克、茯苓10克、猪苓8克，发热者加葛根10克、呕吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次频服，结果90例中除8例因脱水补液外，其余均服药治愈，平均止泻时间2．5天（湖北中医杂志，1992；4：48）。本方能纠正体内水分的异常分布和排泄，可使许多顽固的泄泻迅速得到改善，尤其是伴有脱水者。范淮成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例，从发病到就诊时间为半天～12天。按原方比例，成人每次6克，1岁以下1．2克，1～3岁1．5克，3～7岁2克，7～14岁3克，结果治愈率95．7％，与对照组相比，五苓散治愈率最高，止泻及脱水纠正时间最短（云南中医杂志，1987；8.1）。编者对于初来南京的欧美人因水土不服发生的腹泻，常用五苓散加六一散或半夏厚朴汤。另外，胃肠型感冒也多有使用本方的机会。
    4．以体腔内积液为主要表现的病症：心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液（水疝）、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等。如杨君用本方加味治疗一9个月男婴，患脑积水（解颅）。服完6剂后囟门明显凹陷，面色渐转红润，共服27剂而愈（新医药学杂志，1978；8：45）。李芳国用本方加车前子、荔枝核、小茴香治疗一3岁半小儿的右侧鞘膜积液，肿胀似鸭蛋大，服药5剂后缩小至乒乓球大小。原方加黄芪10g，再进5剂而愈，随访2年未再复发（湖南中医学院学报，1983；2：33）。梅尼埃综合征为内耳迷路水肿，也属于体腔的积液，照样可以使用本方。
5．以烦渴多饮为主要表现的病症：尿崩症、小儿多饮症、糖尿病等。如李克绍治一7岁男孩，多饮多尿，诊断为尿崩症，治疗无效。请李老诊治，见其神色、脉象无异常，惟舌色淡，有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊，因思此症可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴，其多尿只是多饮所致，能使不渴，少饮，尿量自会减少，与五苓散方：白术12g、茯苓9g、泽泻6g、桂枝6g、猪苓6g，上方共服两剂，症状见轻，又与原方两剂，痊愈（《伤寒解惑论》，山东科学技术出版社，1978）。
    6．近年来，五苓散用于五官科病症的报道越来越多，如：中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性青光眼、卡他性结膜炎、假性近视、夜盲症、急性汩囊炎、旋耳疮（外耳湿疹）、中耳炎，突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉等。钱光明用本方治疗假性近视，5剂即自觉视力好转，上课可不戴眼镜。再予10剂，1个月后复查视力双眼由原来的0．1进步到左眼为0．5，右眼为0．6（国医论坛，1988；2：27）。
    7．原文有“肉上栗起”的记载，可知本方证也可见于皮肤改变。扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、斑秃（脂溢性皮炎的脱发）、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病也有使用本方的机会。
    8．其他方面：肾性高血压，妊娠高血压综合征、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、经前期紧张症、卵巢囊肿、癫痫、百日咳、遗尿、肥胖症、汗症、阳痿、失眠，感冒、流感、宿醉、皮下囊肿等。陈宝田经验：酒为湿热之品，其气上腾，宿醉患者，因其体内素多水饮，又饮酒而引动宿饮上冲，于饮酒后第二天出现恶心、口渴、头痛，头晕、食欲不振，服五苓散后能迅速消除症状。若于饮酒前服之，也可预防发生宿醉（《经方的临床应用》）。据报道，五苓散对减少抗生素副作用也有一定效果，沙文治疗11例患感染性发热的病人，由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用．纷予本方（用散剂冲服4例，浸膏剂7例）后，这些症状皆减轻或消失（沙文，中医药研究参考，1973；（2）：25～60）。
【经验参考】
    五苓散在《伤寒论》中是作为水液调节剂来使用的，既主“蓄水证”，又主脱水症，是一张双向调节的好方子。“蓄水证”不难理解，脱水症该如何认识．《伤寒论》386条本方主治“霍乱”，霍乱即暗含脱水状态。“蓄水证”并不局限于下焦膀胱，此水可以蓄在机体任何一处，膀胱也只不过是个代名词罢了。“口渴而小便不利”是本方证的全身表现，同时还可出现相应的局部蓄水证的表现。
    五苓散原用于治疗水入即吐的“水逆证”。如明代《名医类案》载江应宿治一仆人，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，投本方而愈。后世用于多种呕吐，如伍炳彩用五苓散加味治疗诸呕吐，如妊娠呕吐、女性结扎呕吐、新生儿呕吐、溺水后呕吐、急性胃肠炎呕吐，皆获佳效（江西中医药，1985；5：21）。钱光明介绍用五苓散治愈呕吐宿疾：一女，34岁，自14岁开始常于吃饭喝水后片刻即吐，时缓时急．20余年多方求治未效。诊断为“慢性胃炎”。余曾多方调治均罔效，思之再三，再察其面色微黄，骨瘦如柴，舌质淡红，苔厚滑润，脉和缓，忽悟出此莫非是“水逆症”?投五苓散加味：泽泻20g，茯苓、猪苓、焦白术、半夏、生姜各10g，桂杖6g，2剂。患者疑具药味平淡，仅取一剂试之，岂料呕吐竟一剂而愈。8个月后随访病未发（国医沦坛，1988；2：27）。矢数道明也曾治疗一例类似病患：5岁男孩，患痢疾，高热下降后，出现烦躁，拒绝盖被，口渴，水人即吐，饮—口吐出两三口，小便不利，脉浮数大而尤力。以五苓散2g用米汤溶化服用，服—剂呕吐停止，小便利，食欲好转，渐渐恢复（汉方临床，4卷12号）。幽门狭窄出现吐水口渴，脱水面容也有使用本方的报道。
    五苓散证主治的口渴，是一种患者自觉的口渴感，但不能多饮水，多饮水则腹胀难耐，也有喜饮热水者。俞长荣治一病人，高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。与大剂人参白虎汤三剂，口渴反增剧。后询知患者喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。细察舌红无苔而滑。遂以本方改散剂为汤剂，以肉桂易桂枝，仅两剂热退口和，小便清利（《伤寒论汇要分析》，1964，57～58）。
    所谓小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，也包括浮肿。编者经验，用于泌尿道感染，本方配猪苓汤更好。五苓散证中的大便多溏而不成形，甚至腹泻，其治疗机理是“利小便以实大便”。
    其他方面五苓散还可用于醉酒后的不适。日本汉方医还用本方治疗带状疱疹，如土本重治疗本病两例，均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹，疼痛剧烈；另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水疱特别大）、左下肢出现带状疱疹，剧痛。右上肢肿胀明显，体温38．9°C。疱疹有扩大的趋势。此二例曾经皮肤科治疗皆无效，特别是第二例，皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大塚敬节著作集使用了五苓散制剂，1日10克，早晚分2次服，连服7天。第一例药后3日疱疹结痂，疼痛消失，数日后痊愈。第二例服药当天体温开始下降，药后3日水疱全部干燥，很快缩小，疼痛减轻，手掌部疱疹呈褐色结痂，压之稍有疼痛，而自发性疼痛及肿胀消失（国外医学.中医中药分册，1982；5：42）。
    五苓散的使用还要注意下面几个方面。
    首先，五苓散有调节体内水液代谢的作用，但并非单纯的利水剂。中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用，而对健康者无效。矢数道明对五苓散的作用给予如下解释：“它能调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分，血管外之水分，即体腔及组织内水分平衡被破坏时，组织及体腔内有多余之水分，血液浓稠不能滋润时，本方有调节作用。 五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中；滋润血液而止口渴；血液滋润则自能利尿，也能除烦安眠”（《临床应用汉方处方解说》，1983）。
    其次，本方的使用范围十分广泛，为通治之方。如《医方集解》中说：“通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦热，身热头痛。膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重”。这些都是因为水停的部位不同所形成的。本方证的脉象多为浮脉，当上述疾病出现浮脉时，不可错认为是表证而忽略本方。
    再次，注意配伍比例。仲景之方，并不是几味药物的简单堆砌，也不是单纯的药效相加。有人对五苓散证治规律及组方原则进行了研究和统计，计算出最佳用量：桂枝7．12g、白术11．86g、茯苓19．06g、猪苓11．83g、泽泻15．15g，该量与汉代一两等于现代15．625g的换算比例计算出的原方剂量相近。比例为1：1．76：2．67：1．66：2．17（桂：术：茯：猪：泽），与原方基本一致。可见仲景方不仅具有非凡的实用性和合理性，而且有严谨的科学性和周密性。
    还有，本方的服法可以作散剂服，将五味药研为细末，温开水冲服，每次3g，亦可以作汤剂服用。当治疗水肿、水逆证时，散剂药效优于煎剂。
    最后，还应与相关方证作鉴别。五苓散证、肾气丸证、猪苓汤证，均有小便不利或小便少、口渴。但肾气丸证有腰腹的拘急疼痛，畏寒感；猪苓汤证的小便不利常伴有排尿频数涩痛，小便短赤，烦躁而无水逆证，可与五苓散证鉴别，本方有与小柴胡汤合用的机会，谓之柴苓汤；《丹溪心法》的胃苓散即是本方与平胃散的合方。
【原文点睛】
    1．太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
    2．发汗已，脉浮数，须渴者，五苓散主之。（72）
    3．伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
    4. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
    5．病在阳，应以汗解之，反以冷水漠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（141）
    6．本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
    7．太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）
    8．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
    9．假令瘦人脐下有悸，吐挺沫而癫眩，此水也。五苓散主之。（《金匮要略》第十；篇第三十一条）
    10．脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。（《金匮要略》第十三篇第四条）
    11．渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。渴欲饮水不止者，文蛤散主之。（《金匮要略》第十三篇第五条）
    猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮）。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
【注论精选】
    尤在泾；伤寒之邪，有离太阳之经而人阳明之腑者，有离太阳之标，而入膀胱之本者。发汗后，汗出胃干，烦躁饮水者，病去表入里也，为阳明腑热证也。脉浮，小便不利，微热消渴者，病去标而入本，为膀胱腑热证也。在阳明者，热能消水，与水即所以和胃；在膀胱者，水与热结，利水即所以去热。多饮暖水汗出者，以其脉浮而身有微热，故以此兼散其表，昔人调五苓散为表里双解之剂，非以此耶（《伤寒贯珠集》）。
    柯韵伯：……水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓色黑人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白人肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，又啜稀粥之微义……（《伤寒来苏集》）。
    汪苓友：原方只用桂，而成注又云桂枝，且云其味辛，能散湿润燥，作两可之论，其义何居。《内台方议》云：桂与桂枝，可以两用，若兼表邪者，用桂枝，若专利水饮者，却用桂也，若然，则上方中当用桂枝无疑（《伤寒论辨证广注》）。

茗德中医

17、防己黄芪汤

【组成用法】
黄芪20～60g、防己12～30g、白术10～20g、甘草3～6g、生姜三片、大枣6枚。水煎服，每日二次。
【方证】
1．浮肿，以下肢为甚，恶风多汗，尿量减少。
2．关节痛，特别是膝关节肿痛、肌肉痛。
【现代应用】
    1．特发性水肿、功能性水肿、急慢性肾小球肾炎、慢性风心病、肺心病等以浮肿为主要表现时可用本方，肝硬化腹水也可参照使用。
    2．变形性膝关节炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等以关节疼痛、沉重、活动不利、动作不灵活为主证时可见到本方证。
    3．一些代谢性疾病也有应用本方的机会。如痛风、糖尿病、高血脂症，单纯性肥胖症等。
    4．其他还用于高血压病，脑血管疾病，荨麻疹、狐臭、带下病、自主神经功能紊乱、妇女更年期综合征等疾病。
【经验参考】
    本方主治“风水”、“风湿”。肾脏疾病有时可表现为“风水”，可使用本方。如岳美中治一40岁男患者，患慢性肾炎，多年不愈，下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，及汗出恶风．脉浮，舌质淡白，边有齿痕。尿蛋白（十十+），红白细胞（+）。岳老投防已黄芪汤：防已18g，生黄芪24g，白术9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚（掰）。嘱其长期服用。患者连续服此方10个月，检查尿蛋白（+），又持续两个月，尿蛋白消失，一切症状痊愈（《岳美中医案集》，人民卫生出版社，1978）。王新昌治疗—名狼疮性肾炎并慢性尿毒症患者，女，16岁，全身浮肿，腰痛剧烈，呕吐时作，二便不通，颜面咣白，表情淡漠。血尿素氮58 mg／L，血肌酐1．65 mg／dl，二氧化碳结合力25．6Vol％，尿蛋白（+++）。予防己黄苠汤合大黄附子细辛汤去细辛：防己30g，黄芪30g，白术30g，甘草6g，附片9g（先煎），大黄10g（后下）。3剂。药后呕恶已平，大便已通，小便3～5次／日，每次300 m1。守方再进3剂，呕吐已止，精神好转。仍守前方，大黄改为粉剂吞服（每次1．5克，每日2次）7剂。服后浮肿消退，饮食增加。继进上方7剂后，尿毒症近期缓解，病情稳定（国医论坛，1989；5：17）。关节疾病多有“风湿”见证，在服用“阿司匹林”等解热镇痛药后虽然疼痛减轻，但出现汗出不止，身重恶风时即可使用本方。肥胖及高脂血症可用防己黄芪汤改善症状。李春生用本方加味治疗2例肥胖病合并高脂血症，经3个月左右，均大为好转。处方：黄芪30g，防己12g，白术10g，甘草4g，生姜6g，大枣3枚，草决明20g，黄芩10g（中医药学报，1983；5：36）。阮士军也曾用本方加味治疗一名肥胖患者，防己、黄芪俱用60g，另加去湿利水之药，治疗两个月，体重恢复至以前水平（北京中医杂志，1985；4：35）。本方主治条文中有“汗出”，狐臭即是腋下大汗腺分泌亢进所致，因此也可用本方治疗。如阮士军用本方原方（防己、黄芪各30g、白术15g、甘草6g、生姜9g、大枣20g）治疗12例狐臭，全部治愈，疗程最短2个月，最长6，5个月（贵阳中医学院学报）。日本的矢数道明也用此方治愈一名15年病程的狐臭患者，形体肥胖，肌肉松软，腋下汗出甚多，全身倦怠，服药后那二天即大量排尿，出汗小减少，症状随之逐渐消失（日本东洋医学会，11卷4号）。
    使用本方要注意以下几个问题。
    其一，“黄芪体质”的识别是关键。“黄芪体质”是指适用于黄芪类力的一种体质类型，以中老年人多见。特征如下：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。外形呈浮肿貌，目无光彩。肌肉松软，腹部较膨满，但腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感及痛胀感。腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐相对显得深凹，编者谓之“黄芪肚””。整个人就像一个盛水的皮囊。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。营养过剩、缺乏体力运动往往是该体质形成的原因。
    其二，与类似方作鉴别。本方与越婢汤都治疗“风水”，所主皆有浮肿、关节痛、多汗、尿量减少。区别在于：越婢汤适合麻黄体质者，体力比较充实，皮肤比较粗厚，看上去偏暗，平素少汗；防己黄芪汤适合黄芪体质者，体力比较低下，皮肤较细嫩，平素易出汗。越婢汤证病程较短，并有口渴、身热等热象，其浮肿往往是全身性的；防己黄芪汤证病程较长，常反复发作，多伴有畏风、疲劳感，浮肿多见于下肢。防己茯苓汤也主水气，与本方相比，少白术而重用茯苓，无生姜、大枣而有桂枝。所主为“四肢肿”、“四肢聂聂动”。本方所主水气侧重于下身，以身重汗出为主证。防己茯苓汤可看作防己黄芪汤和苓桂剂的合方，其镇静作用要强于本方。
    其三，关于本方的剂量，日本医家丹波元简认为是后人改动，而《干金方》所载却是原方。当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量。许多临床报道中，黄芪和防己的用量都较大，均在60克以上，可参考使用。而甘草的用量不宜过大，3至6克为适宜。另外本方的剂量也应参考患者的体重，大致上应与体重呈正比。
    其四、本方常加味或介方，如气喘者，加麻黄、杏仁。腹痛者加芍药。汗多伴口渴、身热者，加石膏。增加利水消肿的功效，常加茯苓、泽泻。恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等。如本方证伴有易感冒、鼻塞时合玉屏风散。腰身疼痛，脉沉恶寒，无汗或汗出不畅时合麻黄附子细辛汤。口渴、尿量减少伴心悸、眩晕者合五苓散，同时呈现精神委靡，下肢肿甚者合真武汤等。临床可随证加减使用。
    最后，还要注意其他方面问题。如方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又称汉防己。服用本方后，往往小便量增大，可作为取效指标之一。
【原文点睛】
1．风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（《金匮要略》第二篇，第二十条）
    2．风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（《金匮要略》第十四篇；第十条）
    3．《外台》防己黄芪汤：治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病。病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。（《金匮要略》第十四篇附方）
防己一两、甘草半两（炒）、白术七钱半、黄芪一两一分（去芦）。
上到麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分；去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰以下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。
【注论精选】
    尤在泾：风湿在表，法当以汗而解，乃汗不待友而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及以腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使：卫阳复振，而驱湿下行哉（《金匮要略心典》）。
    陈修园：……川黄芪以走表塞空，枣、草、白术以补土胜湿，生姜辛以散风，温以行水，重用防己之走而不守者，领诸药环转于周身，使上行下出，外通内达，迅扫而无余矣（《金匮方歌括》）。
    赵以德：脉浮表也，汗出恶风，表之虚也，身重，水客分肉也。防己疗风肿、水肿，通腠理；黄芪温分肉，补卫虚；白术治皮风止汗；甘草和药益土；生姜、大枣辛甘发散。腹痛者，阴阳气塞，不得升降，故加芍药收阴（《金匮方论衍义》）。
    吴谦等：脉浮者，风也，身重，湿也，寒湿则脉沉，风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤主之；浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防己、白术以去湿，黄芪、甘草以固表，生姜、大枣以和营卫也（《医宗金鉴》）。

茗德中医

                            18、黄芪桂枝五物汤
【组成用法】
黄芪10～15g、桂枝10～15g、白芍10～15 g、生姜20～30g、大枣12枚。水煎服，每日3次。
【方证】
1．肢体无力沉重，活动不灵，麻木不仁，酸痛，或肌肉萎缩。
2．浮肿，自汗，恶风，舌质暗淡。
【现代应用】
    1． 以肢体麻木不仁、感觉减退或感觉异常为主证的疾病。如多发性末梢神经炎、糖尿病性周围神经炎、硬皮病、皮肌炎、面神经麻痹、腓总神经麻痹、雷诺氏病、血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（又称无脉症）、肢端血管舒缩功能障碍等。下肢慢性溃疡、褥疮、荨麻疹、血小板减少性紫癜等皮肤科疾病也可参照使用。
    2．以肢体疼痛、无力、僵硬，阵挛、运动障碍及肌肉萎缩为特征的疾病。如坐骨神经痛、颈椎病、类风湿关节炎、肩周炎、骨质增生症、原发性脑萎缩、中风后遗症、局限性癫痫、不宁腿综合征、面肌震颤和面肌痉挛、低钙抽搐、低钾性周期麻痹等。
    3．产后多血虚，因此产后的诸多病症也多见本方证。如产后尿潴留、产后痉证、产后身痛、产后自汗盗汗、产后指掌麻胀、产后足痿不用等。其他的妇产科疾病如妊娠恶阻、转胞（妊娠期因胎儿压迫膀胱等原因，导致小便不出）、带下、痛经、月经后期等也可参照辨治。
    4．其他方面还用于肾炎、慢性前列腺炎、盗汗、肥胖症、小儿多汗症、半身无汗症、肝硬化腹水、冠心病、窦性心动过缓、血管神经性水肿、原发性低血压、慢性肠炎、胃窦炎、慢性鼻炎、肺炎、神经衰弱、反复感冒等。
【经验参考】
黄芪桂枝五物汤主治：“血痹”，其证为“身体不仁，如风痹状”。所谓“身体不仁”，即肢体酸麻，关节活动不灵活，受风遇冷症状加重。“如风痹状”故可有疼痛，但较轻微，主要以酸麻为主。本方证多见于现代医学的末梢神经疾病和末梢循环障碍，但后世医家对本方的使用已经突破了这些范畴。如对治疗不宁腿综合征有比较好的疗效，此症表现为双侧小腿和足部深处绞痛、困胀、沉紧、瘙痒、虫爬和烧灼等难以形容的不适感，每以黄昏或睡前加重，活动和揉搓后症状缓解，体格检查无明显阳性体征。周世杰等用黄芪、赤白芍、木瓜、牛膝各30g，桂枝12g，当归15g，生姜6g，甘草10g，大枣6枚，为基本方。灼热加柴胡、栀子、忍冬藤，瘙痒加苍术、蝉蜕、苦参，疼痛加桃仁、红花、川芎。每日一剂，日服三次，十剂为一疗程，疗程间休息4天。治疗31例，观察3个疗程，痊愈21例，显效7例，好转3例，治愈率67．7％，总有效率100％（周世杰等，河南中医，1993；4：165）。
    黄芪桂枝五物汤治疗长期发热也有效果。如刘殿青治一35岁女性，低热两年余，体温常在37．5℃左右，偶尔达38°C。伴有恶风怕冷，自汗津津，声低气短，食欲不振，大便溏薄，周身乏力等。舌苔薄白，舌质淡红而胖，脉细缓无力。给予黄芪30g、桂枝10g、白芍10g、焦白术10g、炙甘草3g 、生姜3片、大枣5枚。服12剂后，症状基本消失（江苏中医杂志，1994；l：27）／）。赵克安治疗一名4岁迁延性肺炎患儿，中医治疗—个月之久，仍低热不退，体温在37．5～38°C之间，肺部中、小湿啰音不消，面色苍白，气短神疲，虚烦不宁，动则气喘，时自汗。予黄芪9g、白芍6g、桂枝3g、大枣3枚、干姜3g、附片4g。服一剂，次日烦减神安。再予3剂，体温降至37°C以下，左肺湿啰音已消失，右肺明显减少，但仍自汗，原方去姜、附加煅龙牡、五味子，3剂后痊愈（山西中医，1994；6；29）。这也可以看作“甘温除热”之法的灵活运用吧。另外。妇女在妊娠期及产后期间，常因长时间缺少运动、过多进补以及不正确的保养观念等原因，导致体形肥胖，肌肉松软，动作不灵活，易出现“尊荣人”的特殊体质，此时，本方的运用机会也相当大。本方证除了有身体不仁外，还可见有汗出一证，既可以是自汗，也可以是盗汗，且汗出常见色黄粘衣。
本方中黄芪用量宜大，当用至50～100g，尤其是治疗雷诺氏病等末梢循环障碍时。生姜的作用也同样不可忽视，原方用六两，为黄芪、芍药、桂枝的二倍。生姜可以促进周围血液循环，服后全身温暖，引起发汗、能够祛风散寒，通血痹。临床应用本方时，可以加桃仁、红花、川芎、当归、丹参等活血化瘀的药物，以增强疗效。治疗面神经麻痹多与牵正散合用；治疗汗出或无汗合玉屏风散；无汗者生姜用量要加大；病在上肢者加葛根、桑枝、片姜黄，病在下肢加牛膝等不一而论。当归四逆汤所主也是末梢的循环障碍，但其证侧重于“经”，而本方证则侧重于“络”，且寒象要比本方严重。桂枝汤中桂枝、生姜为外药，芍药、甘草、大枣为内药，本方可看作桂枝汤去甘草、重用生姜再加黄芪，去甘草则方剂的作用走里减弱，重用生姜则方剂趋向偏于走表；黄芪也走表，吉益东洞谓之主“肌表之水”。一减二加使整个方子所主趋于肌肤之间，其所主比桂枝汤更为表浅。或问何不去芍药?《农本草经》谓芍药“除血痹”，故不可去之。总之，本方证的病理状态为轻度体力降低（气血不足）或末梢循环不良、末梢神经营养不良伴随自主神经系统功能失调，引起皮肤感觉障碍、肌肉挛缩、汗腺分泌异常，有时出现腹部挛急疼痛（张丰强主编《中医名方应用大全一一现代方证学》，中国医药科技出版社，1992，85）。本方的治疗机理也是通过增加末梢血液循环为局部组织提供充足的营养，并能促进末梢神经的代谢和修复。
【原文点睛】
    1．问曰：血痹病从何得之?师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。（《金匮要略》第六篇第一条）
2．血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（《金匮要咯》第六篇第二条）
黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。
【注论精选】
    尤在泾：阴阳俱微，该人迎、跌阳、太溪为言。寸口关上微，尺中小紧，即阳不足而阴为痹之象。不仁者，肌肤顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。黄芪桂枝五物和荣之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。以脉阴阳俱微，故不可针而可药，经所谓阴阳形气俱不足者，勿刺以针而调以甘药也（《金匮要略心典》）。
    魏荔彤：黄芪桂枝五物汤在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣，以桂枝助卫升阳，佐以生姜，以芍药人荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理，且表里荣卫胃阳亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，故不必多求他法也（《金匮要略方论本义》）。
    周扬俊：若言证以不仁概之，盖身为我身，则体为我体，而或为疼痛，或为麻木，每与我相阻，…，故以风痹象之而非真风痹也。经曰：风寒湿三者合而成痹，然何以单言风痹也?邪有兼中，人之受之者必有所偏，如多于风者，则其痛流行不常，淫于四末。盖血以养筋，血不通行，则筋节为之阻塞，且血藏于肝，肝为肾子，肾既受伤，则血无不壅滞，于是以黄芪固卫，芍药养荣，桂枝调和荣卫，托实表里，驱邪外出，佐以生姜宣胃，大枣益脾，岂非至当不易者乎。

茗德中医

19、黄芪白芍桂枝苦酒汤

【组成用法】
黄芪30～100g、桂枝10～20g、芍药10～20g、米醋30～100ml。米醋与水相合，与其他三药同煎，温服。
【方证】
汗出而色黄，浮肿、发热、口渴、脉沉。
【现代应用】
本方的治疗面较专一，即专治黄汗。
【经验参考】
    本方可以看作“黄汗”的专方，如胡希恕治一女性，30岁。长期发热，屡经西医检查未见任何器质性病变，服中药未效。证见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。拟黄芪芍桂苦酒汤。生黄芪15g，芍药10g，桂枝10g，米醋30ml。上药服6剂，诸症尽去（北京中医，1983；4：7）。刘景棋治一女，48岁。因劳动后在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两小腿发凉怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗发黄，内衣汗浸后呈淡黄色，腰部经常串痛，烦躁，下午低烧，小便不利。检查：肝脾未触及，心肺听诊无异常，血、尿常规化验正常，黄疸指数4单位。脉沉紧，舌苔薄白。服芪芍桂枝苦酒汤。黄芪30g，桂枝18g，白芍18g。水二茶杯，米醋半茶杯，与药同煎。共服6剂，全身浮肿消退，皮肤颜色转正常，纳食增加（山东中医学院学报，1980；2：55）。以上两病例均为黄汗病，一有身黄，—无身黄，用芪芍桂酒汤原方皆愈，可见此方为专病而设。
    这种黄汗并不伴有黄疸，临床要注意。本方中有苦酒（即米醋），煎服时有两种方法，可将醋与水按1：6的量相馄合，煎煮其他三味药，取汁服用，也可以先煎三味药，滤出，将醋倒人药汁中，再放火上沸腾后服用。方中黄芪用五两，为仲景方中之最。大剂量的黄芪用于浮肿汗出，且汗出的量较多，常使衣衫浸湿，这可作为判断应用此方的着眼点。本方与桂枝加黄芪汤均主治黄汗，药物的组成也近似，主证皆有汗出恶风，发热，身肿。但本方有口渴，脉多沉，桂枝加黄芪汤有身体疼痛，脉多浮。本方主“水从汗孔入得之”，其病乃外来。有苦酒，《名医别录》谓其“散水气”，可知本方证侧重于实。故应用本方时，可以加薏仁、黄柏、茵陈等以增强泄热利湿之功。彼方有甘草、大枣、生姜，其证偏于虚和寒，而且还用于黄疸。另外，从黄芪的用量上来看，本方证的汗出、身肿程度应更明显。细细比较，差异自明。
【原文点睛】
    问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重）。发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之?师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（《金匮要略》第十四篇第；十八条）
黄芪五两、芍药三两、桂枝三两。上三味，以苦酒一升，水一升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若《烦不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。
【注论精选】
    尤在泾：黄汗之病，与风水相似。但风水脉浮，而黄汗脉沉，风水恶风，而黄汗不恶风为异，其汗沾衣色正黄如柏汁，则黄汗之所独也。风水为风气外合水气，黄汗为水气内遏热气，热被水遏，水与热得，交蒸互郁，汗液则黄。黄芪、桂枝、芍药行阳益阴，得苦酒则气益和而行愈周，盖欲使荣卫大行，而邪气毕达耳。云苦酒阻者，欲行而未得遽行，久积药力，乃自行耳，故曰服至六七日乃解（《金匮要略心典》）。
    徐忠可：谓身肿似皮水，发热汗出而渴如风水，则脉不宜沉而自沉，使非风湿相搏，何以有此，故问所从得，度有不止于风者也。所以仲景答汗出入水中浴，水从汗孔入得之。盖汗出则腠疏，客水之气，从毛孔而伤其心，故水火相争而色黄，水气搏结而脉沉，此证亦有从酒后汗出当风所致者，盖虽无外水所出之汗，因风内反，亦是水也。但此只就入水浴者而言之，其理当参会耳。药用芪芍桂酒，盖桂芍乃祛风圣药，得芪酒而遍走肌肉，不治湿而湿去，风能胜湿也。然心得补气热药当暂烦，病去方解，故曰当心烦至六七日乃解。然非增病，故但曰苦酒阻故也（《金匮要略论注》）。
    陈元犀：桂枝行阳，芍药益阴，黄芪气味轻清，外皮最厚，故外达皮肤最捷，今煮以苦酒，则直协苦酒之酸以止汗……桂枝汤虽调和营卫，啜粥可令作汗，然恐其力量不及，故又加黄芪以助之，黄芪善走皮肤，故前方得苦酒之酸而能收，此方得姜桂之辛而能发也，前方止汗是治黄汗之正病法，此方令微汗，是治黄汗之变证法（《金匮方歌括》）。

茗德中医

20、麻黄汤

【组成用法】
麻黄10～25g、桂枝10～15g、甘草5～10g、杏仁10～15g。水煎服，分2～3次饭后温服。盖被取汗为度，不可大汗淋漓。
【方证】
1．发热、喘而无汗、恶寒、体痛、脉浮紧。
2．肌肤灼手、起疹、鼻中干燥或咳喘而胸满者。
3．头身肿痛，喜热，遇阴冷潮湿则加重，舌淡脉浮者。
【现代应用】
    1．以发热、无汗、恶风为主的外感性疾病。如普通感冒、流感、风湿热、肺炎、脑炎等；局灶性化脓性感染，如急性乳腺炎的初期，乳腺管闭塞症见发冷发热如疟状，苔薄白，脉浮紧者可用本方。
    2．以无汗、疼痛为主要表现的疾病。如风湿性关节炎、外伤性关节炎、颈椎病、类风湿性关节炎、腰肌劳损、雷诺氏病、肩周炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、偏头痛、鼻窦炎、皮肌炎、硬皮病。
    3． 以无汗而喘为主的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、花粉症、心包积液。
    4． 以干燥、无汗、恶风、脉浮，遇阴冷潮湿而加重为主的皮肤科疾病，如湿疹、荨麻疹，冻疮。
    5．其他方面，麻黄汤还用于五官科的鼻炎、鼻息肉、喉炎、中耳炎；泌尿科的急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺增生；另外，尿崩症、肝硬化腹水、血栓性静脉炎、变态反应性水肿、日光性皮炎等也有运用麻黄汤的机会。
【经验参考】
    麻黄汤治疗咳喘的经验很多，如《外台秘要》载深师刚本方治“新久咳嗽，唾脓血，连年不瘥，昼夜肩息”；《伤寒九十论》载许叔微以本方治疗一喘而胸满、脉浮长、身热头痛、腰脊强、鼻干、不得卧的患者，得汗而解；《经方实验录》载曹颖甫先生用本方治疗范氏形寒发热、无汗而喘、头项腰脊疼痛而脉浮紧；《类聚方广义》治哮喘痰潮，声音不出，不得卧，恶寒发热，冷汗如油，合生姜半夏汤用之，则立效。所主治的咳喘多为并发外感，或为外感之后所诱发。
    麻黄汤对不伴有咳喘的外感伤寒也常有速效，如《经方实验录》载一头疼，恶寒，脉浮紧但发热不甚，胃气虚弱的患者，用本方加生姜、大枣，一剂若失。《经方传真》载一陈姓男孩因汗后洗冷水澡而恶寒，发热，头痛，全身酸痛，口不渴，苔薄白，脉浮紧，胡老与麻黄汤，盖被取微汗出，热退而解；刘渡舟治疗一50岁男性，隆冬时节，出差感寒，当晚即高热恶寒，周身痛而无汗，舌苔薄白，脉浮紧有力。处以麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g。服药后温覆衣被，须臾，通身汗出而解（《刘渡舟临证验案精选》，学苑出版社，1996，1），此类多以恶寒无汗为辨证眼目。
    值得介绍的是经方家舒弛远用麻黄汤催生的经验。舒氏治一产妇，“发动六日，儿已出胞，头已向下，而竟不产。医用催生诸方，又用催生灵符，又求灵神炉丹俱无效。延予诊之，其身壮热无汗，头项腰背强痛，此太阳寒伤营也，法主麻黄汤，作一大剂投之，令温服，少顷得汗，热退身安，乃索食。食讫豁然而生。”（《女科要决》）。日本汉方家，也有相同的治验。《橘窗书影》载浅田宗伯先生曾治疗—妇人临产破浆后，振寒腰痛如折，不能分娩，前医与破血剂，先生诊曰：脉浮数而肌热，恐系外感，与麻黄汤加附子，温覆使发汗，须臾腰痛稍宽，而发阵缩，余谓产期将至，使坐草，俄产—女。此两案虽为难产，但都有麻黄汤证，故投之而获显效。这两个案例既说明了解表的重要性，即使是分娩这样的生理过程，表证不解生产也不会顺利。更说明了麻黄汤应用相当广泛，提示我们不要将其应用界定在感冒的层面。另外，在儿科也有应用的机会，如《类聚方广义》载“初生儿，时发热，鼻塞不通，哺乳不能者，用此方即愈。”；麻黄汤虽然是久用不衰的咳喘专药，但临床运用一定要辨证。长期服用或使用不当会伐阴动阳、拔动肾根。尤其是针对一些久治不愈的慢性咳喘病、老年咳喘病、虚人咳喘病时，更要跳出麻黄治喘的惯性思维。但体形胖肿、肌肉发达、皮肤粗黄、不易出汗等麻黄体质的患者除外。相反，遇到患者肌肤白皙、疏松，有上冲感，易烘热、汗出，甚至抚摸时湿润沾手；脉浮缓或尺脉沉细；平素易头晕、目眩、鼻衄或心腹动悸以及喘咳伴泄泻、无尿、失神者均应禁用。对于高血压、心脏病、神经官能症、糖尿病、疮口破溃而肌肤松软、小便涩少、尺脉沉涩、久病体虚或有大量失血史者都要慎用麻黄汤及麻黄制剂。对于脉沉弱者，不妨先予调理，再用本方。如《伤寒九十论》载许叔微治一邱姓伤寒患者，因尺脉沉弱而先用小建中汤加味调理数日，待其尺脉充盛后，数剂而安。对于喘证，临床也有使用柴胡类方的机会，要注意。
    麻黄汤具有较强的发汗作用，所以运用时一定要根据汗出的情况，来斟酌给药的剂量与时间，以温覆汗出证减为度。未汗，服至汗出，但不要令汗出过多以致心慌、肢冷。不过，除了解除外感症状以外，麻黄汤用于一些慢性疾病，如鼻炎、风湿性关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出及各种疼痛性疾病时，不必一定非要待其汗出。麻黄汤药味精炼、配伍严谨，为临床所常用。三拗汤、覆杯汤、小青龙汤、续命汤、还魂汤等许多古方都是本方演化而成。因麻黄有温经、散寒、破症瘕积聚的功效，所以用本方加茯苓、丹皮、桃仁、艾叶、芍药、川芎等治疗妇科盆腔炎、子宫肌瘤、附件炎等疗效十分显著。用本方治疗皮肤病时用量不宜太重，取其轻清外达、微微出汗即可。用于儿科病及慢性咽喉炎等五官利‘疾病时，要少饮频服为宜。
【原文点睛】
1．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呃逆，脉阴阳俱紧者，为伤寒。（3）
2．太阳病，头痛发热，身疼腰痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
3．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）
4．大阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37）
5．太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）
6．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）
7．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）
8．阳明脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）
9．脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。（232）
10．阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235）
麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、杏仁七十个（去皮尖）。上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
【[注论精选]
胡希恕：麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘，甘草缓急，故治太阳病表实无汗、身疼痛而喘者（《经方传真》）。
    章虚谷：因此方纯乎发表，故先煮麻黄，又用甘草以缓其性，使阳气周遍，以取微似有汗，若发散迅速，大汗淋漓，阳气不及周行而外奔，其邪反未能出也，故甘草只用一两，不同桂枝汤之甘草重用，取其守中，为调营卫之法；此为治寒伤营之主方也（《伤寒论本旨》）。
    尤在泾：人之伤于寒也，阳气郁而成热，皮肤闭而成实，麻黄轻以取实，辛以散寒，温以行阳；杏仁佐麻黄，达肺气泄皮毛止咳急。正好古谓其治卫实之药是也。然泄而不收，升而不降．桂枝甘草虽曰佐之，实以监之耳（《伤寒贯珠集》）。

茗德中医

21、小青龙汤
【组成用法】
麻黄5～15g、桂枝5～15g、细辛5～15g、干姜10～25g、甘草5～15g、白芍10～20g、五味子5～15g、半夏10～15g。
水煎温服，分三次。服后以口中微干为度。
【方证】
咳喘、鼻鸣伴呼吸道分泌物（痰液、涕）多而清稀如水，苔白水滑浮腻者。
【现代应用】
    1． 以咳喘、痰液清稀为主证的疾病。如上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。
    2．恶寒、鼻塞流涕或流泪为主证的疾病。 如花粉证、过敏性鼻炎、病毒性结膜炎、泪遭炎等五官科疾病。
    3． 以呃逆、干哕、唾液较多，遇寒冷而加重为特征的消化系统疾病。如慢性肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、发酵性消化不良、萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性细菌性痢疾、结核性腹膜炎。
    4．其他疾病如神经官能证、肾炎、风湿性心脏病、胸膜炎、癫痫、遗尿、肩关节周围炎等也常运用本方。
【经验参考】
    小青龙汤是慢性咳喘病的常用效方。《一得集》载治郭姓病人，素有痰饮，每值严寒，病必举发，喘咳不卧。 十余年来，大为所苦。甲申冬，因感寒而病复作。背上觉冷者如掌大，喉间做水鸡声，寸口脉浮而紧。 与小青龙汤，两剂即安。《汉方临床治验精粹》载矢数道明先生用本方提取物治疗小儿哮喘的病例。该患者经常感冒，感冒时，咽部发红、扁桃体肿大，咳嗽、咯大量湿性稀薄痰，食欲等无异常。但喷嚏、鼻涕很多。服用小青龙汤3个月后已见明显效果，精神变得非常活泼，不再常患感冒，哮喘发作更像早已忘掉那样，不再出现。编者也曾以本方治疗一慢支，老年女性，冬季发病，咳喘昼轻夜甚，痰多而稀，早晨查房发现病人床前积了—堆卫生纸，咳痰之多，可见一斑。经吸氧、静脉点滴“菌必治”等收效甚微。观其形寒畏冷，思所挂之水，亦冷饮也。遂处以小青龙汤，当夜病人即能平卧而眠，次晨查房，喜告之：夜间仅咳两三次，几乎无痰。其效始料不及。此方所主，内有痰饮，外有风寒。除了表证外，痰饮的“水证”也是辨证关键。呼吸道分泌物的特征、舌象这些自不必多说。就面部而论，刘渡舟先生的经验是观察“水色”，即面色黧黑；“水环”，即两目周围有黑圈环绕；“水斑”，即头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑（《伤寒名医验案精选》，学苑出版社，98，68）。由于本方散寒除饮，功能峻烈。所以对于外寒内饮性疾病，收效颇捷。但不可久服。如表象不太明显、口干渴或病症减轻后，可用茯苓甘草五味子干姜细辛半夏汤加减，温肺蠲饮、下气和中缓缓收功。编者常合用《外台秘要》茯苓饮治疗这种寒饮内盛、正气虚乏型慢性咳喘病人。使邪去不伤正。仲圣“病痰饮者，当以温药和之”即是此义。
    “咳而遗尿”中医称为“膀胱咳”，在慢性咳喘病人中也很多见，可能与咳嗽时腹压增加冲击膀胱有关。对此，小青龙汤应用得当，可收一箭双雕之效。
    如《经方研究》载张恩勤治一人，素有慢性支气管炎及便秘，两月前因服生桃仁而口鼻气臭，头目昏眩，咳唾涎沫不止，2日后小便次数增多，夜间遗尿。10日后遗尿达3～4次。经多处治疗不效。昨因感冒，咳嗽加重，不能平卧，小便一夜八次。形体消瘦，面色胱白，喘息气急，唇口发绀，咳吐泡沫痰涎，舌质淡，苔白厚滑，脉浮弦而滑。宜宣肺散寒。处方：麻黄、桂枝、甘草各6g，清半夏、白芍各9g，细辛、五味子各3g，于姜5g，水煎分三次热服，两剂后，咳喘大减，夜尿减至两次。原方加吴茱萸6g，麻黄、甘草减为3g。连进3剂，诸证皆消。继服健脾温肾药月余，随访2年未再复发。
    本方与麻黄汤虽然都可以治疗咳喘，但小青龙汤证的患者，痰涎较清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，粘稠度低，色较透明，落地如水；发热较少见，表证不甚显著，属表寒里饮为患，脉多沉弦。适合本方的患者，—般病程多较长，不容易出汗，胃部常有不适感，面色黧黑，眼睑及腮边等皮肤疏松薄嫩，处于自然光线下呈青灰色，惨淡无华。由于本方主治寒饮内伏，所以运用时，舌象很重要。津液不化则舌苔水滑，寒饮上犯则白稀滑润。舌质多淡嫩而胖．边有齿痕。恶寒眩冒也很常见。寒饮为患，变证百出，如鼻塞或咳喘的患者，兼见心悸、小便过多、噎膈、呃逆、干呕、少腹膨满、下利等症状时，可大胆运用本方，诸症不必悉具。小青龙加石膏汤则用于本方证见有烦躁、口干者，较之本方热象要更为明显。
【原文点睛】
    1．伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
    2．伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）
    3．病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（《金匮要略》第十二篇第二十三条）
    4．咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。（《金匮要略》第十二篇第三十五条）
    5．妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（《金匮要略》第二十；篇第七条）
麻黄三两（去节）、芍药三两、干姜三两、五味子半升、甘草（炙）三两、桂枝三两（去皮）、半夏半升（洗）、细辛三两。
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。
温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡予，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附予一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
【注论精选】
    吴谦等：太阳停饮有二，一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之，佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水具得从汗而解，佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮，佐五味子收肺气，以敛耗伤之气，若渴者去半夏加花粉，避燥以生津也，若微利与噎，小便不利、少腹满，俱去麻黄，远表而就里也，加附子以散寒，则噎可止，加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表，而为腹胀水肿，宜发汗外解者，无不随手而消。越婢汤治有热者，故方中君以石膏散以阳水也；小青龙汤治有寒者，故方中佐以姜桂以散阴水也（《医宗金鉴》）。
    尤在泾：大青龙合麻桂而加石膏，能发邪气除烦躁。小青龙无石膏有半夏、干姜、芍药、细辛、五味，能散寒邪行水饮。而通谓之青龙者，以其有发汗蠲饮之功。夫热闭于经，而不用石膏，汗为热隔，宁有能发之者乎。饮伏于内，而不用姜夏，寒与饮搏，宁有能散之者乎。其芍药、五味，不特收逆气而安肺气，抑以制麻、桂、姜、辛之势，使不相惊而相就，以成内外协济之功耳（《伤寒贯珠集》）。
    陈瑞春：小青龙汤由麻黄、芍药、干姜、五味子、甘草、桂枝、半夏、细辛等组成。本方麻黄配桂枝解表平喘，桂枝配芍药调和营卫，半夏降逆，甘草和中。姜、细辛、五味子三药同用，是温化里饮的主药，干姜温脾以行水，细辛散寒温肾，五味子酸以敛肺。如此肺脾肾药配伍，是仲景治痰的要药。从生理病理的关系理解，用于寒痰宿肺之证，疗效是十&#8226;分确切的。至于有人认为本方为治外有表寒，内有里水的说法，不可拘泥之。临床用小青龙汤治痰饮，没有表证亦可运用，方中麻、桂并非为表证而设，且其与干姜、细辛、五味子之辛甘温收之品同用，显然不止是发表（《伤寒实践论》）。

茗德中医

22、大青龙汤

【组成用法】
麻黄10～50g、桂枝10～20g、炙甘草5～15g、杏仁10～20g、生姜10～25g、大枣5～15枚、生石膏50～200g。
水煎温服，分三次。微微透汗即可，不可大汗淋漓。欲止其汗，以玉屏风散混爽身粉扑之即可。
【方证】
1．麻黄汤证见口干、烦躁、热甚、脉浮缓者。
2．咳喘病人口渴欲饮，上冲、烦躁或身疼痛、恶风寒、脉浮紧者。
3．肌肤灼手，鼻燥口干，发热者。
【现代应用】
    1．发热性感染性疾病。如上呼吸道感染、化脓性角膜炎、急性传染性结膜炎、鼻窦炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺坏疽、流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、脓疱疮、斑疹伤寒、流行性出血热、败血症、化脓性心包炎、风湿热、猩红热、急性蜂窝组织炎、丹毒等。
    2．皮肤科疾病。如药物性皮炎、过敏性皮炎、汗腺闭塞症、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病、水痘等。
    3．其他疾病，如热射病、药物热、风湿性关节炎、急性白血病、肾炎、痔疮、鼻衄、脑外伤、高血压病、脑动脉硬化、中风等也经常用到本方。
【经验参考】
    大青龙汤证中，“烦躁”往往是医家辨别方证的重要线索。如《伤寒九十论》载许叔微治何保义患伤寒，脉浮涩而紧。并据其发热、头痛、恶风、无汗，诊为麻黄证，但因其烦躁甚，遂与大青龙汤，三杯汗解。《医学衷中参西录》载张锡纯治一冬日伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙汤证，竟投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉八钱。服后五分钟，周身汗出如洗，病若失。
《伤寒论》第39条说“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”暗示本方证与少阴证易混淆，临床应仔细鉴别。《伤寒论汇要分析》载“一程姓男子，发热恶寒，无汗，似睡非睡，不欲转侧，神倦懒言，问之再三才勉强答：全身疼痛，人感烦躁。有人断为少阴证．主用姜、附回阳，家属犹豫不决。按其脉搏，浮而微数，触其两胫，颇热，我认为属大青龙汤证。因恶寒发热，无汗烦躁，脉浮数，大青龙汤证毕呈。但大青龙汤证本烦躁不得安卧，现病人似睡非睡，问之久久不答者，乃邪热闭郁所致。此与少阴之，“但欲寐”迥然有别，与嗜卧亦有不同。足胫颇热，知非少阴证。至于不欲转侧，是因表邪困束，身痛之故。本证属寒邪外束，阳热内郁，当用大青龙汤双解表里邪热。但又虑老人体质素弱，如发汗太过，恐导致亡阳，因此用石膏一两，麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、生姜各三钱，大枣五枚，水煎，分作三次温服，每二小时服一次，叮嘱家属留心观察，如发现病者有微汗出，即须停药。仅服两次，果全身微汗出，诸证悉除。大青龙汤为发汗峻剂，其退热效果并不亚于西药的发汗药。如《古方药囊》载荒木性次氏治一妇人，因感风寒，发热数日不解，服两三种西药不效，头痛如刀割，咽干，欲饮水，苦闷，夜间不寐，时时恶寒，如欲死状，坐卧不安，其主证为不汗出而烦躁，故与大青龙汤，服后大汗出，诸证霍然而愈。陈瑞春先生治疗韩某，因暴雨衣裤尽湿，又酒食暴进，当夜寒热交作，烦渴引饮。次日请西医诊治。第三日改就中医，服银翘散一剂不效。就诊时上午，体温39．5℃。虽值炎暑，以被单裹身仍恶寒，肌肤干燥少汗，烦躁不眠，扬手掷足，大声叫喊“周身痛”，“胸口难过”，头项强痛，不敢转侧，渴喜热饮，面色赤，痰色白而质粘稠，咳不畅，口淡，舌苔尖白根薄黄，脉浮数有力，大便三天未行。处方；生麻黄10g、桂枝6g、杏仁10g、甘草6g、生石膏30g（先煎）、生姜3斤、大枣12枚。服药后1小时，汗出由少到多，头上出气如蒸，遂去盖身之被单，汗出渐减，夜能安睡。次晨醒来，各证如失（《陈瑞春沦伤寒》）。此方发汗之力如此之大，难怪仲景要另小温粉粉之。不过，为防大汗虚脱，今天可以用阿托品或654—2等西药来止汗，并给以补液。
    如果说以上两个医案是针对外感病发热的“体若燔炭”而“汗之乃散”的话，那么，下面的医案则是汗法治疗内伤杂病的佳作。中神琴溪翁治疗一产妇，病腹部胀满，大小便不利，饮食不进，其夫为医师，然治疗无效。一年许病情日进，呼吸困难，呈喘息样。与桃花加芒硝汤无效，于是恳请琴溪翁往诊诊之脉浮滑，按其腹，水声漉漉然。悟开南窗而北窗自开之理，与大青龙汤。温而覆被。其夜大发热，汗出如流，3～4天后小便通利，日数行，5～6天腹满消，继与大青龙汤，百日而愈（《生生堂治验》）。
    由于本方是由麻黄汤和越婢汤组成，发汗能力很强。所以对于皮肤疏松易出汗者或脉浮软，恶风寒，心慌气短，容易紧张者应禁用。一旦出现里饮上犯“筋惕肉膶”的反应时，可用真武汤加生龙牡来救治。本方证中的“恶寒、发热、无汗，烦躁”或“身重”等证，往往会误认为少阴虚烦证，但少阴证脉多沉微，少有浮缓。而且会有精神委靡、四肢冰冷、肤色苍白等阴、虚、寒的表现。区别阴阳，舌、脉、神很重要。大青龙汤是表里两解的名方，有清内攘外之功。虽发汗过多可导致许多坏病。但适证用之，效若桴鼓。尤其是在很多急性外感病早期，往往会因误服感冒药、消炎药或清热解毒药而失于解表。致使邪气内伏，形成表寒郁热证。此时无论发热多高，头痛多重，只要见到恶寒、无汗、口干、烦躁等证，用大青龙汤进行治疗，多能迅挽狂澜，使身轻病减。若再贻误时机，便会转为慢性痼疾，久久难愈。
【原文点睛】
    1．太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也。（38）
    2．伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）
    3．病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（《金匮要略》第十二篇第二十三条）
麻黄六两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、杏仁四十枚（去皮尖）、生姜三两（切）、大枣十枚（掰）、石膏如鸡子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，恶风，烦躁，不得眠也。
【注论精选】
    陆渊雷：大青龙汤麻石相伍，所以散发郁阳，麻桂相伍，所以出汗去毒。而起副作用亦能蒸散体温，故用不当，则体温低落，心力为之衰弱。是以有厥逆亡阳之戒也。又麻黄之量，三倍桂枝，则排除水气之力亦峻（《伤寒论今释》）。
    沈金鳖：大青龙汤治病，与麻黄汤证相似，但病尤重，而又加烦躁者，用大青龙汤也。以其风寒俱盛，故青龙汤添麻黄作六两，又似合桂枝汤药味在内，添石膏，所以为紧。此治荣卫俱病，若症不审，误用大青龙则发汗多伤人（《伤寒沦纲目》）。
    左季云：烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故发热恶寒，身疼不解，特加石膏之泄热生津，以除烦躁，然其性沉而大寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中协热下利，故必倍麻黄以发表，又倍甘草以和中，更用姜、枣调和营卫，一汗而表里俱解，风热两除，何患诸证不平（《伤寒论类方汇参》）。

茗德中医

23、麻黄杏仁甘草石膏汤

【组成用法】
麻黄10～30g、杏仁10～15g、石膏20～100g、甘草5～10g。
上四味，水煎，分2～3次温服。
【方证】
1．发热、汗出、舌红唇燥、喘咳急迫而烦渴者。
2．发热而口鼻干燥，痰唾粘稠，欲饮水者。
3．小便不利，面目浮肿，上逆，烦闷，脉浮数或洪滑，舌苔白干或根黄。
【现代应用】
    1．发热和咳喘性疾病多见本方证。如大叶性肺炎、支气管哮喘、病毒性肺炎、过敏性支气管哮喘、麻疹性肺炎、急性支气管炎、老年性慢性支气管炎、小支气管肺炎、嗜酸细胞增多性肺炎、肺脓肿、百日咳、流行性感冒、流行性出血热、流行性脑炎、药物热等。
    2．五官科疾病。如化脓性鼻窦炎、鼻衄、酒渣鼻、化脓性中耳炎、急性舌炎、白喉、化脓性扁桃体炎、化脓性角膜炎、暴发性结膜炎、角膜溃疡、泪囊炎等。
    3．皮肤科疾病。如泛发性牛皮癣、银屑病、接触性皮炎、荨麻疹、玫瑰糠疹等。
    4．其他疾病，如急性尿道炎、痔疮、睾丸炎、术后尿潴留、遗尿等也有运用本方的时候。
【经验参考】
    麻黄杏仁甘草石膏汤主治“汗出而喘，无大热者”。此处之“喘”乃呼吸系统疾病，“汗出”是点睛之笔，具有重要的鉴别意义，故次序排在喘之前。《名医类案》载张友樵先生曾治疗一酒客，夏月痰喘气喘，夜不得卧。服凉药及开气药不效。有议用《金匮》麦门冬汤者。张诊之，右寸数实，此肺实非肺虚也，投以人参则立毙矣。遂用葶苈五钱，焙研，滑石五钱，煎服立愈。明年复感客邪，壅塞肺气，喘咳复作。医以葶苈进，不效，反烦闷汗泄。张诊其右寸浮数，口渴恶热，冷汗自出，喘急烦闷，曰：此热邪内壅，肺气郁极，是以逼汗外越，非气虚自汗也。服葶苈反烦闷者，肺热极盛，与苦寒相格拒也。夫肺苦气上逆，本宜苦以泄之，而肺欲散，又当急食辛以散之。与麻杏甘石汤，一剂肺气得通，喘止汗敛，诸证悉平。《经方传真》载胡希恕先生曾治一男，恶寒身痛，咳喘咽干，自服解热止痛片后，汗出不恶寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思饮，苔白舌尖红，脉滑数。证属外寒里热、肺气不宣，治以麻杏石甘汤。处方：麻黄18g，杏仁10g，生石膏45g，炙甘草10g，半夏12g。结果，服上药二剂，汗出及喘减。继以桑杏汤加减，服六剂诸症已。从案一可见汗出可为冷汗，并非一定是热汗。除了汗出之外，口干、口渴也多见，而痰色的黄白却不是用方的着眼点，如案二即是吐白痰。
“汗出而喘，无大热者”，前者易于理解，后者又该如何理解呢？有人认为出汗散热故体表无大热。但白虎汤证也同样有汗出却为何有大热呢？从临床来看，如果是细菌或病毒感染性咳喘，则多数伴有发热。属于过敏而非感染的支气管哮喘常常喘而不热，且易汗出，恰恰与经文相吻合。如《汉方临床治验精粹》载矢数道明先生治疗一青年女性，体格、营养、面色均普通，只是从2岁开始患哮喘至今，易感冒。感冒后又引发哮喘，易出汗，口渴，但咳嗽及痰均不多，呼吸困难并伴有喘鸣。患者曾翻阅杂志，自试服小青龙汤治疗。但效果不明显。皮肤易粗糙，几年前起脸上又长白斑，同时有鸡眼，手指尖则生湿疹，不能沾水，十分困扰。腹部平坦，脉偏弱，根据哮喘而呼吸困难，但咳嗽及痰不多，多汗口渴者，可用麻杏石甘汤的经验，投给了麻杏石甘汤提取物粉末剂1.5g；对皮肤粗糙另加苡仁粉末0.5g。服药后，哮喘明显好转。鸡眼外用紫云膏，对颜面白斑处用石膏的醋溶液涂搽，不久均好转，白斑很快消失。其后，又患过敏性鼻炎，喷嚏及鼻涕增多，患者又购小青龙汤提取物粉末剂服用，仍不见效，而改服麻杏石甘汤提取物粉末后，却明显见好。自服用本方以来，既不经常感冒，也未再发作。
    本方在后世的应用方面已经远远超出了仲景原文。姚芳蔚将本方应用于多种眼科疾病，如天行赤眼、角膜溃疡、化脓性角膜炎等。应用必须具备以下条件：眼部症状剧烈，具有红、肿、痛、羞明、流泪等刺激症状；病人身体一般健康；舌淡白尖红，苔微黄，脉浮数或浮紧；多伴有头痛，发热恶寒，或但热不寒，口渴，小便短赤，烦躁等全身症状。而且某些眼病刺激症状减退，而因风热并未消除者也可使用；只是眼病无表证，或无里证，皆非本方所宜；心力衰竭、营养不良等体质衰弱病人尤为禁忌；青盲内障绝不可用；绿风内障（急性青光眼）外症虽剧烈，但如误用本方，危害很大，所以也要慎重（广东中医，1958；8： 19）。
    治疗咳喘的方剂很多，使用时也要作仔细鉴别。如小青龙汤也主治咳喘，但其证则是以恶寒、呼吸道分泌物清稀而多为要点，本方证的特征却是汗出而喘。“汗出而喘”，又要和桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。桂枝加厚朴杏子汤证多有气上冲感和恶风感而没有口干、口渴等表现；麻杏石甘汤却因内热外蒸而表现明显的口干和不怕风吹感。一重在降肺下气，—重在清肺泄热。另外，麻杏石甘汤因为内热蒸肺，所以病人从外貌上来看，颜色多红润，舌唇红，抚之乏津，脉浮滑大，汗较多，质粘稠，臭味重，人也比较壮且有精神；而桂枝加厚朴杏仁汤由于因于营卫不和，汗出恶风，所以病人必定身蜷拘急，面色淡白或微红，舌色也淡，有时自觉的热感，往往比外表所见到的为重，而且来往无定；人相对来讲比较瘦弱少神，汗也淡薄量少，臭味稍轻。“汗出而喘”更要和气脱亡阳证相鉴别，该证必是大汗淋漓，四肢逆冷，脉微欲绝，两者决不可错认!本方麻黄、杏仁、石膏、甘草，四药相伍，可清肺平喘、宣泄郁热是临床上治疗热饮痰喘的有效方剂。麻黄不合桂枝则但治喘咳水气，并不会大汗亡阳，且有石膏监制，相反相成，便可治疗热饮熏蒸，汗出、烦渴、喘咳等证。本方与小青龙汤虽同治痰饮、喘咳，但寒热悬殊。原书所谓“发汗后，小可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。意思是说发汗后，如果表仍不解，是营卫不和，当用桂枝汤汗以解之。但汗出而喘，身无大热，则病机恰恰相反。是表随汗解，而内热与水饮胶结不清，故不可更汗；桂枝汤、原文把“汗出而喘，无大热者”放到“发汗后”三字之后，便好理解多了。如果使用小青龙汤后，出现喘咳加重（水热互结之故），同理也可使用麻杏石甘汤来治疗。如上气烦躁，则用小青龙加石膏汤亦可。另外，要注意方中麻黄与石膏1：2的比例关系。石膏要用生品，不必先煎。
【原文点睛】
    1．发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）
    2．下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）
麻黄四两（去节）、杏仁五十个（去皮尖）、甘草二两（炙）、石膏半斤（碎，绵裹）。
上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
【注论精选】
    胡希恕：麻黄伍桂枝攻表邪而发汗，伍石膏清里热，故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝，倍用麻黄，增量甘草而加石膏，故治汗出有热喘而急迫者（《经方传真》）。
    尤在泾：发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入于肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也（《伤寒贯珠集》）。
    王晋三：喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性，从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒热，治法仍有营卫分途之义（《绛雪园古方选注》）。

茗德中医

24、葛根汤

【组成用法】
麻黄10～15g、葛根30～50g、桂枝10～12g、芍药10～30g、炙甘草10～15g、生姜15～20g、大枣5～15枚。
水煎，分2～3次温服，取汗为度。
【方证】
1．口噤、项背强痛或拘急、紧张，无汗恶风及下利者。
2．头疼、发热、恶寒，脉浮紧而项、肩，背、腰等处凝滞、强直或曲伸不利者。
【现代应用】
    1. 头连项，背及腰。 以项背腰部强痛拘急，紧束不舒为特征的疾病多用本方。如感冒、流行性脑脊髓膜炎、颈椎病、落枕、肩周炎、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等。对于使用胃复安（又名灭吐灵）出现的锥体外系症状（如斜颈）等也可使用本方。
    2．本方的作用趋势有“升”的特点，因此，对于头面部三叉神经痛、面神经炎、痤疮、脑供血不足等；暴聋、中耳炎、牙龈炎、牙周脓肿、牙髓炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、扁桃腺炎、急性传染性结膜炎、虹膜炎、麦粒肿等五官科疾病也有较多的应用机会。
    3．其他方面，如用于急性肠炎、细菌性痢疾的初起发热，恶寒，脉数者，属于“逆流挽舟”之法；还用于高血压病、脑动脉硬化症等。
【经验参考】
    本方是在桂枝加葛根汤的基础上再加麻黄而成。桂枝加葛根汤主治桂枝汤证见项背强兀兀者，加麻黄不仅仅使主治的方向由汗出变为无汗，其使用的范围已经远远超出了发汗的狭义空间。麻黄本身的使用范围就非常宽广，与桂枝相配伍则方剂的作用更加趋向于表层，再配以葛根之“升”，无疑使本方的走上趋势显得特别突出。“项背强兀兀”是应用本方的重要指征，项背部是本方治疗的主要方向，如细野史郎认为本方的使用目标是“后头部，项、肩背强硬”。如《伤寒九十论》载一人病伤寒，无汗、恶风、项虽屈而强，医者以桂枝麻黄各半汤与之。叔微曰，非其治也，是谓项强兀兀，葛根证也，投之，戢戢然微汗解。翌口项不强，脉已和。《经方临证指南》载刘渡舟先生治朱某外感风寒，诊见头项强直疼痛已两天。伴肢节疼痛，恶寒，无汗，口不渴。舌苔白，脉数有力。用葛根汤原方，一剂汗出，两剂而愈。“强兀兀”可以作为一种被动体位来理解。同时，也可以引申为“项背”以外其他部位的被动姿势。如《丛桂亭医事小言》载原南阳先生曾治一商人的妻子，每逢秋天就出现严重的哮喘，痛苦不堪，动作经常不能自主。来诊治时，见她把胳膊架在火炉台上坐着。据称数十日不能动，睡觉也是这个姿势。稍微倾斜身体，就立刻出现强烈的喘悸。饭可以吃一碗左右。问她发病时的情况，答曰：背和项好似木版，回头时也觉疼痛。某医曾嘱服八味九，服至百粒喘稍减。先生予服葛根汤，五剂即可站立走路，继服至痊愈。
    用于外感发热性疾病时要注意体质状态，以外观肌肉比较结实者多见，罕见于虚弱体质者。脉象也多充实有力，属浮紧（脉沉则不可用），按之有汩汨上扬，举动于指之势。但麻黄汤证也常见这种脉象，这就要全面诊察，同中求异。葛根是方中主药，而且葛根的剂量重于麻黄，所以本方相对来讲，颈项疼痛、紧张更突出；而麻黄汤则麻、杏为主，故以喘咳为主。就发热、项强的鉴别，还要注意是否有葛根芩连汤证。因葛根芩连汤证为里热与外邪相结为患，故以汗出、急迫而喘，下利，脉促，心下痞为特征。就加减来看，颈椎骨质增生引起颈项腰背疼痛甚者，加茯苓，苍术，川附子（胡希恕先生经验）；颞颌关节炎症见口噤难以开合者，加钩藤、丹皮、玉竹、生石膏（刘渡舟教授经验）；上半身的痹痛、痉挛，加百部、清风藤、苍耳子、僵蚕等（冯世纶教授经验）；全身皮肤瘙痒，搔之则流血，皮肤表面隆起，界限分明，周围有红晕者，加赤芍、丹皮、荆芥、当归；如伴有呕吐者，则加半夏；治疗鼻炎、鼻窦炎加桔梗、生薏苡仁、辛夷、石膏等；当湿热利夹有表证时本方也可以与葛根芩连汤合方使用。
【原文点睛】
1．太阳病，项背强兀兀，无汗，恶风，葛根汤主之。（31）
2．太阳与阳明合病者，必有下利，葛根汤主之。（32）
3．太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（《金匮要略》第二篇第十；条）
葛根四两、麻黄三两（去节）、桂枝三两（去皮）、生姜三两（切）、甘草三两（炙）、芍药二两、大枣十二枚（掰）。
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。余如桂枝汤将息及禁忌，诸汤皆仿此。
【注论精选】
    王晋三：葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根以去营实，小变麻桂之法也。独是葛根麻黄治营卫实，芍药桂枝治营卫虚，方中虚实重复者，其微妙在法先煮麻黄葛根减二升，后纳诸药，则是发营卫之汗为先，而固表收阴袭于后，不使热邪传人阳明也，故仲景治太阳病未入阳明者，用以驱邪，断入阳明之路。若阳明正病中，未尝有葛根之方，东垣易老，谓葛根足阳明纤土药，误矣（《绛雪园古方选注》）。
    吴谦等：是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝，发太阳荣卫之汗：葛根君桂枝，解阳明肌表之邪。不曰桂枝汤加麻黄葛根，而以葛根命名者，丛意重在阳明，以呕利多属阳明也。二阳表急，非温服复而取汗，其表未易解也。或呕，或利，里已失和，虽啜稀粥而胃亦不能输精于皮毛，故不须啜粥也（《医宗金鉴》）。
    郭子光：本方有解表滋液，舒缓筋脉之功，方以葛根为主药，舒缓筋脉，治因血滞而筋脉挛缩所出现的项背强，配芍药则行血舒筋之功增强；麻黄、桂枝解表散邪；生姜发表顺气；大枣滋养阴液；甘草调和诸药（《日本汉方医学精华》）。

茗德中医

25、麻黄附子细辛汤

【组成用法】
麻黄10～15g、附子10～30g、细辛5～10g。
水煎分2～3次热服，取微汗为止。
【方证】
1．精神萎靡困倦、恶寒尤甚。
2．舌淡苔水滑、脉沉迟、微弱者。
【现代应用】
    1. 虚弱体质患感冒，尤其表现为咽痛、迎风流泪等症：对于感冒造成的暴盲、暴聋、暴哑失音者本方也有较多的应用。
    2． 空调病，过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性支气管炎，慢性支气管炎、百日咳、麻疹后肺炎、小儿腺病毒肺炎、阴缩症等疾病，证见精神委靡，倦怠、严重恶寒、脉微弱者，可以考虑应用本方。
    3． 本方的细辛、附子有较强的止痛作用，因此，对于三叉神经痛、偏头痛、坐骨神经痛、牙痛、肾结石造成的肾绞痛等，遇寒冷而加剧者可用本方；房事后的受寒腹痛、阴缩症也有使用本方的机会。
    4．本方的三味温药都有很强的兴奋作用，故可用于某些功能低下性疾病。如病态窦房结综合征或房室传导阻滞造成的心动过缓、性神经衰弱导致的阳痿、重症肌无力、疲劳综合征、手术后疲劳者、无汗症、不射精症、低血压的眩晕等。
【经验参考】
    “太少两感证”是本方的经典主治。所谓的“太少两感证”可以理解为少阴之体复感太阳。因此，本方对于阳虚之人有广泛的使用场合。对于这些病人来说，感冒的全身表现有三个显著特征，一是严重恶寒感，二是极度疲倦感，三是病程多迁延不愈。临床多见于体质虚寒之人或老年人。病人看上去，一副疲劳样，无精打采，面色白，甚或鼻塞、流清涕、鼻头发红（经常擤鼻涕所致）、声音低弱、脉沉细微弱。另外，素有咳喘、鼻炎等病人，早期服用大量抗菌素或清热解毒类中药的感冒患者，也容易出现本方证。对此要给予充分的认识，不可耽误治疗时机。
    就感冒的具体类型或部位来看，本方所主则以咽痛型、暴哑型具有较好疗效。如《张氏医通》载暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢。脉多弦紧或数疾无伦。此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之。慎不可轻用寒凉之剂。日本学者藤平健也认为本方对咽痛性感冒疗效尤佳，60％的患者早期服用可控制病情发展为支气管炎（汉方研究，1982，6：210）。编者在这些经验的启发下，也重复了两例验案。一例是中年女性，平素面白怕冷，冬季感冒，恶寒尤甚，不发热，唯咽痛涕多。前医与银翘散，服后咽痛更甚。察其咽部暗红，切其脉沉微异常。与本方合桔梗汤，自诉服第二煎咽痛即明显减轻；另—例是中年男性，隆冬深夜修理汽车，次晨即暴哑，亦处以上方。“背为阳”，人体的背部为阳经所分布。因此，除了上述的特点外，其人背部发冷也是用方的佐证。如《勿误药室方函口诀》载本方可解少阴表热证。 一老人咳嗽吐痰，午后背洒浙恶寒，后发微汗不止，一医以为阳虚恶寒，与医王汤（即补中益气汤）不效。服此方五帖而愈。
《伤寒论》第301条还提到本方证有“反发热”，本方的确可见于发热病症。如《医验录二集》载李某，浑身壮热非常，却畏寒穿棉衣。头不痛，惟腰痛。脉浮软，按之甚细。思此脉非阳脉也；发热喜棉衣，非表热也；头不痛，无阳症也；腰痛是肾病也。此为寒人少阴无疑矣。便告之曰：此症须用药得法，万勿轻用寒凉，非寻常感冒所比。忙回寓，急备麻黄附子细辛汤一剂，与家人携去。只与药，不曾写方者，畏彼若见方，不肯服，反误事。所谓可使由之，不可知之也。次日轿过李府前，专人询之，果一剂而愈，为之欣慰。巢静山治疗一久热不退的患者。发热四十余天不退，前医选用发表、和解、益气、滋阴等法，服药30余剂不效。询其现状，体温总在38～39°C之间，自觉并不发热，但头昏、周身困乏。平素嗜酒，病中每饮酒后则周身舒畅。察其舌质淡红，脉反沉细。思此乃少阴发热证。处方：麻黄5g、附子6g、细辛5g。两剂后，四十余日之发热证，竟霍然而愈（《杏林医选》）。可见，发热未必都是热证，发热未必都是感染，发热未必都是要用寒凉药。
    其他相关经验也值得重视，比如廖伯英治疗一肾炎的患者，尿少便溏，肢肿腹大。兼气管炎，肺气肿，喘急痰嗽，脉沉紧小弱，苔白水滢而涎。以麻黄附子细辛汤加真武汤以消阴水，两剂尿长，肿胀大消，喘嗽亦平。与八味丸—斤调理而愈（《成都中医学院老中医医案选&#8226;第一辑》）。胡希恕先生治疗一女性，哮喘一年多，变态反应检查对尘土、螨、花生、大豆等八种物质过敏。经以三阳合病用大柴胡汤加生石膏化裁，服38剂不效。据症有鼻塞流涕、头痛、口干不思饮、背恶寒、但欲寐，脉沉细弦，苔白根腻，知为少阴病合并里饮。用麻黄附子细辛汤原方。三剂，就明显好转，头痛减，增加附子用量，经服两月多，喘平。经随访三年未见复发（《百年百名中医临床家&#8226;胡希恕》）。对于肩周炎、腰椎间盘突出、陈旧性损伤等慢性虚寒性疼痛，本方也有较好的止痛效果。此类疾病多有遇寒冷天气则疼痛加重的规律，可用本方随证加减。赵明锐先生认为去麻黄之峻烈，加白术、甘草既可温阳散寒，又能补中益气，对治疗阳虚型的外感证，颇能取得捷效。如一痛痹的患者，周身疼痛，游走不定，每到冬季，剧痛难忍，拥被卧床。次年春天，天气变暖，疼痛也随之缓解。到盛夏时，则疼痛若失。数年来逐渐加重，面色萎黄，肢体消瘦，脉迟而弱。治以麻黄附子细辛汤加减，于秋末冬初即开始服用。处方：附子30g，细辛15g，白术30g，甘草30g，制成散剂，口服10g，服至初夏即停。当年冬天疼痛大减，第二年冬天痊愈，以后不论隆冬盛夏，都能参加轻微的体力劳动（《经方发挥》）。《日本汉方医学精华》所载，本方为治疗寒冷头痛的方剂，用于少阴病有表证时的三叉神经痛。症见头冷，须戴头巾，脉沉细，血色差等。并用于体质虚弱，有冷证的沙眼患者，其脉沉而弱。对阴证鼻炎也有效。
    本方要和麻黄附子甘草汤作鉴别。彼方用甘草，发汗力缓，所主为“少阴病，得之二三日”，治在微发汗。本方含细辛，发汗之力胜于彼方，所主“少阴病，始得之”。编者的经验是：本方用细辛，其所主在“寒”、“疼痛”的程度上要比麻黄附子甘草汤所主严重，若咽喉疼痛者，选用麻黄附子甘草汤似乎更为合适。就两者而论，本方所主偏于实，后者所主偏于虚。从原文来看，病程也有长短的不同。
【原文点睛】
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子主之。（301）
麻黄二两（去节）、细辛二两、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上三味，以水一斗，先煮麻黄减一升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
【注论精选】
    钱潢：麻黄发太阳之寒，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云（《伤寒朔源集》）。
    尤在泾：少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮而仍紧，少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阳温经散寒，表里兼治之法也（《伤寒贯珠集》）。
    陆渊雷：此正气虚弱之人，因抵抗外感而见少阴证也。抵抗外感而发热，与太阳伤寒同理。但以正气虚弱，故脉不能浮而沉，不言恶寒者，省文也。太阳上篇云，无汗恶寒者发于阴，是纯少阴证不发热。今兼太阳而发热。故曰“反”。太阳发热当汗，麻黄主之；少阴恶寒，脉沉，当温，附子主之；细辛则兼温散之效。麻黄、细辛相伍，又治喘咳痰饮，故本方又治寒咳头顶痛，及咽痛音哑（《伤寒论今释》）。