【茗德中医】转载《经方一百首》 作者 黄熿

茗德中医

8、半夏散及汤

【组成用法】
半夏、桂枝、炙甘草。
散法：上三味各等分，分别捣筛再合匀，白开水冲服，每次5g，日3次。
汤剂：以水200ml，煮沸，再下制好之散剂10g，再煮沸，待小冷，少少含咽之。
【方证】
咽中疼痛，或声音嘶哑，舌质淡嫩，苔薄湿润。
【现代应用】
1、 以咽喉疼痛或声音嘶哑为主诉的疾病，如急慢性咽炎、咽喉炎、扁桃体及周围炎、感冒所致的声带水肿、声带小结等。
2、本方可扩大运用于急慢性胃炎、风湿性关节炎、痛经、冠心病、功能性消化不良、神经衰弱等。
【经验参考】
    本方对于咽喉肿痛、声音嘶哑有较好的疗效。如《经方临证指南》载刘渡舟治一36岁女性，声音哑，咽喉肿痛半年多。伴：咽喉痞闷，大便偏干，小便自调。舌苔薄白润滑，脉浮。服小方6剂，诸症均减。朱进忠治疗一慢性咽炎患者，咽喉疼痛，时轻时重5年多，屡治无效。兼见痰多，咽喉、胸部憋胀，烧心泛酸，舌苔薄白而微腻，脉弦细缓。投以半夏、桂枝、炙甘草各30g，共为细末，分30包，一日3次，一次1包，水煎，频频含咽之，3剂愈（《中医临证经验与方法》）。治疗咽喉诸疾，不论病之新久，咽部或扁桃体红肿或化脓与否，是否发热，应用半夏汤的关键在于发病前均有受寒史，舌质淡嫩或暗淡，口不渴，服用寒凉药不效反加剧，小便清。另外，在治疗咽喉疾病的理解上，容易陷入半夏“止呕”、桂枝“解表”的片面思维。其实，早在《神农本草经》就说半夏、桂枝主“咽喉肿痛”和“结气喉痹”。因此，运用本方不应局限于“当有恶寒痰多、呕吐”的成见。柯韵伯说本方证“此必有恶寒欲呕证，故加桂枝以散寒，半夏以除呕……”此注未必可信。
    半夏汤的拓展应用有如下的方法：一是根据体质。半夏汤证可以认为见于半夏体质和桂枝体质的复合体，既是呕家又是失精家。二是根据药证、方证。见有桂枝甘草汤证的“心下悸欲得按”和半夏证的“呕而不渴”就可以用半夏汤。当然，还可以根据《神农本草经》对桂枝、甘草、半夏的阐述加以发挥以扩大其用。如《神农本草经》言半夏主“心下坚、下气”，桂枝主“补中益气”。仲景有依“气上冲”之证加桂枝之法。所以临证见心下痞痛，或呕或吐或嗳气或呃逆的患者，根据其唇舌俱淡、口淡、畏食凉物，单用半夏汤不加减服之有佳效。举—反三，半夏汤在心悸、咳喘、关节痛、痛经等病均有用武之地。拓展应用时，煎服法不必拘于“煮三沸”、“少少咽之”之法。经方中温经汤含有半夏汤，上述的方证可以出现在温经汤证中。本方用于咽喉诸疾，具体服法当少量多次，徐徐含咽，以利药物直接作用患处。
半夏散及汤还应该和苦酒汤相鉴别。苦酒汤主治“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者（312）”。其方为“半夏（洗、破如枣核）十四枚，鸡子一枚（去黄、内上苦酒，着鸡子壳中），上二味，内半夏苦酒中，以鸡子壳置刀环，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂”。伤寒家们对此方也有较多论述，如钱天来说：“少阴之阴火上攻，非辛温滑利，不足以开上焦痰热之结郁，故用半夏为君。咽中伤烂，肺受火刑，金实无声，故语言不能，声音不出，故以鸡子白之清凉滑窍为臣，阴火上逆，非寒凉可治，当用酸敛以收之，故用味酸性敛之苦酒为佐，使阴中热淫之邪敛降，如雾敛云收，则天晴气朗而清明如故矣。今之优人，每遇声哑，即以鸡子白啖之，声音即出，亦此方之遗意也”（《伤寒溯源集》）。唐容川说：“此生疮，即今之喉痈，喉蛾，肿塞不得出声，今有用刀针破之者，有用巴豆烧焦烙之者。皆是攻破之法，使不壅塞也。仲景用生半夏，正是破之也。余亲见治重舌，敷生半夏，立即破，即知咽喉肿闭，亦能消而破之矣”（《伤寒浅注补正》）。
    本方的经典主治是咽部溃疡，如赵成爱治一男，70岁，咽部红赤疼痛，溃疡扩大弥漫延伸至下腭部，声哑难出，投以本方，8剂愈（国医论坛，1989；1：21）。但现代中医临床使用本方并不局限于“咽中伤，生疮”，凡急性咽炎、扁桃体炎、异物刺伤咽喉及食管、声带水肿，不拘患处是否化脓，但有声音嘶哑或失音，皆可考虑本方。赵明锐治疗一位晋剧演员，2个月前突然失音，语声全无，诊为声带水肿，用抗生素及清热消肿利咽之中药无效，投以本方一剂，声音豁然嘹亮，3剂愈（《经方发挥》）。经文没有谈到咽痛，但从“咽中伤、生疮”来推测，其方证也应当包含咽痛。矢数道明治疗一咽喉结核患者，症见咽喉干燥，下咽疼痛，声音难出，呼吸困难，恶寒发热，盗汗，1月瘦明显，脉象浮数无力，舌无苔。初诊投以知柏地黄汤与桔梗汤合方，不仅无效，反食欲减退，咳嗽增剧，转方为本方与桔梗汤，服用5剂咽痛大减（《汉方治疗百话》）。
    本方为开音的专方，排除虚证或恶性肿瘤所致，或为炎症引起，或因多语、用嗓过度，或被外物刺伤，见有声音嘶哑或失音之症，用本方的机会很多。半夏为治疗咽喉疾患的专药，不可因其可化痰止呕，而必见痰多呕逆之症，或因其性偏温，而仅用于寒性咽喉病。
    仲景原文的用法较繁琐，现代用法为：制半夏10～20g，水一碗煎20分钟左右，去滓，人米醋60ml，待半冷时加入鸡子清二个，搅拌溶合，少少咽之，每日一剂，此法简单易行，毫不影响疗效。徐徐含咽，是意在药汁浸渍患处，内服中寓外治之法。
【原文点睛】
少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之（313）
半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙）各等分上三味，等分，分别捣筛，合治之。 自饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升煎七沸；内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。
【注论精选】
章虚谷：少阴之脉，其直者上循咽喉，外邪人里，阳不得伸，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散，此推本而治也。若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重（《伤寒本旨》）。
曹颖甫：少阴病咽痛，前既有甘草桔梗汤矣。此更列半夏散与半夏汤方，既不言脉象之异，又无兼证可辨，则仲师同病异，究属何因?然前条但言咽痛，本条独言咽中痛，此其可知者也。方中用生半夏，取其有麻醉性以止痛，并取其降逆去水以达痰下行，意当与咽中伤节同。……惟桂枝一味，不得其解。按近世《吴氏咽喉秘集》中，有寒伏喉痹—证，略言此证肺经脉缓寒重，色紫不甚肿。若误服凉药，久必烂，其方治有细辛桂枝麻黄者。甚有呛食、音哑、六脉迟细之阴证，用麻黄三钱、桂枝一钱、细辛二钱者。然则此咽中痛证，脉必迟细而缓，其色当紫，其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝，亦所以定宣通阳气耳。以其寒在血分，故用桂枝而不用麻黄，且缘少阴不宜强责其汗故也（《伤寒发微》）。
徐灵胎：《本草》：半夏治喉咽肿痛，桂枝治喉痹。此乃咽喉之主药，后人以二味为禁药何也?（《伤寒类方》）

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9、甘麦大枣汤

【组成用法】
甘草10～20g、小麦30 g～60g、大枣10枚。水煎服，分三次服，每服100ml。
【方证】
精神神经过度兴奋紧张，伴强烈情感色彩者。
【现代应用】
1．精神神经系统疾病是本方应用的重点。如癔病（癔病性失音、癔病性泄泻、癔病性黑朦症等）、癫痫、精神分裂症（紧张型）、小儿夜惊症、小儿夜啼、梅核气、小儿多动症、神经性厌食、癫痫性痴呆、神经衰弱、严重失眠、夜游症、郁证等。
2． 以痉挛性发作为特征的疾病也有应用本方的机会。如痉挛性咳嗽、阵发性头摇不止、外伤后痉挛、帕金森氏病、脑血管硬化并震颤麻痹、胃痉挛、四肢肌痉挛、子宫痉挛等。
3．其他疾病。如盗汗、更年期综合征、经前紧张症、小儿遗尿等。
【经验参考】
    本方在情志病中运用的机会比较多。这类疾病的情感色彩较为浓厚，表现也多样化。或喜、或悲、或笑、或泣，可谓嬉笑怒骂皆可见之。其程度也轻重不一，轻者可小声哭泣，痛苦不寐。甚者可狂躁叫骂，哭天喊地。也可表现为紧张的状态，包括精神上的紧张和肉体上的紧张。精神上的紧张如或烦、或惊、或悸、或怯、或失眠等；肉体上的紧张如全身的阵发性痉厥和局部的抽搐。其发作可有诱因，其人高度敏感，可因一点小事刺激而发作，也可无故发病，难以自制。本方具有良好的镇静作用，可使过敏的、紧张的、兴奋的精神状态恢复正常。在这方面，医家也积累了丰富的临床经验。如《岳美中医案集》记载了岳老以本方治一男一女两例脏躁病。矢数道明以本方治一 17男健壮男子患郁病，每日发呆，尤任何欲求，完全处于忧郁状态。—到午后四时，即独自入—室，无故悲哀，潸潸泪下，持续—小时许，方能停止，再从室内出来。腹部坚硬如板且紧张。投本方两个月哭泣停止，逐渐恢复健康（《临床应用汉方处方解说》，1987，78）。周勤芳等以本方治疗歇斯底里精神性发作25例，均获痊愈（中医杂志，1960；2：32）。在精神分裂症方面，黄文东以本方加龙骨、牡蛎治疗用多种抗精神病药物疗效不佳的患者79例，取得了满意的疗效（浙江中医杂志，1982；6：273）。程门雪十分推崇甘麦大枣汤，认为这是一张治疗心神不宁的有效好方，并与百合地黄汤合用。成药脑立静就是由本方加上维生素类组成的。
    本方在儿科也有广泛应用。《勿误药室方函口诀》载本方用于小儿啼泣不止者有速效。《方舆辊》载治一小孩昼夜啼哭不止，用甘连紫丸、芍药甘草等无寸效，试与甘麦大枣汤，一二日而止。自是以后，用治小儿啼哭甚多。需要指出的是本方所主之小儿夜啼，为非发怒性。孙浩治一患小儿多动症的9岁男孩，表现为上课时思想不集中，好做小动作，甚至在室内外走动。患儿体瘦神旺，寐则易醒，纳少便干，脉弦数，舌红，舌中心见微薄白苔。予甘草10g、淮小麦50g、大枣10枚。先将淮小麦洗净，冷水浸泡2小时，煎煮至麦熟，再人甘草、大枣同煎。煎至枣烂易于去皮始可。令患儿饮汤食枣，上下午各一次。连用3个月而渐安（中医杂志，1994；1l：696）。另外，本方还加味用于小儿遗尿（加桑螵蛸、菟丝子、益智仁）、小儿盗汗、小儿厌食等。治疗小儿蛲虫病，用本方内服，配合外用雄黄粉撒于肛门，少则一次，多则三次可愈。
    本方证以精神上的悲伤为主，可伴有躯体上的“数欠伸”，但并非必见。“数欠伸”是频频呵欠与伸懒腰之义，是精神疲倦的表现。当然，也可引申为不随意的强迫性运动。临床上以女性及小儿多见，女性体质及女性性格的男子也多有应用的机会。适于本方证的患者，其人平素多有颜面带哭貌，性情不开朗，抑郁，忧闷，易于落泪。当精神症状不典型时这些可作为用方参考。患者的体质多虚弱，症状多急剧，腹诊多有腹直肌拘急的征象。《皇汉医学》说“本方以有甘草大枣，于腹证上是右腹宜肌挛急。若有此腹证，不问老少男女，与本方颇佳。”，本方所主之“脏躁”为情志病，因此应辅以相应的心理疏导与暗示，以增强疗效。
    在剂量上，方中甘草大剂可用至30g。张常春认为甘草用15g以上方能提高疗效（新医药学杂志，1974；7：25）。南通精神病防治院报道甘草用25～45g，疗效尚好（江苏医药•中医分册，1978；1：65）。小麦可用至60～100g，大枣用至30g。
【原文点睛】
    妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。（《金匮要略》第二十；篇第六条）
甘草三两、小麦一升、大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。
【注论精选】
    莫枚士：此为诸清心方之祖，不独脏躁宜之。凡盗汗、自汗等可用。《素问》：麦为心谷。《千金》曰：麦养心气。《千金》有加甘竹根、麦冬二味，治产后虚烦及短气者，名竹根汤。又有竹叶汤、竹茹汤，并以此方为主，加入竹及麦冬、姜、苓，治产后烦。夫悲伤欲哭，数欠伸，亦烦象也。依全书通便，此方当名小麦甘草汤，或麦甘大枣汤亦得（《经方例释》）。
    尾台榕堂：脏者子宫也。此方治脏躁以缓其急迫。孀妇室女，平素忧郁无聊，夜夜不眠等人，多发此证。发则恶寒发热。战栗错语，心神恍惚。坐卧不安，悲泣不已，服此方立效。又癫痫，狂病，与前证类似者，亦有奇验《《类聚方广义》）。
    大墀敬节等：此方能镇静神经过度兴奋，并有缓解各种痉挛症状之效。最常应用于癔病、神经衰弱症。患者无故悲痛哭涕，不能安眠，甚至昏迷或发生惊狂症状。或在癫痫、神经病等猛烈发作，几无间断之激症，用之有奇效。两腹直肌多拘挛如板状，但亦有软弱者。方中甘草、大枣为缓和剂能缓解异常切迫之肌痉挛、神经兴奋、疼痛等。小麦亦有缓和镇静之效，尤能缓和脑神经之异常兴奋。由于以上适应证此方应用于癔病、神经衰弱、小儿夜啼症、失眠症、癫痫、舞蹈病、精神病、胃痉挛、子宫痉挛、痉挛性咳嗽、因蛔虫之腹痛呕吐等（《汉方诊疗实际》）。

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10、桂枝汤

【组成用法】桂枝6～12g、芍药6～12g、炙甘草3～6g、生姜6～12g、大枣12枚。水煎服，分三次服，不出汗再服。
【方证】
1． 自汗、恶风、发热或自觉热感。
2．上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。
3．舌淡苔白，脉浮缓无力。
【现代应用】
1．以汗出恶风为主诉的疾病。
2．发热性疾病，见于感染性发热、非感染性发热以及原因不明性发热。
3．表现为胸腹部的异常搏动、气上冲感和心慌为特征者，如心肌炎、冠心病心绞痛、高血压性心肌病、心脏神经官能症以及频发性室性早搏、阵发性心动过速、心房纤颤等心律失常性疾病。
4．对于许多过敏性疾病，桂枝汤也大有用武之地。如过敏性鼻炎、过敏性紫癜、哮喘、食物过敏，以及顽固性荨麻疹、湿疹、过敏性水肿等以搔痒、渗出、遇风冷尤甚为特点的皮肤病。
5．其他方面，桂枝汤还用于妇科的妊娠呕吐、月经疹、经期头身痛、产后自汗、更年期综合征；儿科的小儿厌食症、小儿惊风、小儿尿频；五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性结膜炎、神经性耳聋；另外，血管神经性头痛、低血压、排尿性晕厥、弥漫性食管痉挛、冻疮、慢性肝炎恢复期、疲劳综合征等也有运用本方的机会。
【经验参考】
    桂枝汤治疗汗证的古今治验很多，比如《本事方》载许叔微以本方治疗伤寒身热白汗恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。《刘渡舟临证验案精选》载用本方治疗一53岁妇人，阵发性发热汗㈩一年余，每天发作2～3次，从阴虚论治无效。据舌淡苔白，脉缓软无力，投本方2剂，得微汗而愈。那么，应该如何认识桂枝汤治疗汗证的经验呢?让我们从以下几个方面进行解析。
    首先，从汗证的见病范围来说主要见于两个方面。第一，见于体质虚弱者（即虚人）的感冒。此类感冒除汗出恶风外，还表现为感冒的反复发作，或迁延不愈。何谓虚人?先天禀赋不足、年高体衰、平素多病、月经期、新产后（包括足月产和引产、流产）、手术后、放疗和化疗过程中，处于这些状况的人皆可视为虚人。第二，见于神经衰弱、自主神经功能紊乱所致的汗出异常等；此即是《伤寒论》第54条所说的“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。”；不过，对于这种情况，张仲景提出用桂枝汤宜“先其时发汗则愈”。提示我们在治疗有规律性汗出时，应在出汗发作之前服本方进行截治。
    其次，从桂枝汤证出汗的特点来看，又有如下几个方面。第一，就汗证的范围来说，既可以是全身的，也可以是半身的，或左或右，或上或下；更可表现为局限性，如手、足等更小的范围。就程度而言，既可以是一般性的汗出，也可以是顽固性的汗出。第二，这种汗出，并不拘于之前是否用过发汗药，如《伤寒沦》第25条说“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”。也不拘于病程的长短，如第53条“病常自汗出”即说明病非一日两日。已故的山西名医门纯德老中医治姜某感冒，服药汗出过多，至50余日未愈，与本方2剂而愈（山西医药，1979，l：25），即是很好的例证。第三，桂枝汤证的汗出在发病季节上没有任何区别。寒冷季节有，但炎热夏季因贪凉饮冷，或凉浴露宿，其证照样多见。如《经方实验录》载曹颖甫先生治同乡杨兆彭“某年夏……其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半，觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚。次日诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，当与桂枝汤原方（略），又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：前次服药后．汗出不少，病遂告瘥……”。
    再次，杜枝汤证的汗出多有恶风、畏寒等伴随症状。如祝谌予以本方治疗一男，盛暑穿棉衣，极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗（中级医刊，1979；1：15）。还可伴有发热。发热多持续不退．既可以是“翕翕发热”，即那种37．5～38°C的低热；或者是表现为体温计量不到超标的那种“烘热”，即脱了衣服就冷，穿多一点就燥热出汗；也可以是40°C的高热。如《岳美中医话集》就记载以桂枝汤原方治疗—14岁女孩，恶风发热半年余，体温高时达40°C，发狂澹语，渴不多饮，舌苔淡黄而腻，脉浮缓，以原方二剂而愈。可见，体温高低并不是用方的关键，运用本方要避免见热远温的习惯性思维。
    最后，桂枝汤证的汗出多伴有大便难，尤其在产后更容易出现。《金匮要略•妇人产后病脉证治第二十一》说“新产血虚，多汗出，……亡津液，胃燥，故大便难”。安东柱以本方加减治疗产后大便难57例，其指征即是见有恶风、汗出、脉浮者。并报道未发现无汗者，可见汗出过多与大便难有关（中医杂志，1987；5：35）。用本方后汗出减少，大便得润自然不会再“难”了。不过，需要指出的是适合本方的大便难除了汗出以外，其人胃口应当是不错的。如果大便难，头汗出，呕而不能食，则不能用桂枝汤了，而要使用小柴胡汤了。
    桂枝汤除了用于汗证外，其他方面也有较多的治验，如《吴鞠通医案》载吴氏用本方治头痛项强而恶寒，脉缓有汗。《经方实验录》载曹颖甫先生以本方治疗“脑疽病”、月经后期；《吴佩衡医案》记载治一岁半小儿的“急惊风”；大墀敬节用本方治疗妊娠7月，午后发热十数日不愈，诊为结核热，并有肺浸润，以脉浮大而弱投本方（哈尔滨中医，1960；8：71）。向方远治一人，每食肥肉则全身恶寒颤抖，以本方三剂而愈（四川中医，1983；3：29）。
    枝汤证一般不口渴，即使口渴也所饮不多，且喜热恶冷。这要和白虎加人参汤证相鉴别，后者也有发热、汗出、恶寒。而且，许多温热性疾病初早期表现与桂枝汤证很相似，所以服本方后如果出现体温升高，舌质变红，则应立即停服。如果在方证上不易把握，可参考体质加以鉴别。临床所见面白体瘦；皮肤纹理细腻之人多见本方证。
    用药方面也要注意。一是桂枝不可改为肉桂，《本事方》载治一女，桂枝汤证服药不效。询问得知病家方中用肉桂，后改为桂枝“一啜而解”；二是大枣需要掰开或用剪刀剪开，有助于药用成分的有效煎出，最好能去掉枣核；三是生姜助桂枝发汗，不可忽略。陈瑞春教授用本方治疗一患者，因未放生姜而出现个身瘙痒难忍，不得汗出，皮下郁郁不舒。嘱加生姜再服，当日药后即身痒止（《伤寒实践沦》人民卫生出版社，2003，319）。
    桂枝汤的加减不宜过多，切忌变得面目全非而影响本方的调和作用，一般以2～3味药为宜，加味药多为黄芪、葛根、龙骨、牡蛎、当归、茯苓、白术、黄芩、附子等。程门雪先生认为桂枝汤最重要的有四个加减法，即：寒加附子，热加黄芩，虚加人参，实加大黄（新中医，1979；4：5）。服药期间应嘱咐病人清淡饮食，避免加重消化道负担。服药后应防止受风，并喝热粥及盖被取汗，如果无汗出则应该继续服用，不拘时间和剂量，以微微汗出为取效标准。
    总之，桂枝汤证在《伤寒论》中的条文很多，一是说明本方的应用范围十分广泛，二也暗示用好桂枝汤有一定难度，因此仲景反复论述。看来，被誉为“群方之冠”的桂枝汤是该要作一番深入研究的。
    桂枝汤本主汗证，但若为黄汗或兼有水肿者，则本方的力度便显得不足了。此时，就要再加固表止汗、利水消肿的黄芪了，这就是桂枝加黄芪汤。因为系桂枝汤的变方故放在这里一起讲述。
    汗出异常仍然是该方的主治，具体包括自汗、盗汗、黄汗。如叶天士医案记载，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢体酸楚。生黄芪，桂枝，白芍，炙草，煨姜，南枣（《临证指南医案》）。蔡建安用桂枝、白芍各9g，黄芪15g，甘草4g，秦艽、防风各12g，大枣5枚，生姜3片，治疗一名男性患者，入睡则胸至颈部以上汗出，时发热，恶风寒。服药2剂，诸症悉通，后加太子参、柏子仁，再进3剂痊愈（《湖北中医杂志》，1984，5：Z9）。秦书礼治一患者，因汗出入水而致黄汗，全身发黄，汗色微黄粘衣，头面胸腹四肢浮肿，肝功能正常。桂枝、白芍各15g，黄芪20g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚，服7剂后，肿消黄退黄汗止（《仲景学说研究与临床》，1987，2：26）。而仅身体发黄也有用本方者，如《静香楼医案》中记载：面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利，此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、生姜、炙甘草，大枣。王伯章则用本方加三棱、莪术治疗毛细胆管炎并肝硬化导致的阴黄（辽宁中医杂志，1986；2：封四）。本方证表现为黄汗的同时，有时可见到全身轻度的肤色黄染，但无目晴黄，且肝功能检查正常，此可与黄疸病相鉴别。
“身体疼痛”原文中有所描述，在临床中亦有见证，如下隽田医案记载—女产后，作输卵管结扎手术，阴道出血，几经调治，月余方止，但周身发肿、发胀，动则汗出，出汗时汗孔部如针刺样疼痛，汗后疼痛缓解。患者体胖，如浮肿状，肤色淡黄发亮，汗液粘腻，有多处汗毛孔部位可见微微下陷的小凹窝，以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热，微恶风寒，气微喘，时而心烦，恶心，身觉沉重，乏力，口不渴，小便微黄，舌质淡嫩稍胖，苔薄白，脉浮；投桂枝加黄芪汤加荆芥穗，6剂后诸症已平（河南中医，1985；2：22）。日本的山田光胤氏，治疗一男子因梅雨期受寒，右肩及右上肢神经痛。其人身材高瘦，腹直肌紧张，有振水声。汗出严重，寝时尤甚，夜间需两度更衣。初与防己黄芪汤无效，与本方合桂枝加苓术附汤，服此方汗出渐少，疼痛亦渐减（《药局》，13卷10号）。
    桂枝加黄芪汤也常用于感冒发热，如一患者，2年来反复感冒，连绵不断，用本方加杏仁、防风，4剂后病愈（王占玺，《张仲景药法研究》，科学技术文献出版社，1984）。另外，日本汉方家矢数道明认为此方可用于慢性中耳炎属虚弱体质，流稀薄脓液，缠绵不愈者，宜长期服用（《汉方辨证治疗学》，科学技术文献出版社重庆分社，1983）。用药方面，若治疗非黄汗症时，黄芪的量可用小剂量l0～30g。服用本方后，需饮用热稀粥，以助药力，并温覆保暖取汗，药后将息法依照桂枝汤进行。
【原文点睛】
1．太阳中风，阳浮而阴弱。 阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，浙渐恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。（12）
2．太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。（13）
3．大阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）
4．太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）
5．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。（25）
6．病常自汗出，此为荣气和。 荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（52）
7．病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）
8．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）
9．太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）
10．阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。（234）
11．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）
12．吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，以桂枝汤小和之。（387）
13．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（《金匮要略》第十七篇第三十六条）
14．师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。（《金匮要略》第二十篇第一条）
桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚。上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽。病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至；三剂。禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物。
【注论精选】
    曹颖甫：……大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之症。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也（《经方实验录》）。
    柯韵伯：此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈（《伤寒来苏集》）。
    尾台榕堂：桂枝汤者，经方之权舆也，伤寒沦资始于桂枝汤，杂病发端于栝楼桂枝汤，必非偶然也。斯书之列方，亦以桂枝为众方之嚆矢，仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂于三十方，是亦可以见其比诸方变化尤多矣（《类聚方广义》）。

茗德中医

11、小建中汤

【组成用法】
桂枝6～15g、芍药15～30g、甘草5～10g、生姜10g、大枣12枚、饴糖适量。将五味药水煎，滤出药汁，加饴糖，再放火上使之消融，温服。每日三次。
【方证】
1．慢性腹痛伴动悸、烦热、虚弱；腹部扁平而肌紧张。
2．舌质嫩苔少，脉弦细。
【现代应用】
    1．腹中阵发性痉挛性疼痛为主证的疾病：如慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、过敏性结肠炎、胃肠神经官能症、肠系膜淋巴结核、慢性腹膜炎、慢性肝炎、肝硬化、胆道结石、慢性胆囊炎、过敏性紫癜、前列腺增生症、输尿管结石、痛经、蛔虫病、股疝、便秘等。
    2． 以动悸、眩晕为主要表现的疾病：神经衰弱、心率失常、低血压症、贫血等。
    3．其他方面：肺结核、血管神经性头痛、血小板减少性紫癜、小儿遗尿症、水疱性结膜炎、眼底出血（暴盲）、鼻衄、自汗、盗汗、发热、黄疸、遗精等。
【经验参考】
    治疗腹痛为小建中汤所擅长。《干金方》用芍药汤（即本方）治产后少腹痛。《苏沈良方》谓此药治腹痛如神。腹痛轻按即痛，重按却不甚痛，此是气痛；重按愈痛而坚者，有积也。气痛不可下，下之愈甚，此虚寒症也。此药治腹中虚寒，补血，尤止腹痛。《证治准绳》说：治痢不分赤白久新，但腹中大痛者神效。《张氏医通》载形寒饮冷，咳嗽，兼腹痛脉弦者，小建中汤加桔梗；寒热自汗，加黄芪。胡希恕治一男，42岁。胃脘痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃黏膜脱垂”，近常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和，不思饮，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中治之不效，后问细症，据有汗出恶风脉缓，知为表虚中寒之证，予小建中汤而愈（《经方传真》）。刘家磊用本方化裁治疗小儿反复发作性腹痛，颇见成效，有效率98．1％（陕西中医，1992.12：537）。
    本方还具有改善小儿体质的作用，对于虚弱儿的一些疾病有一定的治疗效果，这方面日本的报道比较多。如对遗尿症，大塚敬节曾治一名女孩，14岁，个子细长，面如土色，易疲劳乏力，咽干经常饮水。白天小便频数，1小时排两次，量亦多，夜间遗尿。投与小建中汤，1周后小便约2小时左右排1次，夜尿减少，两个月后，夜尿停止，气色好转，已变胖（《汉方治疗二十年》）。另有报告以小建中汤治疗具有夜间遗尿、虚弱、易疲劳、腹直肌紧张或过敏症状的患儿7例，2—3日获良效者3例，2周内痊愈者4例（王三虎泽，南京中医学院学报，1986；2：55）。一名12岁男孩，生来体质虚弱，体型瘦，面色不佳。经常头痛而卧床不起，非常痛苦。脉细，两侧腹直肌痉挛。山田光胤投与小建中汤，就诊当日最后一次头痛，此后，再无发作。巩固治疗3个月，痊愈停药（山田光胤氏，汉方临床，?卷1号）。矢数道明治一4岁女孩，生来体弱，型瘦颜面苍白，易感冒，扁桃体肿大，常反复发作高热，盗汗，夜尿多，经常腹痛，因怕感冒而不敢出门。腹壁薄，腹肌紧张如两根棒状，给予小建中汤。药后高烧不发，即使感冒也能立刻治愈，夜尿量逐日减少，两个月能自己外出游玩，腹痛已愈，性格大变，有朝气，面色转红，体壮丰满（矢数道明，汉方临床，11卷2号）。适合本方的儿童多为白瘦休型，毛发枯黄、易惊、多汗、食欲不振、容易腹痛，下肢易肌肉痉挛，平口情绪低落，不活泼。这些经验提示我们从另一个角度看中医“治本”的实质。
    使用小建中汤还要注意以下几个方面。一、本方是古代有效的强壮剂或调养剂，适合使用此方者，体质呈现出—种“虚弱”状态。此种状态一是指先天体型，多属桂枝体质；一是指因精力体力过度消耗，而表现出精力不足，容易疲劳，易出汗，烦热，肢体酸痛等。二、小建中汤证有比较明显的腹证：腹直肌痉挛，显现于浅表，腹壁扁平，呈绷紧状态，但按之软而无抵抗感，内无硬物、包块等。在脐周围向腹底按压，可触及腹主动脉的搏动。三、本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，或绵绵作痛，或挛急作痛，经常发作，但程度不剧烈，疼痛部位不定。同时伴有心悸、烦热、多梦、鼻衄等兼证。当以这些兼证为主诉时，应见到本方特有的疼痛、急迫症状，才可使用小建中汤。四、适用小建中汤的舌象，舌苔可以是薄白苔、薄黄苔，也可以是厚苔，但舌质必须柔嫩，有光泽，若舌质为坚老而苔厚腻者，就不适宜了。五、方中芍药以白芍为宜，饴糖属麦芽糖类，为方中主药，不可缺少。临证使用时若无饴糖，可用蜂蜜替代，不可用白砂糖代。如纳差或不喜甜食可用麦芽代替。本方加味药多为黄芪、党参、当归、五味子、酸枣仁等。
【原文点睛】
1．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）
2．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）
3．虚劳里急，悸，衄，肢中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（《金匮要略》第六篇第十三条）
4．男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（《金匮要略》第十五篇第二十二条）
5．妇人腹中痛，小建中汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第十八条）
桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、大枣十；枚（掰）、芍药六两、生姜三两（切）、胶饴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
【注论精选】
    方有执：小建中者，桂枝汤倍芍药而加饴糖也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和。倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。建，定法也，定法唯中，不偏不党，王道荡荡，其斯之谓乎（《伤寒论条辨》）。
    柯韵伯：厥阴为阖，外伤于寒，肝气不舒，热郁于下，致伤中气，故制此方以主之。……此方安内攘外，泻中兼补，故名曰建。外症未除，尚资姜桂以散表，不全主中，故称曰小。所谓中者有二，一日心中，一日腹中（《伤寒来苏集》）。
    张路玉：桂枝汤，方中芍药、桂枝等分，用芍药佐桂枝以治卫气；小建中方中加倍芍药，用桂枝佐芍药以治荣气，更加胶饴以缓其脾，故名之曰建中，则其功用大有不同耳（《伤寒缵论》）。
    徐忠可：谓虚劳者，元阳之气不能内统精血，则营枯而虚，里气用急，为悸，为衄，为腹中痛，梦失精；元阳之气不能外充四肢之因，则阳虚而燥，为四肢酸疼，为手足烦，为咽干口燥。假令胸中之大气一转，则燥热之病气自行，故以桂、芍、甘、姜、枣和其营卫，而加饴糖一味，以建中气，此后世补中益气之祖也。虽无升柴，而升清降浊之理，具寓此方矣（《金匮要略论注》）。

茗德中医

12、桂枝加龙骨牡蛎汤

【组成用法】
桂枝10～15g、芍药15～20g、甘草5～10g、生姜10g、大枣12枚、龙骨15～20g、牡蛎20～30g。水煎服，日三次。
【方证】
1．胸腹动悸、易惊、失眠多梦。
2． 自汗、盗汗。
3．脉浮大而无力，舌质嫩红、苔少。
【现代应用】
    1． 以心胸动悸感，惊恐不安，失眠多梦为主证的疾病：如室性心动过速、心肌炎、功能性早搏、甲亢、神经衰弱、癔病、癫痫、精神分裂症、失眠等。
    2．汗出异常症：自汗、盗汗、偏沮（半身出汗）。
    3．一些儿科疾病可见本方证，如小儿肺炎、佝偻病、遗尿、小儿睡眠多汗症、夜啼等。
    4．其他疾病如男子不育症、阳痿、早泄、遗精、前列腺增生、阴冷、女子梦交、产后血崩、带下、脱发、荨麻疹、奔豚病、支气管哮喘、肺气肿、慢性胃炎、消化性溃疡、更年期综合征等也有应用本方的机会。
【经验参考】
    桂枝加龙骨牡蛎汤在儿科疾病应用的机会比较多．如魏如恢治疗一例小儿肺炎，患儿2岁，使用抗生素及氨茶碱后，汗出不止，曾注射阿托品，当时汗虽止，药效消失后又大汗淋漓，面色苍白，咳嗽气喘，四肢欠温，消瘦神倦，舌淡而嫩。拟桂枝加龙骨牡蛎汤，重用龙骨牡蛎，另加紫菀、川贝母。服三剂后诸症消失（江西中医药，1985；4：64）。胡义保用本方治疗小儿睡眠多汗症56例，病程最长6年，最短3个月。用桂枝加龙骨牡蛎汤加昧，随证加黄芪、太子参、五味子、白术、麻黄根。痊愈38例，好转11例，无效5例（河南中医；5：26）。
对男科病的治疗，也常用到本方。如《张氏医通》载治少腹急痛，便溺失精，溲出白液者。编者治一位男性青年患者，素质孱弱，是个白面书生。患者列腺炎，睾丸疼痛、遗精，多梦、盗汗，专科屡投清热活血剂不效，视其形瘦目睛精采外露，舌嫩红苔少，脉大无力，投桂枝加龙骨牡蛎汤加五味子、芡实、莲须，三剂即寐安、汗止，续服30余剂痊愈（黄煌，《中医十大类方》，1995年）。吴有超用本方加味治男性不育症25例，包括精子数量不足、不射精等。临证根据病情加味：湿阻精窍加滑石、车前子等，瘀阻精窍加穿山甲、王不留行等，疗效满意（吉林中医药，1995；3：25）。
“男子失精，女子梦交”为《金匮要略》中本方的主治病证，而失精常见，梦交难睹。下面一例梦交症，很有代表性：一女，34岁。入夜每与人交，天明始去，已四五年，误为“狐仙”，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重。避卧于邻家，仍纠缠不散。形体消瘦困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝酸软，带下多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。用桂枝18g、白芍、龙骨各20g，甘草、生姜各9g、生牡蛎30g、红枣7枚。5剂后，诸证消除（徐伯伦，浙江中医杂志，1984；1：46）。
以上案例，都应与“失精家”的特殊体质类型有关。临床上的许多疑难杂症，只要见到桂枝加龙骨牡蛎汤证，用之多效，如编者曾治疗陆某，男，57岁，2003年12月8日就诊。西医诊断为：骨髓增生性病变伴骨髓纤维化。现症：化疗后，午后至夜间发热38°C以上，伴头晕、汗出，面色痿黄，舌淡苔少，脉芤。西医抗菌治疗发热不退，前来求治。予桂枝加龙骨牡蛎汤加党参五剂，嘱其服后啜粥取汗。第一顿药后腹痛，大便量很多，微汗出，体温降至正常。随访，体温一直正常。
本方是桂枝汤的加味方，因此适用于在桂枝汤证的基础上，出现更严重的动悸、气上冲，表现为胸腹部的搏动感、易惊恐不安、失眠、睡眠浅、多梦、自汗、盗汗。“失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落”。是张仲景对适用这张方的人的体质描述。在临床中可以看作是桂枝体质的一种，即肤白体瘦，外表柔弱，皮肤细腻，小腹腹直肌紧张，腹主动脉搏动亢进，易心悸头晕，汗出、失眠多梦。决定本方能否应用还应参考脉象和舌象。脉必见浮露，大而无力，若沉细沉实或大而有力，均不是本方脉象；舌质嫩红、湿润、苔薄白者可用，若舌质暗红坚老、淡白胖大，舌苔黄腻、焦干、厚腻者均应慎用。
睡眠状况不佳是应用本方重要的依据，临证时应进行详细询问。包括不易入睡、睡眠浅、梦多，或乱梦纷纷，或作噩梦、容易惊醒、梦遗、梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤的加味药多为黄芪、五味子、酸枣仁、郁金、远志、白薇、山萸肉等。不宜过多，随证选取一两味即可。
【原文点睛】
夫失精家，少腹弦急，历头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失材。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（《全匮要略》第六篇第八条）
桂枝、芍药、生姜各三两、甘草；两、大枣十二枚、龙骨、牡蛎各三两。上七味，以水七升，煮去三升。分温三服。
【注论精选】
尤在泾：桂枝汤能补虚调阴阳，加龙骨牡蛎者，以失精梦交，为神情间病，非此不足以收敛其浮越也（《金匮要略心典》）。
徐忠可：桂枝芍药通阳固阴，甘草姜枣和中上焦之营卫，使阳能生阴。而以安肾宁心之龙骨牡蛎为辅阴之主，后世喜用胶麦而臣姜桂，岂知阴凝之气，非阳不能化耶（《金匮要略论注》）。
张路玉：夫亡血失精，皆虚劳内固之证，举世皆用滋补气血之药，而仲景独与桂枝汤，其义何居?盖人身之气血全赖后天水谷以资生，水谷入胃，其清者为荣，浊者为卫，荣气不荣则上焦热而血溢，卫气不卫则下焦寒而精亡，是以调和营卫为主。荣卫和，则三焦各司其职，而火自归根，热者不热，寒者不寒，水谷之精微输化，而血液之源有赖矣。以其亡脱既愤，恐下焦虚脱不禁，乃加龙骨牡蛎以固敛之（《金匮衍义》）。

茗德中医

13、茯苓桂枝白术甘草汤

【组成用法】
茯苓12～30g、桂枝10～15g、白术10～15g、炙甘草3～6g。水煎，温服，每日三次。
【方证】
1．心下动悸、或气上冲胸、或眩晕。
2．腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水声。
3．小便不利、浮肿倾向。
4．舌体胖大、苔白滑。
【现代应用】
    1．以眩晕为主诉的疾病，如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎—基底动脉供血不足等。
    2．以心悸为主诉的疾病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等。
    3．以胃中有振水声为主诉的疾病，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等。
    4．以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等。
    5．眼科疾病，如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜炎，视网膜病变等也有使用的机会。
    6．其他方面如慢性肾炎、肾结石、肝硬化腹水、特发性水肿、妇科带下、羊水过多、小儿狐疝、过敏性鼻炎、耳鸣、睾丸鞘膜积液等。
【经验参考】
    “气上冲胸”是苓桂术甘汤证的病机所在，“起则头眩”则是本方证的特征表现，多见于心脏疾病。对此，刘渡舟先生有丰富的使用经验。他以本方为基本方治疗冠心病、肺心病、心肌炎等心脏病，其经验如下：要抓住心脏病属于水气上冲的特征，一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面见水斑，水斑就是见于天庭，鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。三是脉沉弦。此外，并伴有心悸、胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症状加重的倾向。尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等。如治一女，患病毒性心肌炎，经中西医治疗，病情缓解，然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除，且疲乏无力，面色白虚浮，舌淡胖，苔水滑，脉沉弦而结。方用桂枝10g、茯苓18g、白术10g、泽泻10g、太子参15g，服药12剂，诸症基本消失，脉律整齐，继以苓桂术甘汤善后，巩固疗效（中国医药学报，1990；4：5557）。矢数道明治疗一例阵发性心动过速，心脏已增大，胸部有重压感，短气，呼吸不畅“心跳过速，结代脉，动悸，呼吸困难，起立则晕眩，噫气，尿频，多汗”等，投苓桂术甘汤加牡蛎，病情逐渐好转（和汉药，131号）。
    本方所主之眩晕除了见于心脏病之外，还见于脑供血不足性疾病。如张琪研究员治一妇人，年五旬余，一日起床头眩晕，颤动不止，自觉体内有气上冲，冲则肢体颤抖。脉象沉而有力。西医诊断为“脑动脉硬化”、“基底动脉供血不全”，诸治罔效，以苓桂术甘汤加泽泻，3剂后上冲及颤抖、眩晕皆大减，继服十余剂而安<中医杂志，1984；12：7）。
    本方也可治疗耳源性眩晕，如王天明等用本方治疗内耳眩晕病21例，全部病例均经西医确诊，且治疗效果不明显。治以苓桂术甘汤为基本方并加味，眩晕重者加泽泻30g；呕吐重者加陈皮12g、半夏12 g；伴失眠者加生龙骨30g、生牡蛎30g。治愈18例，随访一年未复发，好转2例，无效1例（中医研究，1990；3：38）。
    眩晕还可见于消化系统疾病，不过多与“心下逆满”同时出现，这些疾病查体多有他觉的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多见此证。胃切除后的“倾倒综合征”也会出现本方证。其临床常表现为进食后上腹部饱胀，疼痛不适，恶心伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气、腹泻等消化道症状。如果再伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等自主神经失调症状即可考虑使用本方。
    陈保田将本方合四物汤再加生龙骨、生牡蛎，名为镇眩汤，治疗眩晕的范围颇广，对耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎—基底动脉供血不全引起的眩晕、胃源性眩晕，均有良好疗效。治疗53例眩晕症，治愈率为85％（《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。总之，只要伴见水停心下、心动悸、心下逆满、小便不利，或胃内有振水声者，即可投此方。
对于“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，多数注家认为该条经文所述病症可用本方治疗。那么，我们也可以把该条文借用于治疗胃脘部的寒冷。如江西名医张海峰先生治疗一胃脘痛（十二指肠球部溃疡）病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，纳差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脉弦迟。处以茯苓30g、肉桂9g、焦白术12g、炙甘草9g而愈（辽产中医杂志，1987；5：3）。类比和借用的思维方法对扩大经方的临床应用很有帮助。
    呼吸系统的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治疗百口咳重症之痉挛性咳嗽156例，痊愈148例；好转6例；无效2例。总有效率98．8％，处方：茯苓15g、桂枝6g、白术10g、甘草6g、浙贝母10g、百部15 g、旋覆花6g、桃仁6g、枳壳6g、地龙10g（黑龙江中医药，1992；6：10—11）。慢性支气管炎也可见到本方证，编者曾治疗一男子，咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，迭进中西药治疗乏效，前来求治，自觉胸腹部有气上冲，痰稀白，恶风，晨起脸早浮肿貌。视体形瘦、面色黄白无华，舌质暗、苔白滑，投茯苓桂枝白术甘草汤七剂而愈。以桶状胸为特征的肺气肿，也多有应用本方的机会。
    一些眼病也常常用到本方，陆渊雷先生说：“胃水常引发目疾，赤痛而多哆，本方（指苓桂术甘汤）加车前子，奇效。时医治目疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是久久不得愈，而世俗有眼病百帖之口号”。日本汉方家也有此经验，尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸，胸胁支满等证为目的。治雀目证亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治疗病毒性角膜炎31例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流泪、疼痛、异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状的表现。结果治愈率为87％（山东中医杂志，1993；12（2）：18）。中田克雄治疗54岁女性，两眼睑红肿，瘙痒难忍15年。好饮茶，尿量少而次数多，以往站立时血压偏低，剧痒时睁眼都困难。诊为水毒证，与苓桂术甘汤，并嘱节制饮水。服药不到二十天彻底治愈（广西中医药，1981；4：封三）。目居高位，水气上冲每多犯之，临床切勿一概清热解毒。
    苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂，而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围，因此，临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时，准确地选用本方。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，有发作无定时，时好时坏的临床特点，发作时各种症状甚剧，来势猛，但去后则相安无事。所以临证的，判断平时是否具有水饮内停的指征如：眩晕、动悸、小便不利，胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等，对正确使用本方有关键的指导意义。
    苓桂术甘汤在临证时常需加味或合方，加味药多为半夏、猪苓、泽泻、干姜、附子，百合，车前子等．不宜过多，随证选取一两味即可。多与半夏厚朴汤、补中益气汤、四物汤、防己黄芪汤合方使用。日本医家将本方与四物汤合用名为连珠饮，治本方证兼有血虚者。根据应用的侧重不同，方中桂枝可改用肉桂，白术可改用苍术，有时也可二药合用以增强疗效。
【原文点睛】
    1．伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起别头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）
    2．心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（《金匮要略》第十二篇第十六条）
    3． 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。 肾气九亦主之。（《金匮要略》第十二篇第十七条）
茯苓四两、桂枝三两（去皮）、白术、甘草（炙）各；两。上四味，以水六升，煮去三升，去滓，分温三服。
【注论精选】
    王晋三：此太阳、太阴之方也，膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液，茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇（《古方选注&#8226;太阳中篇》）。
    尤在泾：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳（《金匮要略心典》）。
    徐忠可：若心下有痰饮，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主。唯其气挟寒湿，阴邪冲胸及胁而为支满，支者，撑定不去，如痞状也。阴邪抑遏上升之阳，而目见玄色，故眩。苓桂术甘汤，正所谓温药也，桂、甘之温化气，术之温健脾，苓之平而走湿，以消饮气，茯苓独多，任以为君用（《金匮要略论注》）。
    赵以德：《本草》：茯苓能治痰水，伐肾邪。痰，水类也；治水必自小便出之。然其水淡渗，手太阴引入膀胱，故用为君?桂枝、乃于少阴经药。能调阳气，开经络，况痰水得温则行，用之为臣；白术除风眩，燥痰水，除胀满，以佐茯苓，然中满勿食甘，用甘草何也?盖桂枝之，得甘则佐其发散，和其热而使不僭也；复益土以制土，甘草有茯苓则不支满而反渗泄。《本草》曰：甘草能下气，除烦满也（《金匮玉函经二注》）。
    刘渡舟：以苓、桂为君，白术、炙甘草为臣，茯苓在方中的作用有四个方面：即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会，利肺气以通水道，健脾助白术以利水湿；桂枝在方中有三个作用：即通心阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮，若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。因此，苓桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通阳。本方实为苓桂剂的代表。

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14、茯苓桂枝甘草大枣汤

【组成用法】
茯苓20～30g、桂枝10～15g、炙甘草3～6g、大枣15枚。水煎温服，每日三次。
【方证】
1．脐下悸动，或胸中窒闷不畅、心悸，或腹中痛。
2．眩晕、呕吐，或小便不利、胃内有振水声。
3．少腹部拘急，舌淡胖，苔白滑。
【现代应用】
    1．以动悸、气上冲等精神神经症状为主要表现的疾病，如癔病、神经衰弱、心血管神经官能症、腹主动脉瘤、奔豚病等。
    2．包含“腹中有物上冲胸”的症状，表现为呕吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多等。
    3．其他方面：失眠、耳源性眩晕、妇女更年期综合征、心源性水肿等。
【经验参考】
    本方所主为“欲作奔豚”。奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉，气息急迫，痛苦万分，犹如欲死之状为特征的—种疾病。非实质性脏腑病变，属一种发作性疾病，可因惊恐等情志刺激，或因误治而成。如刘渡舟治疗：患者，患奔豚证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出。每天发作两三次，小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。方用茯苓30g、桂枝12g、大枣15枚、炙甘草10g。服用两剂，则小便畅，奔豚气不再发作（《经方临证指南》，天津科学技术出版社，1993）。除了这些表现外，奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛，这种情况下用本方效果依然明显。如陈宝田治疗一女性患者，因体弱感寒，开始呈阵发性腹痛，痛时无固定压痛点，继而从少腹如拳大的痛气上冲于胃脘，其痛难忍。患者咬牙闭目，紧皱眉头，紧握两拳，呼吸俱停，手足发凉约持续3～5分钟，经常发作。西医诊断为“胃肠痉挛，癔病”。投苓桂枣甘汤合桂枝加桂汤，2剂痛止，再投3剂以善其后。追踪1年多未复发（《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。日本医家荒木性次也治疗一男子，身体瘦高，久患胃病。大约每年发作一次剧烈胃痉挛。偶然胃痉挛发作，胃急痛，闷乱而上逆呕吐，用药2—3次无效，苦于难忍如死之境，服苓桂枣甘汤而愈（《古方药囊》）。此外，苓桂枣甘汤加味尚能治疗眩晕。金慎之常用本方配伍夏枯草、钩藤等清热平肝药治疗痰饮眩晕（耳源性眩晕），多能收到近期疗效（浙江中医杂志，1981；5：216）。
仲景原文说本方证是出现在“发汗后”，现代医学研究认为，本方证可能是由于汗后内环境失衡，左心收缩无力，导致后向性衰竭，发生肝瘀血、肺水肿的结果。从药理作用来看，本方所具有的扶阳镇水的功效就是指在扩张血管、改善循环的基础上，加强利尿效果，减轻心脏前负荷，从而消除肺脏瘀血、水肿的作用。在临床中，的确通过小便的畅利，奔豚气消失。本方不仅能治脐下悸，欲作奔豚，即使是奔豚已作见心下悸者，亦能治之。其他如诸饮证，若腹挛急、气上冲而脐下动悸者，用之亦多验。
    本方与茯苓桂枝白术甘草汤均为苓桂类方，药味仅一味之差，但所主迥然不同。本方重用茯苓并配伍大枣旨在镇静安神，后者则用白术健脾制水。本方与桂枝加桂汤皆能治奔豚证，区别在于若气上冲而小便利者则桂枝加桂汤，气上帅而小便不利者，用苓桂枣甘汤。难以区分时两方可合方应用。茯苓桂枝大枣甘草汤的加味药多为杏仁、泽泻，猪苓，以增强降气、利水之功。本方的煎服法中以甘澜水先煎茯苓。甘澜水之说有二，一指水在用杓扬过后其表面形成的水珠部分。贾盂辉认为甘澜水的制作过程是水的复氧过程，即以物理方法使水中的溶解氧含量达饱和状态。因为地下水溶解氧低，不利于中药煎煮的氧化分解，故用甘澜水补其不足（河南中医，1992；5：12）。二指新鲜的淘米水经过激烈搅动而形成。这种淘米水有多种水溶性维生素，不仅是机体必需的营养物质，而且还可以改善神经系统的功能。有兴趣的读者可以照此一试。
【原文点睛】
1．发汗后，其人脐下悸，欲作奔脬，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）
2．发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘苹大枣汤主之。（《金匮要咯》第八篇第四条）
茯苓半斤、桂枝四两、甘草二两（炙）、大枣十二枚（掰）。
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【注论精选】
    成无己：茯苓以伐肾邪，桂枝能泄奔豚，甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也（《注解伤寒沦》）。
    方有执：脐下悸者，肾乘心，汗后液虚，欲上凌心而克之，故动惕于脐下也。欲作，待作而未作之谓（《伤寒沦条辨》）。
    柯韵伯：心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者，肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾驰，酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳（《伤寒来苏集》）。
    徐忠可：仲景论证，每合数条以尽其变，故如奔豚一证，由于惊发，则合四部，见其因同而证异，庶知奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉，以见此病之极。则又即言其兼腹痛，而往来寒热，以见此证从表未清来，而有在半表里者，则于内为多。又即言其兼核起，而无他病者，以见此证有只在太阳而未杂他经者，则于表为多。又即言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，以见此证有表去之后，余邪侵肾者，则水气为多。故曰冲咽喉，曰冲胸，曰冲心．曰脐下悸，而浅深燎然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一证，病因证治，无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效，岂真古方不宜于今耶（《金匮要略论注》）

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15、茯苓桂桂五味甘草汤

【组成用法】
茯苓12～30g、桂枝12～30g、甘草6～10g、五味子10～15g。以水1600ml，煎取600ml，每次服200ml。
【方证】
1．咳嗽、气喘，气从少腹上冲胸咽，头眩心悸。
2．自汗出，面色潮红，或手足厥冷。
3．舌质淡，苔白滑。
【现代应用】
1．以呼吸不利为主诉的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎，肺不张、肺气肿，肺心病，过敏性哮喘等。
2．其他方面如心脏病、原因不明的低血压，神经衰弱等。
【经验参考】
    苓桂味甘汤是作为救误剂出现的，治疗小青龙汤服后变证。其方证可以看作是桂枝甘草汤证又见咳逆上气有痰饮者。应用时需注意四个要点：
    —是气上冲，即病人自觉有气向上冲逆心胸。咽喉、胸、腹部有气窒梗塞感，胀痈感，甚至气喘、咳逆。如刘景琪治一女，因情志因素致阵发性脐上悸已8个月，每日发作3～5次，发作时自觉有气从少腹上冲，胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红，并有冷气下行，足冷脚软，步履困难，近一个月症状加剧，头痛畏光，视力减退。发作完毕，一切正常，苔薄白，脉滑数有力。服苓桂味甘汤21剂，诸症消失，随访二年未复发（上海中医药杂志，1984；6：31）。
    二为水饮停滞，包括眩晕动悸、咳痰清稀、小便不利、苔滑等。条文中有口燥一症，为痰湿中阻，津不上承之水饮病表现。曹颖甫所著的《金匮发微》中记载病例：宋姓夫人，平时常患口燥，所服方剂大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。见其咳吐涎沫，脉弦而体肥，决为痰饮，投以此方（即苓桂味甘汤），服后终日不曾饮水，略无所苦，乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有征也。
    三是冒，即头如有物裹，头昏眼花，或意识朦胧，呈现神态木然，失去自控的状态。低血压患者常常表现为头晕眼花，站立欲倒，可以理解为“时复冒”。本方对低血压也有明显的治疗效果，如张云用苓桂味甘汤治疗低血压42例，所有病例病史均在1年以上，并无明显原因可查，且经西药治疗效果欠佳。患者均见头痛、眩晕、心悸、气短、身疲乏力等证候，唯于冲气上逆时更为严重，甚则发为晕厥。基本方为：桂枝30g、茯苓25g、五味子30g、炙甘草15g。并根据兼证随证加味。同时辅以针灸疗法，痊愈34例，显效6例，好转2例，总有效率100％（张云等，河北中医，1990；2：9）。
    四是原文中描述的“面翕热如醉状”，乃气上冲所致，表现为面色红赤，并有潮热感，这与虚阳上越的“戴阳”证有所不同。荒木性次治疗一男子，右肩强硬紧张，头重如裹，眼充血，眼眵多，投葛根汤无效，改用苓桂味甘汤，两三日痊愈（《古方药囊》）。此案“眼充血”即是“如醉状”的—种表现形式。又如诹访重雄用此方治疗一名妇女，因被球棒击中右乳突而致外伤性浆液性内耳炎。行鼓膜穿刺排液后，立即疼痛难忍，另有如下兼症，头如物裹，足冷，面颊发热感，胃内有振水声，投苓桂味甘汤一小时后，颊部发热感减轻了，次日再穿刺时，不再有液体（汉方临床，11卷7号）。此处的“颊部发热感”也是对“面翕热”的灵活理解。这些治验对拓宽临床思路有很大的启发作用。另外，苓桂味甘汤的加味药多为半夏、射干、紫菀、百部等。不宜过多，随证选取一两味即可。
【原文点睛】
    青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从下肢上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。（《金匮要略》第十二篇第三十六条）
茯苓四两、桂枝四两（去皮）、甘草（炙）三两、五味子半升。上四味，以水八升，煮去三升，去滓，分温三服。
【注论精选】
    尤在泾：服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行…。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味之酸收敛其气；土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也（《金匮要略心典》）。
    赵以德，此篇首支饮之病也。以饮水，水性寒，下应于肾，肾气上逆于肺，肺为之不利，肺主行营卫，肺不利则营卫受病，犹外感风寒，心中有水饮也，故亦用小青龙汤治。服后未已，为水停未散，故多唾；津液未行，故口燥；水在膈上，则阳气衰，寸口脉沉；麻黄发阳，则阴血虚，故尺脉微；尺脉微则肾气不固守于下，冲、任二脉相挟，从小腹冲逆而起矣。夫冲、任二脉与肾之大络同起于肾下，出胞中，主血海；冲脉上行者至胸，下行者并足少阴人阴股，下抵足跗上，是动则厥逆；任脉至咽喉，上颐循面，故气冲胸咽；荣卫之行涩，经络时疏不通，手足不仁而痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难；水在膈间，饮火冲逆，削气不得输上，故时复冒也。《内经》曰：诸逆冲上皆属于火。又曰：冲脉为病气逆里急。故用桂苓五味甘草汤先治冲气与肾燥（《金匮玉函经二注》）。
    徐忠可：前咳逆倚息，明知足饮邪侵肺，但使具人下实不虚，则饮去病除。设虚多，正气不足以御邪，得药，上饮未能去，而下先不堪发散，动其冲气，以致肺燥如痿而多唾，唾者，其痰薄如唾也。又口燥，燥者，觉口干，非渴也。寸脉沉，水未去也。尺脉微，下元骤虚也。虚则寒气下并，手足厥逆，于是肾邪乘心，而气从小腹上冲胸咽，自腹及胸，自胸及咽，高之至也。手足痹者，不止于厥，而直不用也。面翕热如醉状，所谓面若妆朱，真阳上浮也。然未至于脱，则阳复下流阴股，谓浮于面之阳，旋复在两股之阴，作热气也。阳复归于下，似较浮出时稍可，然不归于肾，而或上熏于面，或下微于股，是狂阳无主，故小便得其燥气而难。又复随经犯上而为冒，为眩，总是肾邪动，而龙雷之火无归，如电光之闪烁无主。故以桂、苓伐肾邪，加五味敛其肺气，恐咳甚而火愈不能辑，则冲气愈不能下也。甘草调其中土以制水也。肾邪去而气自不冲，故归治其冲气，见初时以去饮止咳为主，即冲气发，其病大，即不得旁图以分其药力也（《金匮要略沦注》）。

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