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发表于 2014/2/7 11:23:01
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本帖最后由 急于求医的妈妈 于 2014/2/7 11:24 编辑
回复 水中火 的帖子
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一、 基本情况
姓名： 性别：男，女 年龄：4岁 婚否： 民族： 职业：
身高： 90 cm 体重： 13 公斤
地址： 电话： 13017220705
二、病证简述（附中医病历）
主诉症状：痰多咳嗽，气促气短，哮鸣音明显
西医诊断病名：支气管哮喘，间质性肺炎，
发病经过：一感冒就肺炎，吊水一个星期回来差不多十多天可能又复发
用过哪些药物：橘子红痰咳颗粒，蒲地蓝，抗病毒口服液，复方鲜竹沥，柴胡颗粒，抗感颗粒，肺热咳喘颗粒，鱼腥草口服液，西药太多了一时想不了，平时用消炎药和止咳化痰的多，还有感冒类的，
是否做过内脏手术：
既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？肺炎，哮喘，感冒后就会，吊水七八天回来半个月或一个月又反复
家族病史：爸爸慢性支气管炎，天冷或感冒都咳，通常半个月有时个把月才好
三、头面症状
1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）无血色无光泽
额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑） 白
面颊颜色：（青、黄、红、白、黑）白
2、声音：声音洪亮，声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言）声音洪亮 兴奋欲言
3、头：（ 头痛 、眩晕 、麻木 、昏、沉重 ）偶尔敲头轻轻的
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红 肿 目痒、红 肿
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）白睛色青 ，有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 -------有缝、颜色黄、 咀嚼无力 --
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 ---------口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、 口腔溃疡多
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？-------口渴者喜凉
8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）鼻塞、 流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、 特粘用棉签才能粘出
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难 咽干
四、胸腹症状
心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、心急，气喘。心急，气喘。
心下（胃含食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出
胁肋（左右）：胀 痛 隐痛 刺痛热 凉
两胁（左右）：痛、胀
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、 腹部有无静脉曲张
外阴：（肿 胀 痛 痒 热 凉 如烧 坠胀 挛缩 白斑）
五、项背症状
项：（僵 痛 酸重 不能转动）
肩（左右）:痛 凝 沉重 萎缩 凉 热
臂（左右）： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热
腰背：（疼 酸 重 背寒 背部如压大石）
背：（痛 酸 重 胀 寒 热 ）
腰（左右）:酸 重 痛 胀 寒 热
六、大小便
大便：（溏泻、便秘、 恶臭、 粘腻、 下血、 干、 湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、 少、次数一天一次或二天一次）
小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、 黄色 、红色、白色、 不畅 、淋沥、不禁 、 血尿 、 多 、少
七、四肢症状
四肢：手脚冷、 手脚暖和、手足心发热
手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩
腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热
膝（左右）：痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力
足（左右）：凉热？座久有点麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛 胀 麻 木 软 凉 热
八、饮食起居
问饮食：（感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口）不饿，就爱吃蛋吃肉类和糖，吃饭就跑要一个多小时看能吃完不
饮：（多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜 ）
食：（多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻 厌食）
问睡眠：（睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等） （多 少 失眠 多睡 多梦 噩梦 易醒）睡眠 还好，容易做梦，哭醒得多，
问房室：有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎或流产
问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神不能够集中吗？）
问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗? 畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热过40。2特爱出汗
问汗：容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？）
问七情：（喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸）
九、其他
局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）
经常有如下哪些症状？曾经寻麻诊，吃了一个月中药外加药涂，二三个月才慢慢好
乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧
淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕
发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆
恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁）
（发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕 ）
十、舌象与脉象
舌象（重点叙述舌质和舌苔变化）：
舌体： 淡白、 鲜红、肥大、 瘦、滑湿 、干燥、有裂纹、舌尖红
舌苔：有苔、 无苔、 白苔、 黄苔、 黑苔 、苔厚、苔薄、苔腻
脉象：
( 左：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢）
( 右：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢）
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