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熊曼琪教授精研《内经》等中医经典著作，博采众长，学识渊博，医理精湛。其于仲景《伤寒杂病论》用力尤深，擅长用经方治疗疑难杂证，并在临证中总结出"抓主证"、"扣病机"和"脏腑功能特点"、"经络循行部位"、"方药功效"以及"现代科研成果"等扩大活用经方的思维方法。熊教授研究糖尿病数十年，积累了丰富的临床经验，兹就其运用经方治疗糖尿病经验介绍如下，以飨同道。
1 白虎加人参汤
白虎加人参汤，《伤寒论》用于治疗阳明胃热炽盛，津气两伤之证。本证可见发热、口渴汗出，舌红苔黄，脉滑数等症。其中以口渴引饮为辨证要点。《伤寒论》中有"大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升"的论述。《金匮要略•消渴病》篇亦有："渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之"的明文。糖尿病初起之际或血糖控制不良时，病人常出现烦渴多饮，多食易饥，口干舌燥，舌红苔黄等症，此为阳明胃腑燥热炽盛，热盛伤津耗气所致。熊教授每用白虎加人参清热泻火润燥，益气生津止渴。方中石膏、知母，清泄胃热为主药，粳米一药，常用淮山代之，人参多用太子参或西洋参，并合玉泉散之意，常加天花粉、葛根、生地、玄参等药，疗效甚佳。饥饿感甚者，胃火炽盛，加黄连与生地、玄参相配，仿清胃散法，既清胃火，又滋胃阴，则消谷善饥自除。口渴甚者，上焦燥热，灼伤肺阴，加黄芩配石膏，知母，清泻肺热，使热清肺宣津布而烦渴自止。
2 桃核承气汤
桃核承气汤是《伤寒论》中泻热逐瘀的代表方剂，用于治疗血热互结的蓄血证。熊教授根据《内经》"二阳结谓之消"，《金匮要略•消渴》"跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴"，以及《金匮•瘀血》"病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血"等论述，并通过临床观察，2型糖尿病患者早期或高血糖未控制时，常有多饮、多食，多尿，大便干燥，便秘等症状，认为本证的病机为胃热肠燥所致，而且胃燥热，灼伤阴血，血脉涩滞不行，络脉瘀阻，以致瘀血燥热相互搏结。瘀血即是糖尿病病理产物，又是其致病因素。因此，熊教授认为"瘀热互结"是2型糖尿病的主要病机之一，临床见三多之症，便干便秘，以及口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩，即辨为瘀热互结，治用桃核承气汤，方中桃仁活血化瘀，桂枝通经活血，大黄、芒硝、甘草、即调胃承气汤，攻下阳明燥热内结，全方配伍，共奏泻热通下，逐瘀活血之功。便秘严重者，大黄、芒硝后下，便秘较轻者，大黄同煎，并去芒硝。然胃肠燥热，每易灼伤阴津，加之消渴之病，阴虚为本，燥热为标，故临证仿增液汤之意，常加养阴清热之生地，玄参兼顾其阴虚之本，既可除"三多"之症及便秘之苦，又可针对阴虚燥热病机。2型糖尿病中晚期，如血糖控制较好，其"三多"症状不明显，但神疲乏力表现突出，伴大便困难，多为气阴两虚，瘀热互结所致，可在上方基础上重用黄芪再加麦冬，以益气养阴。
3 真武汤
《伤寒论》真武汤，仲景用其治疗少阴肾阳虚衰，水气泛滥之证。本证可见形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，全身浮肿，头眩心悸，小便不利，舌淡苔白或白滑，脉沉迟弱。但以全身浮肿，小便不利，舌淡苔白，脉沉迟弱为辨证要点。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，起病隐匿，一旦病人出现相应的症状，则疾病已进入临床的中晚期。其症状主要表现为下肢或全身浮肿，故糖尿病肾病属中医"水肿"范畴，正如《杂病源流犀烛》所说："有消渴后身肿者，有消渴而目足膝肿，小便少者。"熊教授认为糖尿病肾病乃糖尿病日久，阴损及阳，导致肾阳虚衰，不能温蒸化气行水，水饮内停，泛滥周身。也就是《圣济总录》所说："消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利。"水液聚于体内而出现水肿。临证遇此病证，熊教授主以真武汤，温阳化气行水，方中附子温肾助阳以消阴翳，使水有所主，白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散、佐白术健脾，于制水之中有利水之用。芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，以制姜附刚燥之性。糖尿病肾病为慢性终身疾病，久病多瘀，加之阳虚不能推动血行，水饮内停阻滞脉道，所以糖尿病肾病中医辨证往往兼有瘀血阻滞。熊教授常在真武汤中加丹参、益母草、桂枝通阳活血；若气虚明显，症见神疲倦怠，四肢乏力，肢体酸软者，重加黄芪，再加白参另炖兑服；糖尿病肾病合并高血压者，加钩藤、天麻平肝熄风；若下焦阳虚，水饮内停，又兼有上焦燥热津伤者，宗《金匮要略》消渴篇"小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。"方中栝蒌根、淮山生津润燥，瞿麦、茯苓淡渗利水，炮附子温阳化气，共奏温阳化气利水，生津润燥止渴之功。
4 肾气丸
肾气丸是补肾阳的代表方剂。仲景用其治疗消渴、虚劳、痰饮、妇人转胞等病证。《金匮要略》消渴篇说："男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。"熊教授认为消渴之病，以口渴多饮、多食易饥为主症者，属上消中消之证，其病多因肺胃燥热，阴液亏虚。然以多尿为主症的下消有寒热之分。肾为水火之脏，内寓真阴真阳，消渴病日久，病入下焦，阴损及阳，导致肾阳虚衰。肾气丸所治消渴正是下消阳虚之证。肾阳虚衰，即不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故口渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。因为肾阳虚衰，病人常有神疲倦怠，少气懒言，语声低微，四肢乏力，腰酸膝软，舌淡苔白，脉沉而弱等症，熊教授每用肾气丸温补肾阳，疗效卓著。方中地黄滋阴补肾，山萸、淮山补益肝脾，茯苓，丹皮，泽泻协调肝脾。附子，桂枝温阳暖肾，意在微微生火，以鼓舞肾气，"少火生气"之义。诸药合用，有温补肾阳之效，本方补阳养阴并用，正如张景岳所说："善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。"肾阳虚明显者，用肉桂易桂枝，以增温阳之功。小便多者，仿水陆二仙丹意，加金樱子、芡实。气虚甚者，重加黄芪益气。如合并高血压者，则用黄芪配伍性善下行之淮牛膝，以监制黄芪之升。如有下肢轻度浮肿，加牛膝、车前草，仿济生肾气丸温肾活血利水。
5 五苓散
五苓散，仲景用于治疗水饮内停下焦，膀胱气化失司之证。本证可见小便不利，少腹胀满，渴欲饮水、呕吐、舌淡苔白，脉浮等症。其中以小便不利，少腹胀满为辨证要点。《伤寒论》太阳篇及《金匮要略》消渴篇均有"若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之"的论述。糖尿病性植物神经病变，影响支配膀胱的骶髓副交感神经及胸髓腰髓交感神经，导致膀胱功能异常。本病早期，偶在生气着急时出现排尿间隔延长，中期病仍可出现尿流变弱，排尿费力，排尿时间延长，多次排尿后仍余沥不尽，甚则小便失禁。晚期可完全不排尿，导致尿潴留或尿路感染。本病称之为糖尿病性神经原膀胱。这类病人多有数年或十几年以上的糖尿病史。熊教授认为膀胱者，州都之官，主化气行水，本证的关键在于消渴日久，气虚及阳，气化失职，水蓄膀胱所致。治当益气通阳，化气利水,应及早使用五苓散加黄芪。方中黄芪可用至每剂30～60g，往往数剂即可取效。有的病人于数日或数年之后反复出现此证，照方再服，均能再次取效。消渴病日久，必有阴虚存在，故桂枝不可多用，应按仲景原意，只宜少量，取其辛温助阳，化气行水，每剂用量一般6g即可，多用则耗伤阴津，反而有害。
6 黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤，《金匮要略》用来治疗血痹。血痹之病，乃阳气不足，阴血凝滞，血脉痹阻所致，本证以肌肤麻木不仁，脉微而涩为辨证要点。正如《金匮要略》所说："血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之"。本方有益气温阳，和营通痹之功。糖尿病性周围神经病变，病人常出现肢体麻木疼痛，多呈对称性发作，尤以下肢为甚,由麻木，触电感，蚁爬感，继而刺痛，甚则可呈放射性，或牵扯性，或痉挛性作痛，多以夜间疼痛较剧。熊教授认为，本病病机是糖尿病日久不愈，气阴两虚，血脉瘀阻，肢端失养，气虚血瘀，阳气不达所致，属本虚标实之证，治应标本同治，内治与外治相互结合。仿黄芪桂枝五物汤法，重用黄芪、自拟芪桃汤，益气养阴、活血通痹。药用黄芪、桂枝、白芍、熟地、玄参、牛膝、桃仁、当归、虎杖、知母。外洗之剂，应以温阳和络，活血通脉为法，药用桂枝、乳香、没药、苏木、红花、毛冬青、煎水置温浸泡外洗。熊教授认为本病治疗，既要补气滋阴治其本，又要不忘活血通脉治其标。切忌不顾因虚致瘀的病机特点而一味破血祛瘀。辨证施以外治，既可收到通脉止痛之功，又可避免温通之剂内服伤阴耗液之弊。
7 病案举例
何某某，女，38岁，宾馆服务员。因口渴多饮、多食、多尿反复3年半，加重半年于1987年4月25日人院，住院号43208。患者87年10月出现口渴多饮，多食多尿，经查空腹血糖为16.1mmol／L，诊断为2型糖尿病，经用消渴丸、降糖灵以及中药治疗后，诸症好转，但口渴多饮，多食多尿反复发作，停药或减药则血糖升高。半年前自行减用降糖药，又致口渴多饮，多食多尿加重，而入我科住院治疗。人院时病人口渴多饮，多食多尿，汗出较多，视物昏花，双下肢麻木疼痛，神疲乏力，大便干结，三四日一行，舌质暗红，舌苔薄黄，舌下静脉青紫，脉弦略涩，查血糖为14mmol／L，尿糖(+++)，证属瘀热互结，气阴两虚。治以桃核承气汤如味，药用桃仁12g，桂枝9g，大黄10g，芒硝6g(冲服)，甘草6g，北芪20g，生地15g，玄参15g。服药2周后，口渴多饮，多食多尿明显改善。大便通畅，每日1次，余症好转，复查血糖为11mmol／L，尿糖(+)，继用前方出入半月余，口渴已平，饮食小便正常，诸症转愈，复查血糖6mmol／L，尿糖(+)，继用前方出入半月余，口渴已平，饮食小便正常，诸症转愈，复查血糖6mmol／L，尿糖(-)，于5月29日出院，出院后续服本院制剂三黄降糖片10片，1日3次维持，后随访病情稳定，查血糖基本控制在正常范围。尿糖空腹、餐后均为阴性，继用三黄降糖片巩固疗效。 |
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发表于 2014/1/9 12:50:16