中医治痹重温养

玩家天下

□ 旷惠桃 王莘智 周珂 湖南中医药大学第一附属医院

痹病日久，无论是痰浊瘀血，还是毒邪凝寒，大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中，其阻滞瘀塞的特性容易形成胶固黏腻之势，既不容易推动，更不容易化除。此时主要治疗方法，当是先改变人体阳虚寒凝的状态，温养人体阳气，使人体内的环境恢复温暖温热的状态，使阳气有足够的能量去温通经脉，恢复气血运行的流利通畅，为化除寒凝打下基础。 　　久病体气亏虚，传变及肾，也必然耗损肾之阴阳，所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此，痹病及许多慢性久病在治疗上，都与肾阴阳的亏损有关；而培补肾之阴阳，往往起到比较显著的作用。 　　痹者，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《素问·痹论》强调了外邪在发病中的重要性。且风为百病之长，痹病属寒湿者居多。故《素问·至真要大论》明确指出“寒者温之”，临床实践亦证明：中医治疗痹病应注重温养之法。笔者在此分述之。 　　表有寒湿：温通宣散 　　代表方：麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝白虎汤等。 　　风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。 　　开腠发汗，首推麻黄。如“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤为宜，慎不可以火攻之”；“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”（《金匮·湿病篇》）均以麻黄为主。麻黄配白术、薏仁发汗而不致过汗，可并行表里之湿。 　　“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、三附子（桂枝、白术、甘草附子）汤或取乌头、或用附子等温散寒湿之功而止痛。 　　血虚寒凝：温运气血 　　代表方：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、补阳还五加桂枝汤等。 　　李士材《医宗必读》认为“治风先治血，血行风自灭”，指出一般治风药宜与行血药同用。笔者体会：温补气血，养血活血是治痹的基本原则；并在《伤寒论》当归四逆汤基础上加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成“养血通痹汤”，多年用于临床治疗类风湿性关节炎、肩颈综合症、雷诺综合症、阳虚身痛证、骨性关节炎等取得较好疗效。 　　《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”其功效，周杨俊谓：“全以养血通脉起见。”成无己谓：“此汤复阳生阴。”本方养血通脉，温阳(经)散寒之力著，更加川芎、熟地，有四物补血之意，体现了中医“治风先治血”之旨；加黄芪，有黄芪桂枝五物汤益气温阳，通脉行痹之力；加威灵仙善通周身之关节经络。临床适用于各种寒痹证，症见关节、肌肉冷痛，四肢不温，头痛，舌淡苔白，脉缓或细者。 　　阳虚寒盛：温补阳气 　　代表方：附子汤、金匮肾气丸、右归丸、温阳通痹汤等。 　　《素问·痹论》认为人患痹病多因“阳气少，阴气多”，故温补阳气，机体之阳气得复，寒湿等阴邪自去。人体正气亏虚方面，肾阳不足、元阳虚惫是主导。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。” 　　这里所强调的是阳气在人体的主导作用。从寒热的基本特性上说，热性趋于行，而寒性趋于凝，这一特性对痹症的形成、发展与转归具有极大影响。 　　《素问·举痛论》说：“因重中于寒，则痛久矣。”《素问·逆调论篇》说：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”这些也说明：痹病见疼痛持久不愈，显然是凝寒客居于经络脉道之中与气血不得流通有关。当人体阳气旺盛时，机体内的环境处于温暖状态，阳气所具有的推动作用能使气血运行流利，经脉络道通畅，即便有寒湿、痰饮、瘀血之类的物质阻滞，也容易被推动或化除，恢复经脉气血的通畅。 　　痹病日久，无论是痰浊瘀血，还是毒邪凝寒，大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中，其阻滞瘀塞的特性容易形成胶固黏腻之势，既不容易推动，更不容易化除。此期主要治疗方法，当是首先改变人体阳虚寒凝的状态，温养人体阳气，使人体内的环境恢复温暖温热的状态，阳气具有足够的能量去温通经脉，恢复气血运行的流利通畅，为化除寒凝打下基础。 　　笔者以《伤寒论》四逆汤、当归四逆汤，及《内外伤辨惑论》当归补血汤为基础化裁，以黄芪、附片、干姜、桂枝、细辛、当归、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、地鳖虫为方。在温阳化气补血的基础上逐瘀血、散凝寒，治疗顽痹的良好效果。 　　湿热痹阻：清利湿热通阳 　　代表方：上中下通用痛风方、白虎加桂枝汤等。 　　上中下通用痛风方是朱丹溪根据“六郁”理论创制，全方兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀、食各方面，重点不在止痛而在治本，乃辨因论治的代表方。《医方集解》评价：“此治痛风之通剂也。”该方在大队寒凉药物中加用温通之桂枝，既可温经散寒，又有温阳行痹，贯通上下，发挥引经药之效。全方既能散风邪于上，又能泻热渗湿予下，还可以活血燥痰消滞和中，所以对上中下痹痛均可使用。 　　脾阳亏虚：温脾建中 　　代表方：小建中汤、黄芪建中汤、温阳养胃汤。 　　痹病以湿邪为主者，因湿有内湿和外湿之别，外湿多为雾露之气，雨湿之邪；内湿多因脾胃虚损，脾虚则不运不升，胃损则不化不降，因而中州痞塞，水湿内停。内湿招引外湿，两湿相合，愈伤人之阳气。脾主四肢肌肉，脾恶湿，脾虚水湿不运，气血化源不足，肢体肌肉失养，则“四肢酸痛”为痹，温补脾胃，温建中阳，乃仲景所创治痹之重要方法。 　　《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤等均以温脾建中补虚以止痛。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疾疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方，由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。全方有温中补虚，和阴阳，调营卫之功。其目的在于调补脾胃，建立中气，化生气血，并能得以四运，使四肢酸疼，手足烦热等证得治。该方为后世医家制定甘温除大热之代表方“补中益气汤”奠定了理论基础。 　　肝肾不足：温养肝肾 　　代表方剂：八味肾气丸等。 　　痹病俗称“筋骨病”，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，则筋骨关节疼痛，故温养肝肾乃痹病治本之大法。《金匮·虚劳病篇》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此方诸药相伍，有补有泄，有开有合。补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水。肾脏阴阳俱虚，腰失所养之腰痛得治。 　　仲景在虚劳病篇立虚劳腰痛，用肾气丸治之，开后世治痹补肾法之先河。符合“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”肝肾不足之证。笔者常用肾气丸、右归丸、金刚八斤汤合青娥丸（杜仲、补骨脂、核桃肉）等治疗该类痹病。 　　国医大师朱良春也强调“培养肾阳”在痹病等慢性久病治疗上的作用，认为肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，所以它是调节各个脏器功能的中心，平衡维系机体矛盾统一的主宰；而肾中真阳，更是生命活动的生化之源，它能温养脏腑，煦绾百骸，肾阳振，肾气足，则精神充沛，百病不生；倘肾阳衰，肾气虚，那就必然神气衰惫，倦怠无力，百病丛生。同时慢性久病，体气亏虚，传变及肾，也必然耗损肾之阴阳，所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此，痹病及许多慢性久病在治疗上，都与肾阴阳的亏损有关；而培补肾之阴阳，往往起到比较显著的作用。 　　临床实践证明，温补肝肾法治疗骨性关节炎、强脊等退行性疾病主要是通过对机体多部位的影响，对骨代谢多层次的调节而实现的,能促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量和骨微结构等作用。温肾法具有明显的抗骨质疏松的作用。