遗 尿

玩家天下

小儿遗尿，又可称为尿床，是指3岁以上的小儿在睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。本病为功能性疾病，由大脑皮质及皮质下中枢的功能失调所致。本病亦有一定的遗传因素。祖国医学认为：本病与肺、脾、肾、膀胱的功能失调有关，故临床分为肺脾气虚、脾肾阳虚、膀胱湿热3型。
　　一、辨证论治1.肺脾气虚型主证：睡中遗尿，醒后方觉，每周2～3次，每于劳累及饮水过多时，遗尿多发。平日患儿尿频，但尿量不多，并伴有面色萎黄、倦怠、自汗、乏力、纳呆、便溏。舌淡苔薄，脉弱。
　　治法：健脾益气止遗。
　　方药：炙黄芪15g，太子参10g，云茯苓12g，白术6g，山药10g，陈皮6g，芡实6g，鸡内金10g，益智仁10g，甘草6g。
　　加减：大便溏薄者，加生薏米、煅牡蛎、苍术健脾止泻；自汗重者，加煅牡蛎、浮小麦、麻黄根敛汗固涩；纳呆者，加砂仁、佛手、神曲行气开胃。
　　方解：本方重用炙黄芪益气健脾、升举阳气，太子参补益肺脾之气，二药合用益气健脾为方中主药；茯苓、白术、山药补脾胃，配合参、芪，加强健脾益气之力，为方中辅药；而益智仁健脾补肾固精，芡实固肾健脾涩精，鸡内金涩精止遗，为方中佐制之药；甘草调和诸药，补中益气，为方中之使。全方共奏健脾益气止遗之功效。
　　典型病例1：翟某，女，6岁。1994年8月2日初诊，间断遗尿4～5年。患儿时有遗尿，每于劳累后出现遗尿，平日易感冒，好倦乏，多自汗，语音低，食欲差，且食后即便，便中多夹有不消化食物。其面色萎黄，气池发暗，舌淡红，苔薄白，脉弱。尿检正常。
　　辨证：肺脾气虚，治宜健脾益气。
　　方药：黄芪10g，党参10g，五味子6g，山药10g，白术6g，苍术6g，茯苓10g，炒薏米15g，益智仁10g，鸡内金10g，神曲15g，煅牡蛎15g。
　　患儿服药5剂，纳食有所好转，5日内遗尿2次。原方不变，又服7剂，仅1次遗尿，大便成形，声音较前增大，其间未患感冒，但仍时有自汗。前方加浮小麦15g，麻黄根。
　　患儿又服10剂，自汗明显减少，未再出现遗尿，纳食、大便均正常。患儿症状已明显改善，要求服丸药，故改服人参健脾丸。患儿连服丸药3周，症状完全消失。1年后追访，患儿一切正常。
　　按语本型病情一般较轻，患儿遗尿并非每日发生，常在劳累、饮水过多、情绪波动时出现，若能有效地防止上述情况，则可减少遗尿的发作。此患儿数年间，间断发生遗尿，并伴有明显的肺脾气虚的主证：自汗、气短、易感、倦怠乏力、纳呆便溏等。但在治疗用药时，则重点在健脾益气，不需另补其肺。因为祖国医学认为：五行之中肺属金，脾属土，其相生相克关系为脾土生肺金，故补脾土可达到母壮及子的效果，使肺金充盛。因此，本例患儿的治疗，重在健脾益气，肺脾气旺则水道得以通调，水湿得以运化，使水液正常运行，遗尿自然痊愈。
　　脾肾阳虚型主证：睡中小便自遗，溲淡无味，伴见面色咣白，神疲乏力，畏寒肢冷，腰酸腹痛，得温则舒，纳少，便溏，或五更泄泻。舌淡，苔白，脉沉弱无力。
　　治法：温肾健脾，固精止遗。
　　方药：益智仁10g，补骨脂10g，肉桂3g，桑螵蛸10g，覆盆子10g，菟丝子10g，乌药10g，芡实10g，莲子10g，菖蒲10g，远志6g，鸡内金10g。
　　加减：腹痛甚者，加木香、干姜温中止痛；五更泻者，加吴茱萸、肉豆蔻温中散寒止泻。
　　方解：本方为一温补之剂，故选用益智仁补肾助阳，固精缩尿，肉桂温中散寒补阳，补骨脂助阳温脾补肾，三药合用，温阳补肾健脾，为方中主药。乌药温肾傲寒，菟丝子补肾阳，益阴精，桑螵蛸、覆盆子温补肝肾，涩精缩尿，芡实、莲子肉健脾益肾固精，同为方中辅药。菖蒲、远志宁神开窍，芳化醒神，鸡内金涩精止遗，内金配桑螵蛸可增强止遗尿的作用，故为方中佐使之品。全方重在温补，以补肾健脾为基本原则。脾肾之阳得温，则小儿遗尿自止。
　　典型病例2：焦某，男，12岁。1995年1月8日初诊，患儿遗尿10余年。自幼遗尿，几乎每夜均遗，尤其是冬季寒凉之时，病情更甚，常一夜三四遗，家长不堪其苦。患者系7月早产儿，保胎儿，平素体质差，易感冒，体重及身高均不及正常儿童，外观年龄较正常儿童小2～3岁，形体瘦小，面色苍白，纳少，时有腹痛，喜温喜按，每日清晨大便，溏便无味。舌淡，苔白，脉弱。
　　辨证：脾肾两虚，阳气虚弱，治以补肾健脾止遗。
　　方药：补骨脂10g，益智仁10g，桑螵蛸10g，芡实，山药15g，覆盆子10g，鸡内金10g，肉豆蔻6g，仙茅，仙灵脾10g，乌药10g，炙甘草6g。
　　服药7剂，患儿遗尿次数明显减少，纳食增加。原方不变，继服14剂，患儿在后1周内，仅有一次遗尿，腹痛次数明显减少，疼痛程度亦减轻，但大便仍见溏薄。故方中加入苍术10g，炒薏米15g健脾止泻，木香3g行气止痛。
　　患儿又服14剂，遗尿消失，腹痛消失，大便为软便，日一行，并且1月内，亦无感冒。以上方为基础，调制丸剂，又服1月，停药。1年半后，复见该小儿体壮如牛，几不相认，言遗尿未作。
　　按语此患儿系保胎而存，又早产而致，为先天肾气不足；生后纳少，腹痛，稀便，易感均说明其后天脾气更亏。因脾肾两虚，致其身长、体重均低于正常儿童，瘦小多病，其遗尿亦较重，其舌脉亦支持中医辨证。此患儿症状较为典型，且症情较重，故选用补骨脂、益智仁温阳补肾健脾，并辅佐桑螵蛸、芡实、山药、覆盆子、肉蔻、乌药等益先天补后天，止遗缩尿。本方重在补肾健脾，因患儿虚寒较重，故多选用辛温之品，以助阳散寒，使患儿阳气充盛，脾气旺则水湿运化有常，肾气旺则固摄膀胱，使小水贮泄有序。因此患儿服药后，症状逐渐减轻，身体日趋健壮，遗尿终得痊愈。
　　膀胱湿热型主证：夜间遗尿，次数及尿量均不多，但色黄味臊，或伴见白天尿频尿急，偶有尿痛，或伴见肛门痒，烦急易怒，大便干而不爽。舌红，苔黄厚或黄腻，脉滑数。
　　治法：清热祛湿止遗。
　　方药：滑石10g，生甘草6g，黄柏6g，苍术10g，川萆薜10g，通草3g，竹叶3g，蔚蓄10g，瞿麦10g，白果10g，鸡内金6g，茯苓15g。
　　加减：夜寐易惊者，加蝉衣、钩藤、朱茯苓镇惊安神；肛门痒者，加百部、苦楝根皮杀虫止痒。
　　方解：本方为六一散、二妙散、八正散之加减方。方中以滑石、黄柏清热祛湿通淋为方中主药；辅以蔚蓄、瞿麦、草薜、通草等药，可加强利水通淋、清热祛湿的作用。上述诸药，或甘淡寒，或苦寒，皆俱有寒性，故方中佐以苍术辛苦温之品，燥湿健脾，可防他药寒性太过，伤及小儿脾胃；更佐以茯苓甘淡平，健脾宁心安神，利水渗湿，使小儿中焦得以安定，脾胃得以运转，水湿得以运化，致湿邪无以肆虐。此外竹叶清心除烦利尿，鸡内金涩精止遗，健胃消食，白果除湿收敛等皆为方中之佐药。生草清热解毒，调和诸药，为方中之使药。全方共奏清热除湿、健脾止遗之功效。
　　典型病例3：苏某，女，4岁。1994年7月13日初诊，遗尿2周。家长诉患儿l岁多就不再尿床，近2周患儿却时有尿床，不仅夜间遗尿，白天在幼儿园午睡时亦尿床，故在幼儿园老师督促下来诊。老师反应：患儿脾气烦急，并有尿频尿急，其尿臊味较大。小儿诉肛门及外阴瘙痒，其纳食一般，大便偏于，日二行，夜寐不安，偶有啼哭。舌尖红，苔黄白厚略腻，脉滑数。查体：肛门、尿道口、阴道口潮红。
　　尿常规：尿蛋白（一），红细胞（一），白细胞3～10／卜IP。
　　辨证：湿热下注膀胱，治以清热祛湿。
　　方药：黄柏10g，苍术6g，黄连3g，革薜10g，瞿麦，木通1.5g，车前子10g（包煎），茯苓15g，使君子，百部6g，生薏米15g。
　　患儿内服上药，每日3次，并用苦参10g，百部10g，苦楝根皮10g，煎水，每晚外洗前后阴部，嘱家长每日换洗患儿内裤，并煮沸消毒。3日后症状明显减轻，继以前法治之，l周后诸症全部消失，尿检正常。
　　按语此患儿本无遗尿，近2周才见此症状，说明其为继发性遗尿。根据问诊所得及检查结果，表明患儿感染蛲虫，小虫爬入前阴引发泌尿系感染所致。其舌脉及症状均显示其证属湿热下注，故以黄柏苦寒清热祛湿为主药，配以辛苦温之苍术燥湿健脾，并配用革薛、瞿麦、车前子清热祛湿，黄连清心除烦，茯苓、薏米健脾调中，使君子、百部驱虫杀虫，并配合外洗，内外兼用可加强疗效。方中虽无一味止遗之品，却达到围魏救赵，祛除病因，使遗尿自除的效果。
　　二、小结遗尿一证，在祖国医学文献中早有论述，如《灵枢·九针论》中云：“膀胱不约为遗溺。”《内经》中的论述具有言简意赅的特点，本句论述实际包含两层意思：一指排尿不能自控而遗尿之症；一指小儿睡中遗尿，醒后方觉的病症。后人进一步发展了《内经》的理论，巢元方在《诸病源候论》
　　中，把睡中不觉尿出单列一病，指出：“夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚，则肾与膀胱俱冷，不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿。”今人多遵从此说。
　　祖国医学认为：尿液的生成与排泄，与气化、水道和膀胱有关。五脏中肺为水之上源，脾在中焦，主运化水湿，肾为水之下源，三脏之气盛衰与否，直接影响尿的排泄功能。
　　遗尿的发生，与上述因素有关，但总以肺脾肾三脏之气虚阳虚，不能通调水道，致膀胱不能约束尿液而遗。临床观察表明：内蕴热邪或外感热邪，与脾湿相合，湿热下注膀胱，或感染蛲虫，内扰膀胱，也可导致小儿遗尿的发生，此类情况临床时有发生，故列为一型。无论何型遗尿，均与膀胱有关，肺、脾、肾、肝等脏气异常皆可致膀胱不约束，才发生遗尿。因此膀胱为本病之病位，也是本病的重要器官，正如《灵枢·九针论》所云：“膀胱不约为遗溺。”
　　本病有虚有实，临床观察以虚证为多。湿热下注型患者，虽不少见，但在遗尿病人中，所占比例尚小，并且其本多为虚证，只是I临证表现为标实而已。治疗时，待其湿热一去，仍需健脾固本，此为“正气存内，邪不可干”之意。
　　遗尿一症，多为脏腑功能障碍，此类患者一般见效快、Ⅳ多口疗效好。若遗尿为器质性病变所致，则仅靠服中药效果较差，如骶椎隐裂，或脊柱裂，大脑发育不全，以及膀胱容积过小、畸形等，其中骶椎隐裂患儿引起的遗尿较多见。临床对服药效果不好者，应予拍腹平片等检查以鉴别。
　　总之，本病中医责之肺、脾、肾三脏之虚及湿热下注膀胱，治疗当固本止遗，或先治其标，再治其本，并注意鉴别诊断，辨证治疗，常获上效。