李斯炽治阴虚湿热中风案

玩家天下

□ 郭晨阳 安徽中医高等专科学校

　　四川名医李斯炽(1892-1979)，早年师从成都名医董稚庵，尽得其传。曾担任四川医学会主席、四川国医学院教务主任、副院长、院长等职。建国后，被任命为成都中医学院（现成都中医药大学）首任院长。笔者学习其医案，获益匪浅，现简析一案。
　　赵某，男，65岁，退休职工，1976年3月13日初诊。
　　患者一年前突发眩晕，呕吐。随即转入昏迷，经当地医院检查，诊断为脑血管意外（脑血栓形成）。经抢救后，眩晕、呕吐、昏迷症状均有改善，但神志仍然不清，偶尔能识亲人。现患者痰涎较多，舌体强硬，语言难出，有时亦能说话，但含糊不清，瞳孔扩大，左侧瘫痪，每天仅能进一二两饮食。前几日大便先硬后溏，近日大便多天未解，小便黄少。舌黑有黄厚腻苔，脉象浮滑数。
　　此属素体湿热内蕴，阴亏阳亢夹有风痰阻窍。治宜养肝潜阳、豁痰开窍兼以清利湿热通络。
　　组方：法半夏9克，茯苓9克，竹茹12克，牡蛎12克，生白芍12克，枳实9克，勾藤12克，桑枝30克，牛膝6克，石菖蒲9克，郁金9克，天花粉12克，瓜蒌皮20克，琥珀6克（冲），冬瓜仁12克，甘草3克。日一剂，水煎服，分两服。
　　3月24日二诊：服上方后，病情大有起色。神志、语言较为清楚，痰量大减，左手足原不能动，现左手已经能够摸到前额，双下肢能屈不能伸，尤其左腿稍伸即痛，已经解出黑色溏粪，小便转为淡黄。舌黑稍减，黄腻苔逐渐剥落，尚不能伸出口外，饮食仍少。脉象转为濡数。此属湿热未尽，积痰未清。
　　组方：桑枝30克，生白芍12克，天花粉12克，芦根9克，瓜蒌皮20克，牡蛎15克，石菖蒲9克，牛膝9克，山药15克，茯苓12克，竹茹12克，女贞子12克，川贝母9克，甘草3克。
　　服上方数剂后，神志更加清醒，已能认字，并能握手、写字，左上下肢已可活动，只是微有颤抖，舌头已可伸出口外，吐痰甚少，食量增加，二便正常。黄腻苔已经消失，脉象平和略数。嘱其仍然参照上方服用。
　　1976年12月随访，患者只是左侧手足不太灵活，原病未曾复发。
　　按：笔者通过学习，分析如下。
　　其一：患者年事已高，肝肾不足，舌质发黑近似阴虚血枯之象。古人云：肝其用在左，肝主筋，肝体阴而用阳。肝阴血不足，则血不荣筋而成偏瘫。
　　其二：患者突发眩晕呕吐，痰涎壅盛，此为肝阴不足，肝阳上亢动风之象。肝主升主动，肝阳偏亢，则气血上逆。《内经》云：“血之与气，并走于上，则为大厥。”肝属木，为足厥阴风木之脏，木动易生风故肝阳偏亢又易引动肝风。而人之头位置最高，高巅之上，惟风能至，肝风又易夹痰。故而肝阳偏亢，气血上逆，引动肝风夹痰上扰。故患者会出现舌体强硬震颤，呕吐痰涎。痰浊蒙蔽心神，故神志不清。
　　其三：患者小便短黄，舌苔黄腻，大便先硬后溏可知此为湿热内蕴中焦。湿热之邪胶着难解，故而饮食很少。脾胃运化不及，胃气不能下降故而近几日不解大便。脉象浮滑微数，亦是阴虚风痰交阻之侯。
　　此等阴虚夹湿热之侯，颇难下手。滋阴则助湿热，清利湿热又易伤阴，阴易耗而难养。方中钩藤、牡蛎、白芍养肝潜阳。法半夏、竹茹、茯苓、石菖蒲、郁金豁痰开窍。天花粉、白芍养阴。石菖蒲、瓜蒌、琥珀、冬瓜仁利湿清热。牛膝、桑枝通络而护阴，引血下行。枳实、甘草行气理脾。如此可以万全。
　　其四：二诊时，患者病情已见转机，积痰已稍开，湿热渐撤。阴液渐复，胃气已有下行之势，故舌苔厚腻，小便黄少，舌强语塞，半身瘫痪，神识昏迷，大便不解等症均有缓解。
　　其五：但从脉象濡数，食少，大便黑溏分析，应属湿热未尽之象，且舌尚不能伸出口外，亦是积痰未清之象，其双下肢屈伸不利，左手足活动不灵，动则痛剧，是因为肝主筋，阴液尚为不足，不能柔润筋脉之故。
　　根据以上分析，应是阴亏阳亢，夹湿热内蕴，风痰阻窍之证。治疗仍然遵循前法。但是，应该滋阴为主，又由于湿热尚存，滋阴还是不能过于滋腻，所以方中用白芍、女贞子、山药、天花粉、白芍、芦根大队药物滋阴柔肝而不滋腻。仅用牡蛎一味药来平肝潜阳。石菖蒲、茯苓利湿。川贝母、竹茹化痰开窍。牛膝、桑枝通络引血下行。