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□ 马丹丹 广州中医药大学 雒晓东 广东省中医院
对失眠的认识
《灵枢·口问》有云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。”又云，“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”因此，营卫失和、阴阳失衡是“昼不精夜不瞑”的根本病机所在，卫气能有时有节的出入，阴平阳秘是人体得以寤寐的关键。
人的睡眠依靠人体“阴平阳秘”保持正常，阴阳之气自然而有规律的转化是睡眠的重要保障。生理条件下，脏腑调和，气血充足，心有所养，心血得静，卫阳入于阴而寐。故调整阴阳，使阴阳平衡是失眠的基本治则。《诸病源候论》中指出：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”，也就是说，阴和阳必须互相保持平衡交合才能使得人体的睡眠和觉醒正常交替。人作为一个整体和自然是统一的，天人相应决定了阴阳必定开阖有度，人体只有保持阴阳平衡才能维持正常的生理活动。基于以上理论，笔者按不同证型举例分述失眠的治疗。
验案举隅
心脾两虚 阴血亏虚
郑某，女，46岁。诉：顽固性失眠5年余。患者头晕乏力，记忆力减退，最近因工作压力加大，入睡困难，早醒，每日睡眠不足1小时。刻诊：精神疲惫，面色萎黄，舌淡，舌边齿痕，苔薄，脉细沉。证属心脾两虚失眠，治疗以益气养血，养心健脾为法，方选归脾汤加减。
组方：茯神45克，白术15克，当归15克，黄芪15克，炒酸枣仁30克，党参10克，大枣5枚，龙眼肉10克，远志10克，生龙骨30克。
服药7剂后睡眠质量即有好转，纳差、乏力减轻，每晚能睡3～4小时，继服7剂，每晚可安睡6小时左右，诸症皆除。
按：归脾汤最早见于宋代严用和所著《济生方》，主治心脾两虚之健忘、怔忡。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气，以使营血生化有源；当归、龙眼肉补血养心而安神；炒酸枣仁、茯神、远志宁心安神定志；诸药配合，共成养心与健脾同施、益气与补血相融之剂。
此例方中黄芪只用15克，以防其升散太过，不利于潜镇安神；多用茯神，而不用茯苓，取其宁心安神之意。有研究显示茯神煎剂对实验动物的镇静作用优于茯苓；加炒酸枣仁30克，因“失眠即有开无合，疏泄太过，用炒酸枣仁意在收敛厥阴之气”；去掉木香，因其辛香走窜不利于潜镇阳气。
另岭南之地多潮湿闷热，饮食偏于寒凉，导致脾胃之气素虚，常见痰湿中阻，湿痰内盛症候，临床常用归脾汤加法半夏30克，取《内经》之“半夏秫米汤”之意，认为它可引阳入阴，交通阴阳，兼祛痰湿，有祛痰和胃，化浊宁神之功。据《内经》述，本方“新发病者，覆杯则卧，汗出而愈”，“久病者，三次饮服而愈”，可见疗效迅捷。
肝肾阴虚 阴虚火旺
李某，女，55岁。彻夜不眠，难以入睡，心悸梦多，急躁易怒，纳差，烘热汗出，腰膝酸软，口苦，大便难解，4天l次，舌质红，苔薄黄，脉细数。证属肝肾阴虚，阴虚火旺，当以养阴安神，清热除烦为主，方用黄连阿胶汤、酸枣仁汤、交泰丸合方加减。
组方：黄连5克，阿胶10克（烊化），黄芩15克，赤芍15克，炒酸枣仁30克，茯神30克，川芎10克，知母10克，肉桂8克（焗服）。
患者服14剂后，睡眠时间延长，做梦减少，自觉心情较前有所好转，大便正常。效不更方，守方续服7剂，诸症渐除。
按：《伤寒论》中记载：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此方具有育阴清热、滋阴降火之功，为治少阴阴虚火旺证常用方。清代医家邹润安认为：“至二三日以上，心中烦，不得卧，则非始即属热矣，因若始即属热，心中烦，不得卧为阴虚，阴虚则不得泻火。今至二三日始见，则为阳盛，阳盛则宜泻火。然至此阳盛，亦必其阴本虚，阿胶、芍药、鸡子黄为救阴之品，芩止一两，连乃四两，而为补剂中之泻药矣。”
笔者认为，此方证烦躁不安的同时多伴有精神萎靡，舌红少苔、脉细数，且当有入夜烦躁，白昼稍安的特点。另《伤寒论》中，黄芩、黄连同用，多用于治疗心下痞证。故黄连阿胶汤还可用于治疗烦躁失眠伴心下痞、腹中痛、触之局部有痞胀感。伴有更年期综合症的妇女经常有自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增高、体内新陈代谢过快等，用此方更合适。
此外，顽固性失眠可见一派肝肾不足，阴虚内热症状，故常配合酸枣仁汤养心安神，清虚热以除烦，无胃病史者可重用炒酸枣仁60克以养心阴、益肝血，兼助收敛厥阴之气；茯神益脾宁心安神；知母清热除烦润燥；川芎调肝血而疏肝气；甘草和中缓急调和诸药；共奏养阴清热，安神宁心之功效。
另患者若伴有口干口苦，舌偏红等三焦火热证，可加黄芩、赤芍各15克，取黄芩汤之意，清泻相火。黄芩、赤芍清泻相火作用最好，适用于三焦症，有火但却找不到具体部位，脏腑不甚明确者。用黄连、肉桂取交泰丸交通心肾之意，两药之比为3：5，肉桂后下或者焗服，彻夜不寐者多用之疗效明显。
痰火扰心 心神不宁
王某，男，39岁。诉20年前受惊后出现失眠，每晚睡觉时间不超过3小时，四处求医，经中西医诊治不效，深感痛苦，遂来诊。诊见面色少华，疲倦乏力，胸闷痰多，头目晕旋，口苦，嗳气泛恶，舌红，苔黄腻，脉滑数。此乃痰火扰心、心神不安，处方黄连温胆汤加减。
组方：陈皮10克，茯苓30克，枳实10克，竹茹10克，黄连5克，法半夏30克，炒酸枣仁60克，龙骨30克，知母30克，甘草5克。
患者服用7剂后，诉睡眠好转，每晚可睡5小时左右，续服7剂后，诸症皆除。
按：黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》，是在《三因极一病证方论》所载温胆汤基础上，去大枣加黄连而成，主要作用是去燥化痰、清热除烦。可治痰热内扰所致多种病症，临床多伴有情志症状。
纵观《伤寒论》诸方，黄连用量最大的为黄连阿胶汤，用之4两，治疗心中烦、不得卧；其次为黄连解毒汤，用至3量，治“苦烦闷…不得卧”；故可见黄连最善清心火以除烦，临床可明显改善患者的焦虑、烦躁症状。体质偏实、偏胖者用尤为适宜。
心阴亏虚 心火亢盛
王某，男，35岁。患者一月前因受精神刺激出现心烦不宁，急躁易怒，心悸少寐，胸中懊恼不舒，口干口苦，嘈杂似饥但不欲食，舌红、苔薄黄，脉弦。辨证属心阴亏虚，心火亢盛，心神不宁。当以清心泻火，滋阴宁心安神为法，以减味安神丸合栀子豉汤加减。
处方：黄连5克，生地黄10克，当归10克，生甘草10克，牡丹皮10克，栀子15克，淡豆豉15克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），炒酸枣仁30克。
服用14剂后，心悸烦闷、少寐等症减轻，精神状态好转。
按：临床遇急症、重症或因情志因素刺激所致虚烦失眠多用减味安神丸，即李东垣《内外伤辨惑沦》之朱砂安神丸减去朱砂。由于朱砂含汞，久用多引起肝肾损害，并可透过血脑屏障，直接损害中枢神经系统，故减之，酌情加用三石（生龙骨、生牡蛎、磁石）来潜镇安神。黄连苦寒最善清心泻火除烦、当归补养心血、生地滋阴清热、加赤芍、牡丹皮，取其凉血作用有助于阳气潜藏，使肝藏魂。诸药合用共奏心火偏亢，阴血不足之心烦神乱、失眠多梦。
此外，此类患者出现实热的同时一般都伴随着阴虚的症状，患者可出现口干、心中烦，脉细数等本虚而夹热的症状，应当用栀子豉汤进行治疗。其中栀子入心肺三焦经，上入心胸清透郁热以除烦，导火下行以除热；豆豉辛凉宣散，透邪畅中，既能宣泄胸中郁热而助栀子除烦，又能开壅散满而和胃。两方合用，临床常常获得明显疗效。
总之，营卫失和，阴阳失衡是不寐的根本病机所在，故调整阴阳，使得阴平阳秘是治疗不寐的根本治则。临床都需围绕“调整阴阳”来具体辨证施治。
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发表于 2013/11/19 09:27:43