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| 血栓闭塞性脉管炎是主要累及四肢的中小动脉为主的慢性炎性疾病，多发于青壮年，男性多见，属中医“脱疽”范畴。《灵枢·痈疽》载：“发于足指，名脱痈，其状赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”其提出了本病的典型症状，并提出了手术疗法。汉代名医华佗在《神医秘传》言：“此证发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落，宜用生甘草，研成细末，麻油调敷……内服药用金银花三两，元参三两，当归二两，甘草一两，水煎服……”最早提出了本病的内服药物疗法和外敷药物疗法。其提出的四妙勇安汤在后世得到了广泛的应用。《刘涓子鬼遗方》明确提出为“脱疽”，经脉受损，气血不畅，络道瘀阻，为此病之病机。现代医学认为，其病理变化为血管壁的周期性、阶段性、非化脓性炎性改变及血管腔内血栓形成，血管闭塞，引起肢体缺血。临床典型表现为间歇性跛行，严重者可并发溃疡、坏疽。崔公让教授认为瘀为本病发病之本，湿为之表现，故应将活血化瘀贯穿治疗的始终。
分型辨治
1.寒湿阻络
临床表现：此型较为多见。轻者患肢怕冷，肢端苍白或潮红，麻木疼痛，遇寒痛剧，跛行明显，步履不利，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细或迟缓；重者面色黑暗，面容不华，精神疲倦，畏寒怕冷，肌肉萎缩，皮肤冰冷肌肤枯槁，肢体坏死，脓液量少，腐肉干枯，脉沉细或沉涩，舌质红或红绛，苔薄黄、燥黄或黑燥。
治则：温经散寒，活血通络。
方药:阳和汤或麻黄附子细辛汤合通脉活血汤。
药物组成：麻黄9克，制附片15克，桂枝10克，肉桂10克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，黄精20克，玉竹20克，陈皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。
2.血脉瘀阻
临床表现：患肢见固定性疼痛，肢端紫红、暗红或青紫色，或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点，苔薄白，脉沉数或沉细涩。
治则：活血化瘀通络。
方药：通脉活血汤。
药物组成：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，黄精20克，玉竹20克，陈皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。
加减运用：气虚加黄芪、党参、茯苓。脾虚加党参、茯苓、白术、山药。血瘀重者加水蛭、桃仁、穿山甲、地龙。疼痛重者加乳香、没药、血竭、三七。瘀而化热者加金银花、石斛、生地、丹皮。阴虚加生地、知母、玉竹、天花粉。气滞者加陈皮、香附。
3.热毒炽盛
临床表现：轻者患肢皮肤潮红，肿胀，发热，疼痛，患肢有小范围的溃疡或坏疽，舌质红绛，苔黄燥或黄厚，脉洪数或数大。重者患肢严重肿胀，，全身高热，神昏谵语，皮肤发红发热，或者皮肤发黑发暗，局部红肿热痛，脓液多，有恶臭味。舌质红绛，苔黄腻或黄燥或黑燥，脉洪数或弦数。
治则：清热凉血解毒或清热利湿解毒。
方药：四妙活血汤。
药物组成：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，金银花30克，玄参60克，甘草10克。
加减运用：热毒炽盛者加地丁、连翘、黄连；口干欲饮者加天花粉、白茅根、知母、粳米。水肿严重，小便短赤者加茯苓、泽泻、淡竹叶。大便秘结者加大黄、火麻仁、芒硝。
4.气血两虚
临床表现：面容憔悴，精神疲惫，消瘦无力，纳谷减少，患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华，肌肉萎缩，四肢浮肿，新肉不生，肉芽灰暗或暗红，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质淡，脉沉而无力。
治则：益气养血，活血化瘀。
方药：人参养荣汤或十全大补汤。
药物组成：黄芪30克，党参20克，白术15克，熟地20克，当归20克，芍药30克，丹参30克，鸡血藤30克，薏苡仁30克，甘草10克。
加减运用：阴血虚者加黄精、玉竹；气虚甚者可加大补气药物药量；血瘀明显者可加用炮山甲、水蛭。
验案举要
张某，男，33岁，于2008年6月10日初诊。以双足发凉、疼痛、麻木伴反复溃疡十年余为主诉来诊。
患者现双足发凉、疼痛、麻木，右足尤甚，难以行走，夜间疼痛加重。双下肢皮色苍白、粗糙、弹性差，肌肉瘦削，浅表静脉瘪陷。双足背肤色紫绀。右足大趾溃破，创面有少许白色分泌物，左足一、二、三、四趾缺如，双股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉搏动消失。双侧桡动脉、肱动脉、尺动脉搏动消失。理化检查示双下肢末梢循环严重障碍。ABI：左侧0.5，右侧0.3。细菌培养阴性。舌质淡，苔白润，脉弦紧。
中医诊断：脱疽(寒湿阻络)；西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。
治以温经散寒，活血通络为法。拟以麻黄附子细辛汤合通脉活血汤加减。
方药：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，麻黄12克，细辛12克，桂枝15克，乳香15克，没药15克，薏苡仁30克，陈皮20克，甘草10克。取15付，日1剂，水煎服。同时定期外科清洁换药，及时清除坏死组织。嘱其：忌用热水泡脚，用温水洗脚。缺血肢体平放，保暖，避免加压，适当活动。保护肢体，避免外伤，防止感染。
二诊（2008年6月25日）：用药后，患者肢端苍白现象有所好转。舌质紫暗，有瘀点，苔白润。去桂枝、乳香、没药；加金银花20克，玄参20克，清热解毒养阴，加炮山甲12克，通络止痛。取15剂，日一剂，水煎服。定期外科清洁换药，外用抗绿生肌散。
三诊（2008年7月10）：用药后，患肢溃疡面已基本无渗出，足部尚觉发凉，但麻木、疼痛已不甚明显。舌质淡，苔白，脉细弱。
四诊合参，辨之为气血两虚型。以补养气血，活血化瘀为法，药用八珍汤加减。
方药：黄芪30克，当归20克，熟地20克，赤芍30克，炮山甲12克，茯苓15克，党参20克，白术20克，甘草10克。取15剂，日一剂，水煎服。定期外科清洁换药，外用仲景药霜。嘱其服完中药后，服用通脉丸，每次两包，一日三次，连用2个月。
按 血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢的中小动脉，是肢体动脉缺血性疾病。因肢体缺血程度不同，出现肢体不同程度的疼痛，轻者酸胀，间歇性跛行，重者出现静息痛，严重者抱足而坐，彻夜不眠，痛如汤泼火燃；皮色可出现苍白、紫绀、潮红；由于肢体供血不足，皮肤的温度明显下降，皮温下降的程度与肢体缺血的程度成正比；动脉血管狭窄或闭塞，则脉搏可减弱或完全消失；肢体缺血肌肉出现萎缩，毛发脱落，皮肤粗糙，爪甲枯槁，甚者发生坏疽，或者遗留难以愈合的溃疡。中医强调“通则不痛，痛则不通。”
崔公让采用中药活血化瘀以“通”其脉道，符合“通则不痛”的治则。现代科学方法如导管取栓等介入方法进行治疗、血管旁路手术等使血流通畅，这些西医改善血流的所谓“通”的方法，多适宜于大中血管阻塞。另外由于烟草中含有镉，易沉积在血管壁上，又吸烟后使血液黏度增强，故崔公让治病期间特别强调烟草的危害，反复劝说病人戒烟。崔公让认为瘀为发病之本，湿为本病之表现，活血化瘀贯穿疾病治疗的始终，遵循《素问·调经论篇》的“病在脉，调之血；病在血，调之络”，使肢体缺血症状得以改善，溃疡愈合。
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发表于 2013/11/13 22:02:33