痹分寒热 法用温凉

玩家天下

□ 郭俊田 河南省西华县人民医院

热痹并角膜溃疡案 　　王某，女，20岁，1982年9月29日初诊。 　　患者体质健壮，夏季贪凉，多次用冷水浴身而致两膝关节和踝关节肿胀疼痛，活动时疼甚，以右膝关节为重，局部肿胀发热，有时呈游走性疼痛，向下放射至胫、踝关节。右眼球结膜发红，酸痛、流泪、怕光等眼病症状，随着膝关节疼痛轻重而增减，曾服西药治疗月余无效，遂来中医求治。 　　刻诊：发育营养均良好，右下肢因疼痛而活动受限，右膝关节和右踝关节均肿胀，触之有热感，右脚拇趾，中趾均疼痛。以右膝关节为重，右眼球结膜充血，角膜下方6~7点处有如针尖状大小的白色溃疡面，酸疼、怕光、流泪、视力减退。实验室检查：白血球12.8×109/L，中性78%、淋巴22%；脉弦数无力，舌质红，苔白薄而燥。 　　脉症相参，患者内有蕴热，时时冷浴，热被寒邪郁遏，郁久化热而成瘀，瘀阻关节经筋，使关节肿胀而疼痛。治疗给于清热解毒活血化瘀，佐以祛湿止痛。白虎桂枝汤加减。 　　处方：生石膏30克，桂枝12克，知母12克，当归10克，红花10克，黄柏12克，苍术10克，羌活10克，玄参15克，防已10克，乳香10克，牛膝12克，金银花15克，连翘20克，蝉蜕15克。3剂，水煎服。 　　二诊：上药服3剂后，膝关节疼痛减轻，自觉局部热胀有明显好转。但两膝以下和足趾时有阵发性疼痛。右眼球结膜仍充血和酸痛、怕光、流泪。治疗以原方去防已、桂枝，加菊花12克，荆芥15克，3剂水煎服。 　　三诊；上药服后，两膝关节胀疼和踝关节热疼明显消退，触之局部未有热感。右眼酸痛、怕光、流泪、明显改善。治疗同上方去乳香、羌活，继服3剂。 　　四诊：膝关节、踝关节肿胀和足趾疼痛均消失，活动自如，右眼球结膜充血消退，泪已止，但右眼角膜下方遗有针尖状白色云翳，视力尚可。实验室检查：白细胞8×109/L，中性75%，淋巴25%，再以上方去荆芥，继服5剂以巩固疗效。 　　随访1年无复发。 　　按：临床热痹较多见，但并发角膜溃疡者极少。此证属内有蕴热，阳气偏胜。《素问痹论》云：“其为热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴,故为热。”风寒湿之邪郁遏，郁久则成瘀，湿邪化热，热毒内生，流窜经筋，瘀阻不通，故两膝关节肿胀疼痛发为热痹。 　　膝者筋之腑，筋属肝，肝开窍于目，但此患者右眼角膜溃疡，球结膜充血，酸痛、流泪等伴随着膝关节病情轻重而变化。此乃湿邪热毒郁遏，热毒循经入目为患，治疗重在清热解毒，活血化瘀，祛湿止疼。 　　方中生石膏、桂枝二者，一为辛甘寒、一为辛温，既能清肌肤经筋之热，又能调和营卫疏通经络，当归、红花、乳香活血化瘀而止疼；加黄柏、苍术之二妙散和羌活、防己清湿热而止疼，玄参、知母、金银花、连翘、蝉蜕清热解毒，祛风热，消目赤，散云翳。牛膝补肝肾，引药归于经筋，使药直达病所。 　　寒痹案 　　谢某，男，24岁，1979年8月22日初诊。 　　患者于伏天抽井水抗旱，因天气炎热劳动汗出，为贪凉而将两脚反复浸泡于冷水内，至第二天两脚发凉如置冰窑内，疼痛难忍，行动不便，穿棉靴保暖稍好些，但两脚不出汗。曾服强的松、安乃近等暂时缓解，待药力消失后而疼痛如故，如此反复治疗两个月余无效而来求中医诊治。 　　刻诊：发育营养良好，食欲尚可，痛苦面容，两脚穿棉靴保暖而步履艰难，两脚皮色不变，触之有凉感，两上肢活动自如而无所苦。实验室检查：血沉15mm/h，脉迟而紧，舌质淡红，苔正常。 　　辨证：寒邪凝滞，脉络痹塞。给予温经散寒解郁通络法，乌头汤加减。 　　处方：当归12克，麻黄12克，附子15克（先煮20分钟再下它药），川乌10克，羌活12克，独活12克，桂枝12克，细辛6克，乳香12克，鸡血藤20克，水煎服。 　　二诊：上药服3剂后，症状明显好转，效不更方，同上方继服3剂。 　　三诊：患者服药后，两脚有热感，稍有脚汗，疼痛基本控制，不加保暖亦无痛楚，守原方继服3剂。 　　四诊：两脚疼痛和凉感消失，再以原方3剂巩固疗效，并嘱咐以后禁用冷水洗足，冬季应加强保暖。 　　追访一年未见复发。 　　按：患者因夏季炎热，劳而伤形，而致卫阳不固，汗出淋漓，腠理空虚，却贪凉将两脚反复置于冷水内浸泡，寒湿之邪乘虚而入。寒为阴邪，凝滞不散而成瘀，瘀阻经络不通而疼痛。 　　笔者认为：“有寒必有凝，有凝必有滞，有滞必有瘀”。治疗用当归、鸡血藤、乳香活血化瘀止疼，麻黄、桂枝、附子调和营卫，温经发汗而散寒。川乌、细辛、羌活、独活温经散风湿而止疼，故寒祛凝解则痛除。