本帖最后由 水中火 于 2013/11/1 10:00 编辑
经方辩证问诊单
所在省市 江苏 苏州
职 业
幼童
婚 否
否
性别，年龄
男 6岁5个月
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：
最近早晚刷牙只刷了几秒钟就很难受，干呕。导致不愿刷牙。
1胆小恐高，跳跃之类运动不活络，腿上没劲，爬楼梯很累，协调能力差，穿衣服动作慢。 2.很在意大人情绪，老是担心老师会批评他，比较脆弱，只要大人说话态度严肃点就要委屈得流眼泪。 3.眼睛前下方附近发乌，鼻子到嘴唇周围一圈青色有好转，嘴唇发白，下嘴唇的正中间有灰色纹。 4.易怒，和弟弟起争执，每次都是他气得面红耳赤，面涨得通红很吓人，大呼小叫。 5.胃口一直很好，经常要提醒他少吃点。睡觉喜欢趴着睡 现正在服用的药：
哪些情况能加重病情：
现在是否艾灸：否
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？
最初发病的年份月份（请一定认真填写）:
今年9月份干呕明显
病情加重的年份月份（请一定认真填写）:
发病的时辰:
发病时的典型症状
西医病名：
发病季节：
发病原因：
是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：否
是否做过手术：
否
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？有）：
比较偏黄,不红润
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：倒睫毛，怕光
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：
后背汗
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：乌
口（口干、渴否？嘴唇有时干，起皮。口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？偶尔会）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：
刷牙时很难受干呕
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 鼻子干，没事就挖鼻孔
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：
最近一个月脾气急，自己说的话大人没理解对，就急得不行
心下（满，堵，胀，烧）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：经常睡觉起床说头昏
项（僵，痛，酸，重，胀）：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：
观察他跑步赶不上4岁半的孩子
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？不易 是否失眠？否 多梦？不易入睡？午睡入睡困难，晚上大人会一直摸头和背或睡后易醒？不易。时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？两天一次，拉得先干后稀。解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
小便（次数，8次左右。量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：
房事：（有无
多少
性欲旺盛，性冷淡
阳痿
早泄
手淫，几年手淫史
曾堕胎）是否遗精
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？黄 有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：
经常说背痒
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。站着的时候老要往大人身上靠，没有骨头一样
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
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发表于 2013/10/28 13:25:20
楼主
发表于 2013/10/28 16:40:46