再转程雪学习《伤寒论》和《金匮要略》的心得

仰望杏林

十五

       讲到心下痞满，伤寒、温病同有是症，唯《伤寒论》强调由误下而成，所谓“病在阳，下之成结胸；病在阴，下之因作痞”是也。但临床所见，不由误下亦见胸痞之象。盖湿热郁结于中，可以致痞；热结于中，亦可致痞；中阳失其转旋，也可能见痞窒之假象。《伤寒论》三泻心之治痞，大多数是无寒热、或虽有而甚微，同时又属屡经误下而见下利清谷、腹中雷鸣、下虚上实、下寒上热之象，所以可用苦辛通降治上，扶正温中治下，二者合为一方而施治。反过来，如外症未除而数下之，心下痞硬，协热而利，利下不止之症，又当温中解表而用桂枝人参汤为治矣。三泻心证之下利，腹中雷鸣，是误下所致；而胸痞是湿热痞结在上，未必因误治始然；桂枝人参汤症之协热而利、利下不止，是误下所致，其心下痞硬，乃中阳不运、阳气失其转旋使然，也由误下所致，故可用理中汤温运中阳，桂枝通阳开表为治；但必须注意舌苔，其苔定是白薄的；如果黄腻的，就非用泻心不可了。

       热结的痞，也分两法：一是用栀豉宣通，一是用大黄黄连泻热，其分辨主要也在舌苔，苔薄黄浮滑而心中懊憹的，主以栀豉；苔黄沉着而口苦燥，大便不行的，主以大黄黄连泻心汤。栀豉有表热，泻心无表热，亦是一据。温病中胸痞最多，尤其在湿温症中更为多见，这两个方子，都有应用之处。湿温胸闷，对泻心之辛开苦泻，尤为相宜，但不可漫用原方，因湿温之胸痞，不是误下而成，没有下利、腹中雷鸣诸症，方中干姜一味，用时尤需谨慎，一般都以厚朴代之。至于轻苦微辛法，用杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之轻灵流动，更可补前人之未备。总之，治心下痞结、胸痞之法，栀豉与大黄黄连是一对子，一用清而宣，从表解；一用清而泄，从里解。三泻心与桂枝人参汤又是一对子，同样下不利、心下痞硬，一则虚实夹杂，温清同用；一则里虚有邪，温运通阳。用《伤寒论》方，必于此等必再三致意，方为有得耳。

十六

       在“三阴”方面，温病学者强调“救阴”，认为要处处顾其阴液；伤寒学者则强调“回阳”，认为当处处顾其阳气。这是两派不同之处。但是“伤阴”与“伤阳”，也是相对而非绝对的，只有多少之分耳。《伤寒论》少阴篇中既出“但欲寐”之亡阳证，用四逆法；又出一“心烦不得卧”之伤阴证，用黄连阿胶汤（为温病定风珠方之祖）。温病学说亦注意病人的面色，若色白者，就要顾其阳气，所以温病学说既发展了“救阴”方面的方法（甘寒养胃、咸寒育肾等），同时也并不排除“回阳”的一面，不过稍有区别，即所谓“阳不回者死，阳回而阴竭者亦死”。因为温病的亡阳，是由伤阴之基础上来的，其病日比较长，不似伤寒之亡阳来得陡暴，故在回阳之中，必须顾其阴液，如用到附子，必须兼用阿胶、生地，或兼用龙骨、牡蛎、白芍等。倘使单用四逆以回阳，就容易导致“阳回阴竭”，这就是“阴阳互根”的原理。根据《伤寒论》规律，四逆汤主回阳，白通汤主通阳；临床所见，四肢逆冷之症，多出现于病之后期，多数为正气不足、虚阳欲脱的情况，故用四逆成方的较少，而以用参附龙牡的居多。至于白通与四逆的区别，前者用葱白，后者用甘草；用甘草是回阳，用葱白是通阳，两者作用不同。但用到“回阳救逆法”时，每属病之末期，应以参附龙牡为佳；用“通阳破阴”法时，其病不一定在后期，而属严重症状之一。

       《伤寒论》出白通汤之条文中，只有“少阴病，下利”五字，似乎不够明确，然根据《伤寒论》315条白通加猪胆汁汤和317条通脉四逆汤的加减法来研究的话，似乎需要通阳的有二症：一是厥逆无脉，这可算是阳气不通；二是面色赤，也可算是阳气不通；但是还有一个重要症状，即是小便不通。叶天士治臌胀，对大腹膨胀、阴浊凝聚而小便不通的，每用白通加猪胆汁汤，所谓“通阳不在温，而在利小便”，即其意也。总之，用四逆汤治大汗、大下利而四肢厥冷的症状是容易处理的；治下利、四逆而兼烦躁、面赤、咽痛、反不恶寒等症状——所谓“真寒假热”现象，便是更进一步的治法，其脉不一定微细，可能是豁大而空；舌苔不一定白润，可能是灰黑而唇焦，但看去虽焦黑，指按之原是润泽的。阴证而面红舌黑者，是常见的，总以脉大而空为准。如果下利不甚者，景岳六味回阳饮最为有效。还有人字纹舌苔，其舌苔白滑而作两歧，宛如刀割，昔贤有“阴证误服凉药，舌见人字纹”之语；更有舌色如珠，症见畏寒发热，下体如冰，虽饮沸汤亦不知热者，此为肾水凌心，逼其心阳外露，亦可用六味回阳饮治之。

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十七

       《伤寒论》357条的麻黄升麻汤症，即是四逆汤症的一个很好对照例子。麻黄升麻汤的见症是：泄利不止，手足厥冷，脉沉而迟，完全符合四逆阳的主症，但是有一特异点，即咽喉不利、吐脓血、不汗出是也。“咽喉不利”一症，与通脉四逆条之“或咽痛”犹难区别；但本条所述，不仅“咽喉不利”，且有“吐脓血”；不但吐脓血，而且不汗出，明明是未经发汗而妄用下法，以致上热闭郁，兼虚其中发生这些上热下寒之症。因此，必须另出一个方法，即：合发表、清上、温中三法于一方，是为麻黄升麻汤的方旨。此方着重在取汗，故方后云：“煮取三升，去滓，分温三服……令尽，汗出愈。”以前诸家，认为本条不足取，其实是没有细玩原文（尤其是方后语，如五苓散之多服暖水，汗出愈。亦然）及时对比所致。我从前也是如此，后来渐有体会，深知复方有复方的好处，复杂的病必须用复方来治。《伤寒论》中如本方及乌梅丸、柴胡龙牡等方，均是复方，但此条所述，则更为突出耳。

十八

       讲到厥阴病，《伤寒论》的原文确是太简单了，论中所载的许多“厥”，都是作比较的，原文必有散失，当无疑议。厥阴篇中所述，以热与厥反复发作为主征；厥阴之厥与少阴之厥显然不同，它是以寒热夹杂之症为多，所谓“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，治之不善，每易见“口伤烂赤、便血”等热症。然而这些内容，只不过是引头而已。对于厥阴病之重症如：舌卷、囊缩等，篇中没有提到；痉厥动风等，也没有提到；主客交混、气滞血淤、神昏形默等症，也没有提到。温病学者在这几方面作了很大的补充，有了很大的发展。例如：大小定风、三甲复脉法之对痉厥动风，加减三甲散之对主客交混，鲜首乌、鲜生地、鲜芦根、稻根之对硬囊缩、神昏发痉等，都是非常精到的办法；至于大便坚加大黄，则为厥阴阳明两治之妙法，盖症属厥阴阳明同病也。亦即泄热存阴之义。少阴病篇中的三条用大承气急下存阴，亦正是如此道理。此三条既非完全少阴病。亦非故意列入少阴篇中以与少阴病作鉴别，而是少阴与阳明同病也。

十九

       在少阴篇中的四逆散（甘草、枳实、柴胡、芍药），根据方剂的药性，完全不是治少阴病的，应当列入厥阴篇内。因为方药的功能，乃是从经验的累积而得到的规律，不能随人意志而漫为转移的。《伤寒论·少阴篇》这条原文，其主治只有“四逆”二字，其他都是或有证（或咳，加干姜、五味子；或悸，加桂枝；或小便不利，加茯苓；或腹中痛，加附子；或泄利下重，加薤白等），是不够明确的。我的看法是：其所主治的“四逆”，既非亡阳，也不是热深厥深。如果是亡阳，应该用四逆汤；如果是热深厥深，应用犀、羚或白虎汤。其所主治之症，应着重放在邪郁结阳不舒上面（此症为临床所常见，故本方应用机会亦多），虽见手足冷、脉沉细紧，不得谓之阴证。辨证的第一要点，应当是大便硬或是泄下而下重；第二个要点是：身无汗，或但头汗出；所谓阳气一郁，不但阳症似阴，阳脉亦似阴也。总的说来，从临床体会来看，《伤寒论》的方子，用之得当，疗效很快；若用之不当，其流弊亦很多（不是指《伤寒论》中的所有方子而言）。所以必须看得准，用得确当。如果学“温病派”的人，只会用温病方子，不会用《伤寒论》方子，那就太局限了，成绩不会太大的。反之，学“伤寒派”的人，如果只守《伤寒论》之方法，拒不接受“温病学派”的种种发展，其弊亦然。

二十

       外感热病，都有从阴从阳两个方面，都有从虚从实两个方面。关于从阴从阳方面，上面已谈过了，兹不复赘。

       从虚从实问题，即“邪”与“正”之间的关系。在具体处理过程中，是祛邪以存正呢、还是扶正以达邪？譬如伤寒温散，首重麻桂，景岳用温散，即以理阴煎加麻黄，或麻桂饮、大温中饮为增减。对劳倦内虚感邪而不得汗解的人，用之有效。虽一从阳分、一从阴分，其路若异。然而一则为逐于外、一则为托于内，而用温则一。治温病之用黑膏、复脉，亦同其例。

人是一个整体，脏腑经络，不能孤立起来看，其间都有联系；不过以何者为重点，即有不同。讲《伤寒》必须研究《温病》，学《温病》必须在《伤寒》的基础上来进行．既要承认《伤寒论》的重要指导意义，又要承认后来诸家对“温病学说”的发展，认真做到如此，才能胸有成竹而无成见。

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学习《金匮》的点滴体会

       《金匮》原文可分二类：一是有规律有具体内容、具体治疗方法的精采文字，是要加以深刻研究的。二是纯属理论性的文字，往往四字一句，有一定的框框，当然其中也有好的，但也有许多解释不通或不符实际的地方。譬如《水气病脉证并治第十四》载：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”在同篇中又载：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”前条不解，后条则大部分能指导实践。只有“少阳脉卑”是可以研究的问题，大部分是好的。又如《血痹虚劳病脉证并治第六》载：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”则有极好指导意义。即是从弦大芤减四个方面来说明革脉的现象，是非常明确的，对革脉所主的症状，亦非常明确。从前人所谓革如按鼓皮，很难体会，通过这一条文的学习，弦——减，大——芤，形容革脉确切得很，就解决了问题，这就是好的条文了。又譬如痉病、湿病和暍病，中暑和中湿，湿痹中分风湿、寒湿，风湿中又分虚实两种治法。所收各方，亦是好的。如麻黄加术汤、麻苡杏甘汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、防己黄芪汤，都是著名好方，似乎仍有认真学习的必要。兹将《金匮》中有关这几张方子的原文节录如后：

       “湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。麻黄加术汤：麻黄、桂枝、甘草、白术、杏仁。”

       “病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤：麻黄、杏仁、薏苡、甘草。”

       “风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。防己黄芪汤：防己、黄芪、甘草、白术。”

       “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚小便自利者，去桂，加白术汤主之。桂枝附子汤：桂枝、附子、甘草、生姜、大枣。白术附子汤：白术、附子、甘草、生姜、大枣。”

    “风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不能屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。甘草附子汤：甘草、附子、白术、桂枝。”

以上三张附子汤，虽见证有不同之处，但同样都有身体疼烦，骨节疼烦，不能转侧，不得屈伸字样。据我个人看法，风寒湿的痹症，都可应用；桂附治表，术附治里，甘草附子表里并治，只要消息三者的关系，就能很好的运用这三张方子了。

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外感首重六淫，《伤寒论》和温热论，详于风寒与温热，而忽略了其他。这一门首先都标明太阳病，可见太阳病是包括六淫的，学习这些内容，方能掌握外感病的全貌。如：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”“太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”这些条文，在《金匮》中都是比较突出的，突出了太阳病。我意应当列入《伤寒论》中，以补《伤寒论》之不及。譬如：《伤寒论》既有太阳病发热不恶寒者为温病一条，更应该有太阳病中暍湿痹等条以资鉴别；同时也说明了六淫为病，不仅限于风寒，不过以风寒为重点罢了。原文的“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥，若发其汗，则恶寒甚，加温针，则发热甚，数下之则淋甚”，描写虚人伤暑之症状，很为详备。盖中暍与暑温不同，暑温是邪盛实证，中暍即属虚症。上述症状，《金匮》未出方；下一条则云“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。应当晓得：热盛者，此方是适合的；如为上一条的热不盛（小有劳身即热），即属清暑益气汤范畴。昔贤谓此条无治法，东垣以清暑益气汤主之，所谓发千古之秘也，真是学古有得之言。不论二方任何一方，总由虚，喻氏所谓：“夏月人身之阳，以汗而外泄；人身之阴，以热而内耗；阴阳两俱不足。”所谓中暍，实即伤暑（《说文》：暍、伤暑也。《玉篇》：暍、中热也。），伤暑脉虚，故脉见弦细芤迟，即白虎加参之症，脉亦见虚象。这许多方面，都是我们应当晓得的。

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治杂病的方法，大半是发源于《金匮》，各篇所出之方，几乎无一不妙，指导意义极大。但因年代久远，原文错简很多，更须分别看待。举一例子说，第一条之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，便有重要的指导意义。现在遇到西医所诊断的肝病，大都是有脾胃症状的，中医辨证时，如发现脾胃症状，必须考虑其肝木是否有余，如见脉弦肝强或同时有肝经症状时，就必须考虑到实脾制肝方面上去。前人写的“实脾制肝”，每易使人误会是一件事，其实不对，实脾是实脾，制肝是制肝，应当是二件事，必须与《内经》中所说的“亢害承制”联系起来。泻火可以虚肝，泻火可以旺金，实脾可以生金，二者并进，金旺自能制木，非实脾即所以制木也。肝有体用之不同，从相生以养肝体，从相制以理肝用，治肝之法备矣。基本理论必须与辨证论治相结合，如果不相符合，就不能滥用，否则便犯食古不化的毛病。譬如舌苔光、脉弦带数的，可用一贯煎；舌苔黄、口苦、吞酸的，可用左金丸；舌苔白的，可用吴萸平胃；寒热夹杂的，可用乌梅丸法；必须随症变化，方不呆板。此条原文第一段是极好的。第二段应从“四季脾土不受邪”起，是说明如果肝病而没有脾虚症者，可以不用补脾的方法。第三段即是后人注解，误人原文者，与前文不符合，不相衔接。尤在泾谓是十五句，其实是十九句，何以知之，从“肝虚则用此法，实则不在用之”二句，可以明了。要知肝病传脾，是肝实，不是肝虚，肝实要益金制木，与肝虚之需要金气不行则肝气盛、使肝自愈的肝虚治法，恰恰相反，如何可以合为一谈呢？《难经·七十七难》：“上工治未病……见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”《难经·八十一难》的“经言，无实实虚虚，损不足而益有余”，可为本条旁证。从《金匮》的第一条看来，发现其好处，亦发现有错误之处。因此，对《金匮》全文，均当作如是看。又如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的第一条“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”，何等精警，一语破的。而第二条却又说“寸口脉微而数，微则为风，数则为热”，岂非将第一条辨脉法完全推翻？毫无疑问，当然根据第一条，推翻第二条。近来有语译为“微是浮小，微与大相对，微数是初起，滑数是脓成”，未免随文敷衍，反增人疑惑，是不可从的。要知微是脉之鼓功，小是脉的形态，微与洪对，小与大对，如何可以混为一谈呢？古人云，尽信书则不如无书，所以取其精华，扬其糟粕，是很有道理的。又如：《金匮》原文的“病痰饮者，当以温药和之”，对痰饮有普遍的指导意义。“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，对虚劳有全面的指导作用。叶天士引申其意义曰：“要知脉大为劳，是烦劳伤气；脉虚为劳，是情欲致损。”真正是直接仲景心源的精辟语。其他如百合方之治百合病，淮麦甘枣之治脏躁症，均为万不可废之方。今人将百合病删去不讲，淮麦甘枣认为是妇科方，对内科来讲，都是损失，今后必须加以矫正。至于其他各症的专门方子，美不胜收，也不是简短的几句话所能说明，姑且不谈。总结一句话，经方用之得当，疗效远非时方所及，相反来说，用之不当，流弊亦较显著。

       再讲百合病。很多人都以为现在没有此病，可以不必讲，我是不同意的。我认为中医理论，首先要问有没有这类证候，如有这类证候，并且还并非少见的，如何可以不讲呢？不讲就成了缺门。其次，这几张方子有没有用处？如果无用处，可以不必谈，如有用处，甚至有好多的用处，那就非谈不可。《金匮》描写百合病的证状，非常具体。如“意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热”，都是形容恍惚不定的证状。“其脉微数”，可见是很安静而热度不高。他的不变证状是在“口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧，吐利，如有神灵者”数句；而判别百合病的轻重，则在“每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛淅淅然者，四十日愈；若溺时快然，但头眩者，二十日愈；其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月后见者，各随证治之”。这一点很值得研究，有没有这种症状呢？口苦小便赤，是临床上常见的症状（当然，唯独口苦小便赤，还不足定为百合病的依据），单从溺与头痛眩来讲，临床上却不多见。而“欲食不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，如寒无寒，如热无热”，这许多状态是可以遇到的。这许多症状，诸药不能治，治之反剧，也可以遇到的。如《医通》所载石顽治孟端士母亲百合病一案：

       “虚火不时上升，自汗不止，心神恍惚，欲食不能食，欲卧不能卧，口苦小便难，溺则洒淅头晕，历更诸医，每用一药，辄增一病，用白术则窒塞胀满，用橘皮则喘咳气乏，用门冬则小便不禁，用肉桂则颅胀咳逆，用补骨脂则后重燥结，用知柏则小腹枯瘪，用芩栀则脐下引急，用香薷则耳鸣目眩，时进欲人扶掖而走，用大黄则脐下筑筑，少肿愈觉收引，遂致畏药如蝎。交春虚火倍增，火气一升则周身大汗，神气骎骎欲脱，脉微数，左寸与左尺倍于他部，气口按之似有似无。先用生脉散加百合、茯神、龙齿，以安其神，稍兼萸、连以折其势，数剂稍安，其后但日用鲜百合煮汤服之，勿药而康。”

这个例子很明显。我想《医通》既有石顽治百合病之验案，《吴医汇讲》亦有陶宗暄“百合病赘言”之论述，如何能说没有这种病呢？自古注《金匮》者，对百合病的看法，有属气属血之不同，论说纷纭，我认为是多余的。何以故？肺主气，肺朝百脉；心主血脉，脉为血府。百合病百脉一宗，悉致其病，可以断言是气血皆病的，是心肺皆病的。根据百合病首方百合地黄汤来说，地黄凉血清心，百合生津清肺，不是心肺两顾么？不是气血并治么？根据整个百合病方子来看，全部是清寒滋润的；根据他不变的见证来看，口苦、小便赤、脉微数，是属于热证；根据他变动的见证来看，变渴、变发热，也是属于热证，不过他的来路，却有两条：一条是从外感来，是根据原文发汗后用百合知母、下之后用百合滑石代赭石、吐之后用百合鸡子黄的情况来看的，即朱奉议以为是伤寒之变证。这个看法，是有其依据的，即从实际所遇的病来看，也是符合的，如叶天士治余热逗留，阴伤津少一案，可以参考。张石顽谓“伤寒后得之者为百合病”，就是同意朱奉议的看法。还有一条，是从内伤来，赵以德《衍义》所云：“病从心生，或因情欲不遂，或因离绝菀结，或因忧惶煎迫，致二火郁之所成。”这就是说由情志而生的了。五志之火，消烁心阴，故用百合加生地汁救之，即陶宗暄所谓“心神涣散”者是也。“心神涣散”四字，似乎太过，有语病，不如说“心神不宁”为妥，但亦确有心神涣散者存在，不可一律而论也。根据原文“百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”来讲，也是符合的。总结起来，百合病有从外感温热转来的，有从内伤七情发展而成的。从外感病转来的，为阴伤余热羁留，其症比较轻。从内伤七情发展的，为五志之火消烁心阴，其症比较重（石顽案即其例）。因此，百合地黄汤，在百合病诸方中，起着更大的作用。何以见得？根据亢害承制的规律来讲，水制火。肾为心主，心火亢则乘肺金。地黄汁不独清心养营，而是大补肾阴，补肾水以制心火，正是亢害承制之意。百合清养肺阴，亦即是见心之病，知心传肺，当先实肺之意。这对内伤神志一类疾病来讲，是有普遍指导意义的。

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    在《妇人杂病脉证并治第二十二》中的脏躁症用甘麦大枣汤，也是一张特殊有效的方剂，现在归到妇科去了。其实本方不仅治妇人，亦主治男子，如果不从发展来看，但当作妇人专方，那就失之狭隘了。叶天士最最赏识这一张方子，在甘缓和阳熄风法中，用之最多，散见在肝风、虚劳、失血等门内。凡见头眩心悸胸闷等症状的，每每取用，特别在治癫症一案中，更为特出，病人恰恰是男子，见《古今医案按》：

       “嘉善朱怀音兄患癫狂，用消痰清火药而愈，越三年复发，消痰清火不应，用天王补心丹而愈。越二年又发，进以前二法皆不应，用归脾汤而愈，越一年又发，发时口中哼哼叫号，手足牵掣搐掉，如线提傀儡，卧则跳起如鱼跃，或角弓反张，其喊声闻于屋外，而心却明白，但以颤掉之故，口欲语时，已将唇舌嚼坏，如此光景，半刻即止，止则神昏，语言谬妄，人半刻而发如前矣。一吴姓名医，用人参、鹿茸、肉桂、熟地、龙齿、青铅、远志、茯苓等药，服之甚相安，然匝月不见效。乃就正于叶翁。叶笑曰：‘吾以轻淡药，二十剂当减半，四十剂当全瘳耳。’因问其掣掉作则心明、掣掉止则神昏之故。曰：‘操持太过，谋虑不决，肝阴胆汁两耗，阳  阴  脉空风动，非虚寒也。’用白芍、萸肉各一钱五分，白石英、淮小麦、南枣肉各三钱，炙草五分。病人见其方，殊不信，旁人亦以药太轻淡，并两贴为一贴服，十贴病减半，二十贴病全廖矣。”

       我曾看过一本《松心医案》（不知是否缪宜亭的医案），他治《内经》的五精相并症，如并于心则喜、并于肺则悲、并于肝则怒一类的病。对时笑时哭时怒骂人的神志病，以甘麦大枣加萱花治之有效，即根据“象如神灵所作”一句来。可见脏躁一症，非妇人所独有。《金鉴》注此条云：“脏、心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静而躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭……象如神灵所凭，是心不能神明也，即今之失志癫狂病也。”非常合理。但很奇怪，他对甘麦大枣汤，却说“方义未详，必是讹错”，说得那么肯定，如果没有临床经验的人，岂不受其惑而放弃了这一张极为有效的方剂吗！所以读前人书不能尽信书，要自己拿出见解来，否则举棋不定，无所适从了。

       甘麦大枣汤是一张治心病、养心气、泻虚火的好方子，亦是“肝苦急急食甘以缓之”、“损其肝者缓其中”的一张好方子，如果进一步与百合地黄汤同用（百合病也有如神灵的见症），来治神志不宁一类疾病，更有殊功。因为《内经》云，肝藏魂，心藏神，肺藏魄。神魂不安，魂魄不宁，表现为病状时，即有“象如神灵所作”了。所谓“善者不可得见，恶者得见”，正是此意。郭白云说：“少时见先生言以百合汤治一仆得愈，余是时未甚留意，不解仔细详看，虽见其似寒似热、似饥似饱、欲行欲卧如百合病证，又自呼其姓名，终夕不绝声，至醒问之，皆云不知，岂所谓如有神灵者耶？”从前，我初在广益中医院时，亦见一公务员，患特别奇证，其人身形似和，饭能吃数碗，或一日完全不食，默默不言，行卧无时，每静静卧在太平间床上，自言要死等死，牵出问之，言语亦甚清楚。诊之，苔脉如平人，但不记是否口苦或小便赤、脉微数，因无印象，不能妄说。屡屡劝之不听，没有处方子，有一日不见，寻至太平间，则静卧死矣。当时不解何症，但以为奇。后来思之，殆亦百合病耳。陶宗暄所谓“心神涣散”者，或其症欤？

    最后，我联系以上所述，抄几张叶天士的方案（是抄本，未经流传者，但极为可靠），来说明吸收前人方法，加以化裁之妙，以供参考。

       附：叶天士医案：

       暑风上受，首先犯肺，热蕴不解，逆传心包，肝阳化风，盘旋舞动，神昏谵语，脉虚，急宜辛凉开热疏痰，俾神魂复摄，斯无变幻。为今治法，须治上焦，苦降消克，是有形有质，非其治矣。

犀角尖二钱，鲜生地一两，焦丹皮二钱，赤芍二钱，连翘一钱半，卷心竹叶二钱，甘草五分，白灯芯五分，帘珠末三分（研细冲入）煎成，化服牛黄丸二分，冰糖四两，乌梅一钱，煎汤代水。

按：此乃温邪热陷心包，凉营清温安神宣窍，是其正法。然不用菖蒲郁金芳开之品，而用甘草灯芯珠粉者，正以其脉虚，非纯属热邪内陷心包之实症，已作虚中夹实治矣。冰糖乌梅煎汤，甘酸化阴，尤有妙想。

病久阴阳两伤，神迷微笑，厥逆便泄，正虚大著。若治病攻邪，头绪纷纭，何以顾其根本。莫如养正以冀寇解。

人参钱半，白芍三钱，青花龙骨五钱，淘净淮麦一合，炙黑甘草一钱，南枣三枚（去核）。

按：二诊重在厥逆便泄一语，微笑神迷之“微”字，亦堪注意，可知正虚为甚。于是撤去清凉泄热化痰诸品，而专以扶正镇怯，甘缓熄风之法治之，即甘麦大枣汤之加味。此诊正虚大著，故换方易治，最见灵活，看似平常，实不容易。此案反映前辈名家处方用药之真实情况。若《寓意草》一流医案，每一重症到手，便能一目了然，实前人自夸之说，令人难以置信。

补正厥泄止，邪少虚多彰明矣。清火消痰理气辛开，下乘方法，片瓣不得入口矣。急宜扶助肝阴，俾得阴阳交恋，不致离二，则厥逆自止，然非可旦夕图功，希其不生别症，便是验处。

上清阿胶二钱，细北沙参一两，青花龙骨八钱，炙黑甘草钱半，白芍五钱，淮麦一两，南枣四枚。

按：此诊乃前方加入顾阴之品，仍是原法。

粘痰咳呕外出，邪有外达之机，神识颇清，正有渐复之势矣。但筋惕脉虚，元气实馁，扶过秋分大节，得不变幻方可。

大淮生地汁五钱（煎三十沸），鲜白花百合汁五钱（煎三十沸），炙黑甘草一钱，上清阿胶钱半，人参一钱，白芍三钱，淮麦五钱，龙骨五钱，天冬一钱，南枣二枚。

按：此方即于甘麦大枣汤中参入炙甘草汤、百合生地黄汤之法。以下各方均是扶正育阴生津、清养调理之善法，其用百合汁者，即仿经旨百合症诸方之意。

将前四诊合参，颇有功成之望，然日就坦途为佳。

人参一钱（包举大气），麦冬钱半（滋金土），天冬一钱（清滋金水），川斛三钱（养胃口生真），炙黑草五分（调和解毒），生地汁一两，捣同煎（培益先天阴气），鲜白花百合汁煎汤代水（清金降火生津化热）。

按：括弧内注解，系抄本上原有。

夫用药如用兵，须投之必胜，非徒纪律已也。况强敌在前，未可轻战，戢民固守，则是可为。今观此症，本质素亏，时邪暑湿热三气，交蒸互郁，上犯清虚，都城震掠，匪朝伊夕矣。藏精真气神衰惫困穷，阳津阴液久为大伤，治惟保其胃口生真，培元固本，犹恐不及，何暇百顾其标之痰热耶！仍主前法。

人参一钱，天冬一钱（炒松），阿胶钱半（米粉炒），麦冬一钱（炒松），稆豆皮三钱，大生地一两（炒黑），茯神去木二钱，甜北沙参四钱，百合煎汤代水。

神气渐复，生机浡然，但受伤已久，未易收功，缓以图之，静以待之。

人参一钱，生地炭四钱，熟地炭四钱，天冬钱半（炒松），麦冬钱半（炒松），阿胶钱半，百合汤代水。

痰中微带红色，此交节气代更，浮游之虚火上升，无足怪也。治宜清上益下。

人参一钱，麦冬钱半，霍石斛三钱，清阿胶钱半，生牡蛎四钱，白芍药三钱，茯神三钱，白粳米三钱，绿豆壳三钱，百合汤代水。

按：此案前后八诊，可见天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。

sissyzly

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诸位经方高手和程门雪一齐学伤寒吧，好好研习下程氏的心得。