程门雪先生遗稿之二至九

仰望杏林

之七

《伤寒六经析义》笺记

六经之目，出《素问·热论》，依经络以论，病之常理。又谓：“人之伤于寒也，则为病热。”更以六经示深浅次序，此理精细。而有热则有寒，有实则有虚，此亦理之常，故张氏（指仲景）扩而充之，乃全经（指《伤寒论》）不言经络，惟就阴阳对待，虚实并峙之义，以标其病位也。

       雪按：一日传一经，是必无之本，然人身经络相通，表里互贯，阴阳循环，亦理之常。今仍旧贯，题以六经，从其始也。

一、阴阳统论

       病有发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴，是为全经之纲领。不论老少强弱，感邪而其人阳盛，邪从阳化，此自太阳而受病；其人阳虚，邪从阴化，此自少阴而受病。太阳病，表里热证也；少阳病，半表半里热证也；阳明病，胃热证也；少阴病，表里寒证也；厥阴病，半表半里寒证也；太阴病，胃寒证也。

       雪按：经文里字，与胃有别。

       太阳与少阴，少阳与厥阴，阳明与太阴，皆虚实相对。三阳为实，三阴为虚，而三阳三阴中亦各有虚实。三阳为热，三阴为寒，而三阳三阴中亦各有寒热。太阳与少阴属下焦，少阳与厥阴属上焦，阳明与太阴属胃中。又项背为太阳少阴部位，胸胁为少阳厥阴部位，脐腹为阳明太阴部位。而虚实转变，寒热互移，故太阳虚则是少阴，少阴实则是太阳；少阳虚则是厥阴，厥阴实则是少阳；阳明虚则是太阴，太阴实则是阳明。阴阳之变，间不容发，虚实之理，不可一定。病在上焦，而乍在下焦；证属实热，而乍为虚寒；有始终不移者，有倏忽变化者，要在临证酌宜。盖阴阳对待，虚实并峙，此乃三阳三阴传变之略也。

雪按：总论一篇，是其大要主旨，故录其十八，以见其意，仅参考用，非谓其所言皆是也。以下则仅录其要紧处，或另有见解处，其寻常之言，概不录焉。

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二、太阳病

       太阳病者，表里热证是也，与少阴表里寒证相对，部位属下焦而表热，是其正证。唯病入里而未入胃者，犹是属太阳也。

       雪按：其《伤寒论札记》中以躯壳之内、肠胃之外谓之里。

       温病即对伤寒之名，除风寒更有温病，举温病而时气疫疠可赅。且其初证必自表，所以列于太阳，而其治则与六经无异，故不别举其方法也。

       坏病即对正病之称，举坏病而兼夹诸证可寓，凡太阳病而桂枝证罢，少阳病而柴胡证罢，余皆坏病也。太阳少阳有坏病，则少阳厥阴之有坏病，固不俟言。阳明无坏病，则太阴之无坏病，亦可知矣。

       坏病本系误治变坏之称，然素有寒热，与宿恙，不因误治而成者，亦坏病也。

三、少阳病

       少阳病者半表半里热证，而与厥阴半表半里寒证相对者也。

       其坏病为结胸，（雪按：少阳禁下，然既为坏病，则异于正证也。）为痞硬，为虚烦。少阳与厥阴既属上焦，则心胸诸症当隶之少阳者也。

       诸泻心汤皆属少阳，而惟附子泻心稍近厥阴。栀子豉汤一类皆膈中病，故属少阳。

       雪按：诸泻心属少阳一说，与余素见相合。

       少阳半表热，宜顾半里寒，故小柴胡汤中有人参，（雪按：柴胡姜桂汤有干姜，亦可类推。）厥阴半里寒，亦须虑半表热，故乌梅丸中有连、柏。（雪按：干姜芩连人参汤亦同此理。）

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四、阳明病

       阳明病者胃热证，而与太阴胃寒证相对者也。

       胃口散漫之热，虽病属胃，而未结实，所谓表有寒、里有热者，大渴引饮，口舌干燥，多汗，背微恶寒，脉洪大，白虎汤及加参汤是也。

       雪按：此证在胃口，而非实于胃中，故白虎加人参汤曰热结在里，而不言胃也。

五、少阴病

       少阴病表里寒证，而与太阳表里热证相对者也。其证有二端：

1．表之受邪，直为少阴，发热脉沉，麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草二汤所主，是为直中证，此为表寒而未涉于里也。

2．则自太阳若少阳而变，是为传变证，然至其重则直中、传变共涉，表里为虚寒也。

       直中则其人表阳虚得之，传变则有因病深阳衰者，有因误逆错治者。其证则但欲寐，恶寒踡卧，下利呕吐，厥逆烦躁，脉沉细微迟，若稍带表，则犹有身体疼，骨节痛等证。其治则温阳复阳。（四逆、附子、白通之类是也。太阳篇中茯苓四逆、干姜附子、芍药甘草附子并是少阴证；兼水气，真武汤；兼寒逆者吴茱萸汤是。）少阴太阳属下焦，下焦虚有寒，是为正候。太阴属胃，少阴属里，少阴以表里寒证为的，而下焦虚尤其所专也。（原按：又有热在膀胱便血者，有下利滑脱便脓血者，是下焦寒热互变耳。至大承气证，则转虚为实，少阴寒变为阳明热也。而黄连阿胶汤稍属上热，猪肤、桔梗汤类亦是上焦之治，殆少阴得转厥阴者也。如四逆散亦涉厥阴，而热稍胜，殆近少阳者。）

       雪按：言热证诸条，十九不合，聊存以备一说耳。

       推太阳少阳之例，少阴四逆证罢，厥阴乌梅证罢，即是坏病也。

雪按：此言有见解，可取。

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六、厥阴病

       厥阴病者半表半里寒证，而与少阳半表半里热证相对者也。（原按：少阳多自太阳传，厥阴多自少阴来。）故少阳半表热夹半里寒，而为寒热往来；厥阴半表寒夹半里热，而为热厥互见。惟寒热之相错，遂见上热下寒之候，此为其正治。故厥阴病消渴，气上撞心，心中疼热，是上热之验也；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，是乃下寒之征也。乌梅丸、干姜芩连人参汤寒温互用，乃治厥阴之的剂。上热有余则喉痹，痈脓便血；下寒太过则下利不止，其证总期阴阳调停而病差，亦犹与少阳战汗而解者，同其机也。

少阴篇中（雪按：黄连阿胶、四逆散、猪苓汤诸条）却近厥阴本病，又与少阳为表里。（雪按：陶氏全生四逆散为阳邪传变厥阴经，宜味之。）故少阳虚转厥阴，厥阴实而归少阳，如小柴胡汤、栀子豉汤二条，殆见其端矣。（雪按：《伤寒溯源》治过经烦热不解，人参竹叶汤，即小柴胡汤去半夏加竹叶麦冬，曰：无热脉沉足冷，加熟附，名既济汤，殆有见于此也。）

七、太阴病

       太阴病者胃寒证，而与阳明热证相对者也。太阴必自太阳若少阳传之，而少阴表寒证，亦或有变之者。（雪按：太阴厥阴表寒证亦然，但举少阴意未尽。）而其藏有寒，（雪按：藏即言胃）胃中虚冷，此其病所因。治以四逆、理中辈温之。又阳明中寒证云：胃中冷，阳明病不能食一条云：胃中虚冷。又阳明病脉迟一条，伤寒脉浮而缓一条，脉浮而迟一条，寒湿发黄条，虽冠以阳明，其实则太阴病，以见二证殆同其局，而虚实一转，可互相变也。（雪按：厚朴生姜半夏甘草人参汤治大邪已去，只剩腹满一证，病稍属胃，故与太阴之有邪，胃寒腹满，亦有别处。）

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八、辨坏证

    应下而汗为亡阳，为谵语，为下厥上竭。当温反吐，疗热以温，变证百出，无复纪律，皆属坏病。

    许叔微曰：伤寒过经，再受热邪，留蓄脏腑，久而不差，病候多变，阴阳无复纲纪，及解后虚羸少气，皆名坏症伤寒也。

    雪按：直宽士栗谓正证之外，皆为坏病，如太阳桂枝证罢，少阳柴胡证罢，少阴四逆，厥阴乌梅证外，皆坏病也。则其所括者广矣。又谓：阳明太阴独无坏证也。与浅田说稍异。

    坏者颓坏也，汗吐下误治，病态颓败，难以正名者，谓之坏病。太阳少阳为最多，阳明三阴不言坏病，以其最罕有也。

雪按：浅田谓阳明三阴不言坏病，与喜多但谓阳明太阴无坏病者，稍不同矣。而又谓在里之误治，一定易疗；二阳之疑似最多，一误治则变逆反掌，害不胜言，轻重颠倒，其言殊不足信。余谓汗吐下误治变病，并非一律重证，其轻微者不当云坏病也。正证之外，杂证甚多，其有子目主方正治，如胸痞、结胸等等，亦不当以坏病目之也。浅田引之，均谓之坏病，未免太过。与颓败坏证难以正名之说，亦不相符。至如桂枝转白虎，转调胃承气，小柴转栀豉等证，尤不当以坏病名之。即阳邪陷阴，或误治阳邪仍在阳位，如甘草干姜、干姜附子、芍甘附子、四逆、茯苓四逆、真武、麻杏石甘诸证，虽由治误而然，遽云坏病，亦可不必。惟烧针、火逆、惊狂、救逆诸证，谓之坏病，尚可通耳。总之，二氏之说，均太迂阔，必如许氏所言，日久变多，无复纲纪，方与颓坏败坏之语符合。要知坏证是重剧而多变乱，难与定法施治者也。

    《名医类案》：一人伤寒坏症垂死，口张不能言，气息将绝，手足俱冷。张致和以人参一两，附子一钱，石铫内煎一碗，新汲水浸至冰冷，一服尽，少顷汗从鼻上滔滔如水，复活。

雪按：参附回阳扶元救逆，热药冷服，此真坏证之治矣。

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九、辨差后

       伤寒热病，大势虽解，余焰犹在，若误用滋补，死灰复燃，复变他证矣，所谓伤寒无补法也。（徐灵胎说）后人以峻补治劳复，非宜。张路玉曰：伤寒差后体虚，每有遗热，故禁温补。间有虚寒者，止宜理中丸调理，未尝转用桂附也。深得经旨。然内伤气虚劳复，或犯内事阴亏者，不无之。《金鉴》劳复，补补中益气、六味地黄二方，亦为得仲景不传之旨也。

       吴有性曰：愈数日后，微渴微热，不思食，此微邪在胃，正气衰弱，强与之即为食复。又曰：有下后一日便思食，食之有味，当与之，先与米饮一小杯，加至茶瓯，渐进稀粥，不可尽意，饥则再与。如忽加吞酸，反觉无味，乃胃气伤也，当停谷一日，胃气复，复思食也，仍如渐进法。此说精致，可翼经旨。

       雪按：此论甚是，吾人今日所仿，即此渐进法，最妥当也。

       雪又按：伤寒温病复病独多，论中劳复发热，共得三法列下：

       1．枳实栀子豉证
宿食加大黄。热壮脉数，苔腻胸闷，几如初病盛时，是因劳动重感于邪，复停食滞，余焰复炽者之治也，为实证。山田正珍谓其非真者，乃误会也。

2．小柴胡证
热朝轻晡起，或先微冷，热势不高，乃余邪留恋，正不达邪之治，为半虚半实证。

3．麦门冬汤证（按：此条山田所移补，大佳。）此即许氏所谓差后虚羸少气，虚而劳动，复发虚热之治，为纯虚证。热起止无时，不高不寒，乃正劳复之病也。

       整理者按：《伤寒六经析义》系日本嘉永四年（公元1851年）江户喜多村直宽（士栗）原著，程先生四十岁左右时为之笺记。古人读书，有以经证经、以经证论、以论证经、以论证论诸法。程先生既以仲景驳士栗，又以陶氏、《伤寒溯源》诸方证士栗，以浅田证士栗，以喜多证浅田，更以自己经验证吴有性，如此读书，方能古今中外贯串无碍，是亦一良好之学习方法也。

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之八

杂病汇讲

一、表里俱病治法

       表里俱病有三说：①表有邪而里虚，或里有邪而表虚，为表里俱病，当虚、邪同治。②由里虚而病表，或由表病而及里，为表里同病，当标本同治。③表伤于邪，而里亦伤于邪，为表里同病，当表里同治。惟病有标本，治有先后，时有缓急，则立方制剂，在乎医者之权衡矣。

1．表里俱寒

       今先言表里俱伤于邪之表里同病。邪气者，六淫也。试以寒热明其例，表里俱寒者，治宜温中以散寒，里气壮而外邪可退矣。仲景于身体疼痛，下利清谷，先温其里，后攻其表者，是指示大法如此。其实表里两感于寒，温里、发表可以一时并用，正不必分先后而治，如伤寒麻黄附子细辛之例，即是表里一时并进者。惟当看其缓急，若表寒重，当以疏表为先；里寒重，则以温里为急；表里并重，则表里之剂并进。究竟凡病先表后里者居多数，惟病俱属寒，温里之品，鼓助阳气，亦能逐邪作汗，不发汗而表邪自退者，但此仅为属寒者言耳。

2．表里俱热

表里俱热者，治宜甘寒，佐以辛凉，甘寒清里，辛凉解表也，叶香岩治温热，每用此法。戴北山《广温热论》亦言之，如六神通解、三消饮之类，均是表里并治之方。热病本宜先解表邪，后治里病，以表证不去，便攻其里，里邪未去，表邪先陷，必有神昏谵妄之危，但此亦为里热未结者说法耳。若里热结炽，不攻其里，徒清其表，表未去而里已燔，救亦无及。每有阳明腑实之证，屡表而汗终不出，身热亢甚，皮肤干涩，便当以苦寒咸寒攻下之，大便得通，而汗自出者，即此意也。大概表里同气者重在里，其同寒者，若不温其里，则虽用辛温解肌，决无作汗之可能。同热者，若不清其里，尤虑内外合邪，必致燎原而莫救。若表里异气者，则又不同矣。

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       3．表热里寒

       有表热里寒者，当分新旧而治，如其人素属中寒，而新感风热，治宜专解表邪可已，以寒为素体，热为新邪，痼疾难移，新邪易去，宜先治新邪，后商痼疾，但注意药剂宜轻，方不碍里。如其人内伤生冷，外伤风热，表里俱属新邪，则治宜辛凉疏表之中，佐以芳香理气、温中行滞之品，以化内寒。

4．表寒里热

       表寒里热者，如其热是因表邪闭遏，腠理不通所致，但解表即已；如其热是温邪蕴结，而表又新感风寒，轻者疏其里热，而表寒自去；重者寒气足蔽其热，治宜辛香轻悍，急通其表，免致表邪久束，里热愈深，溃入经络，陷于血分，便难措手。昔吴鞠通氏以桂枝汤列入温热首方，论者讥之，实则吴氏之意，非谓此方为温热要旨，盖以温邪初起，必有表寒引动，轻者进桑菊、银翘即已，重者非桂枝不除，表寒不达，内热便无出路，其意甚合。剂中宜兼佐凉滋，甘枣生姜不必照原方取用。若表寒内热同重，原有大青龙、麻杏石甘、阳旦汤诸法可遵。大抵表里异气者重在表，所谓先攻其异也。若先攻里，不但表邪内陷，尤恐里邪未易去，而表邪已坚矣，此法之大体也。

5．由表及里

若邪由表而攻里，里病而表未清者，仍须开其表，而撑其里，使邪仍从原路而出，表已清则纯从里治矣。古人所谓少阴之邪，仍以太阳为出路；太阴之邪，仍以阳明为出路；厥阴之邪，仍以少阳为出路。虽言伤寒，杂病亦不离此旨。

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       6．里病及表

若里病及表者，又分数法，如六淫之邪，久蕴于里，忽显表证，是里邪外达之机，最为佳兆，即宜顺其势而疏达之，万不可抑之使内。若内病外应于表，而显表证，则宜专治其内，以为返本穷源之治，内病不去，表证不除，徒攻其表，必致虚虚实实。例如伤食发热者，作表治则热益增，攻其滞则热淡；阴虚发热者，用疏散药则热更甚，养其阴则热自和。余若内伤诸证，痰饮，瘀血，荣卫不和，肝郁不达等，每有寒热如表证者，均可治里不可治表。杂病中此种证候实多，极宜细心体验也。

7．表证兼里

若表有邪而里虚者，不扶正气，里气不旺，则不能鼓邪外出。疏邪之中，必佐补虚，小柴胡之用参枣，玉屏风之用芪术，均主此意。里虚甚者，可以全用补虚，正胜亦可却邪，惟用药必兼升散之性，方有此效，补中益气、黄芪建中，其用方之大例也。此法明贤最为提倡，若立斋、养葵、景岳诸家所论，十九如此，立斋尤甚。平心论之，用之得当，效固如响，用之不当，祸亦甚厉，必辨其虚多邪少，虚证有据，或投表药益甚者，方可施用，否则，恐致留邪为害。更当知此一类药当取甘温辛温温热，益气助阳之品，方有扶正达邪之功，若养阴补血填精之性属阴柔者，均无此效，如用参芪则可，用归地则悖矣。有以六味治虚人伤寒，虽亦正胜邪却之旨，然而流入魔道矣，不可不知。

8．里证兼表

若里有邪而表虚者，当分邪之新旧，如新伤食滞，而素昔表虚者，宜先攻食滞，后补表虚。如素有痞积，而表气不固者，不得遗其虚而用攻，亦不能去其实而专补，以痞积已久，巩固不能一时即去，而表气不免重伤；表虚虽甚，痞积终属实邪，恐其壅邪增害；宜表里并顾，虚实兼治，至其轻重多少，则在临时之变化矣。此表里俱病之大略治法也。

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二、上下俱病治法

        表里既明，上下当晓，昔河间分三焦以治热病，又可、鞠通二氏继之，阐发极真，学者翕服。上焦心肺，处于膈上，中焦脾胃，位居腹中，下焦肝肾，位在下极，察其所处，以定病情，原其所发，以备疗治，固不独热病为然，一切杂证诊断，亦无不赖乎此也。惟详言之，则分三焦，简言之则分上下。肺胃同病，心脾同病，以上下论，则心肺上而脾胃下矣。肺肾同治，肝脾同治，以上下论，则肺脾上而肝肾下矣。其一气一邪，而病在一脏一部者，有前人三焦分治法可从。其病在数脏，或寒热夹杂，更或虚实兼并者，则上下之法，不可不究：上下同气者易为治，同热者同清，同寒者同温，虽其间细节亦有分等，其大体固无异也，姑置勿论。若上下异气，虚实移形者，则难乎为治矣，上热下寒者，清则碍下，温则碍上；下虚上实者，补则妨实，攻则妨虚。医者遇此，虽病情了了于胸中，而顾此失彼，每有药不应手之叹，欲破此关，须研医法，今特分别引证如下，以为一隅三反。

1．上热下寒

       上热下寒者，如膈热胃寒、胃热肠寒之类均是。有分治法，有合治法，合治者如连理汤，以黄连彻膈热，以理中温胃寒；泻心汤以人参、枣、姜温中补虚，黄芩、黄连苦寒清热；余若侧柏叶汤、黄土汤、乌梅丸、水火散（黄连、干姜）、左金丸、越桃散（山栀、良姜）之类，寒热并用者，均可取治。其法普通而效少。轻者应，重者不应，寒热混杂者应，分清者不应。则分治之法继之，分治者或二汤先后服，或汤丸并服，各行其是，两不相悖也。惟服药亦有法，其先服清药治上，后服温药治下；先服汤药治上，后服丸药治下；清药宜缓服，欲其留连于上，不遽下也；温药宜急服，欲其疾趋而下，不碍上也；清药宜温服，欲其下即见功也；温药宜冷服，欲其既过热所，方发药性也。二汤分先后者，欲其上热开，始温下也；汤丸并服者，汤者荡，急清其上，丸者缓，缓温其下；又丸药至胃者，渐渐化开，药性不致妨其上热也。煎药亦有法，清药少煎，温药多煎；清药先以水煮空沸，谓之麻沸水，然后以药投之，少煎即起绞汁，取其轻扬，散膈上之热也；温药则以冷水与药同煮，水热则药性已出，更复浓煎厚汁，取其重质趋下也。若用温剂为丸，则更善于汤矣，如下见便泻清谷，阴寒足冷，而头面烘热，牙宣鼻衄，心烦口燥诸症，是亦下寒上热之象，惟此热非真热也，乃下焦寒甚，逼其无根之火浮游于上，上热乃为假热，下寒则是真寒，再用清热，必灭其微阳而死。只可温下，不宜清上，下寒一除，浮阳自能归其窟宅，桂附姜萸，是为要药。假热甚者，并能格而不受，但取原方，加苦寒之品，苦味为引，冷服必受，此证虽名上热下寒，实则只是下寒，并无上热，热乃假象耳。惟证象类此者颇多，亦当留意也。