程门雪评注《叶案存真》选

仰望杏林

（一）

    已故上海中医学院程门雪（1902-1972年）院长，为近代著名中医学家。程氏治学，以博闻强记，兼收并蓄见称，而建立其坚厚深入的根株；程氏用药，以驱使经方，精择时方，配伍严谨，轻灵简练见长，但自有渊源。其根株、渊源维何？试考溯之：一为接受汪莲石之启蒙，而叩仲景之门墙，汪氏盖醉心舒氏伤寒者，故由仲景之所宗而深研素难，是为经方一派；二为继承丁甘仁之衣钵，丁氏学于孟河马氏，而寓医吴门多年，因谙于叶、薛轻灵之法，是为时方一派。尤其是程氏崇尚叶天士，认为对仲景的理论、辨证、制方、选药的借鉴和深研，叶氏系为直探骊珠的一人。

    程氏既皈崇叶氏，自己治病又长于伤寒温热，及杂病调理，故于叶天士医案各种版本遍加学习，辨别真伪（叶氏学说盛行时，书贾颇多作伪），就其案语精辟处、配佐融洽处、运用经方之灵活处、复方之揉合法、相反之从治法，以及脉症不符、症方相忤处等等，于读书之际，一一加以评注。或从其是而阐扬之，或因其非而评骘之，文笔流畅，说理条析，不胶执己见，不阿附曲从，一切从治疗效果为依归。这种实事求是的客观态度，正是读书治学最可贵之处，足资学者们借鉴。

    《叶案存真》评注于乙亥年（1935年），乃程氏三十四岁，正当精力弥满，力学不倦。时常彻夜不眠，从事于《伤寒论》、《叶氏医案》等书的著述，翠墨丹黄，钩稽考索，至今遗下著作十余种，大都成于此前后十年之际。程评《叶案存真》采用的是周学海评本。对于周批的某些不妥之处，程氏均作了批评。为了使读者理清原书与评注的蛛丝脉络，整理者采用了“周评”、“周注”、“周总评”，“程评”、“程注”、“程按”、“程评周”、“程眉评”、“程总按”、“大旨”等小标题。

仰望杏林

一、诸虚劳损

    凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪。惟养正则邪自除，无麻桂大劫散之理，故内伤必取法乎东垣。今血止脉软，形倦不食，仍呛咳不已，吐痰若粘涎，皆土败金枯之象。急与甘缓补法：

    生黄芪  炒白芍  炙草  饴糖  南枣

    周注：凡治劳伤，须先察有无外邪。

    程眉评：大病劳损自与外邪不同，一见可分。惟既病之后，肺虚不能抵抗外邪，容易感受风邪，每有今日服补药甚好，明日反剧，病长日多，自难免此，偶一不慎，即将新邪补住，此最当留意者也，周氏旁批犹未得髓。

    周评一：此所谓外疾思虑而心虚，故邪从之者也。内伤夹外邪，虽无大劫散，初起总宜兼解外，若连邪补住，永无愈期。

    程评周一：兼解外用芪建中不去桂可也；补中益气之升柴，亦能兼解外邪。气药流行温暖，多服自能托邪，不致连邪补住。血分腻补如熟地等，则真当留意。

    程注：此桂乃言汤之简称，非指一药，若重用芍、轻用桂，如建中法者，可用无碍也。

    程眉评：虽云取法东垣，实则仍乳法仲景建中。

    周评二：太甘，于痰咳不食未宜。

    周总评：内伤夹外邪，重者急与驱邪，但须保定胃气及下元真气，迨大势已杀，乃急补之。若外邪本轻者，调理荣卫是一捷法，即所谓养正则邪自除。

    程评周二：保定胃气及下元真气，言之固易，试问于驱邪方参入何药，始可不碍。

    程总按：徐批《指南》于虚劳之建中大为不满，不知虚劳与劳瘵本自不同，叶氏用建中治虚劳，深得《内经》温养之旨，细于症象考之，自可得其分别处，非统治一切劳瘵也。若概投清润滋阴，必致减食便溏不治矣。统言之，无论何症必有虚实、寒热之不同，两相对立，决无偏理，医道通《易》，太极一图，两仪定位，即相对论也。千变万分，均从一阴一阳互为消长而来，差参多少则有之，绝对一偏则决无者也。

大旨：从上损心脾者，可温养，宜建中；从下损肝肾者，宜滋阴不宜建中也。形寒自汗、面 唇白，脉虚大者为虚劳；但热骨蒸、盗汗、面赤颧红唇赤者为劳瘵。一则脉虚大，一则脉细小；一则大便溏，一则大便结；一则舌绛淡，一则舌绛鲜。且虚劳多腹中痛，此其大别也。若遗泄、咳嗽，两俱有之，不是确据，此言其常耳。若临时权变，活法在人，固无定法也。

仰望杏林

（二）

    幼年久有遗精目疾，不耐劳烦，先后天未曾充旺。秋季疟邪再伤真阴。冬月夜热嗽痰失血，不饥不食，盗汗伤阳；阳浮不藏，渐干胃口，皆久虚劳怯之象。此恙屏绝酒色怒烦，须安闲坐卧百日，必胃口渐旺，病可渐除，古称精生于谷食也。

    周注：是阴伤而邪陷之。

    周评：嗽痰总因外邪未清，虽不宜直攻，总须设法兼治。夜热盗汗，是阴分有邪，营气不安。

    程评周：有邪无邪，临症自有权衡，不能胸中先横一“邪”字，此所谓胸有成见。

    北沙参  女贞实  茯苓  炒麦冬  米仁  川斛  芡实

    周评：此证宜补阴中之阳，俾得鼓正气，达邪于表，所谓胃口渐旺则病可除，即此义也。沙参、麦冬清肃，伤阳敛邪。

    程评周：补阴中之阳乃活络语，以此阐明，反增疑惑，参、麦二味，在脾阳伤者本不可用。

此清养胃阴法也，劳症有不受健脾温阳者，故以此调之，乃叶氏之独擅。其分别在苔脉及素来经过，细诊自明，不能混言参麦伤阳敛邪。须先分别脾阳、胃阴，及是否有邪乃断。

    劳怯，形肌日瘁．食减自利，腹痛寒热。由阴虚已及脾胃，无治嗽清滋之理。姑以戊己汤加五味摄阴为议，是难愈之症。

    周评：损病过脾不治，自利腹痛，非大气人中，即木郁土下，治宜温疏。

    炒白芍  炙甘草  北五味

    周评：死矣，案中明言脾胃，如何只顾阴虚，仍是治嗽清滋。

程评：照病仍当用建中出入，或彼时别有情形，或用过建中不合，故转方如此，无前后案，不可知矣。芍治腹痛本仲景法，甘缓酸敛，亦有其治，唯病象过深，恐不可治，以此塞责耳。脾虚木乘者，味过于酸，实不甚宜也。当以他药和之助之。

    嘉兴  十八岁  肾肝内损，必致奇经失职，俗医混称阴虚，仅以钱仲阳小儿所用六味，曰补阴和阳，益脏泄腑。要知此时仲阳非为虚损设立。

    人参  紫河车  坎炁  人乳粉  秋石  茯苓  五味子  紫衣胡桃

    周评一：先生亦常以治虚损，此盖病重药轻故也。

    周评二：秋石太咸，咸能凝血伤津，且大损心阳，最不宜于咳喘多痰、失血及心虚之病，吾从臌证忌盐悟出。王好古云：“肉苁蓉骤用妨心。”亦此义也。

    程评周：臌症忌盐，每以秋石代之，不忌秋石也。臌症系肾病，与心病不同，不能拟比，王语亦不尽然，评误。

    程总评：此病喘咳痰红，在所必见，系冲气上逆，已有脱象，故用方颇重。此方以膏丸为宜，或非煎剂。

    心中空洞，下焦寒冷，兼有遗精便溏，议用三阴补方。

    人参  山药（炒） 茯苓  五味  杞子（炒）  建莲  线鱼胶  熟地（炒）

    周评：据证是寒湿久郁，渐欲化燥。急宜温润以壮胃气，方味甚合。

    程评周：症属内伤，何能断为寒湿化燥，六淫外感，评谬。内伤外感尚未辨明，而云方味甚合，此方脾肾双补，治内伤虚症固合。既云寒湿，则此方万无合理，矛盾之至。

    形弱脉小，腰痹酸软，足跟痛，是下元精血暗亏，未老先衰，防致痿痹。温养宜柔，勿以桂附刚愎。

    周评：精血亏者不宜刚愎，极是。陈修园乃极诋之。

    鳇鱼胶  沙苑蒺藜  甘枸杞子  首乌  茯神  虎骨胶  牛膝  柏子仁  溶胶为丸

    程评：精不足者，补之以味，此血肉有情之治法，修园诋之，未免过当。

    阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄，议用复脉汤，甘以缓热，充养五液。

    人参  阿胶  炙草  麦冬  牡蛎  麻仁  细生地

    周评：肝主疏泄，心液不濡则神不敛，肝气因之妄动。治宜养心，镇摄肝气，方甚合。

程评：纯系心脏之病，益心阴之敛阳，复脉法最效，余常用之。与肝气妄动不干。

    无锡  二十二岁  嗽血，秋季再发，夜热汗出，全是阴亏见症，大忌肺药理嗽。绝欲百日，助其收藏。胃口尚好，肾肝阴药中，必佐摄纳。

    周注一：是阴亏而邪陷之。

    周注二：极是极是。

    周评：因嗽出血，非正血也，病起外感，正宜治嗽，所谓忌肺药者，指沙参、麦冬辈耳。夜热汗出，是邪陷阴分，治法滋阴宣阳，透邪于表乃合。

    程评周：所谓邪者外感六淫之邪也。外感自外感，内伤自内伤，不能以邪陷混言。不知虚劳内伤发热，乃脏气不足，气血偏胜之故，非热即有邪，嗽即有邪也。不辨内外，但统言邪，不知此邪是何物。

    熟地（周注）  五味子  山药  芡实  湖莲  茯神

    周注：熟地滋阴，不宜助湿。

    程评周：药有偏长即有偏短，滋阴者助湿，必然之理。案中明言全是阴亏，可知无湿，更何有于滋腻助湿之足言。若无湿亦忌之，岂非使熟地一无用处。

    上假热，下真寒，肝肾大虚，加减八味丸。

    熟地  茯苓  丹皮  山药  五味  当归

    程评：既云下真寒，似可用桂、附引火归元之法。

    肝肾两亏，虚火烁金，用纳气法。

    熟地  牛膝  白芍  青铅  童便  山药

    周评：可稍加血肉之品。

程评：明言虚火烁金，或有失红之象，血肉之品当缓。

    吴江  二十七岁  肌肉日削，竟夜内热，是内损阴虚，渐延劳怯。安逸可久，天暖气泄，病必渐加。

    周评：津液耗竭难复，治宜填阴撑阳，此证所谓阴虚阳往，卫降营竭也。

    程评周：周氏屡云“撑阳”，不知如何撑法及用何药。

    早晚服牛乳一杯，另服补阴丸。

    周评：苦寒不能撑阳，所谓撑者，阴充则阳气外达而复其位也。

    程评周：照此言，此撑阳仍是滋阴。

    周又评：丹溪大补阴丸，黄柏、知母俱盐酒炒，地黄、龟板、猪脊髓。又有补阴丸即杨氏还少丹少楮实一味。

    程按：照丹溪之说，则知、柏为滋阴妙品，非用以苦寒泄热也，两存之，择症而施。

    肾精下损，乏阴气上承，浮阳上灼，咽喉痛痹，有喉宣发现。咳嗽喘促，是下焦元海不司收纳，冲脉之气上冲所致。故日进润剂，望其咳减，为庸医之良法，实酿病之祸阶。现在胃弱便溏，则非治嗽可疗矣。劳怯不复，当以固真纳气，培扶胃口，希冀加谷则吉。

    周评：方论俱平实，用之必有效。

    人参  茯苓  芡实  坎炁  湘莲子  秋石  五味子  胡桃

    程评：下损及中，下症仍甚，最难投剂，以损过中不治，必先顾中，而中药多碍下也，此方坎炁、秋石、胡桃、五味纳气，治下而不滋腻碍胃；参、苓、芡实、莲子治中，健胃而不碍冲气虚火。选药之佳，无与伦比，最可取法。

仰望杏林

（三）

二、郁

    脉涩小数，质弱，平昔喜饮，酒性先入肝胆，故易生嗔怒。且涂次侍亲烦劳，郁热自情怀而升。病属郁劳，惟怡悦为上，用药不易奏功。

    桑叶  川贝母  粉丹皮  山栀壳  天花粉  蜜炒广皮

    程评：此方治郁，人嫌其太轻，无法之法也。昔赵养葵主百病均生于郁，其方宗六味出入，滋水涵木，失之呆补。易思兰主百郁均由气滞，其方专理气，理气诚是，惟气药香燥，郁于内者必有郁火，化燥药不宜多投。故郁之著症如乳岩、如噎膈、梅核气等，最难投剂合度，不求有功，先求无过，方能立住脚步。此方固一时难效，然舍此另求，更有窒碍。与第五案一轻一重，均从柔润着想，无法之法也。此等处非临症经历，不知其难。乃信口胡訾，妄评是非，岂知当时斟酌苦心。解人难索，为之一叹。

    悲忧哭泣致病，不饮欲呕，病属郁症，治当条达肝胃。第胃为阳土，肝寄相火，虽结瘕气，燥热未宜。

    周评：理极是，但治瘕气本无庸燥热耳。

    制半夏  白茯苓  炒丹皮  炒神曲  吴茱萸  夏枯草  黑山栀  川连

    周评：悲忧哭泣，属肺金制木，木郁则克土。宜疏肺宣肝健脾。方温升与淡渗同用，甚妙，而大旨仍是苦降辛开法。

    程评：方仿越鞠丸而选药特好，可法。温升与淡渗同用乃逍遥法，亦黄氏“脾胃为升降之枢机，木陷土中，土湿木壅，温升达木，淡渗燥土”之意，须审症用，非定法也。是方之茱萸乃温泄，非升药。观仲景用萸多治吐逆，可知其降而非升矣。

    因嗔怒，心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，偶触劳忿，则寒热无汗，此属郁痹气血，延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚，俾寒热得止，再议。

    周评：此症何不径用蟅虫丸，佐煎方以和营卫。

    炒柴胡  生香附  半夏曲  丹皮  桃仁  青皮  姜汁炒栀仁  生牡蛎  临服入鳖血五匙。

    程评：方用柴疏木郁，附开气郁，夏化痰郁，栀清火郁，丹、桃通血郁，青以消痞，牡以软坚，鳖血生气灵动，引入血络，仍是鳖甲煎法也。蟅虫丸不及此方合度多矣。选药参用越鞠丸治六郁法。姜妙山栀即越桃散之变法，治郁而化火之痛颇灵，亦苦辛开泄也。

    据述泻血五日，血止即患咳呛；左胁下有形如梗，身动行走，必眩晕欲仆；春夏减食，秋冬稍加；交冬人迎脉络结瘿。诊脉虚，左关尺数。此肝肾精血，因惊恐忧劳所伤，阳失阴恋，络中空隙，阳化内风，鼓动不息，日就消烁不肯复，为郁劳之症。四旬以外，生气已浅，非治病可却。春夏身中真气不耐发泄可知。屏绝家务，开怀颐养，望其病缓。

    周评：此燥化之幻证也，为百病中最难治之症。凡燥化多生于郁，而郁久多见燥化。治之总宜温润疏通之剂，观此与下案方药可见矣。

    石决明  女贞实  杞子  黑芝麻  桑叶  阿胶  寄生  柏子仁  茯苓  炒当归

    周评：方对症而嫌轻，且病起于血止，宜加导瘀通络。

程评：此症诚不易治，年届中岁后者，尤不易见功。此方所治，重在“阳失阴恋，阳化内风，日就消烁”数语。药仿柔润滋养以熄内风，与薛生白氏之滋液养荣膏同意，均仿喻氏清燥法也，非直接治郁者。其佳处在选药纯粹，古来各家无及叶氏者，同一方法，择药不精，法虽合而治不灵。且内伤劳损杂病，每多兼夹复杂之象，偶一不慎，非徒无效，且有引动他病之误，故选药之重要如此。评语不知甘苦，其不能重，以其不能胜重，故用药恰到好处，加药则剧矣。

    娄门  六十七年  左右为阴阳之道路，向衰年岁，操持经营，且不获利，心境失畅。气血不和，久则拘束为痛，甚于夜者，阳气衰微，入夜阴用事而病加也。十二味养营法。

    周注：郁极化燥。

    程评：此劳思过度，心脾两亏之虚症。虚与郁不同，故药用气血双补，不当入郁门症，宜列虚劳门内，以免误认。

    人参  白术  茯苓  炙草  当归  白芍  地黄  黄芪  陈皮  桂心 远志

    周注：加桃仁。

    客邸怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开为遗泄，地萸龙牡钝涩，气郁者更郁。理气和肝获效，未经调理全功。当今冬令温舒，收藏之气未坚，失血之后胸中隐隐不畅，未可凝阴，只宜降气和血。

    周注一：见理精透。

    周注二：论治亦极有法。

    程评：此遗泄之另一理由，“肝胆郁遏，升降失度，气坠精开”三句须记。理气和肝，不用补剂，以免郁者更郁，临症遇逢补潘涩益甚之遗泄，可以此法参酌。

    钩藤钩  降香  米仁  郁金  茯苓  杜苏子  丹皮  炒桃仁

    问病起于功名未遂，情志郁勃。人身之气，左升右降，怒必木火暴升，肝胆横逆，肺反为木火乘侮，全无制木之权。呼吸病加，络血被气火扰动，亦令溢出上窍。更加勤读苦攻，身静心动，君相何由以宁。春夏频发，地中气升，阳气应之。内起之病，关系脏真，情志安和，庶病可却。

    周注：此即吾所谓卫气窜入荣道，则血涌出是也。

    丹皮  钩藤钩  金斛  白芍  米仁  苏子  藕汁  真降香

    程评：此即缪氏三法也，宜降气不宜降火，故用苏子、降香；宜和肝不宜伐肝，故用金斛、白芍；宜行血不宜止血，故用丹皮、苡仁、藕汁，治血大法不离乎此。但亦须脉症合节，可遵而不可泥，遇可伐、可止、可降火者，不必顾忌。

仰望杏林

（四）

三、咳嗽  附哮喘

    老年冬季喘嗽，是元海不主收摄，冲阳升举，饮邪上泛，阻遏流行，喘嗽愈甚。阅古都主八味肾气，温养坎中之阳，收纳散失之真；不主消痰清肺，意谓非因六气所致。奈体质不受桂附，年前议进柔阳通摄；若以建立上中之阳，乃心脾甘温之剂，与下焦不纳无谓（末三句周注二）。

    周注一：前痰饮门系实证，此系虚证。

    程评周：痰饮亦有虚证，咳嗽皆多实证。此言虚实，非释病名之理，乃自道其编案之例耳。

    周注二：亦须不碍上中之阳。

    程评：方案辨内外上下用药之理极明白。

    紫衣胡桃肉  茯苓  补骨脂另用胡桃肉拌蒸，晒炒  鹿茸切薄片，盐水浸一日，烘燥  肉苁蓉  五味子  远志肉  青盐  柏子霜  蜜丸

周注：有饮邪不宜用咸，千古无人见及。

程评周：此病在非真正痰饮方中可见。肉苁蓉可用无碍。因有鹿茸故以青盐济之，少用亦无大害。

桂附久服必有遗患热毒；且本身无补力，必得他药合化，乃成温补。此方所选药，则温补柔养，通而不腻，且重摄纳之力，较八味尤佳。又可久服无弊，高年内伤久恙调理最妙。

虚证用此方摄纳，亦八味意，不过舍桂附之刚温，而济之以柔，及无遗患耳。案有饮语，方不治饮，盖即虚痰之互词，毋泥于句下。

    老人久嗽，古人但以温养脾肾，未必以肺药见病治病贻害。但身小质薄，络脉单弱，桂附雄猛（周注），液枯必犯肺疡。此温剂通纳，为无弊耳。

    周注：陈修园辈未见及此。

    程注：金石之言，阅此而不悟者，其人必有狂怪癖矣。

    程评：此即所谓辛热刚药遗害也，周氏谓修园见不及此，即一切毁叶氏者，又何尝能见及此耶。山膏如豚，厥性好骂，近有自命长沙的派者，不问病情，桂附重剂每方必用，又必佐以石类重镇，以济其力，其间固有合者，但何能人人尽合耶。余实莫测高深。至其专骂叶氏，较陈修园尤过之，恨不令一见此案此评也。

姜汁制熟地四两  补骨脂一两五钱  枸杞子二两  怀牛膝一两五钱  茯苓四两  五味子一两五钱  胡桃肉霜三两  淡苁蓉一两  车前子一两五钱  角沉五钱  蜜丸淡盐汤送下。

    王公美  脉沉而咳，不能着枕而卧。此老年下元虚，气不摄纳；浊气痰饮，皆为阴象，乘暮夜阴时窃发。发散清润皆非，当以小青龙法，开太阳经，撤饮下趋。

    周注：与前案合参，当得大彻悟。

    程注：一虚一实对待法也。

    程评周：既自著例曰痰饮门皆虚症，咳嗽门皆实症，则此案当列入痰饮门中，何乃自乱其例。

小青龙去麻、辛、草。

    周注：脉沉为咳嗽所忌，然浊饮太盛，或兼挟外寒者往往如此。治法淡渗、辛温并用，俾表邪外透，饮邪下趋，阳通则脉起矣。

    著左卧即咳甚，是脏阴血液伤极。用益气甘药者，缘有形生于无形耳。

    周评：失血后多有此证，最危而难治。先生不分左肝右肺，只从气血升降上设法，有识。凡病偏著一处，其中必有实邪，专虚者，不能偏著。

    程评：注言乃肝著左胁引痛不得卧，病在络中，故用旋覆新绛通络之法，所谓偏著一处必有实邪也，与不痛无著之左卧咳甚不同。况案中明言脏阴血液伤极，其非实邪可知。注者未辨在脏在络之分，又以不痛之不得卧虚证，与痛之不得卧实证相混，故有此说。而谓方不合，实其自误。

著左卧则咳甚，乃败症，劳损见此，病根已深，不易治矣。案明言脏阴血液伤极，并用益气与养血并行之理，亦已详矣。其不分左肝右肺者，乃在脏之故，在脏则两面不得卧或咳甚，均属劳损之症，气血大伤，用药差同一理。若在络在气，则必分左肝右肺，令人验肺在左，以驳经文肝生于左，肺藏于右之不合，不知乃言藏气所主、血络所属，而非言脏体之所在也。

    人参  黄芪  当归  白芍  南枣  炙草

    周注：此方未必有效，络中虚枯而浊痰居之，治宜生津活血。

    咳呛频多，必呕吐涎沫，明理者当知，咳呛自冲脉气冲，不司收摄，为肝肾阴气不足。咽喉久病者，缘少阴厥阴脉循喉，阳气刻刻扰动无制，多属阴亏。脉形细动，不受温补，肺药久进，必伤胃口。

    周注：阴亏即下不摄纳也。世皆以有形之精为阴，滋腻粘滞，何怪不受。观脉细而动，全是气结出入不利，以致升降气逆，用清肺更扑灭之矣，必下泄而死。凡阴虚阳陷，其中必热，用温补则药之热复结于中，是以火济火矣，宜其不受也。重镇轻散，行血通络，则血活于内，阳通于表，而真气自固，邪气自散。

    程评：此注颇佳，可参阅之，中段所言尤合实际；后段出法而不出方，仍是趋避巧法，余意言之虽善，用亦未必有大效，故曰可参阅耳。

    熟地炭  女贞子  湘莲肉  茯苓  芡实  川石斛  炒山药

    周评：甘涩，非摄纳冲气法。此等病不从升降出入上设想，岂能有济。

    程评周：此症温补不受，凉药碍胃，用药难矣，故选药如此，亦不得已之法也。不用摄纳重镇，半由此故，半由症无气喘，但咳吐涎沫，即此已足耳。升降出入设想，言之似好，但不出药味，何济于事，反增人惑耳。自处则善，为人谋则不忠，此俑乃徐洄溪启之，周氏仅学其唾余，想取巧之徒，后当更厉。

    脉数，左促右小，咳嗽已一年，喉痒火升食减；经水仍来，从未生育。凡女人以肝为先天，肝阴不充，相火上燔莫制。嗽久痰带红丝，皆劳怯势成，日见消烁。清肺凉药不效，根本先亏也。急养肝肾之阴，不失延久之计。

    周注：此风寒失治所致，喉痒者，寒束络外，热结络中，血为灼败也。可含药以行瘀止痒；服辛温以散上焦久寒；再用温镇固之丸，以补纳下焦，庶可有功，无凉药清肺之理。痰带红丝，只是嗽久伤络，非真吐血也，但求其致嗽之因而治之，嗽止即血止矣。

    程评周：亦无此容易治法。血症血多犹可治，血丝最难疗也，周注总是理想，未曾实验之谈耳。

风寒失治，极多喉痒，含药本有太平丸法可用。唯风寒失治，既已成劳，决非即用疏散风寒可愈，无此简易理也。况辛温发散，尤为血家所忌，服之恐血更溢，更致音哑，将如之何。凡事未经亲验，不可但凭臆想，误己误人，罪过不小。

    乌骨鸡、大熟地、麦门冬、炒白芍、清阿胶、当归身、川贝母、炙甘草、地骨皮、北沙参、焦黄柏、鸡去毛肠头足翅，入药在肚内，酒煮烂，去骨，用其药肉，捣晒重磨，余汁打糊丸。

    周注：脉数总有外邪，宜另用汤剂，调理荣卫，以透外邪为要。

    程评周：脉数主症非一，内伤外感均有之，若云脉数总有外邪，言之过易矣。盖因读伤寒之书，而不研内伤杂病之治，先入为主，遂觉无病不有外邪矣。

程按：咳嗽门各症，仍多属劳损，不必分为两门也。本案怯症已成，全愈者少，此仿葛氏《十药神书》白凤膏方，可则也。但云“不失延久”，可知亦是带疾延年之计耳。

仰望杏林

（五）

四、肺痿

    南浔
廿三  凡外热入肺而咳嗽者，可用表散药。若内伤累及于肺而致咳者，必从内伤治，汗之则泄阳气。肺痿音低，显然药误。

    周注：凡外寒入肺者，用辛温；外热入肺者，用辛凉；内饮射肺者，苦降淡渗；阴火灼肺者，填阴潜阳。

    程评：好言有邪者，当观此案，方知其害。

    黄芪  黄精  枣仁  白芨

    周注：白芨无用。

程评：方选药极有用意，何云无用。病属内虚，音低肺痿，又不能用养阴寒凉药，故用黄芪补肺气，黄精养肺痿，二味滋养不助寒湿，而均培土，培土即所以生金也。病由误汗，汗为心液，故用枣仁养心；病属肺痿，故用白芨补肺损，二味为佐，苦心独运。而评者反非之。杜氏所云“文章千古事，得失寸心知”，我云医亦如是。

    江宁  廿九  病人述：上年五月住直隶白沟河，北方不比南地，湿蒸则热，夜坐仍凉。想是时寒热，亦是轻邪，医用滚痰丸下夺，表邪闭结不出，肺痿音哑，喉瘪咽物艰难。仿徐之才轻可去实，用有气无味之药。

    射干  生甘草  大力子  麻黄苗  蝉衣囫囵滑石  连皮杏仁

    周评：也是见病治病，未必能效。

程评：此轻开肺金法。病实如此，只能如此用药，试问不见病治病，当用何药，如何始可有效，曷不另出方治耶。周氏不解“轻可去实，有气无味”之义，实不足以语此。

    嘉善  三十二  肺痿失音，形枯气损。用甘药调和，不宜辛散滋寒矣。

    周评：肺痿乃大病，非小方轻药所能治，诸案无甚精义。

    程评：肺痿失音，本属不治棘手之症也，重方大药，愈治愈剧，不得已而用小方。轻药虽无大功，而害亦少，此症论治之精义，目所未见。周君徒责人之短，殊未见其补出一法，抑亦大言炎炎，中无所有者耳。

黄芪  白芨  米仁  茯苓

    痰饮（周注：“即咳嗽哮喘”）

    徽州  三十九  仲景论痰饮分二要：外饮治脾，内饮治肾；又云凡饮邪必以温药和之。阅方从肾藏主治，不为背谬。阳气微弱，浊阴固聚，自下上逆，喘不著枕，附子走而通阳，深为合理，第其余一派滋柔护阴，束缚附子之剽疾。

    周注一：仲景虽无此文，理却不差。

    程评周：虽无此文，是从苓桂术甘治脾、肾气丸治肾悟出。

    周注二：庸医每犯此病。即有一二中病之品，每致掣肘无功。

    茯苓  白芍  白术  附子  生姜

    程按：温是大法，亦有用凉者，是饮化热或夹热，然必以温药夹用，如越婢、小青龙加石膏之类是。再“和”字要细味，水饮积非一日，亦非一时可去。大辛热骤进，饮未去而弊至，故以温和之法，缓缓温阳化饮也。

此案想前医必用过肾气丸，此丸虽出仲景，不能治痰饮大症、急症，因其中阴药多也。经文亦言“有微饮”用此，温气化，“从小便去之”，可见不能治重饮大症。后人以其和平，故多乐用，有名无实，只能治虚多饮少之症，或大邪已去之调理方法耳。详见拙著《痰饮病解》中。

    来安县  四十六  病起痰饮，渐为嗽喘，外寒遇劳倦即发，发必胸膈气胀，吐出稀涎浊沫；病退则痰浓气降乃已。凡饮邪皆阴浊凝聚，两年之久，渐渐腹中痞闷妨食；肛门尻骨坐则无恙，行动、站立时时气坠，若欲大便。显系肾虚不能收摄。惑于在前见痰治嗽，苟非辛解，即属寒降，乃致酿成锢疾。

    肾气汤加紫衣胡桃、沉香汁

    程评：此案虚多于实，故用肾气加味，治冲逆作喘有效。其行立则肛门坠胀，案论属之肾虚不能收摄，以肾司二便也。鄙意从肾虚治，此方摄纳力大，提吸力小，治喘逆虽有效，治气坠恐无功，须加通补之品，如巴戟、狗脊、苁蓉等，方合。按肛门气坠，里急欲圊，属气虚者多，补中益气最效。此症因有气逆，不可升提，故不得已思其次，仍从肾治之。

首案论肾气治饮，阴柔太多；次案即用肾气，可见理无一定，照症而施，拘迂者可悟其理矣。

    向来下部赤疥，湿热下注，本乎质薄肾虚。秋冬微感外邪，肺气失降，气坠为壅，水谷气蒸，变湿气阻，横渍经脉，膀胱气痹，小溲不爽，不司分别清浊。湿坠大肠便稀，痹塞自下，壅逆及上，喘息气冲，坐不得卧，俯不喜仰。甚于夜者，湿与水皆阴邪，暮夜阴用事也。夫膀胱为肾腑，宜开则水通浊泄，初因外感，太阳先受，治不得其要领，《孟子》谓水搏激过颡，在人身逆而犯上射肺，则肺痹喘息矣。仲圣凡治外邪致动水寒上逆，必用小青龙汤为主方，与《内经》肿胀开鬼门取汗、洁净腑利水相符，宗是议治。

    周评：叙病机来踪去迹，历历如视螺纹，议论平正，字字坚切，真是老手。近日此证无不逼入劳损，沙参、贝母千方必用，死者接踵，医家病家全不知悟，岂非厄运使然。

    麻黄八分  桂枝一钱去皮  白芍一钱  杏仁十五粒，去皮尖  茯苓三钱  甘草三分炙  淡干姜一钱，同五味子一钱捣，罨一夜，上午服

    程评：痰饮治虚用肾气，治实用小青龙，平调用苓桂术甘、小半夏，此定法也。而当推小青龙，若合症立见奇效，非余方可比。盖治实者法峻力专，治虚者方缓力迟，且实邪易去，根本难除，故一则易见功效，一则无近功也，非方之优劣，实病之浅深虚实不同耳。

周评以治劳药治痰饮，当然不效，惟著书立说有体，不必引证何方何药，危辞耸听。因方不合病，无论何药均能致害，不能即云此药之害也。言者矫一时之弊，只图一时快意，读者先入为主，以后对于此等药味必心怯胆怕，当用亦不敢用。若为外界人读之，众口流传，浸成戒律，往往引为口实，一遇医家开方中有此药，不问病之合否，必先质问为难；设有病变，更众口一词引为故杀，虽有百口亦难辨白。凡为医而稍有责任心者，行道之时每遇此等事件，必遭不白之冤，只能辗转相戒，避而不用，而医道苦矣，又岂当时著论者所料哉。因其意足而言太过，故引申平时经历之感慨如此。

仰望杏林

（六）

五、噎膈反胃

    关格者，经言脉数俱盛四倍，阴阳结邪，相离而不复相营，羸不及于天地之精气，则危矣。极言关格之不可治，前贤拟方亦皆未尽善。愚意离愁郁结，病属七情，果难措手。今此症由甘肥积热，酒性懔悍，致伤脏腑津液。治以清通清滋，或尚可希冀。

    程评：此案论理透切，惜无见症，意必境遇顺遂，无致关格之内因；膏粱之体，体气充实，形丰脉盛，毫无虚象，舌苔必厚黄。或曾作虚治反不适，乃出此方耳。此关格之实症也，换言之，即湿热壅塞，类于关格耳。

川连  生草  栝蒌皮  元参  枳壳  胆星  苦丁茶  柏子仁  元明粉  等分，蜜丸

    频频劳怒，肝气攻触胃脘，胃阳日衰，纳食欲吐，胃不主降，肠枯不便。仿仲景食谷则哕，用吴茱萸汤。

    人参  黄连  茯苓  干姜  吴茱萸

程评：周氏恶茯苓想渗利伤阳，恶干姜想因肠枯液少（按：周氏于此二药左旁加一直线，以示非议），其实不能以辞害意。虽云胃肠日衰，而下接纳食欲吐；明知其阳虽哀，脾胃湿浊甚重；肠之枯也，症在不便，不知下之津枯肠燥，实由上之津结不布，阳结湿夹而来，上湿下燥，症甚明也。苓姜温通胃肠以化湿浊，上不结则下亦润，此化湿润澡妙法。况黄连反佐，无干姜以和之，则不足成苦辛开泄之功，且重伤胃阳。吴萸一品，力薄无济。茯苓和脾化湿，又有人参生津之品为君，化其偏而合其功，立方配合稳极矣，何必恶姜、苓二味耶。

    春夏阳升，肝木乘胃，呕吐不已，寝食减废。气失下降，肠中不通。病乃怀抱抑郁，两月之久，不敢再以疏泄为治。

    人参  川连  乌梅  川楝肉  生白芍

    周评：上吐下不通，正宜调其中。苦酸只能平肝，不能疏畅中气。

程评：此甘酸养阴、酸苦泄肝降逆法也。病久体虚，明言不能疏泄，且呕吐不已，用药先求能受，故用方如此，可望吐止。周注谓疏畅中气，言之成理，盖对抑郁言也，惟用何药乃能解其郁而已其吐耶，仍是缓不济急之空言耳。

    十九岁  翻胃，三月粒米不存，左脉大空虚，右脉细小虚涩，纳食少停即涌出口，面白神瘁，大便燥结。此阴血枯槁，阳气郁结，已成膈症，勉拟补中纳下法。

    人参  于术  麦冬  苇茎  牛涎  半夏  益智  茯苓

    周评：方未合。

程评：此症已深，方则平正无差，唯病不易治耳。所云方未合者，不知在何处。此等症非另求奇方特法，决不能治。治病须应付环境，一法不效，另寻别法，纵有极妙理论，倘一服而剧，只能束之高阁，必求药与症安，决不可刻舟求剑也。其效与不效，乃确然之证明，是非立见，毫无假借。议论千万言，头头是道，而治病不效，无益也。批评者则不然，事实已过，但空言得失，古人已去，不能起而自辩，而后人读书，一旦误信其言，则流弊无穷，害人不浅。苟能憬悟，已误于先，况其传误于无穷耶。治病之误杀人少，著书之误杀人多，立言不可不慎也。

    脉弦，舌白，吐涎，食入膈上即涌出，自述由动怒得之，春病至霜降不愈，心中反痛（周注）。以肝病犯胃治法。

    周注：有瘀仍恐有虫。

    金铃子  延胡索  良姜  茯苓  炒半夏
砂仁壳

程评：此方和肝胃而稍偏于温，与脉苔症均合。而病源由怒起，气上血逆，则温恐动血矣。叶氏于此仍依脉症舌苔用药，若依周氏理论必不然矣，于此可见其优劣。盖可合治则合治，不可合则择要而治，先后缓急均当活法随机，不必拘泥也。唯适可而止，至七八分时，则转用和平之剂矣。

    食下脘中噎阻，背胁气逆而痛，脉右寸独大。据述由嗔怒致病。当与清金制木（周注）。形瘦津少，勿用破气燥血。

    周注：制字改作疏字更好。

    程评：此肝气流窜入络，上行犯肺之候，故药用肃降，应乎脉之右寸独大也。二香磨汁，恐其燥津血耳。制木与清金联属，疏木则两途矣，不宜改。

此亦源由怒起，与前同也，而方则平降而不温，若用上方真动血伤津矣。可见法无定法，当活用之耳。若周氏见怀抱郁结则不主甘酸酸苦，而曰疏畅中气；见经营劳瘁，则不主温运，而曰调和心脾，实则纸上谈兵，不参脉症，固无济于事，而反有害耳。

枇杷叶  桔梗  紫降香汁  川贝  苏子  生香附汁

    中年饱食，虚里穴痛胀，引之吐出，痛胀势减；必起寒热，旬日乃已。夫脾主营、胃主卫，因吐动中，营卫迭偏，周行脉中，脉外参差，遂致寒热（周注）。且纳物主胃，运化在脾，皆因阳健失司，法当暖中，用火生土意。再以脉沉弦细参论，都系阴象。有年反胃格胀，清阳渐弱，浊阴借窃为多。症脉属虚，温补宜佐宣通，守中非法。

    周注：句中有许多书卷。

    程评：“有年”二字须审。反胃吐食，决非一理，除骤发暂起，多属胃火、肝火、胆火、郁气等因，如河间引经“诸逆冲上，皆属于火”者外，久病有年吐食，多为胃无火化，釜底无薪。古训以食入即吐与朝食暮吐，分有火无火，亦是一法。但不能全信，更当问其起因久暂，以及脉症舌苔以资分别，庶不致毫厘千里，一顺一反，生死掌握之间也。夫寒热虚实，不易辨明者，则脉学尚矣。

生淡干姜  茯苓  人参  熟半夏  白粳米

    凡久病必入络脉。医但写药凑方，不明入络之理，药由咽入，过胃至肠而已。此症由肝络而来，过膈入胃，胃翻呕吐，致吐致胀之由，从肝而出也。偏胜病起，务以急攻，用药如用兵，直捣中坚，使病溃散，然非入络之方，弗能效矣。议于病发之时，疏理肝木，病缓再安胃土。

    人参  厚朴  茯苓  熟半夏  磨入蓬莪术五分

    程评：此案重在肝络犯胃，而方中走肝络药太少，未知何故，似与案不甚符。虽云直捣中坚，方用人参，仍是攻中带扶正，东垣法也，亦与案语不甚符。且仅有莪术一味攻病，力量太单，此方似须斟酌。照方义是扶中平胃化痰，佐消痞攻积也，案论实佳，为胃反另开一路，可以取法。

    又按：噎膈是不得入，多属胃管枯槁；反胃是食入而反出，多属脾胃阳衰。治膈取上多，反胃治下多也。

    噎膈是津枯肠结，古法重辛燥热药通阳开结；至后贤乃发明生津润枯，实是两法均当取用，依症偏轻偏重可也。亦有一种下枯全由上湿凝结而来者，如水寒凝冰，冰亦燥也，徒进清凉生津，上湿益结，下枯仍甚，阳不化气，不过徒加涎沫而已。此种膈症则全重辛开温运，使燥湿相调，则病可已矣。普通多是生津润枯与开结化痰或辛通理气并用。

仰望杏林

（七）

六、吐血（附：衄血）

    脉细  涩涩，气冲失血，寐欲遗精；今纳谷不运，神思日倦。缘操持太过，上下失交。当治中焦，心脾之营自旺，诸症可冀渐复，偏热偏寒，都是斫丧真元。

    周注：此阴津已虚，而阳未甚亢，治宜摄纳和肝，以杜其渐。

    人参  归身  於术  广皮  枣仁  茯神  白芍  炙草

    周注：可加龙牡镇冲摄遗。

    程评周：龙牡镇摄，于失血气冲及遗泄者，本有益可用。唯此方用药均是甘酸温行动之品，但加龙牡镇摄，自相矛盾，反碍药力。当待脾胃复后，用育阴补肝肾方中，乃可加之。凡看病须通盘筹画，何者当先，何者宜后，步骤既定，乃按序用药。周君未明此义也。

    程按：上下交征治其中，亦是一法，其用处都是虚未及甚，而中焦运化失常，或治上碍下，治下碍中，不得已先治其中者。以损症无论上下，均以过脾为不治；而久病以胃气为本，如此症纳谷不运，神思日倦，脾胃之困已极，治上清润，治下滋补，均所不受，有碍胃气。故另出此法以补不及，即归芍异功加减也。培土可以生金，金水可以相养，亦为隔一隔二之治。待胃气旺，饮食受，自能生化精血矣。此症之眼目在“纳谷不运，神思日倦”两句。

气冲失血，於术本非所宜，想叶氏治脾胃，发明健脾阳、养胃阴之对待，岂有不知用山药、扁豆等代於术之理。想此症气冲已成过去，或此时本不剧，而脾胃阳虚却重，故以异功为治，不合养胃阴法也。案中不详，其妙处当意会之耳。

    当夏四月，阳气大升，体中阴弱失守，每有吐衄神烦，已交夏至，阴欲来复，进甘药缓补，所谓下损不得犯胃也。

    熟地  莲肉  炙草  山药  茯神  芡实  阿胶  柏子仁

程评：此方乃育阴养脾肾平剂，用莲子、山药、芡实、茯神、炙草乃平养脾肾之阴，亦名培土生金。足知上案之用於术者，见症不同，另自有故，可以健脾气而不可养胃阴也，可见叶氏选药之严。

    积劳阳动，气蒸上咳，已三四年。仍然经营办事，夏四月地中阳升，遂失血，咽痛音低。男子五旬以外，下元先亏，此显然五液不充，为久延不愈之沉疴。见血见嗽，与寒降清肺，是夯（通笨）极者。

    周注：今日通病，无不逼入劳损。惜方中仍不出此套，然则如之何而可，曰滋胃养心，摄纳肝气。

    生地黄  清阿胶  鸡子黄  云茯苓  麦冬  桔梗

    周评：生地损心阳，麦冬损肺阳，凡积劳虚火上燔，不可以咸苦大寒，扑灭心之真阳。宜润药镇药，佐以横疏。何者，气能横通，则不直上直下也。

    程评周：但空言法，不出方药，乃洄溪故智，自欺欺人之谈也。若出方药，便为人窥破真实本领，读者勿为所慑。试思积劳音低，离麦地又用何药？

又按：此病此药是治心肺之阴伤者，阴伤则阳亢，养阴即以配阳。周氏言此药伤阳，若改用阳药，岂非更重伤其阴耶。药性本偏，借其偏以治偏病，若忌其偏，纯用和平之药，岂复能治病哉！

    男子脉大为劳，暑月阳不伏藏，初夏阳升血溢，皆内损少固。填精固气，是为药饵，静摄绝欲，经年可复。

    线鱼胶  真沙苑  五味  茯神  淡菜胶龟版  金樱膏  石莲  芡实

周注：厚腻酸涩，有累中气。

程评：精不足者，补之以味，此法是也。厚味填精，佐以涩滑，当必有遗泄，故用药如此。血后调理，非血发时服也。须知此方胃弱者不宜服，服亦不受，注语当参，审症用之可也。

    怒伤肝，恐伤肾，二志交并，真藏内损；烦劳则阳气扰动，值春木之令，络血随气上溢，失血过多。阴炁下空，阳无所附，上触清府，致木反乘金，咳呛气促，肺俞恶寒，脉弦数（周注），乃下损之疾。

    周注：据脉证显是气郁血瘀。

    周评：议论彻底澄清，惜方未协。按怒则气升，恐则气降，升降逆乱，荣卫相激，而血喷溢矣。治宜用和解法，缓清缓散，疏气活络是也。失血过多，别加滋补而已。

    程评：此损症失血后气喘咳嗽方法也。注虽有理，只就案中怒恐两伤立论，有误解方治之处。症实内损，案首两伤不过述其诱因，症实重于此，故用药着重填阴纳气，引火下行。方合案语亦合，周氏不善读书，乃有此说，但所言亦有别理，可用。

    山萸肉  五味子  咸秋石  青盐  熟地

    周评：酸咸太过，更令血凝气结，病何由愈？

程评：酸咸太过，令血凝气结，自有此理，惟此是血后变症治法，非治血也，且气乱血溢者，当用缪氏法，不用此方矣。拘于案首两伤之语，可笑。

    廿三岁  病人述：遇春季失血，烦劳必有衄血。凡冬月大气藏伏，壮年自能聚精汇神。不加保养，春半阳生升发，反为发病根机。是皆身中精气之薄，胃旺安纳，能自接引，静养则神乃藏。

    熟地  萸肉  山药  芡实  湘莲  茯苓  金樱子  五味子  青龙骨

    周评：纯是收涩，未合。宜用清肃镇纳为法。

程评：凡失血、衄血等症，不过病人述其经历，非此方服时之象也。“不加保养”四字极有意义，想必房劳好色，不便明言耳。故下文有精气薄之语，此方当有效。必有遗泄或见行动多喘之症，故方多收涩。案中衄血、失血之症，原是宿疾，遏春烦劳则发者，明见其虚。凡读医案，其案语不详者，可据方以推其余，勿拘泥于句下，但片语只字，亦当仔细推敲，勿轻轻放过，而信口讥评。

    秋暑失血，初春再发，脉右大，颇能纳食。《金匮》云：“男子脉大为劳，极虚亦为劳”，要知脉大为劳，是烦劳伤气；脉虚为劳，是情欲致损。大旨病根驱尽，安静一年可愈。

    程按：余补之曰：脉右大，故知烦劳伤气；左极虚，故知情欲致损。更申之曰：情欲致损，脉多细数；烦劳伤气，脉多虚大。脉大而虚弦者，可用建中法；脉细而弦而数者则否。

    炙绵芪  北沙参  炙草  白芨  苡仁  南枣

    程按：凡肺气虚，呼吸胸部不鼓，肺痿由于血后，用此方极佳。芪枣补中益肺，培土生金；沙参养肺阴；苡仁去余瘀痰热；白芨补肺坏络损，面面顾到。

白芨补肺损，本草载有明文，亦有验过者，惟性腻碍胃，多致胸满不能食，此症能食，故用之。此药在失血初止，用以填损宁络颇佳。

仰望杏林

（八）

    杨  十九  冲年阴火未宁，情志不和，易于动怒；气火迸逆络道，血随之上溢；问纳食不旺，气冲血上，必抚摩气降，血不出口。但络中离位之血，恐致凝遏（周注），越日必气升涌逆矣。

    周注：所虑极是。

    程评：此病最合缪氏降气行瘀法，逐瘀下行从大便出，得粪色黑，是瘀出兆，渐渐转黄，则瘀尽矣。

苏子  丹皮  降香末  炒桃仁  米仁  炒查炭  韭白汁

    稚年吐衄，热伤为多，今脉小，肌松食少，胃虚阳升，已露一斑。进甘凉益胃方。

    炒麦冬  生扁豆  北沙参  茯神  木瓜  炙草

程评：可补东垣甘温益胃之不及，肌松食少而患吐衄，温养不受者，此为正方。

    自失血，半年以来，心悸怔忡，胁左时动。络脉空隙，营液暗伤。议甘缓平补。

    周注：《内经》曰：“胃大络虚里，在左乳下，其动应衣，宗气泄也。”此大动气脱也。若内动痛胀，则为瘀血凝痰，故又曰结而横，有积矣。

    酸枣仁  柏子仁  桂圆肉  生地  茯神  杞子  炙甘草  饥时服

    程评：不用金石重镇药，见地极高。重镇则悸反甚，余屡试之，方治心悸络动最好。

痛胀而动，瘀痰阻络，气不流通，与此见征大异，金匮新绛旋覆汤有效。

隔噎反胃

    高年少腹气冲脘下，心肋时痛，舌底流涎，得甜味或静卧少瘥。知饥不食，大小便日窒，此皆阴液内枯，阳气结闭（程注），喻西昌有滋液救焚之议。然衰老关格病，苟延岁月而已，医药仅堪幸。

    程注：八字隔症金针。

    程按：舌底流涎，廉泉玉英窍开不固，虚风鼓液上壅，虚象也，可用地黄饮子法，此症多成痱中。亦有脾不摄涎者，此症得甜味则少差，似脾不摄涎。静卧少减，似虚风涌涎。总属脾肾二脏虚象。又有一种痰盛流涎者，须重用导痰汤、温胆汤及指迷茯苓丸之类，当看其余症、舌苔、脉象而分别之。

    大麻仁  柏子仁  枸杞子  肉苁蓉  紫石英（周注）  炒牛膝

    周注：镇逆不必用石药，且紫石英亦不切。

程评：此方全系润下燥，佐以镇逆，石英治少腹气冲，如何不切。方非不合，唯以案言之，似不易见效，上药嫌少，宜加剂以合症。

    阳气结闭，已成关格，病属不治。姑用进退黄连汤上下合治。

    程注：药不治上下，而云上下合治者，脾升则肝肾之气左升，胃降则胆肺之气右降，中治则上下合治也。黄氏《四圣心源》中言之最详，可以参看。

    黄连  白芍  桂枝  人参

程注：余谓桂枝人参辛甘合化，二味另煎；黄连白芍酸苦合化，二味另煎；和合服之，尤与法合。桂参升肝脾之阳，连芍降胆胃之逆，甘辛合化，酸苦合化也。关格上吐逆，下闭结，应治其中，脾胃为升降之枢机，旋转之总持，人身气化生机之原也。欲其升降复常，非从此消息不可。即黄元御一生学问之精髓，数十万言无非阐明此理，理非不充，惟必曰万病不离乎此，均从此治，以一法而统治百病，偏执之弊难免，此其所以仅可为一家言欤。叶氏偶亦用此，审症而施，非曾有成见也。药四品，法对举，偶方复方之法具，药甚简者，以合化治疗，药多则味杂，恐失其真之故。此当取法，记之勿忘。

    同里  五十六  酒热深入血分，瘀呕盈盆。越六七年，病变反胃妨食，呕吐涎沫；问大便仍通，结闭止在中脘。先宜通瘀开闭。

    程注：此瘀隔胃反之治也。从病之经过知其瘀，仍当另求瘀之见象。从大便仍通，知其结不在下，此问诊之巧妙。去瘀虽同，药之轻重清浊走上走下不同，故此问大便通否，与用药之效否，大有关系，勿忽视之。用药不轻不重，故行中脘。

韭白汁  金墨汁  生桃仁  生蒲黄  延胡索  片姜黄

    通下，下通，脘中仍结，上下格柜者，乃上热下寒。古人用麻沸汤煮凉药以解上，浓煎温补以治下，使阳气不脱，郁热白罢。今仿之。

    周注：既云下寒，何遽通下。或者久秘上喘，暂用温通以救急耶。

    程评：通下，下通，乃述经过，或非叶氏方也．即属其方，下寒而闭，温之亦通，非必峻药寒下也。如此吹毛求疵，直是死於句下，非看穿牛皮之辈。

    黄芩  小川连  枳实  右三味入滚水煮五沸十沸即滤；人参  淡附子  干姜  上三味煎浓汁一杯，和入前药服

    周评：分煎合服，即复方法。人参可删，当再加生附子。熟者守补，生者乃能祛格逐寒。

    程评周：非大寒实，何必生附子之猛烈耶。

    程评：此方极妙，服法尤佳，推而广之，凡一切上下不同，内外不同，寒热虚实燥湿并病一身，而非一处，且未交混者，均可用此法之意为治，举一反三，金针暗度，嘉惠后学不浅。此方非但治上热下寒，更是治上实下虚，观案文及用药自明。上方之芩连，对下方之姜附，一寒一热也；上方之枳实，对下方之人参，一实一虚也。虚实为主，寒热为附，何以知之，经云：“君二臣四，偶之制也。”此方枳、参对治虚实，为君二；姜附芩连对治寒热，为臣四，故名之耳。周氏谓人参可删，附熟易生，非特於案中“温补治下”一语未顾及，且易为上实下实之法，於案中上下对举之义未合，而成为有实无虚矣。此案有论无症象，只能玩味其立方之巧妙，论治之细腻，若欲改窜其药味，实是无据。

（全文完）