寒、热、水、火----自学中医的一点思考

灶心土

       现在我们谈到热、火的时候，往往会想到实热、虚热，实火、虚火。首先我觉得有必要先想清楚热和火的区别。

      热当从邪的角度来考虑。虚热当是热之渐起，未与有形实邪结合（如痰湿之类），治疗当以辛凉宣发、轻清为主。如伤寒之桅子鼓汤，或后世温病学派所用之菊花、桑叶之类。而实热当是热之所盛，或者与有形实邪相结合，如伤寒之小陷胸汤大陷胸汤，小陷胸汤为热与痰结、大陷胸汤为热与水结，治疗除了袪其热还要兼顾有形之邪。

      而火当从人体的正气角度来考虑。火可以有心火（君火）、肝火（相火）、命门之火（肾中之火，也可称相火）。火为阳，每种火理论上都有相应的阴（心血、肝血、肾水）与之对应，当阴的一面正常而阳的一面过亢时所表现出来的火的症状，这时应该称为实火。对于此种火，往往是由于人体气机不畅，郁而为火，治疗当用“火郁发之”的思路，开窗通风，调畅身体气机，使此火在人体流动，温煦脏腑肌肉。当此火表现的非常过亢的情况下，这时用开窗通风、调畅气机来散这个火可以已经来不及，治疗则需要用一些大寒的药直扑其火势，如伤寒之泻心汤之类。
      而虚火，则是阳的一面相对正常而阴的一面处于不足的状态，这里的“虚”才是我们通常所理解的虚，需要用补法的虚，补阴以配阳，补水以配火。而现实中，绝对的实火或者绝对的虚火往往相对较少，一般是阳亢之实火与阴虚之虚火混杂，如果黄连阿胶汤、玉女煎所主治的情况。
      治实火，一般用辛寒或者苦寒，辛为散苦为燥，含有袪实的意思；而治虚火，则补以甘寒、或者酸敛之品，甘酸化阴。

      从我看过的书中，火和热的概念感觉很混乱，火和热往往只是指程度的不同而已，而没有分正与邪的问题，所以治疗思路往往也比较混乱，有的人过于强调邪的一面，则见热就清、见火则灭，完全不顾身体之正气。而有些人则过于强调正气的一面，见到热和火则一律视之为身体的正能量，即使火热已成燎原之势依然不敢放手苦寒直攻。
      不过也有一些人是把火和热归为邪的概念，而正的概念则称为阳或者阳气，但我觉得阳这个词过于宽泛了。

      当然，现实中我们在辩证的时候要分清那种情况为邪、那种情况为正并不容易，但至少我觉得在平时学习的时候，需要把这些概念理一理，然后再通过实践把这些问题搞清楚。同时在读书的时候，也要注意作者是在谈“邪”还是谈“正”。如果头脑中连这样的概念都没有，读书实践的时候自然就不会考虑到这些问题了，结果往往就会造成很大的混乱。

灶心土

       接下来谈寒和水的问题。其实写这个贴子最主要的就是想写这个的，因为感觉现在看的书对这两个的概念更加混乱，自己急需理一理。

    我们知道，中医是讲阴阳对立统一的，如果说存在实热、虚热，那么理论上也必然可以分实寒与虚寒，如果在阳的一面可以分热与火、邪与正，那么在阴的一面也可以分寒与水、邪与正。那么，寒和水的问题，是否也可以像热和火一样做同样的理解分析呢？

    我们现在一般只说虚寒，很少见到用实寒这种说法。这里所说的虚寒，应该和上面说到的虚火相对，即从正气虚的角度来考虑。为了和上面的用词一一对应，我决定暂时换个说法，叫做“虚水”。即虚火为真阴虚（水虚），阴不制阳，所以虚火上浮。虚水为真阳虚（火衰），阳不制阴，所以水气上犯。治法都是用补，前者补水，后者补火。补水用酸甘（凉）化阴，补火则用辛甘（温）化阳。

    那么实火对应“实水”的话，“实水”应该是指这样一种状态，即人体本身真阳并不虚，而真阴偏盛这样一种状态。而这种偏盛，往往也是由于气机不畅所引起的，那么对应实火的治法，从人体的正气角度来考虑，实水也当用调畅气机的方法来治疗。如果说我们可以通过开窗通风的形式使火在人体流动，温煦脏腑肌肉，那么自然也可以用开闸泻水、通调水道的方法使水在人体流动而滋润脏腑肌肤，而不是一见到水泛就治以温燥。

    那么再从邪的角度说一下虚寒和实寒，邪则当用攻法。虚寒，对应我们通常说的表寒，如太阳伤寒、中风，用麻黄汤、桂枝汤以发散寒邪。

    实寒，或者说阴寒，对应我们通常所说的太阴寒邪，往往寒与湿结，治法除了用温热袪其寒，还应结合袪湿。阳明腑实治以承气汤，属于攻邪之法，则太阴寒邪下利治以四逆汤，也当属于攻邪之法。攻邪之法，自然是要中病即止的，这个大家学过承气汤的应该都知道。但用四逆汤攻逐寒邪，现在很多人却理解成了补法。现在长期喝四逆汤的温热药来补阳的比比皆是。喝过四逆汤的应该知道，喝四逆汤类的温热药，也会造成腹泻，一般称之为排病反应。这其实和服用承气汤类的攻热药是同个道理。大家可有见过谁长期喝承气汤类的药来补阴的？其实都是攻伐之剂，只不过一个攻的是热邪，一个攻的是寒邪。

    长期喝四逆汤，对于体质偏寒的人，也许确实会让人感到舒服，这其实和经常便秘的人靠吃一些泻药通便也是一样的。但只要药一停了，原来的问题马上又会恢复，而且可能比原来的更严重。还有就是药的作用可能会越来越弱，需要依靠加大剂量来保证原有的效果。

    所以对于我们现在说到的“寒”，更应该从邪和正的角度想清楚。并不是身体感觉怕冷了就是虚、就是需要补的，当然虚的方面可能也是同时存在的。所以治疗的时候，除了用像四逆汤类的燥热药攻逐寒邪之外，还要结合温补的方法，或者同时应该补阴以生阳，而不是温燥药一直攻逐下去，这样可能反而伤及真阴，使阳气失去生化之源，有些人长期喝四逆汤越喝越寒，我想就是这个原因。

灶心土

       同时想到一个问题。学过补中益气汤的都知道“甘温除大热”的治法。也就是用甘温之剂治疗发热的一种方法，这种发热或称为“内伤发热”、“气虚发热”或者说“阳虚发热”。这种发热，用寒凉之药是治不了的。

    那么，是否存在“甘凉除大寒”的治法呢？这种寒因于内伤，“阴虚生寒”，而用温热之药治不了，要用甘凉之药才行？ 现实中似乎也听说过一些人虚寒怕冷的不管怎样温补也难以取效的。是否可以学学补中益气汤的思路，从甘凉之剂来想想？

灶心土

       也许这个贴子的标题改为“寒、热、虚、实”更好，实为中医最根本的问题，问题很大，所以以自己的这点浅漏学识是很难说清的。只不过有了思考，用文字把自己思考的结果写下来，把思路理一理，或者更有利于自己进一步的思考，也容易发现自己存在的问题、错误的地方。

    仲景之后的医学流派，基本也可以通过“寒、热、虚、实”这四个字来概括。实则需要攻，如张子和，为攻邪派的代表，但他攻的只是热。而火神派，实际应该也是属于攻邪派，只不过攻的是寒。虚则需要补，如李东垣，强调的是补阳；而朱丹溪强调的则是滋阴。把“寒、热、虚、实”这几个字想清楚了，也许就不会觉得各种不同的理论之间存在什么矛盾，他们只不过是侧重于强调某一方面而已。

ynafa

观点独到，一家之言！

鲤鱼龙门

确实需要六经辩证，从表面渗透到本质，灶心土老师分析的在理。合方治疑病！

wasjhj

说的好，我配了个图，不知怎么发上来

八仙草

说的不错，确实是心得体会。很有启发。

ntf2013

谢谢分享。

wasjhj

配这个图更好理解