请学一学程门雪的《伤寒论》讲稿

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四、当归四逆汤方意及用法

    厥阴当归四逆设。桂枝加味效堪得。归桂芍药兼细辛。甘枣更同通草匹。此方乃正治厥阴本证厥逆者，当为厥阴篇第一要方也。其方即桂枝汤加入当归、细辛、通草三味。大枣之分两，若照桂枝汤本方比例，当作十二枚为是；若以本方所主治言之，则作二十五枚者为佳。以病之表里不同，证之虚实各别。大枣温养营血，在本方中占重要地位，与桂枝汤之仅居次要者不同，故当多用也。古之通草即木通。与通脱木宜审别。按《本经》通草即今之木通，性平淡，《本经》主治除脾胃湿热、通利九窍血脉关节。至今之通草，则原名通脱木，轻虚色白，专入肺经，引热下行而利小便，《本经》所不载，以二者相较，当从古为正，且以主治证之，亦是木通功用为合也。张石顽《本经逢原》既知其不同矣，而复引东垣之说于通脱木之下谓：仲景当归四逆汤用之以通在里之湿热，何其昧耶！要知仲景当时所用，当是木通之通草，而非通脱木之通草也，证之《本经》，可以无疑。至本方所以用此者，殆取其通利九窍血脉关节之用耳！和营归芍枣甘功。当归、芍药、大枣、甘草乃温养营血要药。细辛桂通温宣力。本汤专主厥阴疴。肢寒脉细而欲绝。厥寒与厥冷稍异。盖厥冷重而厥寒较轻也。以此证厥逆非少阴亡阳之比，只是血分虚寒，血虚寒束，血中温气不足，故但手足厥寒。寒者不温也，冷者冰冷，寒之甚也。此云厥寒，彼云厥冷，仲景用字，极有斟酌，如此等处，真不可轻易放过，其微奥甚矣，非诸家穿凿之说可比。又亡阳之厥，曰脉微欲绝；脉微者，鼓动不显，是明明阳气之衰微也。血虚寒束之厥，则曰脉细欲绝，血少当细，寒主收引亦细，明明血中温气不足，寒邪拘束，脉缩形细而不大也。鼓动无力不显曰微，脉形不充缩小曰细；微为阳亡，细为血少。此汤主治脉细欲绝，一字之别，全局所关，岂可不慎思明辨也哉。当归四逆汤大有温荣祛寒通脉之功，投之合度，则厥逆自还为温暖；脉细欲绝，亦得微续渐复矣。通脉四逆诸证殊。本方之用，与少阴亡阳四逆汤、通脉四逆汤等大异，所主之证不同也。其大别则在一治阴盛亡阳之厥，一治血虚寒束之厥耳。切勿循名误一例。钱璜曰，当归四逆方中无姜、附，何以挽回阳气，恐是年久散亡，讹舛于后人之手，不能无疑也。刘栋曰，当是通脉四逆汤中加当归，以复其脉也。诸家之说尽误。盖未明二者之分别，但循四逆之名，误会其意耳。既非大汗见亡阳。又无下利清谷出。仲景言阴证亡阳厥逆，以大汗出、下利清谷为主要点；大汗乃亡阳之主因，下利清谷乃亡阳之主证也。凡四逆汤、通脉四逆汤、白通汤证，均点明下利，故主以姜、附回阳之品。此条既不言大汗出，又不言下利，正是分别眼目处。盖所以别于亡阳之四逆汤也。且下一条即列大汗出又下利厥逆而恶寒之四逆汤证，尤可见其意旨。盖二条并列，一有一无，比其见证之不同，玩其方药之差异，则其用意自然明显，易于分辨矣。仲景用意之深微，可于原书排列中得之，其明白若此，精细若此。二条并列意显然。观其所举自悟识。一条云手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；一条云大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。若是内有久寒人。吴萸生姜应增入。原文曰：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴萸生姜汤。”水酒各半煎法佳。方后煎法云：以水六升，清酒六升和，煮取五升，去渣，温分五服。盖酒能流通血脉，行其凝滞；酒性先入肝胆，以治厥阴经血分寒凝之厥甚宜，与当归四逆证极相合也。原方中亦可用水酒参加煎药，或传写脱之欤。久寒二字慎毋忽。其人内有久寒一句，极有出入，须熟思之。盖久寒者，长久之沉寒痼冷也。受之已久，故曰久寒，寒是邪留，而非亡阳虚寒之比。故曰“内有”。寒者温之，留者祛之，治当辛温之品，散其内伏之久寒，故加吴萸、生姜二味，重其分两于当归四逆原方之中，佐之以酒，流通血脉。如是则沉寒去，血脉通，手足厥寒自回，脉细自起矣。此加方是温通为主，温血散寒而散寒注重偏甚者。观此加法，更知与回阳之方大异其构矣。温通血脉去寒凝。治与亡阳不相埒。亡者，散失也，治当招之回之。凝者，不通也，治当通之行之。知二者之分别，则此二方之用与回阳救逆诸法之不同，昭然若揭矣。在血在气亦当分。寒闭少阴白通袭。温通之法，有在气在血之不同。如白通汤则温通气阳者也，主治少阴之寒闭不通；当归四逆加吴萸生姜汤，则温通血寒者也，主治厥阴血脉之寒凝。厥阴肝，肝藏血，方中诸如桂枝、细辛、当归、生姜、吴萸、酒等相合，均是入肝温血散寒通脉之品。肝欲散，急食辛以散之，血得寒则凝，得温则行，故所取多辛温之品，正此意也。

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五、白头翁汤方意及用法

热利脓血白头翁。黄连黄柏秦皮充。白头翁二两，黄芩、黄连、秦皮各三两，煮取二升，去滓温服一升，不愈，更服一升。作汤直清下焦热。坚阴解毒唯斯崇。本方四味，苦寒直入肠中，大清热毒，坚阴止利，为治热利要法。此云热利，即是后世所言痢疾，非便泄之下利也。下利之名有诸释。从寒从热各不同。伤寒下利之名，有数种解释，大法分泄泻与痢下数种，而各有寒热之不同。如下利清谷，是虚泄泻也；挟热下利，是热迫注泄，热泄泻也。桃花汤是冷痢下之治法，白头翁汤即热痢下之治法也。或谓白头翁汤、桃花汤等，俱是治痢下之要方，本在杂病论中者，而为后人收入于此也。其实伤寒、杂病不能若是划分鸿沟，惟须知此等症状是伤寒坏病或误治转症，不必拘泥桃花汤即为少阴病，白头翁汤便是厥阴证也。当活变观之，但以见症符合为主，对证用方，固不必斤斤于伤寒、杂病之分也。此云热利即痢疾。此云热利，与葛根黄芩黄连汤所治之热利又有不同；彼是泄泻之热证，此即痢疾证也。脓血下重为殊踪。桃花汤言下利脓血，白头翁汤言下重，合脓血与下重二证，即痢疾之状显然矣。脓血者，赤白滞也；下重者，里急后重窘迫不爽也，非痢疾而何？按脓血赤白，冷热痢均有之；下重之故，乃肠热作肿，窄狭气不通也。观桃花汤证，但言便脓血，不言下重，此则专以下重为目标，仲景之微旨于此可见矣。毒盛热甚方可取。倘涉虚寒切勿容。若但血痢热盛毒重，肛门烙热作痛，血色鲜紫者，此方可取，殊有良效；倘有虚寒症象杂见，则此方切不可用也。治痢先审其胃气。苦寒败胃难邀功。苦寒之品，最能败胃，胃气衰竭者切忌。白头翁与桃花法。一清一温变无穷。白头翁之清热解毒，以治热邪炽盛之痢下；桃花汤之温涩和中，以治邪少虚多之痢下。一温一清，两相对立也。桃花汤之粳米、干姜二味，即是顾其胃气之要著耳。治痢方法虽不多，而纲领具在，变化用之不尽矣。

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六、麻黄升麻汤证辨

    伤寒论方多精密。《伤寒论》之方，无一不佳，古今医书，均未能及。昔有所疑均逞臆。昔人所疑之方，如厚朴生姜半夏人参汤、乌梅丸、四逆散、当归四逆汤等等，尽属误会，逞臆而言，其实诸方均绝精当者也。独此麻黄升麻汤。误无可疑能决悉。此方之非《伤寒》原作，可以决言，因其法异仲景也。药味庞杂义何凭。凡《伤寒》真方，药味简而精纯，药少而意多，即其方之较多味者，为复为偶，亦有绝妙意义，可分可合，玩之朗然，熟读其书，研其方者，如人之声音笑貌焉，不待目睹可识，纵耳闻亦能知其为谁也。今此方庞杂不纯，药味多而意乱，以仲景诸方例之，其出后人之手无疑矣。况与条文亦大别。原文曰：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”其方共十四味，方药既乱杂无章，且与本条所言诸证亦大相悬隔，仲景安有此不切实之方法耶！或谓论之与方，俱后人所搀。然如一手伪为，亦不致药不符证若此。条文或不伪，方则决伪，当是原条有证无方者，至为难治句文气已止，方乃后人伪续耳！以文例方意则然。以行文语气辨条文真伪之法至佳，方又何独不然，以文例方，此方之伪已著矣。从此证方伪尤识。以诸方用药例比较之，其赝伪尤显明矣。大下而复脉沉迟。其人泄利虚堪知。病起大下之后，寸脉沉迟，下部脉不至，泄利不止，其为虚寒之证，盖无疑也。手足厥逆且无脉。本属通脉四逆施。泄利不止，手足厥逆无脉，由大下而来者，本属通脉四逆汤证。咽喉不利唾脓血。上热下寒称难医。下既虚寒，今更兼咽喉不利而唾脓血，则是下寒上热也，故原文称之为难治。应宗阴盛格阳旨。通脉复加胆汁使。究竟此证虚寒是本，上热是标，原文但称难治，并未出方，麻黄升麻汤不合法，其为后人伪托显然。以例推之，当从通脉四逆加胆汁汤治阴盛格阳之法，或庶乎为合耳！或合猪肤兼育阴。阴阳并顾效足恃。或者以四逆汤合猪肤汤为法，一面通阳，一面育阴；阴阳并顾亦与证相合也。后贤有以阿胶、黄连、麦冬等佐理中四逆成方者，即为此上热下寒之证而设也。麻黄升麻总勿宜。以证合方，麻黄升麻汤纥非所宜，故独删除之也。删之之理有如是。

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七、劳复三方法

    大病差后更发热。名曰劳复分三般。虽名劳复，实非一理，有余邪不尽，复感新邪，兼之食物太过挟食滞而为病者；有正虚不能托邪，余邪留恋而成者；亦有纯粹因劳动过度，体虚发热为病者。病分三等，故仲景立三方以应之，劳复之法备焉。病新瘥时脾胃弱。人强与谷必微烦。谷气不消属食复。损谷则愈疾痊安。此食复之最轻者，无须药治，但行损谷之法可已。损谷者，减少其饮食也；或竟停食，稍进米饮无滓之品。倘既伤食邪复感。热壮少汗且口干。舌苔黄腻胸胀闷。枳实栀豉例足援。原文曰：“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。”须知所治劳复，是复感停滞积热之实证，如上文所述者，非漫指一切劳复也，当详辨之勿误。此方治复病发热，热势甚壮者，用之得当，其应如响。方用枳实三枚，栀子十四个（擘），豉一升绵裹。先以热水煎枳实、栀子二味，更下豉再煮，去滓，分温再服，复令微汗；若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之即愈也。胃停宿积大黄入。透解宣通表里间。方用栀、豉透越阳明之表，枳、黄宣通阳明之里，乃阳明表里双解之法也。此为第一法第一方。脉浮汗解沉实下。原文曰：“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。”盖不啻为上方作注脚，感邪多者，则从汗解，食积内实者，则从下解。栀、豉取汗，枳实取下，各随其多少而制节之。若并甚则当表里并取矣。经意所指岂等闲。从表取汗，以其感邪，从内取下，以其内实，为复病发热属实证者不二之治法。若既非表亦非里，证皆不合，则另有治法在焉。差后又热热勿盛。暮重朝轻斯病困。汗出便通无他端。口苦脉弦仔细认。正虚邪恋小柴胡。扶正达邪效堪应。余邪留恋，正虚不能达邪之差后发热无表里证，热朝轻暮重，亦不甚剧，余如上述者，以小柴胡汤为最佳，扶正达邪，其应如响。原文所谓“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”，即指此等病而言，非漫言一切更发热也。又用此汤治劳复，参为必须之品；初起伤寒少阳证用小柴胡者多去参用之，此则非用全方不能收扶正达邪之功效也，须注意焉。此为第二法第二方也。不表不里调其中。无表之可汗证、里之可下证，而复病发热者，则汗、下俱禁，不可妄行，法当舍表里而求其中枢矣。原文曰：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”列此二语于小柴胡汤证之下，正所以表示其非表非里者之证，惟小柴胡为最佳耳！此乃倒装句法，须辨之。枢机得和胃自醒。经云：上焦得通，津液得下，胃气因和，此小柴胡汤之功用也。和其胃气热自除矣。按：小柴胡为差后余热更热之要方，变化用之，极有宏效也。若纯劳复未感邪。无邪无滞舌光净。若纯属劳伤过度，无感邪无食滞之虚证劳复，则与正虚邪恋者，又自不同；其舌必光净无苔也。轰热汗出脉数虚。脉必虚数，热必轰发无时，时自汗出。咽燥津亏尽虚证。神疲气怯怠于言。动则热升静则定。凡纯虚虚热，劳动多言则热甚，安静则热减，与邪热实热不同，再征之如上言各证及脉，决然可断。麦门冬汤益气阴。《玉函经》：“病后劳复发热者，麦门冬汤主之。”即治此纯属因虚而热之证，非漫言一切劳复均可治也。此条此方为今本《伤寒论》所不载，特补入之。盖缺此条此方，则劳复之治不全，且顾名思义，此证此方实乃劳复之正证正治，安可缺耶！得此条此方补入，则初、中、末三法全备，纯实、纯虚、半虚实三证之治整然无阙矣。此为第三法第三方也。麦门冬汤：麦冬七升，人参二两，炙甘草二两，大枣十二枚，半夏一升，粳米三合。人参、大枣益气，麦冬、炙草育阴，半夏、粳米和胃，为病后虚热佳方。六味相配和羸胜。此方选药殊佳妙，扶正和阴、补虚退热，而绝不滋腻碍胃，尤妙在半夏、粳米二味，引诱胃气，助其流动。庶新差病人，脾胃气弱者，得以受纳行化也。仲景方药少意多，可贵如此。和其胃气热能除。前贤微旨当研咏。表热汗之退，里热下之退，半表里热和之亦退，独此虚热则非诸法所能为力。本方无退热之品，而能收退虚热之功，即前贤所谓和其胃气，热自除也。凡虚热偏阳虚者，用扶正温阳之法可退，偏阴虚者，用扶正和阴之法可退。惟第一须顾其胃气，胃气一旺，虚热自平。故用方选药，在在须顾胃气，此不二秘密法门也。劳复为恙三法赅。三方鼎立用需谐。劳复纯实者，枳实栀子豉汤或加大黄；纯虚者，麦门冬汤；半虚实者，小柴胡汤。三方用法，各有不同，毫厘之差，天渊之隔，须审证脉详辨之。合乃一途初（枳实栀豉法）中（小柴胡法）末（麦门冬法）。隐括全局可化裁。初起实热用枳实栀豉法；中则半虚半实用小柴胡法；末至纯虚则用麦门冬法。凡时证热病，其初、中、末大法，不过如此。故此三法三方，虽云治劳复，实则隐括全局。知其要法，一以贯之矣。

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八、差后余证及阴阳易

    大病差后不了了。涎沫频仍唾常扰。胸上有寒法当温。丸药温之理中晓。原文曰：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”此乃中阳不运，津液不化之故。每由病中多服清寒药所致。其唾如肥皂沫白泡，粘腻甚多，唾之不已。干姜术草与人参。四药煎汤饮服好。肺脾阳虚输布乖。此多唾涎沫，乃肺脾阳虚，脾不输津，肺不布液也。理中丸中即有甘草干姜汤在内，与肺痿之吐涎沫相近。惟一为因药误所致是标病，一为脏气之亏是本证，标本不同，轻重有别耳！温化津液斯能保。若有水气当新瘳。腰以下肿利小溲。牡蛎泽泻为散进。原文曰：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”其方牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、栝蒌根诸味是也，药品多峻，病后虚体当慎之。然观其为散仅服方寸七，得小便利，即止后服，殆亦重药轻投之意耳！旨在利小便，所谓“腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便”是也。获溲即止用须筹。利水通阳亦宜佐。五苓损益庶可谋。牡蛎泽泻散药多品峻，非病后虚体可当。窃拟以五苓散之类，健脾通阳利水者佐之，庶可有功无过也。若肿势甚盛，五苓不及，而体实可胜峻药者，则应取牡蛎泽泻散暂攻其急。观其原注云：“小便利，止后服。”亦可见于此方郑重之意。服后得减，即当以和平之药继之也。更述伤寒阴阳易。病愈未复交而得。《巢氏病源》云，男子新瘥未复，而妇人与之交接，名曰阳易；妇人新瘥未复，男子与之交接，名曰阴易，故总名曰伤寒阴阳易也。遗热余毒乘虚传。此伤寒遗热余毒未尽，乘虚而相传易也。男女移易病相袭。女病传男，男病传女，故名阴阳易也。取禈烧灰主治之。妇人中禈，近隐处，取烧作灰，水服方寸七，日三服，小便即利，阴头微肿，此为愈矣。妇人病取男子禈烧服。症异方奇意莫测。此证既异，治法亦奇，不可以常理测解之。或谓非仲景法，然玩其方，似是古禁方之类，或另有所传授欤！头身俱重热冲胸。少气眼花小腹急。或引阴中作拘挛。膝胫拘急每同觌。此阴阳易见证也。原文曰：“伤寒阴阳易之为病，其人身重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧禈散主之。”今将诸症稍为颠倒，以便记诵耳。独味烧禈类禁方。此间微奥无由悉。徐灵胎尝论紫金锭方，谓用药至奇，而治极多奇效，殆不可以药性常理解释，当是古禁方之类耳！如此烧禈散之治阴阳易，其亦禁方之一耶！昔贤拟补小建中。是否适合颇难必。昔贤有以烧禈散不登大雅，拟以小建中汤补入之者，亦意想之见耳！难必其有效也。房劳复则情非同。或谓巢氏说未然，阴阳二字指房事言，易者变易，是伤寒病中更犯房事夺精血，以致此变易耳！如其所言，则阴阳易便是房劳复矣。须知房劳复是自病，阴阳易是相移，二者迥然不同，仍当以巢氏之说为据也。复乃自病殊其踪。复者病人因房劳而自复也。易者男女移易故。易者男病移女，女病移男也，二者显然不同。混淆一说勿信从。混淆二者为一，误不可从，须分辨之。

（全文完）

鲤鱼龙门

程老讲解的伤寒论，确实言简意赅。