请学一学程门雪的《伤寒论》讲稿

仰望杏林

四、白虎诸汤方意及用法

    若进栀豉热不衰。脉得洪大而汗出。壮热烦躁渴饮多。阳明经证白虎设。以上诸证，为白虎汤所主。原文谓“服桂枝汤大烦渴，白虎汤主之者”，人多以为由于桂枝之误而致，其实是伏温发动使然。若无伏温内蕴，虽桂枝治不合度，亦不致骤然变成大热大烦渴之白虎汤证也。此点须细辨其意。今南方医家罕用桂枝汤而多用栀子豉汤，若服栀子豉汤后，热不为汗衰，反壮热烦渴者，便转白虎证矣。于此更可证桂枝之转白虎，决非桂枝之过也。气分有热力能清。白虎汤为清气分热邪之要剂。肺胃温邪重剂折。《伤寒论》以白虎汤治阳明热炽、有热无结之证，若温邪肺胃热盛者，亦非此不为功；其轻者银翘主之，重者则应用白虎。白虎西方金也，不但清胃热，亦能清肃肺金。石膏知母粳米甘。米熟汤成法应识。《伤寒论》用白虎汤是以三药与粳米同煮，米熟汤成，去渣温服之。《外台》则先煮米取汤，以汤煎药。二者相较，是《外台》之煎法较好。其用粳米汤者，一以顾其胃气，一以载药上浮，成其清肃肺胃之功也。若治温热病，则粳米可以不用。汗多热盛最相当。汗多热盛，白虎的证。且治脉滑之热厥。原文曰：“脉滑而厥者，白虎汤主之。”脉滑为阳盛，有热而反手足厥冷，故知其厥是热厥，非寒厥，为热深厥亦深之证也。须知热深厥亦深。烦渴谵语辨有诀。热厥非特脉滑，与寒厥之脉微细欲绝不同，其见证必内有烦渴谵语等等，证脉均有辨别也。原文所谓“表有寒，里有热，白虎汤主之”者，亦指热厥而言。热厥宜清，误用热药则死，须细审也。表未解者慎勿投。无汗恶寒禁须切。原文谓“表未解者，不可投白虎汤”，若无汗恶寒发热，则白虎切禁也。若是汗多微恶寒。内症烦渴仍大热。仲师另有加参方。原文白虎加人参汤证二条，均是外汗多、背微恶寒或微恶风，而内症烦渴大热引饮与白虎汤证同，则以白虎加参主之，以其微恶风与背微恶寒，是由汗多津伤之故，与无汗恶寒之表不解者，迥不相侔。此等辨证最紧要处，宜留意及之。两者不同详所说。表未解之恶寒与汗多微恶寒之辨别，必须详悉。病久津伤胃火焚。补虚清火生津液。加参白虎制亦佳。起废回天堪抉择。若病久正气已伤，津液为热所烁，热势仍炽者，借用白虎加人参汤补虚扶正、生津清热，用之得当，应效如神，真有回天再造之功。凡白虎加参所主，均属重症，投之得当，固可以立起沉疴，误用之则祸害亦速，最宜谨慎。或以洋参易人参。王孟英以西洋参易人参，治温热病津伤热炽之证，此法亦确当可取。温热津伤救烦渴。伤寒温病虽殊途。殊途同归毋拘执。近人斤斤于伤寒、温病之分，实非也。温病发于阳明，阳明一门方治，均为温病要法，可分可合，但以辨证为主耳。桂枝白虎温疟医。泄卫通营邪乃撤。《金匮》以桂枝白虎治温疟。身无汗但热，骨节烦疼时呕者，用白虎清伏热，用桂枝通表寒也。疟之热多而壮、寒少而微者，亦可用之。或汗出壮热而微恶风，并非气津伤，仅属卫分风邪不尽者，则亦为桂枝白虎所主治也。呕因胃热舌无苔。白虎汤中姜汁入。胃热作呕，舌无苔而口渴。《集验方》于白虎汤中加姜汁数匙，后人遵用有效。苍术白虎治湿温。阳明之温太阴湿。此云湿温乃太阴阳明合病，太阴之湿，阳明之温，互相蕴发为病，白虎清阳明之温，苍术燥太阴之湿，实佳方也。壮热胫冷苦妄言。脉阳濡弱阴小急。此言阴阳即浮沉也。汗喘腹满（湿温腹满按之濡软，与阳明府实之腹满不同）渴热饮。口渴不多饮，饮欲热者，湿温之候也。白腻其苔红其质。其舌苔白腻，而舌质则红，可于边尖见之。湿胜热盛未相淆。湿热虽并盛而未相混，此时投苍术白虎最有神效。其相混者，则湿热相搏，如油入面，不易分泄矣，非苍术白虎所能治也。按：湿热相蒸，已经混合者，苔必黄腻。如为苍术白虎证，则苔白腻而质红，此为不同也。清温燥湿两有别。苍术燥湿，白虎清温，各行其道，非合化之方。湿热未合势纵强。治而得宜效仍捷。苍术白虎汤证湿与温并未相合，故其病势易于猖狂，亦易于扑灭，本方用得其宜，实有非常之功，惟须对症耳。湿热既合尤缠绵。若湿与热合，则病势似较和缓而极其缠绵。今人于湿温症动用苍术白虎汤，不知其湿热混合者，非但不效，且有害也。苦辛苦寒轻重核。湿热混合，热胜者须用苦寒之品，如芩、连、知、柏之类，一方面寒能清热，一方面苦能燥湿也。湿胜者可以苦寒苦辛合化之剂治之，如厚朴与黄芩，半夏与黄连均是也。芩、连、半、朴有合化作用，石膏、苍术则否。此中有至理，非经验不能知也。分行合化各专长。湿温大法务记忆。气血双燔玉女煎。孟英易味最合辙。鲜生地与生石膏。麦冬知母兼牛膝。张景岳玉女煎本治少阴不足，阳明有余，烦热牙疼出血，王孟英易其方中熟地为鲜生地，与石膏并为主药，治温热病气血两燔重症，甚有巧思也。白虎诸汤属要方。方有轻重缓急之别，若白虎诸汤均为救命挽危之重剂也。变化精微详研析。从白虎汤变化而成白虎加人参、苍术白虎、桂枝白虎等汤，玉女煎则生地白虎之法也。

仰望杏林

五、承气诸汤方意及用法（附：麻仁丸、黄龙汤、增液汤）

发汗便利亡津液。太少余波内实悉。胃中干燥大便难。热搏宿食燥屎结。此太阳少阳病转成阳明府实燥屎之理也，皆因发汗、利小便、亡津液、胃中干燥、大便困难、内有宿食未下、余邪蕴热，锻炼而成燥屎也。有形之积不下，无形邪热凭凌据险，不易解除，故治燥屎症非下不可也。燥屎之候必谵言。潮热属实毋庸诘。潮热有轻重二等，此余邪内实之潮热，是平时不热，日晡乃热蒸如潮也；其热不高。濈然汗出手足心。潮热时手足心濈然汗出。小便混浊脉滑疾。凡可下之症，小便必混浊短赤，故云“小便清者，知热不在里”，又原文曰：“脉滑而疾者，小承气汤主之。”和其胃气主小承。原文曰：“可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下”是也。枳朴开通黄泄热。枳、朴宣通破结，消痞除满，大黄泄热通下，痞满通则胃和。若投小承矢气频。凡欲投大承气汤恐未当者，先以小承气汤投之，若转矢气者，乃可攻之，不转矢气，则尚未可攻也。大承气汤自不失。小承气汤通之不下，但转矢气，知其力尚不及，乃可投大承气汤无疑矣。大承气中用芒硝。生军枳朴方峻烈。大承气汤用大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合，力量更大。芒硝须后下；原法是先煮厚朴、枳实，去滓内大黄，煮，再去滓，纳芒硝微火溶之。有热有结此为功。正阳阳明胃家实。大承气汤是治正阳阳明胃家实之主方，不曰胃实，而曰胃家实者，以胃为六府之海，曰胃家则肠涵在其中也；与汗太过、胃中干燥而成燥实者不同，一为移传余波，一为自病热实。痞满燥实坚潮俱。此用承气六字要诀也。痞乃胸痞，满乃腹满，大便干结不通，苔黄燥为燥，腹满痛为实，又上列诸证中，须审其绝无虚象，亦为实也，胸腹按之不硬为坚，日晡潮热为潮，诸者俱备，则投大承气汤无疑问矣。喘冒不卧干焦舌。目不了了睛不和。胃不和则卧不安，九窍不利。喘冒者，下不通而反上逆也。舌干焦黑者，土燥水竭也。急下存阴专条述。阳明篇言急下者共有七条，所谓用承气汤急下存阴者，盖阳明以存津液为要，用承气汤则是釜底抽薪之治法耳。沉实有力乃堪投。用大承气汤之证，脉当沉实有力。脉短脉涩恙非吉。若脉短脉涩为危候，虽有潮热谵语实证，须慎用之。少阴急下从阳明。伏邪热毒病最剧。心下必痛利水青。口干咽燥大承责。原文曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”盖温毒蕴发，先伤少阴之阴，故一起即见口干咽燥之象；所云伏气温病，发于少阴者也，多由冬不藏精而成；自利稀水、色纯青，是热毒奔迫，用大承气汤以泄热毒，亦急下存阴意也。谵语下利治亦同。热结旁流壅须泄。谵语下利用大承气汤亦同其理，再有热结旁流之症，内有燥屎坚结，因而旁流注泻，其泻必臭秽非常，肛门烙热作痛，以此为辨证要诀。凡为热利可用清用下者，都如此也。调胃承气硝黄甘。不取枳朴缓下立。调胃承气汤用大黄四两、甘草二两、芒硝半升，其不用朴者，恐其辛燥伤胃津；不用枳者，恐其破泄伤中气也。炙甘草为少气之主药，功能缓中益气，观其舍枳、朴而加炙草，则可知其中之微意焉。又按：调胃承气汤缓中泻结热，非阳明府实正方，正方只是大小承气二汤也。腹满便结心微烦。发热蒸蒸汗不撤。原文以此汤治心烦恶热、腹胀满、不大便、蒸蒸发热之候。所谓蒸蒸发热者，热从里蒸发，汗出濈濈而热如蒸也，与太阳证之翕翕发热大异。蓄血如狂仗桃仁。瘀热相搏症情急。少腹硬满不可当。小便自利大便黑。大便色黑而润者为蓄血。漱水不咽应审详。热入血分则漱水不欲咽下。血证之谛细辨别。上述诸证，均是蓄血凭据，有如此者，方是蓄血也。桃草硝黄兼桂枝。桃仁承气汤，即调胃承气汤加桃仁、桂枝二味，辛润去瘀血也。泄热通瘀辛润力。辛润为通瘀要法，叶氏善用之，即本乎此方者。麻仁（丸）小承芍杏麻。麻仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药三味，治脾约不大便。丸者缓也，方法颇平稳，或谓非仲景方，然可备用。丸者缓之脾约设。丸以蜜者，润其燥也。每服十丸，日三服，渐加，以利为度。其法甚稳妥，故可取仿也。润燥通幽以渐加。纵非仲景法可袭。或谓麻仁丸非仲景方，以其方杏仁用一斤、厚朴用一尺，均非仲景法度也。言之虽甚有理，惟治疗上但求其法可取，便当记以备用。黄龙汤原出大承。黄龙汤方出陶节庵，即大承气汤加入人参、当归、甘草、桔梗、生姜、大枣。参归姜枣甘草入。桔梗一味后下宜。方中桔梗一味，须药煎成时加入，极有巧思。盖取气不取质，上开提则下易通也。正虚病实著功绩。本方乃虚羸病实者，背城借一之要方也。但识其人参与硝、黄同用，扶正去邪之理已可，不必呆用原方。年老人用黄龙汤须去芒硝，不可忽也。鞠通新制增液汤。生地元参麦冬列。清润或添鲜首乌。津枯液燥便难得。增水行舟喻颇佳。温病末后多采撷。吴鞠通增液汤治津伤便闭，方用元参一两，连心麦冬、生地各八钱，或加鲜首乌一两。所谓肠无津液，增水行舟之法是也。诸方之理常研求。能知变化用不竭。上列诸方均当考其同异及用法，自能变化应用无穷矣。后人从承气加减化裁之方甚多，因均不能出仲景范围，故不备录，但录黄龙、增液二汤者，以其另有新意，可补仲景所未及也。

仰望杏林

六、合病证治
    合病必分府与经。二者同病谓之合，然有经与经合病及经与府合病之不同，须细为辨之。审证当别伏同新。先知有经与经合病，经与府合病之不同，再当别其同属新邪合病，抑或新邪与伏气合病。如此仔细分析之，则病无遁情，合病之旨无余蕴矣。此合病大纲也。经府之分辨病所。分辨其是经与经合病，抑经与府合病，即是求其病发之所在也。伏新之别究病因。辨纯属新邪与新邪引动伏气之不同，即是求其致病之原因也。两般既明纲领悉。先当知其纲领，其余迎刃而解。各条精义从头述。太少合病治太先。太阳阳明理亦一。太阳少阳合病，当先治太阳；太阳阳明合病，理亦如之。少阳阳明先少阳。少阳阳明合病，先治少阳为主。是乃大律谨莫忘。此系三阳合病之大律，为常症立法而言，若症重病变者，不拘此例也。其或变异勿固执。随证轻重觅专方。症重病变者，不拘此例，各有专方在也。太阳阳明合病者。喘而胸满不可下。经云煮服麻黄汤。首治太阳例堪假。原文曰：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此即太阳阳明合病，先治太阳之例也。须知此是太阳经邪与阳明经邪合病之法。若表未解泄利虞。病属桂枝下之辜。喘汗脉促攸知晓。脉促者，知表未解也。疗以葛根庶几符。按此条原文曰：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此误也，当与方二一条互易，用葛根汤主之为妥。盖表未解、脉促、喘而汗出、利不止者，由医反下之而致，此阳陷之利，非热邪自利可比，况表多于里耶。凡下利在三阳经之自下利则属实热，而由医误下所致之下利则属虚寒，此分别之要诀也。故知此条用葛根黄芩黄连汤为误，当与方二一条互易之，而用葛根汤也。如不下利但呕作。葛根原剂半夏著。原文曰：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”半夏主呕也，以此推知葛根汤原方正治太阳阳明合病，其方即桂枝汤加麻黄、葛根二味，是仍以太阳为主体，惟加葛根一味，以解阳明经邪耳。系对经邪合病施。两经并解邪乃却。上述麻黄汤、葛根汤诸证，是太阳经证与阳明经证合病新邪也。治法或先解太阳，或两经并解。此经邪合病之大要也。经府合病殊不同。旨在必自下利中。原文曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”宋本原注曰：一云用后第四方，即葛根黄芩黄连汤是也，当从之。此盖二条互误其方耳。自下利者，乃未经攻下自病下利也。凡自下利者，三阳经中均为实热之证，与误下下利大不相同，其色必黄赤如酱，臭秽甚重，肛门必烙热，小便必短赤，与误下下利之鹜溏清谷者，固相去甚远也；良由伏邪湿热秽浊炎蒸，肠胃失其约束，热迫下趋而成。今云必自下利，辞意坚决，即表示此经府合病之的据，非经邪合病可比。自下利多实热患。三阳自下利者，均属邪热实证，与三阴自利清稀者各别也。实热之治仗清通。表不曾解热壮盛。热迫注泻内郁蒸。新邪引动伏气淫。伏气蕴发新邪乘。此经府同病之合病，即是新邪引动伏气者也。伏温蕴发于中，新感乘袭其外，内外同发，外为身热，里为自利，经府并病，故云合病。乃为合病中重症，须细辨之。治需葛根与芩连。葛根黄芩黄连汤，乃新邪引动伏气，经府合病之正方也。其用甚溥。解肌清温独擅专。芩、连苦寒，直清肠热，以解伏气温毒，葛根则解外感新邪，为经府合病者，表里并顾之治，然治里重于治表，盖以伏气为主要耳。合病最要当识此。合病之最要点，即是辨别经与经，或经与府合病之不同。经与经合病，同为新邪，经府合病，则是新邪引动伏气也。自来注《伤寒》者，多不分辨，独张石顽著《伤寒绪论》中畅言之，甚有理解，可资参考。惟以新邪引动伏气，一种属之温热，一种属之伤寒，与余上说，虽名异而实同。今细加分析，更不致循名误实矣。石顽有说足揣研。石顽曰：合病多由冬时过温，少阴不藏，温气乘虚，先入于里，然后更感寒气，闭郁于外，寒热错杂，遂至合病，其邪内攻，必自下利，不利即呕，邪势之奔迫充斥，从可知矣。其黄龙汤、白虎汤虽主合病，实治温热主方，慎不可以此误治伤寒合病也。按此段所言，即新邪引动伏气，经府同病之合病是也。石顽又曰：其伤寒合病，仲景自有桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、葛根汤、麻黄汤等治法，观仲景诸例，自可见矣。按此段所言，即经与经合病，纯属外感者。三阳诸证尽相仿。举一反三总无爽。太阳少阳合病，少阳阳明合病，均与上例所言无异。心下支结且微呕。证属少阳意可想。发热恶寒肢烦疼。外证未去桂枝承。太少经邪成合病。柴胡桂枝汤任应。小柴胡汤治少阳经邪，桂枝汤治太阳经病，二方合之则成柴胡桂枝汤，乃太阳少阳经邪合病之治方也。原文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”虽无明文，玩其见证及方治，正是太阳与少阳合病法也。黄芩汤芍枣兼草。酸苦甘酸合化妙。但治其里颇迟疑。伏邪湿热内蕴扰。原文曰：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”按黄芩汤方为黄芩、芍药、甘草、大枣四味。此方虽云治合病，但药均治里不治表，殊堪研究。余颇疑太阳二字是阳明之误，盖此方所治，实为胆胃里症，且非少阳阳明经府合病，而同属府症合病者也。甘草、大枣合白芍，是甘酸合化以化阴，白芍合黄芩是酸苦合化以泄热，据方求证，可知其伏气温热，从内蕴发无疑矣。见呕生姜半夏加。苦辛通降配伍嘉。加入生姜、半夏，则于甘酸化阴、酸苦泄热方中复入苦辛通降之治矣。生姜、半夏为治呕专药，甘草、芍药甘酸化阴，芍药、黄芩酸苦泄热，黄芩、半夏苦辛通降，生姜、大枣辛温和胃，用药精当，无一闲味；尤妙在合化之法，配伍谨严，深得《内经》之旨。后人以黄芩加半夏生姜汤借治胆咳而呕苦酸者，亦甚著功效。制方微意应探讨。合化转移一味差。但加减一二味，合化之法遂因之转移，玩其方及乌梅丸条，可得其精义。少阳阳明经邪合。柴葛解肌法考核。少阳阳明之经邪外感合病者，经未定方，然后人立柴葛解肌汤，柴胡葛根并用，正为少阳阳明经邪合病者出治法也。可宗其法意。经府之间察重轻。先主少阳治毋逆。若病邪在经府之间，而非伏邪蕴发者，则当察其轻重而治之，虽属合病，可以先治少阳。下述二条，则是少阳阳明合病，先治少阳之法也。日晡潮热归阳明。日晡潮热，则其余时不热可知也，其症缓而非剧，与伏气蕴发有异。便溏便实不须评。二条中，一条大便溏，一条则不大便，可见毋需论便溏与便实也。倘现呕而胸腹满。即涉少阳合病情。发潮热与胸胁满，为少阳阳明合病证据也。舌上白苔小便可。内无伏热柴胡妥。一条云舌上白苔者，一条云小便自可，是辨证之据。盖从此点可知其内无炽热也。胃气因和汗濈然。阳明自治得益伙。阳明病乃胃不和，小柴胡汤能通上焦，使津液下而胃气和，阳明亦因之解矣。此不治阳明而阳明自治之妙法也。伤寒呕多攻不宜。呕者属少阳，故原文曰：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”亦即少阳阳明合病之证，先治少阳之微旨也。又按呕亦气上冲之征象，用小柴胡汤亦犹太阳之用桂枝意耳。纵有阳明亦如斯。呕多不可攻，与舌上白苔者不可攻，同为本论中要诀也。服柴胡渴阳明的。原文曰：“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”对举之文细寻思。阳明证呕多不可攻，与服柴胡已，渴者属阳明，正是对举条文，为二经合病者辨治理也。服柴胡汤转渴，可知阳明伏有内热，正与前二条所云舌上白苔、小便自可者作对证也。伤寒证以呕与渴为三阳传变之征，呕者主少阳，渴者重阳明，今二条举此为言，正以辨其所在之多寡而定用方偏重之点也。抽蕉剥茧，层层转进，辨证之妙，无以加焉。合病虽同疗法异。传变余邪轻证议。前所述二条虽为经府合病之证，而非有伏气在者，仍属外感余邪传变而成，故治之之法，仍从外解也。斯为经府合病之轻证。伏邪为病则不侔。症重势剧慎将事。若外感引动伏气、伏邪蕴发之合病，则症重势剧，治法亦更复杂，须谨慎从事。经府合病虽同，而论证论治则相去甚远也。阳明少阳合病逢。脉形滑数下利从。原文曰：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者……宜大承气汤。”此则新邪引动伏气，伏气为重之合病，与太阳少阳合病自下利、太阳阳明合病必自下利三条相同，同为新邪引动伏气，经府同病之合病也。曰自下利、曰下利、曰必自下利，可征伏气蕴发阳明，不得外泄，反从下迫，必见自下利热证。故特提出此点，以为辨证之据。朴实黄硝大承气。通因通用法所宗。既自下利矣，复用大承气汤，是通因通用之法也。以其利为热毒蕴盛，故以大承气汤荡涤下夺之。热毒蕴盛故下夺。苦寒清化燎原遏。伏气热毒内盛者，非大承气下夺不可；次则但用苦寒清热，如芩、连之类已足。合病自下利三证三方，葛根黄芩黄连汤，则苦寒清热解肌并用，表里并治；黄芩汤则甘酸苦寒，专治其里；大承气汤则于苦寒清解热毒之中，再下夺其燎原之势，系釜底抽薪之法，三法中为最重也。伏气合病虽同，轻重有异，故立此三法分别治之。合病自利三法良。轻重浅深惟灵活。合病自下利，三方之法，随证之轻重浅深而遵用之，不虞殒越矣。又须知此三方之法，非独为合病而设，实乃伏气温病之要方也，以意变化，应用无穷。若论伏邪蕴发，邪势鸱张之时，去病折邪，总在此三法加减之中，读时须留意焉。再论三阳合病人。遗尿面垢口不仁。口不仁有三说，一曰口不能言，二曰口不觉寒热痛痒，三曰口不辨五味也。按本条既有谵语证，则不能言语之说不可通，此症至重，谓不辨五味则轻重殊不伦，以口不辨五味，轻证多有之，病势至此重险时期，何须转着此点耶。第二说则尚可言，究竟如何，俟后考定。腹满身重难转侧。汗下两法岂能循。发汗谵语下还警。额上生汗手足冷。原文曰：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”观所列诸证，可知此亦伏温蕴发剧重之症。虽曰三阳合病，而实重在阳明也。汗下均忌聊予清。大清气热白虎逞。此证既不可汗，亦不可下，以其病属无形气热，而气阴已伤也，故宜白虎汤大清气热为治耳。加参扶正旨尤佳。气阴大伤热邪乖。白虎温热之正治。经府合邪温病谐。白虎为温热之正方，张石顽已先言之。经府合病之重者，皆温病也。治寒治温毋拘泥。承气白虎栀豉例。昔人每拘泥于伤寒、温病之分，不知《伤寒论》中言伏温者甚多，治温病主方如承气、白虎、栀豉等汤，均出本论中，当可贯之，毋为所惑也。合病证治言已详。纲举目张深造诣。合病之治，言之已详。纲举目张，细玩味之，则伏温之治，迎刃而解矣。

仰望杏林

太  阴  篇
一、太阴病大旨
    伤寒之主阴阳统。一部《伤寒论》，以阴阳二位借名定体为主。阴阳者，相对定体之总称也。阴阳之主内外别。三阳属实三阴虚。三阴属寒三阳热。三阳之位辨浅深。三阴之殊示缓急。三阳者，浅深之状也。太阳浅，少阳中，阳明深，由表而半表里而里，所云浅深之状也；三阴者，缓急之态也。太阴缓，少阴急，厥阴更急，所云缓急之态也。约此六者，统以阴阳。阴阳者，内外之分也。此数语实为一篇总纲，精当之至，能先审此，然后读全篇原文，自能有条不紊也。故知三阳为实为热，三阴为虚为寒，乃大体大例也。至其转变互移，则虚者反实，实者反虚，寒者反热，热者反寒，变化无方，随证而定，必知常乃可知变，熟则能生巧也。虚实相对言其常。太阳与少阴虚实相对，少阳与厥阴虚实相对，阳明与太阴虚实相对。虚实互移变须悉。少阴实则为太阳，太阳虚则是少阴；少阳虚则是厥阴，厥阴实则是少阳；阳明虚则是太阴，太阴实则是阳明。虚实转变，寒热互移，此言其变也。首将大体领会明。然后再论三阴疾。先熟记其大体要旨，然后读三阴篇，乃可入目了然矣。无热恶寒发于阴。此言初起病时也。若日久传变，则有内真寒而外假热者矣。又阴病无热恶寒，乃言其常；若其变则有反发热者，惟其脉沉细为不同，脉较证尤为紧要。邪从阴化阳虚质。邪之感人，因人体虚实而变化，非邪之自为寒热也。感邪而其人阳盛，则邪从阳化而为三阳诸证；感邪而其人阳虚，则邪从阴化而为三阴诸证。其伤寒之邪则一也。太阴为开先受之。太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三阴中之太阴，正如三阳中之太阳，最外最浅，故自阳病误治转阴病者，太阴最先最易受之也。本经自病非所律。若本经自受邪者，则又不限太阴先受之例，另有法度在。太阴来源有二端。既成太阴证治埒。太阴病之来源有二，及既成太阴证后，则证治相近，惟稍有轻重用药之不同耳。一者邪由太阳传。误下从虚转变捷。凡误用下剂者，转变太阴病最捷易。其由三阳经病转太阴者，十之十皆由误下也。一者本经自受邪。由经入里当知识。一是由太阴本经自受寒邪，阳虚无抵抗之力，由经入藏，而成太阴里症也，较阳经误下而成者为重。若还本藏伏寒深。内外合邪祸更烈。若其人本藏阳衰有伏寒者，则与本经自受之外寒相应，内外合邪，其势甚张，为病益剧矣，此亦属本经自病也。太阴提纲需审详。腹满而吐不能食。自利益甚脉沉迟。时腹自痛口不渴。此乃太阴病提纲要诀也。太阴阳明一藏一府，脾胃同宫，互相连系，故或云阳明病为胃热证，太阴病为胃寒证也。惟此说虽简要易分，究非本旨，不能舍脾不言。太阴病提纲之证中，既有吐证及食不下证，不单病脾，兼亦病胃，当为之分别曰：热则从阳，属阳明胃府，寒则从阴，属太阴脾藏，脾寒则胃亦寒，故太阴有吐而食不下，胃热则脾亦热，故阳明有脾约证，惟有宾主之差别耳。不渴以其藏有寒。原文曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”自利清稀仔细核。太阴藏寒，下利清稀，完谷不化，小溲清长，与热利秽臭、色黄赤垢腻如酱、后重、小溲热赤而短者，大相异也。腹中雷鸣谷不化。泻心证中之腹中雷鸣、下利完谷不化二证，实属太阴病证象，故移录于此。太阴寒利此概括。人多病太阴篇脉证条文甚少，不知其错杂在诸篇各证之内，兹为提出之，庶可一目了然，得心应手矣。腹满时减按之濡。太阴腹满按之软，阳明腹满按之硬；阳明腹胀满，无有减轻之时，太阴腹胀满，则时甚时减。此二者同中大异之要点，即一虚一实之辨也。并无外候凭诉述。太阴脾寒腹满，是病者自言之感觉，并非外候可见之腹膨胀满也；阳明腹满，则高实膨胀，外候可见。此二证不同之点，前人所未及者。再按其硬软，问其有否轻减之时，必无错误矣。若太阴阳明湿热合病而成腹满，亦有腹大膨胀外候者，不在此例。时腹自痛得按和。喜温喜按亦可察。太阴病腹痛，时时自痛而按之稍和，且喜温热之物熨之，不若阳明腹痛之拒按，所谓喜温喜按者是也，此太阴腹痛与阳明腹痛不同处。以上均太阴提纲证候中类似阳明貌同实异诸证之大分辨法，最须谨记。吐（而兼）食不下本胃寒。脾寒及胃证常袭。脾胃同宫，脾寒者，胃亦寒，故上吐而下利也。按吐为胃之主症，利为脾之主症，而阳明有下利热证，太阴有呕吐寒证，正系相连互引之理。惟主客须分，标本当辨，太阴以下利为主为本，呕吐为客为标也。太阴藏寒当温中。治宗理中与四逆。太阴自利腹满时痛，吐食不下等证，当以理中圆为唯一合方。原文所谓“当温之，宜服四逆辈”者，须活看，着重在一“辈”字。辈者等类也，言明四逆汤一类温药耳。理中圆即在不言中。须知太阴藏寒用理中，是正病正治；若病深再进一步，则可用四逆等汤益火生土之法矣。此言其病情之缓急，治方之层次也。倘或传变自阳经。阳邪已尽从阴责。从三阳经误下而传变为太阴证者，若阳经之邪已尽，全转入为太阴证，则完全从太阴证方法治之。此定例也。太阳未罢表犹存。表里并病法重立。若太阳之邪未罢，反误下之，一面见太阴里证腹满时痛、自利益甚等等，一面见太阳表证恶寒发热、汗出身疼痛者，此即所谓表里并病是也。分二证二法如下。腹满时痛不下利。桂枝加芍颇合辙。一面有太阳之表证，一面因误下而致腹满时痛不下利，与桂枝加芍药汤。“不下利”三字，须注意，此盖前人所未及分析者。利下不止表不除。桂枝人参方尤切。一面太阳表证不除，一面因误下而致下利不止，则与桂枝人参汤，此表里并病而下利者之治也。须知桂枝加芍药汤证无下利，而桂枝人参汤证，则下利之外或兼有腹满时痛也。本经受邪分经藏。经藏之治不容失。太阴本经受邪自病，治有在经在藏之分。在经脉浮主桂枝。原文所谓“太阴中风，桂枝汤主之”者，即邪在太阴经之治法。在藏理中四逆设。在藏者，即前所谓自利益甚，腹满而吐诸证是也。为脾藏虚寒，当温之，理中圆为正治，甚则可进四逆汤也。理中、四逆同为虚寒正方，四逆汤乃少阴病主方，可见太阴病与少阴病同属虚寒，只有缓急之分，并无虚实之异。或谓太阴病为寒实证，与虚寒有别，其言误甚，不可从也。脾虚气滞但腹满。若但见腹满，无他证者，厚朴生姜半夏人参汤主之。是脾虚气滞，太阴里证之轻缓者，《金鉴》列入太阴法中，甚合。厚朴生姜参半觅。太阴证治略如斯。太阴病证治，大约已备于上说中。尚有阴黄也应述。伤寒发黄，系在太阴，是太阴之湿与阳明之热蕴蒸而成者也。惟热多则成阳黄证，治主阳明；湿多则成阴黄证，治主太阴，为不同耳。此即太阴阳明合病证也。阳黄色鲜属阳明。阴黄黯晦太阴辖。小便不利郁湿寒。原文所谓“当于寒湿门求之”者，正指阴黄而言。阴黄乃脾藏寒湿，因小便不利，无有出路，湿郁成热，因而发黄。治穷其本，故以茵陈术附汤温化寒湿为要也。术附茵陈宜采择。

仰望杏林

太
阴
篇

一、太阴病大旨

    伤寒之主阴阳统。一部《伤寒论》，以阴阳二位借名定体为主。阴阳者，相对定体之总称也。阴阳之主内外别。三阳属实三阴虚。三阴属寒三阳热。三阳之位辨浅深。三阴之殊示缓急。三阳者，浅深之状也。太阳浅，少阳中，阳明深，由表而半表里而里，所云浅深之状也；三阴者，缓急之态也。太阴缓，少阴急，厥阴更急，所云缓急之态也。约此六者，统以阴阳。阴阳者，内外之分也。此数语实为一篇总纲，精当之至，能先审此，然后读全篇原文，自能有条不紊也。故知三阳为实为热，三阴为虚为寒，乃大体大例也。至其转变互移，则虚者反实，实者反虚，寒者反热，热者反寒，变化无方，随证而定，必知常乃可知变，熟则能生巧也。虚实相对言其常。太阳与少阴虚实相对，少阳与厥阴虚实相对，阳明与太阴虚实相对。虚实互移变须悉。少阴实则为太阳，太阳虚则是少阴；少阳虚则是厥阴，厥阴实则是少阳；阳明虚则是太阴，太阴实则是阳明。虚实转变，寒热互移，此言其变也。首将大体领会明。然后再论三阴疾。先熟记其大体要旨，然后读三阴篇，乃可入目了然矣。无热恶寒发于阴。此言初起病时也。若日久传变，则有内真寒而外假热者矣。又阴病无热恶寒，乃言其常；若其变则有反发热者，惟其脉沉细为不同，脉较证尤为紧要。邪从阴化阳虚质。邪之感人，因人体虚实而变化，非邪之自为寒热也。感邪而其人阳盛，则邪从阳化而为三阳诸证；感邪而其人阳虚，则邪从阴化而为三阴诸证。其伤寒之邪则一也。太阴为开先受之。太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三阴中之太阴，正如三阳中之太阳，最外最浅，故自阳病误治转阴病者，太阴最先最易受之也。本经自病非所律。若本经自受邪者，则又不限太阴先受之例，另有法度在。太阴来源有二端。既成太阴证治埒。太阴病之来源有二，及既成太阴证后，则证治相近，惟稍有轻重用药之不同耳。一者邪由太阳传。误下从虚转变捷。凡误用下剂者，转变太阴病最捷易。其由三阳经病转太阴者，十之十皆由误下也。一者本经自受邪。由经入里当知识。一是由太阴本经自受寒邪，阳虚无抵抗之力，由经入藏，而成太阴里症也，较阳经误下而成者为重。若还本藏伏寒深。内外合邪祸更烈。若其人本藏阳衰有伏寒者，则与本经自受之外寒相应，内外合邪，其势甚张，为病益剧矣，此亦属本经自病也。太阴提纲需审详。腹满而吐不能食。自利益甚脉沉迟。时腹自痛口不渴。此乃太阴病提纲要诀也。太阴阳明一藏一府，脾胃同宫，互相连系，故或云阳明病为胃热证，太阴病为胃寒证也。惟此说虽简要易分，究非本旨，不能舍脾不言。太阴病提纲之证中，既有吐证及食不下证，不单病脾，兼亦病胃，当为之分别曰：热则从阳，属阳明胃府，寒则从阴，属太阴脾藏，脾寒则胃亦寒，故太阴有吐而食不下，胃热则脾亦热，故阳明有脾约证，惟有宾主之差别耳。不渴以其藏有寒。原文曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”自利清稀仔细核。太阴藏寒，下利清稀，完谷不化，小溲清长，与热利秽臭、色黄赤垢腻如酱、后重、小溲热赤而短者，大相异也。腹中雷鸣谷不化。泻心证中之腹中雷鸣、下利完谷不化二证，实属太阴病证象，故移录于此。太阴寒利此概括。人多病太阴篇脉证条文甚少，不知其错杂在诸篇各证之内，兹为提出之，庶可一目了然，得心应手矣。腹满时减按之濡。太阴腹满按之软，阳明腹满按之硬；阳明腹胀满，无有减轻之时，太阴腹胀满，则时甚时减。此二者同中大异之要点，即一虚一实之辨也。并无外候凭诉述。太阴脾寒腹满，是病者自言之感觉，并非外候可见之腹膨胀满也；阳明腹满，则高实膨胀，外候可见。此二证不同之点，前人所未及者。再按其硬软，问其有否轻减之时，必无错误矣。若太阴阳明湿热合病而成腹满，亦有腹大膨胀外候者，不在此例。时腹自痛得按和。喜温喜按亦可察。太阴病腹痛，时时自痛而按之稍和，且喜温热之物熨之，不若阳明腹痛之拒按，所谓喜温喜按者是也，此太阴腹痛与阳明腹痛不同处。以上均太阴提纲证候中类似阳明貌同实异诸证之大分辨法，最须谨记。吐（而兼）食不下本胃寒。脾寒及胃证常袭。脾胃同宫，脾寒者，胃亦寒，故上吐而下利也。按吐为胃之主症，利为脾之主症，而阳明有下利热证，太阴有呕吐寒证，正系相连互引之理。惟主客须分，标本当辨，太阴以下利为主为本，呕吐为客为标也。太阴藏寒当温中。治宗理中与四逆。太阴自利腹满时痛，吐食不下等证，当以理中圆为唯一合方。原文所谓“当温之，宜服四逆辈”者，须活看，着重在一“辈”字。辈者等类也，言明四逆汤一类温药耳。理中圆即在不言中。须知太阴藏寒用理中，是正病正治；若病深再进一步，则可用四逆等汤益火生土之法矣。此言其病情之缓急，治方之层次也。倘或传变自阳经。阳邪已尽从阴责。从三阳经误下而传变为太阴证者，若阳经之邪已尽，全转入为太阴证，则完全从太阴证方法治之。此定例也。太阳未罢表犹存。表里并病法重立。若太阳之邪未罢，反误下之，一面见太阴里证腹满时痛、自利益甚等等，一面见太阳表证恶寒发热、汗出身疼痛者，此即所谓表里并病是也。分二证二法如下。腹满时痛不下利。桂枝加芍颇合辙。一面有太阳之表证，一面因误下而致腹满时痛不下利，与桂枝加芍药汤。“不下利”三字，须注意，此盖前人所未及分析者。利下不止表不除。桂枝人参方尤切。一面太阳表证不除，一面因误下而致下利不止，则与桂枝人参汤，此表里并病而下利者之治也。须知桂枝加芍药汤证无下利，而桂枝人参汤证，则下利之外或兼有腹满时痛也。本经受邪分经藏。经藏之治不容失。太阴本经受邪自病，治有在经在藏之分。在经脉浮主桂枝。原文所谓“太阴中风，桂枝汤主之”者，即邪在太阴经之治法。在藏理中四逆设。在藏者，即前所谓自利益甚，腹满而吐诸证是也。为脾藏虚寒，当温之，理中圆为正治，甚则可进四逆汤也。理中、四逆同为虚寒正方，四逆汤乃少阴病主方，可见太阴病与少阴病同属虚寒，只有缓急之分，并无虚实之异。或谓太阴病为寒实证，与虚寒有别，其言误甚，不可从也。脾虚气滞但腹满。若但见腹满，无他证者，厚朴生姜半夏人参汤主之。是脾虚气滞，太阴里证之轻缓者，《金鉴》列入太阴法中，甚合。厚朴生姜参半觅。太阴证治略如斯。太阴病证治，大约已备于上说中。尚有阴黄也应述。伤寒发黄，系在太阴，是太阴之湿与阳明之热蕴蒸而成者也。惟热多则成阳黄证，治主阳明；湿多则成阴黄证，治主太阴，为不同耳。此即太阴阳明合病证也。阳黄色鲜属阳明。阴黄黯晦太阴辖。小便不利郁湿寒。原文所谓“当于寒湿门求之”者，正指阴黄而言。阴黄乃脾藏寒湿，因小便不利，无有出路，湿郁成热，因而发黄。治穷其本，故以茵陈术附汤温化寒湿为要也。术附茵陈宜采择。

仰望杏林

二、理中圆与汤方意及用法（附：附子理中汤、枳实理中丸、连理汤、治中汤）

    理中方主理中焦。原文谓“理中者，理中焦也”，乃本方取名之意。参术干姜甘草调。人参、白术、干姜、炙草各三两，蜜丸如鸡子黄大，每服一丸，研碎沸汤调下，或作汤，尤佳。太阴脉迟腹时痛。自利不渴此能消。霍乱寒多不饮水。上吐下泻骤然而至曰霍乱。原文谓：“霍乱……寒多不饮水者，理中圆主之。”盖亦寒霍乱之要方也，若吐泻骤至者必须用丸。仍采理中意亦尔。霍乱寒多之上吐下泻，以理中温理脾胃，与治太阴证自利不渴、腹满而吐者，意义相同。大病差后胸有寒。喜唾涎沫正堪饵。原文谓：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”或撤干姜易黑姜。化辛为苦法至良。后人用理中汤多不用干姜，易用炮姜炭。此乃化辛为苦，守而不走之意，治下利颇合适。脐上筑者肾气动。去术用桂仲师常。此方后加减法也。本方方后加减，不如小柴胡方后加减之佳，钱璜、刘栋均谓非仲景原法，是后人所搀者也，然其中有可采处，今择其合者记之。如脐上筑动去白术加桂，则确得仲师遗意，盖白术能动冲气，苓桂术甘汤易为苓桂味甘汤者，只在去术加五味子一味之差，加五味子者，以其能纳冲气也。惟不用苓桂术甘汤加五味子，而必以去术易味者，可见白术能动冲气，为脐上筑动所不宜，此仲景未明言之微旨。又脐下悸及欲作奔豚者，均以桂为主药也。生姜止吐苓治悸。寒增干姜自成例。吐甚加生姜，寒重加干姜，仲景成例也。手足厥冷寒更深。附子理中重其制。理中证手足尚温，若寒重病深，手足厥冷，则应加附子，而成附子理中汤矣。以上均采自方后加减例者。后人变化殊可嘉。择要而言两三家。枳实理中加枳茯。温中理气体虚佳。按寒实结胸，仲景用三物白散以温下之，惟体实者相宜，若素体脾胃虚寒，痰饮并结干胸，胸膈满痛者，则此方最有效验。所谓温中理气为先，化痰开结为佐者是也。方出崔行功。连理更取连苓入。连理汤出《局方》，即理中汤加黄连、茯苓二味也。原治内伤生冷，外感暑热，上热下寒之证，上见呕吐口渴，下见自利清稀等。一面以黄连、茯苓清解暑热，一面以理中治内伤生冷，实寒热并用之佳方也。按本寒标热之证，得黄连一味为反佐，其用至妙，固不限于内伤生冷、外感暑热一证也。凡呕吐属热者多，诸逆冲上，皆属于火，川连一味安之最捷。寒热夹杂者，用姜汁制川连尤佳也。吐利并见，均属虚寒者，治之以理中，易于为力。盖病纯无杂，方专一面，药力纯厚，易见功效也。若吐利并见，寒热之邪互相错杂，吐属热而利属寒，则一方之中须并顾之，理连汤选药铢两悉称，最为佳法。上热下寒泻呕渴。此方实本黄连汤之意，亦治膈上有热、腹中有寒之证，配合精简可喜。按寒呕呕吐清水痰涎，热呕则呕吐酸苦，须详辨之。寒因热用热因寒。此即《内经》所谓“寒因热用、热因寒用”之法也。凡病单纯者易治，复杂者难疗，故于寒热攻补，复用偶方，最当留意者也。偶方复法当记识。治中汤出李东垣。即理中汤加青陈皮各一两。虚胀痞满不思餐。郁结伤脾脾气滞。青陈行气复疏肝。

仰望杏林

三、桂枝加芍药汤、桂枝人参汤方意及用法（附：桂枝加大黄汤、赤石脂禹余粮汤）

本属太阳桂枝证。医而误下乃变病。缘因脾胃素虚寒。虚者受之理有定。凡病邪之侵人，必乘虚入，所谓邪之所凑，其气必虚是也。误治之害，虚者受之，若其人脾胃素来虚寒者，则一经误下，便成太阴病矣。太阴证见表未除。一面已见太阴里证，一面太阳表邪未罢，寒热犹在也。两经同治不容疏。桂枝加芍药汤、桂枝人参汤，二方所主，实是太阳太阴并病。昔人以桂枝人参汤证属之太阳病，以桂枝加芍药汤证属之太阴病者，均未尽合，今特析之。表里并顾分轻重。法虽不同旨无殊。二方均表里并顾之治，特有重表重里之不同，因证而异，各有所合，今并举之，以便分别。桂枝加芍重在表。桂枝原方倍芍药一味用六两。腹满时痛倍芍好。太阳病表邪未除而误下之，邪气内陷，郁于太阴之位，脾气郁滞不舒，木乘土位，木陷土中，故见证腹满时痛也，此乃无形之邪气郁滞为满为痛，与有形之积滞满痛不同。芍药为仲景治腹痛主药，功用在和肝脾，桂枝解表，兼能伐木疏肝，且病邪因误下而郁滞于中，疏达其郁邪则胀痛自已。《内经》云：“木郁达之。”桂枝汤解太阳经邪，并有疏达木郁之效，故主之耳。本证腹满时痛，着眼在一“时”字，盖痛有时停，胀有时减者也，外症寒热虽不甚，然亦未除。内无下利，此乃主证而外，辨认用本方之要点。无下利是太阴里证不甚之据，寒热不除是表邪未解之征，本方仍冀邪从表达也。解肌达郁和肝脾。取饴舍饴需知晓。桂枝加芍药汤，与小建中汤只差饴糖一味，其不用饴糖者，亦有微意，盖因本方欲疏达郁邪，嫌饴糖之留恋腻中耳。急痛用建中，取饴糖之甘缓缓急也；腹满时痛，则用桂枝加芍药，因饴糖粘滞与腹满不宜也。大实痛者大黄充。拒按剧痛曰大实痛，与时痛时满之证大异。太阳阳明两治宗。共列太阴资比较。外有太阳表证，内有宿食积滞实痛，桂枝加大黄汤主之，虽亦表里并治，实非太阴病。因与桂枝加芍药汤证相似，故列之一处，以资比较，此即类证辨异之法，一虚痛，一实痛，一兼太阴，一兼阳明，正相对待也。后来误解莫盲从。诸家均以桂枝加大黄汤，在太阴篇内，遂作太阴病论列，不审类证辨异之理，大失仲景原意，或欲改方名为桂枝加芍药大黄汤，或谓太阴病是寒实证，故以此汤温下，皆由误解本方为太阴病之证治，不可从也。桂枝人参重在里。桂枝人参汤即理中丸方加桂枝一味也，本当列之理中汤加减法中，因与桂枝加芍药汤相对并举，故另详于此。理中只添桂一味。腹痛自利主太阴。表证不解须兼理。原文曰：“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”温里首推理中优。解表犹当桂枝求。里气旺则表自解。伤寒本例，先治表，后治里，惟邪陷下利者，则必温里以托表，甚则可先里后表，如先服四逆汤，后进桂枝汤一条是也。桂枝人参汤温里之力宏，解表仅桂枝一味耳，惟中温则表亦易达，里气壮自能抗邪于外也，此为表里并治，里重于表之法。虚寒成痞效寡俦。心下痞硬纵相似。以方合证识其异。类证辨异宜审详。原文撰次具微意。宋本此方排列于太阳下篇诸泻心汤之间，乃类证辨异之故。照理此方应列在太阴篇内者也。本文中有心下痞硬一证，又下利不止，几全类乎胸痞，惟泻心诸方，参用理中，均除白术，以术与痞满不合也，此则用术而无芩、连。不用苦寒之品，全是温中通阳之法，则知此证之心下痞硬，与诸泻心证略异，纯属虚寒之痞，故以本方治之耳。太阴提纲条谓：“若下之，必胸下结硬。”果尔，则其结硬，亦必以此方治之无疑矣。穿凿附会失真诠。颠倒条文逞臆编。千古注家多聩聩。深思领悟几人传。原文条文撰次，先列主证，续必附列诸类似之证，而分别其要点，以为辨认之法，法至善也，其或文简不易辨者，则可以方药证之，举一反三，其别亦易，注家不解此理，每以附列类证为本病，于是乎太阳篇不胜其多，而少阳、太阴两篇则少之甚矣，不知其条文因类证之故，移列于太阳篇也。如桂枝人参汤证，明明是太阴病，以心下痞之故，乃列于泻心诸方之间；如桂枝加大黄，明明非太阴病，以桂枝加芍药汤类证辨异之故，乃列于太阴门内。注家不审，或弃其精义不言，或穿凿附会，真诠尽失，至不明真旨，而以私见移动条文，颠倒散乱，割截原句，以逞私臆，以附会其说，尤为不当。故读《伤寒》非读原文白文本不可，千古聩聩，知此意者，有几人耶。若因数下肠受损。肠滑不收利益甚。理中原是理中焦。此属下焦非所秉。禹余粮与赤石脂。厚肠涩滑配合知。原文曰：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”此为理中类证，故附载以备辨用。倘复不止利小便。分理阴阳或可施。原条末云：“复不止者，当利其小便。”夫利小便，即所以实大便，所谓分利阴阳之法是也，法亦有效。宋人笔记有售止泻药者，甚灵验，人以重金购其方，只车前子一味耳。此即利小便实大便，分利之法也。惟分利法应在固涩之先行之，治泻大法，首疏化，次分利，再次健脾，再次固涩，今列于固涩方后，恐非原文，疑后人所添，记以备考用耳。既无寒热复无厥。证属局部应辨别。赤石脂禹余浪汤证，只是利多伤肠，肠滑不收，局部之病，故以二味专方涩止之。凡阳证下利，必有寒热，阴证下利，必有厥逆，此虽服理中汤，利益甚，外无寒热，既非误治，复无厥逆、脉微细诸象，亦非病邪转进转深，只是肠滑不固一理耳。用本方必当辨别于此数者，勿一见利不止，便投固涩之品也。少阴桃花义亦然。方入本门另著说。少阴篇桃花汤证，与此相近，亦局部病，而非少阴正证也。方解另见本门，兹不赘焉。

仰望杏林

四、厚朴生姜半夏甘草人参汤方意及用法

一经之证有缓急。一证之间有重轻。法不详者须究方。以方释证最分明。原文曰：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”《金鉴》谓此方此证，当移入太阴门中，是太阴之轻证也。其言甚是，而诸家均以为非，以为此但有腹满一证，与太阴之腹满时痛用理中者，方药皆异，不当属之太阴也。殊不知一经之证有缓有急，一证之中亦有轻有重，岂能谓太阴一经只有重证无轻证耶？只有理中无他法耶？本条文虽不详，然既出方，则可研究方中药味之理，以方释证，其旨自明矣。汗后腹胀且满痛。病属太阴无遁情。不痛不利但胀满。不痛故不用桂枝加芍药汤，不利故不用理中圆。显见脾虚气滞成。以方释证，当属脾虚气滞之胀满。姜半厚朴擅开胀。和中伴佐甘草参。宣通气滞扶脾弱。方证相参推其因。理中加减可辨识。半虚半实此方任。此方即理中减术易生姜厚朴、半夏也。观其所减所加，即知此乃半虚半实之证，与理中证之属纯虚者不同，故减白术之补、干姜之守，而增生姜、半夏、厚朴等开泄宣通之品为治焉。脉浮而缓阴黄发。手足自温系太阴。剂颈汗出溲不利。湿郁为黄义能循。论中谓“汗出剂颈而还，乃发黄，遍体汗出为热越，不能发黄”。又谓“若小便自利，不能发黄”。可见汗不畅，溲不利，水湿不化，湿遏热郁，乃发黄也。味此经旨，则治法可想。阳黄当主阳明治。发黄乃太阴阳明合病，阳黄热胜于湿，治重阳明，经方有表里中三法。栀子柏皮及茵陈。麻黄连翘赤小豆。从表从里仔细斟。麻黄连翘赤小豆汤，治重在表；茵陈蒿汤，治重在里；栀子柏皮汤，治重在中，此阳黄三方之大旨也。阴黄黯晦缘寒湿。黄色黯晦，舌苔白腻，脉小迟缓，谓之阴黄。经谓“当于寒湿门中求之”者，即指此证也。阴黄湿胜于热，治重太阴，湿化为主。轻证茵陈入五苓。从“小便自利者不能发黄”一语，故知五苓实为要方，轻者以此方加茵陈主之。湿重再应兼平胃。湿重者，再合平胃散法，加苍术、厚朴以燥湿。助阳化湿术附胜。若燥化湿湿而湿不化、黄不退者，进一步助阳化湿，术附汤加茵陈主之。后贤增补多佳制。枳（实）附（子）理中配合珍。或以枳实理中、附子理中合方加茵陈治阴黄，亦极佳方也。阴黄经未出方，兹从后贤所拟增补之，以备应用。

仰望杏林

少
阴
篇

一、少阴病大旨

    伤寒阴证少阴主。三阴经伤寒之证，以少阴病为主体，或以太阴为主，非也。病至少阴势急厉。伤寒至少阴病，情势危急，生死别于俄顷，审证处方，极要留意，一有错误，悔之莫及。太阴病多属缓证，较之少阴病轻浅多多，乃或谓太阴最重，少阴次之，焉有是理，僻异之说，不可从也。死生变幻俄顷间。但欲寐而脉微细。欲寐为阴盛阳微之证，微细为阴盛阳微之脉。三阴首推此提纲。脉证俱全须熟记。六经纲领诸条，惟太阳、少阴二纲脉证兼详，其他四经只言证不及脉，可见太阳为三阳之始，少阴为三阴主矣。阳微阴盛体虚寒。所以患少阴病者，以其人本虚寒体质，邪从阴化，阴盛阳微，或误汗、误下致亡其阳而使然也。汗下亡阳危骤致。凡少阴亡阳诸险证，多骤然而至，每一大意，措手不及。故脉微细者，纵是实证热病，亦当刻刻留意，预为防范也。叶天士《温热论》曰：面色白者，须要顾其阳气。温病当如此，伤寒三阴证更可知矣。故一见脉微细但欲寐虚寒之现象，便当决断，切勿迟疑，以免误事失机，追之不及耳。亡阳不与伤阴侔。亡阳证急，伤阴证缓，伤阴证可以徐图挽回，亡阳则一发不可收拾，此亡阳与伤阴不同处，最宜留意。缓急之分最宜味。论其病源有二端。一由自受一误治。先说本经自受邪。有表有里随证异。若寒邪乘虚而入少阴本经者，则有表里证之不同，当随其见证而分治之。倘从三阳误治来。证见少阴便是里。凡从阳经误治转少阴病者，一见便是少阴里证也。篇中大法总包罗。度世金针勿轻易。分别三阳误治转病，本经自受入里，及表里证之不同，纲举目张，实是金针要决，切勿轻忽。自利而渴系少阴。引水自救审虚义。少阴证亦以自下利为主证，而与太阴病自下利有轻重之分。自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴，同属下利，同属虚寒之证，不渴及其常，渴者是其变。寒利应不渴而反渴者，以下焦虚寒，无阳不能蒸化，气不上腾，津液不升，故作渴，此与热渴大异，勿以其渴而误会有热也。故原文于“自利而渴者，属少阴也”句下特著“虚故引水自救”一语，以释其所以作渴之理，即恐人误以渴为热耳。无阳化气津不承。较不渴之虚寒证更深一层也。利出清谷亦主征。少阴下利清谷，亦主要征象。清是清水，谷是完谷不化，均虚寒下利之证据也，须辨之。下焦虚寒不制水。小便色白具病形。原文谓：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也，”以此推之，少阴病下利清谷，小便色白或清长而频，虚寒确实据也。故知其口渴是虚渴假象，非真热渴矣。是为辨证要点。以证辨证别真假。从真知假最分明。少阴病最难辨别者，是里真寒而反出现假热诸外证，由于其诸多热证是假象，故主治以姜、附热剂，但如果误认表里一致之诸热症为真寒假热，妄投热剂，则是以火济火，桂、附下咽，阳盛则毙。相反地以假作真，误用寒凉，则是以阴治阴，膏、黄入口，阴盛则亡。举措之间，安危系之，诚间不容发，非有真知灼见，固不能指挥若定也。最要紧诀窍，便是以证辨证，分真分假，先辨别主证，确是虚寒无疑，然后推断诸假热外象，自无误认之弊矣。而脉之细微，尤为主点，有是证，有是脉，脉证相合，方可用回阳、温阳诸热剂。若有是证，无是脉，便不可用也。真寒于内外热假。太阴病但见虚寒脉证，且证缓不急，故轻；少阴病则虚寒之甚，证重且急。若全见虚寒正证本象，犹易认易治，若内寒而外反见热证者，则更难辨难治也。贵在瞭其正反情。见虚寒证是正面，见假热证是反面。分清正反面，极为紧要。不热惟寒乃本证。无热恶寒发于阴。少阴病条文“反发热”，“反不恶寒”，著二“反”字，便知无热恶寒者，正是少阴正证也。恶寒踡卧肢冷并。脉微欲寐小便清。清谷下利均相应。少腹痛复喜温暖。骨节寒疼呕烦病。舌白不渴口中和。证脉合参堪决定。上述诸脉证并见，均属虚寒正候，毫无可疑之点，则投四逆、附子、真武诸汤，回阳逐阴，可以放手用之。此属少阴本证正面病象也。若然反热不恶寒。心烦躁扰神不安。咽关外痛且口渴。戴阳目赤颜面丹。颧面红赤，名曰戴阳。内实虚寒外反热。热假寒真辨甚难。毕竟还须凭脉辨。脉微沉细是真寒。或大洪空按不鼓。脉沉微细是正脉，或洪大是假象，按之必空而不鼓，此辨证要诀也。凡少阴病真寒假热重证，第一以辨脉为主。亦共沉微一例观。更从见证真假别。下利主候要知悉。少阴病以下利为主候，凡见诸假热证者，必见下利清谷也；以下利清谷，故知其烦躁咽痛诸证为假热焉。便不臭秽溲清澄。下焦虚寒已可决。咽痛烦躁与戴阳。尽是虚阳向上越。此乃下寒上热、阴盛格阳之证，故必下见自利清谷、小溲清长，而上见面红目赤、心烦作躁欲吐、咽痛恶热诸象。下真上假，内真外假，照仲景原法，即凭见证，亦可分辨，再参以脉，尚何疑哉。外热恶寒何须疑。慎毋忽诸手足厥。阴证假热，虽外热恶寒，必手足厥冷也。厥冷者，从手足冷起上至腕，又上至肘，病渐深则渐上，故曰厥逆；逆者从下逆上也。厥逆病人不自觉，医者按得之，与恶寒不同，须辨别。仲师于此著南针。下利脉微细欲绝。下利脉微细，或脉微欲绝，为少阴病亡阳虚寒之的据，有此脉此证，则其他诸证虽见假热之象，亦可了然无疑。此仲景少阴虚寒定法要诀也。斯为反面谨研求。证属内寒外假热。少阴阴证虚寒由。治重温阳无异说。少阴阴寒之证，无论正反，一律以温阳为主，惟正证人易晓易用，反证人不易知或疑而不敢用耳，故于上述诸真假辨证法，须熟玩深思，庶到手便知，灼然能断也。正证内外见象符。大剂温之定合辙。内外证均见虚寒正面见证者，既易辨认，治之效力亦捷，易于转动。反证假热易混淆。去伪存真仔细诘。证见内寒外假热者，既难辨认，病亦深重，不易挽图也。烦躁古以阴躁名。古以阴证假热烦躁者，名曰阴躁，所以别于阳证热盛烦躁者也。“阴躁”二字，其义可思。热药冷服传妙诀。古人于阴躁，仍以四逆汤、通脉四逆汤等治之，惟发明热药冷服之法，以从治之，使易受纳，不致拒格，法至妙也。其法即以上述诸回阳方浓煎一盏，坐井水内候冷，缓缓服之。热象不甚者，可无须如此也。再论本经感寒侵。表里三层有浅深。由少阴本经受寒，其人阳气素虚，内无抵抗。由表逐渐入里，由经犯藏，证分浅深三层，今列举于下，以便辨认用之也。少阴之病初始得。反发热而脉细沉。脉沉细，故知阴经受邪。少阴病当无热恶寒而今反发热，此虽本虚寒，尚稍有抵抗力在也，否则但寒不热矣。诸家解此，均谓太阳少阴表里两感同病，殊属非是。夫既曰始得之，又曰反发热，明指少阴本经受邪，是少阴表证也。观另一条“少阴病二三日无里证，与麻黄附子甘草汤”法，彼此互参，便知此条“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，亦是无里证者，故可同用麻、附温经散寒，以微发汗。诸家解作少阴之里与太阳之表同病，大背原意。盖由未思及二三日无里证麻附甘草汤微发汗一条原文耳。温经散寒时弗失。阴经之表治法也。麻黄附子细辛寻。二三日无里证见。麻附甘草犹浅便。少阴病二三日无里证者，麻黄附子甘草汤微发汗，意亦相同，均少阴经病也。按以上为本经自感寒邪，但素阳虚别无里证者之证治，乃浅一层之证也。骨节作痛身体疼。脉沉手足寒皆遍。其背恶寒当灸之。逐寒助阳附子荐。见上证者，用附子汤温其藏。盖助阳以逐寒也。里证腹痛下利增。温阳化水真武选。若上证而更见腹痛下利者，是由经入藏也。由躯壳之证而兼见腹中里证，故知入里，主以真武汤，温阳化水为治。观其见证，由浅入深甚明。由表及里证不同。病进一层法亦变。按以上为本经自感，乘虚入里，由浅及深之见证，方治较上深进一层矣。背恶寒、身体痛为稍浅，手足寒、骨节痛为较深，然见证犹在躯壳之内、藏府之外也。至腹痛下利，而见藏寒里证，则更深重矣。设或虚寒利下稠。手足厥冷躁呕忧。若不但下利，且利甚而为清谷，不但手足寒，且至手足厥逆，再增呕吐烦躁不安诸象，则更进一层，病情益深益剧，由表入里，至此纯里无表，病深极矣。病势至深变化速。里寒外热颇难谋。按此为最深一层见证也，即前所言正反证中真寒假热重证是焉。本经自感，由表入里，浅深三层，至此而极。盖纯属少阴里证矣。阳邪误治传变者。只见此证治相俦。阳邪误治传变为少阴病者，但见少阴里证无表证也。此即最深一层病证，其治法相同，不问自阳邪传变，或自本经入里，但见证治证，以回阳救逆，温里治里为主。阴盛遏阳寒闭郁。脉伏无脉成厥逆。非真无脉，乃脉伏而不显耳。自利烦躁宜通阳。白通或合猪胆汁。白通汤、白通加猪胆汁汤治寒盛遏阳。厥逆无脉、脉伏不出、自利烦躁等证，是寒闭也，治宜通阳，轻则白通汤，重则白通加猪胆汁汤主之。身不恶寒脉微细。里寒外热面色赤。下利清谷厥逆加。阴盛阳微亡脱迫。四逆通脉以挽危。原为回阳救逆立。虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒寒脱也，四逆汤回阳救逆主之，甚则通脉四逆汤加参主之。回阳通阳迥不同。二者之分须审核。少阴正方四逆称。四逆汤乃少阴里证主要正方。诸方由此变化得。诸方虽名称不同，证治有别，然皆从四逆汤变化而得也。烦躁欲死吴茱萸。吐利虽类所重殊。吴茱萸汤治少阴病吐利烦躁欲死者。吐利虽与四逆汤证状相同，而所注重之点，则有不同也。四逆重利萸重吐。四逆汤以下利为主证，吴茱萸汤以吐为主证，吐甚而烦躁欲死，则吴茱萸汤主之。二者细辨不容疏。少阴温法概已具。少阴虚寒正证用温法诸方，大概已具于上矣。复将少阴变证附。从阳热化利纯青。心下必痛口渴诉。口燥咽干急下宜。大承气汤投无虑。自利纯青，热毒下利也，与虚寒下利相去霄壤，已见大承气汤条下。口燥咽干二者，亦为要紧见证。盖伏气温邪一起即见此象，明明肾阴先伤也。乃系伏气发少阴。肾阴先伤邪炽故。此乃伏气温病，从少阴蕴发者，肾阴先伤，温毒蕴发，故见象如此。急下存阴法颇精。釜底抽薪妙譬喻。因温毒灼耗肾阴，故用大承气汤下之，泄温毒而存真阴，亦即釜底抽薪之微旨也，是为少阴病变例，不可以常法拘之也。伏温从少阴蕴发之少阴病，与阳邪传阴、经邪传里之少阴病，一寒一热，一虚一实，迥不相同，须辨之。少阴借用阳明方。伏温温毒蕴发，少阴病势至急，故借用大承气汤急从下夺，迟恐生变。下不嫌早温病当。少阴伏温一起，急用大承气汤以泄温毒，即昔贤下不嫌早之意。温邪伤阴乃热病。温邪伤少阴之阴，病在阴位，而温邪实为热病，故与三阴定法不同。病在阴位治从阳。病虽在阴，治则从阳，为不同也。大病差后烦不卧。育阴清心连胶汤。原文谓：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”按二三日以上用此汤尚有斟酌，当从《肘后》改为大病差后为佳。详见本方歌注。若是下利六七日。咳而呕渴专条详。更兼心烦眠不稳。育阴利水猪苓尝。黄连阿胶汤育阴清心治其上，猪苓汤育阴利水治其下，以其下利，故用利小便实大便之法也。至心中烦不得眠，同属少阴阴虚，水不济火，阴虚阳亢所致，故二方同用阿胶治之。详见本方歌注。下利咽痛胸烦满。育阴润燥猪肤良。咽痛余方均杂病。叔和辑入非旧章。咽痛者诸方，不可独属少阴，皆杂病中文，恐系叔和所辑入耳。下利脓血桃花服。真武后证或可商。或谓桃花汤证实为真武汤之后证，颇有见地。详见本方歌注。四逆散法亦佳制。柴胡枳实芍草襄。阳邪陷阴肢厥冷。邪郁不达斯擅长。谓少阴病恐有误。文纵不符效则彰。少阴病四逆用四逆散一条，极有可疑，诸家解释不一，或谓四逆散是四逆汤之误，或随文敷衍，牵强附会，或谓此条之论与方，皆出叔和，非仲景原旨。其实不然，四逆散方，用之得当，甚有捷效，安可一笔抹杀，惟以方参证，其非少阴病则无可疑。盖以四逆散方药推之，从浅言即是少阳，从深言即是厥阴，总与少阴不涉也。乃云少阴病者，想必原条有误字耳。但只可谓本方所治，非少阴病，不可并此方亦摒除之也。

仰望杏林

二、四逆汤、白通汤方意及用法（附：参附汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆

加猪胆汁汤、白通加猪胆汁汤）

    少阴脉沉急温之。原文曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“急温”二字需注意。方名四逆意堪知。手足厥冷乃所主。四肢厥冷自下而上也。方以此为名，可知是其主治矣。下利清谷寒无疑。手足逆冷，又兼下利清谷，则藏寒无疑矣。附子干姜炙甘草。四逆汤原方：炙甘草二两，干姜一两五钱，附子一枚（生用）。强人可用大附子一枚，干姜三两。回阳破阴独在斯。四逆汤乃破阴回阳第一方也，重要之至。脏寒吐利脉沉细。纵有外热亦需兹。既见吐利、脉沉细，藏寒主证，纵有外热，亦当用此方。即原书所谓“里寒外热”者是也。外身疼痛里清谷。先此温里后桂枝。原文谓：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”可见里寒外热之为假热者，固当主以四逆汤，即有外邪未解，寒热不除者，亦当先以四逆汤温里，然后方能除表也。一曰先温其里，再曰急温其里，又曰急温之。可见四逆汤为温里主方也。干姜生附力温壮。炙草调和缓中施。干姜配生附子力极温壮，故以炙甘草调和之。仲景以炙甘草为缓中益气主药，勿浅视之也。生附峻烈炮者缓。症急治急岂容迟。仲景用附子与干姜配者，附子多生用。如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤以及干姜附子汤等皆是也。其与他药配者，附子皆炮。如附子汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、附子泻心汤等皆是也。大概生用者，其证皆急；炮用者，其证多缓。可见生则峻烈，炮则和缓，治疗本自有别矣。后人被“虚脱”二字所惑，以为四逆汤中何以不用人参等大补元气之品。不知仲景此方，乃为暴病急证而设，但重回阳救逆，与病久虚脱宜于温补者用参、附、龙、牡等药，用意微有不同也。暴病顷刻变异起。救逆尽用生附子。但温不补深意存。病非日久，正气未亏，但得阳回病去，则虚者亦生，此之谓也。病久虚脱未合使。若属久虚脱象萌。参附龙牡功克恃。人参扶正，熟附回阳，即名参附汤；更佐龙、牡以敛潜浮越虚阳，为虚脱唯一方法。利止脉伏或脉微。正虚亡血人参委。《霍乱篇》原文曰：“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”又通脉四逆汤加减例，“利止，脉不出者”，亦加人参，二者均以利止为标准。盖利既能止，自是阳回阴消吉象。病去脉当复，则脉微者当显，脉不出者当出矣。今利既止而脉仍微或不出，便知是正气不充，亡血虚象，与纯属阴盛遏阳之脉微或不出，有所不同。故于二方中加人参以补虚、扶正、益气、生血为治，其旨深矣，其意妙矣。观二方加参之法，即能反证原方所以不用人参之理。微妙处，细玩之。四逆加参法可思。扶正回阳义亦尔。四逆加人参汤及通脉四逆汤加人参法，细审玩之，便知原方不用人参之意。盖不用参者，去病为急也；加参者，病减虚不复也。其理甚明，诸家所疑，一言可决矣。观四逆汤加参之法，便知病久虚脱证之用参、附、龙、牡者，意义相同。通脉四逆即原方。原方干姜一两半，通脉四逆汤则用三两。只此为异，其余均同。然则何必另立此一方名哉，况四逆汤下原注有“强人可用大附子一枚，干姜三两”之句，是岂非全属雷同耶。意者既名通脉，必有葱白一味，方中适遗佚耳。至后附加减之面赤者，加葱九茎以下云云，诸家均调后人所添，诚然不符。惟白通原方只用葱白四茎，此乃云九茎，何其多耶。想必原有葱白四茎，加减例中再增其数，合为九茎耳。以此推之可证也。脉微欲绝足任当。不独干姜倍其用。几茎葱白最通阳。诸家注《伤寒》于通脉四逆，与四逆汤之同药异名，均未有明解。必须增葱毋庸惑。通脉四逆汤，即四逆汤原方增加葱白一味，即合白通四逆为一方之意，不在干姜之加重与否也。葱白为通脉要药，详于白通汤下。昔贤注释少考量。遗佚脱失今补列。昔人未论及通脉四逆汤之脱去葱白一味，是疏忽处也，今特补列之。中有至理慎莫忘。倘复假热烦躁作。咽疼面赤名戴阳。阴盛格阳应反佐。热因寒用法颇良。再从通脉加胆汁。通脉四逆加猪胆汁汤，于回阳通阳方中加猪胆汁一味极苦极寒之品，以资反佐，俾引诸阳药直达下焦，所谓热因寒用是也。此为阴盛格阳，阳越于上，不得下纳者而设，乃《伤寒》要方中之最有深意者。精矣微矣妙非常。四逆汤温阳救逆，通脉汤救逆通阳，加猪胆汁汤则更增苦寒反佐，进一层深一层，所谓奇之不去则偶之，偶之不去则反佐以取之，其斯之谓欤。后贤制方，从无如此亲切有味，确凿不移者。纵有之，亦是从此模仿而出也。白通葱白配姜附。下利脉微肢厥尝。葱白通阳为要药。葱白为通阳第一要药，阳不通则气不化，气不化则水停蓄；气为水所阻，不得达于四肢，则脉微而厥；水逆趋于大肠，则自利不止。姜、附温阳，固为要药，然无葱白则不尽其功；葱白合姜、附，则温里通阳，其力伟大。阳通则小便利，小便利则水行气化，阳无所阻，脉微自显，肢厥自温，下利自止，伟矣哉葱白之功能也。昔人于白通汤，均不得其旨，但敷衍解之，不审其与四逆不同也，岂知四逆但温里耳。四逆温守，白通温通，白通通阳利小便立功为四逆所无，其用意固大有不同也。阳通气化小便长。此云利小便者，非可用普通渗利药也。惟独葱白、附子合用，阳通气化，小便自行，水寒一去，阳自回，肢厥温，脉微自复，下利自止矣。书云：利不止者，当利其小便，即指此法而言，非指普通利小便药也。故“利小便”三字，须留意，勿误会。叶天士著《温热论》有“通阳不在温而在利小便”一语，学者都忽视之，岂知其言之妙，非于《伤寒论》有极深功夫，固无从悟会微旨；非有绝顶聪明，又安能为此语耶。四逆去草勿重守。白通汤乃四逆汤独去甘草一味，而易以葱白也。去甘草者，以本方用意取通不取守，恐甘草碍其通阳作用也。一味出入，谨严如此。姜附兼葱效更强。白通又即干姜附子汤加葱白一味也，加葱通阳，是其主旨，所以只添一味，便旌旗变色，面目全非矣。仲景之制方，妙乃如是，不似后人制方，药多意少，加既无妨，减亦无碍，滥竽充数也。按：原文干姜附子汤主下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，乃汗下伤阳，阳邪转阴之较轻证。今但增葱白一味，则为白通汤；但增炙甘草一味，则为四逆汤。虽仅一味之增加，而效大强，所主之证亦因之而大异。少阴病用此二方，苟以太阳为比例，则白通汤犹太阳病之麻黄汤也，四逆汤犹太阳病之桂枝汤也。一表一里，一阴一阳，遥遥相对，可审其旨趣矣。一通一守辨微意。四逆温守，白通温通，二方之辨也。正如麻桂太阳治。太阳相对是少阴。三阳三阴，互相对立。阳明与太阴相对，少阳与厥阴相对，太阳与少阴相对。一阴一阳，一虚一实，辨证处方，每多联系，互相印证可也。审证求因宜联系。阴阳格拒干呕烦。厥逆无脉利不止。若利不止，厥逆无脉，干呕而烦者，则上下俱不通，阴阳相格拒也，较白通证尤甚。人尿胆汁入白通。热药复进苦寒味。人尿咸寒，猪胆汁苦寒。辛热通阳苦引阴。引辛热之药达于至阴，使阴阳不相格拒，上下相通也。反佐以取遵经例。服汤脉出细审详。微续者生暴出毙。原文谓“厥逆无脉服白通加猪胆汁汤后，脉暴出者死，微续者生”，二语极要诀也。微续是脉渐渐见、缓缓起，是阴去阳回佳兆；暴出是陡然脉见，且见而极大，此非阳回，乃余焰暂明、回光反照之象耳，故主死也。