请学一学程门雪的《伤寒论》讲稿

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三、小柴胡汤加减方
    原文：“伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”按：自起至喜呕，是小柴胡主要症候；心烦或是衍文；其下云胸中烦，当在去参之例，即本文主证中亦不应有心烦也。自或胸中烦而不呕起至末，诸或有症，均是加减方治，非但用小柴胡原方所能取效者，当是后人误收入原条中耳，不可不为详辨也。
小柴加减用药法。烦而不呕去参夏。仲景法烦者去人参。心烦乃邪热郁结于胸中，半夏降逆止呕吐，今不呕而烦，半夏辛燥，非烦所宜，故亦去之耳。若烦而兼呕吐者，半夏仍当用之；况半夏与黄芩合成苦辛泄化，乃小柴胡汤中要药，有黄芩以调和之，虽烦热亦不害也。惟黄芩之分量可随症加重，此变通法也。加入括蒌实一枚。清热除烦结满化。烦者加栝蒌实一枚。栝蒌甘寒清热，润燥化痰结，乃除烦满之要药也。渴除半夏加蒌根。渴乃津液不足，半夏辛燥伤津液，故当去之。栝蒌根即天花粉，为生津止渴、清热润燥之品。再增人参以生津。本方原有人参三两，今再增一两五钱，合成四两五钱，以人参乃益气生津之主药也。腹痛减芩加芍药。腹痛者，原方减黄芩加芍药。仲景法凡腹痛者必加芍药，有黄芩者必去之，以其苦寒非腹痛所宜也。芍药和肝脾，为腹痛主药，诸方皆尔，不独此也，惟热实痛者，不忌苦寒，如痢下用芩、连、大黄之类是也。外热加桂（枝）须除参。不渴外有微热者，加桂枝以解肌，去人参恐其留邪。太少同病之柴桂各半汤，亦即从此扩大也。胁下痞硬去大枣。大枣甘壅，非胁下痞硬者所宜，故去之也。加以牡蛎软坚好。胁下痞硬者，加牡蛎以软坚化结。近人每以小柴胡汤治留饮胁肋作痛，其实不如取去大枣加牡蛎之加减方更为适合。若再进一步，则当从庞安常《伤寒总病论》所云：咳而胁下痛者，此为有饮，主以十枣汤泄水热。小便不利心下悸。通阳利水茯苓效。心下悸、小便不利，去黄芩加茯苓。小便不利而心下悸为有水，阳气不化也。通阳不在温而在利小便，茯苓一味为心下悸主药，兼通阳利水之功能也。苦寒伤阳去黄芩。去黄芩者，以其苦寒伤阳也，然必心下悸而小便不利者方合；若无心下悸，但小便不利，则有属热者，即不必拘泥此说也。一加一减理尤妙。咳加五味与干姜。姜枣人参减宜晓。咳者加五味子、干姜，去参、枣者，以其补壅，非咳所宜。以生姜易干姜合五味子，即小青龙之意，仲景用药，变化中颇有定律。如咳者，必用干姜、五味；心悸者，必用茯苓；腹痛者，必用芍药，每处皆然，不仅本方加减也。能留意于经方加减之例，则于药味之专长，十得八九矣。柴胡桂枝汤所主。柴胡桂枝汤，即小柴胡汤与桂枝汤二方合用而各半其分两，故亦称柴桂各半汤。外证未去兼太少。原文：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”云外证未去者，与前加减例中所谓外有微热加桂枝者相近，惟此见桂枝证多，仅心下支结属少阳，故用全方合入耳。此方用处极广，须熟记之。柴桂干姜加减同。原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”观其用意，与前加减法正同，即照见症加减之而成方。惟其中稍有一二变化处为异耳，故附以备考。变化之微亦当考。按：柴胡桂枝干姜汤，即小柴胡加减方，据原方加减法云：“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实；若渴者，加栝蒌根、人参。”兹者渴而不呕，又心烦，故去半夏、人参加栝蒌根。渴本加参，今心烦而不加，但用花粉，则知心烦去参，是最要也。若胁下痞硬者，去大枣加牡蛎，胸胁满微结，即痞硬之症也，故去大枣加牡蛎。惟原方加减法，心悸小便不利者，去黄芩加茯苓。今小便虽不利，无心下悸而烦，是为津液少而有燥热，非水蓄阳不通也，故留黄芩，不加茯苓。又本方无咳症，而以干姜易生姜者，其用有二：一以辛散胸满之微结，一以热济黄芩、栝蒌根之苦寒，使其阴阳和而寒热已焉。此即原方加减法不同之变化也。

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四、大柴胡汤方意及用法（附：小柴胡加芒硝汤）
    少阳有表复有里。少阳之表，少阳经也；少阳之里，三焦胆府也。表里并重大柴意。大柴胡治少阳病，表里并重者也。本经自病乃蕴发。此乃本经自病，由伏邪而然，与太阳病汗出不澈，余邪留恋少阳者，轻重不同。世人但知小柴胡为少阳主方，不知大柴胡乃少阳正法也。少阳之里亦有异。少阳之里，乃三焦胆府，与阳明胃府之里实有异，惟胆胃同降，固亦相近，殊途同归，但轻重有不同，深浅为各异耳。既是少阳之里而非阳明之里，则知本方实不当有大黄。叔和谓：无大黄恐不成大柴胡，乃未之思耳。又小柴胡治表复有里，其见症中之胸胁痞满即里实也，惟较此为轻耳。郁郁微烦心下急。小柴症具呕不止。如往来寒热、口苦咽干、目眩、胸胁硬满等症具，用小柴胡而呕仍不止，且增郁烦心下急诸象，故知其邪势鸱张，病由蕴发，非余邪留恋可比，表不和而里热结，非大柴胡不能为功矣。二三下后症仍存。太阳病过经十余日，反二三下之，柴胡症仍在者用此方。更辨其间有下利。又治伤寒发热、汗出不解、心中痞硬、呕吐而下利者，以其下利是热利，方中芩芍正治之也。然其所主治之症，现在二三误下之后，又兼有自下利症，则可知方中本无大黄，并非遗失也。叔和以原文有“下之则愈”句，遂以为必有大黄，无大黄不成大柴胡，不知此方无大黄亦可云下也。原文又云：“热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”是大柴胡之下，乃下其热结耳。王旭高所云：此下气分无形蕴热也，故不用大黄。可谓深得经旨，何诸家仍哓哓不释，必加大黄以合原方耶！何谓无形热结在里？曰心下急，心下痞硬，胸胁痞满均是，即前所谓少阳之里是也，与阳明里实症不同，只是无形气热，痞结三焦，方中半夏、黄芩、生姜、枳实，正下其结热也。表热不除（汗出热不解或往来寒热不解）里热结。心下痞硬，心下急，胸胁满硬痛，均是热结在里之征，此乃本方主旨也。小柴四逆合成剂。此乃小柴胡四逆散二方合剂，但除参、草二味耳。小柴治表，四逆治里，以里实邪盛，故去参、草。观此方便知本方实少阳病之主方；又可知本方不用大黄，实其本意，王旭高言之深得我心焉。柴胡半夏共黄芩。生姜大枣芍与枳（枳实）。柴胡解外，黄芩清里，生姜、半夏开结降逆，只此四味已具少阳表里并解之功，去参、草则祛邪力专，加枳实则破结力猛。原文所谓：“下之者，不少阳之里。”枳实一味，力已足矣。又芩、芍、大枣合而治下利，芩、夏、生姜合而治呕痞，面面俱到；且枳实得芍药则缓其冲破之势，使与生姜、芩、夏合成泄化结热之功耳，用枳实已当配制，况再加大黄耶。而叔和倡于先，叔微继其后，均谓当有大黄，独旭高之言，先得我心，若另有当加大黄者，不在此例。又里结邪盛者，即本方仅存之大枣亦可去之，大柴胡之理尽于此矣。胸胁硬满主少阳。阳明见之从少治。原文：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤方。”又：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”是知阳明病而见有胸胁硬满者，不论大便结与溏，均当从少阳主治而用小柴胡汤也。胸胁硬满，可征是少阳主要证候。呕而微利下之余。下之不得其法也，呕是少阳本症。日晡潮热实热是。原文：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”按潮热者实也一语，但能作阳明实热解，不能作可下实症解。以上文明明有阳明病，发潮热，大便溏，胸胁满而不去，用小柴胡汤一条，同一潮热属实；且上文尤明称阳明病，何但用小柴胡而不加芒硝耶。余意潮热外必更有谵语，方合阳明实热之旨，以本文引证原文，可征也。此数条合之得一总解，即潮热本阳明主症，与少阳寒热往来亦本不同，惟一见少阳主症之胸胁满，则无论大便或溏或结，终当舍阳明而从少阳，以小柴胡为主治。至若阳明实热见症较多者，则于小柴胡方中加芒硝一味治之。潮热亦有微甚，甚则谵语，可临时斟酌之也。此段甚有意义，须熟记之。柴胡芒硝意亦同。柴胡加芒硝汤，即小柴胡原方加芒硝一味是也，惟其分两则不同，此方诸味只用一二两，较之原方仅三分之一，为药剂之较轻者。以既利复下，邪不停结，故用轻方也。同中之异审其旨。大柴胡汤是治少阳伏病蕴发，表不解而里热结之正方；小柴胡加芒硝汤是治余邪传变，少阳阳明并病微实之轻方，似同实异，须细玩其分别处。大柴胡汤之不用参不用大黄，小柴胡加芒硝汤之用参用硝，其关键则在一是本经自病，未及阳明；一是余邪留恋，兼阳明病耳。然若不注意其分两之轻重，亦不能知仲景制方取舍之妙，格律之严也。余邪微实治须轻。芒硝软坚荡六腑积聚，此仅用二两，又不合大黄用，以本微利潮热，纵实亦轻，通因通用之治也，观其原文自明。蕴结未深亦斯理。大柴胡汤之治里实蕴结未深，其结热与阳明里症府实固有不同，不用硝、黄亦分所当尔。

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五、柴胡加龙骨牡蛎汤方意及用法
    太阳惊狂桂去芍。蜀漆龙牡救逆方。太阳病以火迫劫，亡阳惊狂，卧起不安，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。少阳烦惊意亦尔。柴胡龙骨牡蛎汤。少阳之有柴胡加龙牡，正与太阳之有桂枝加龙牡同意。下后胸满溲不利。一身尽重转侧妨。伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。谵语烦惊过经病。八九日是过经不解。胆府里症属少阳。此系少阳里症，诸家注作心经病，误也。少阳之里为三焦、为胆府，胸满者，邪热蕴结上焦，为用小柴胡汤之主症，上焦得通，津液得下，胃气因和，此原文所述小柴胡汤功用也。是小柴胡汤除通上焦结热、开胸满外，尚有和胃、通津液之能，胃和则谵语除，津液通则小便利，盖能兼顾谵语小便不利二症，故以之为君耳。烦惊者，痰热内蕴，胆热不宁也。一身尽重者，亦痰热阻滞之故。少阳为枢，枢机不灵，一身为之尽重，邪气结聚痰热于胁中，故令不可转侧。主以小柴胡和解内外，开结散邪，佐以定惊镇逆、化痰热、安神明之品为治也。小柴胡更铅丹入。铅丹重镇化痰热，定惊，去怯，除烦，为治胆经痰热烦惊之要药。本方之用铅丹，正如桂枝龙牡之用蜀漆，含有深意在焉。铅丹即黄丹用黑铅加硝黄盐矾炼成。桂枝（通血脉之滞，佐柴胡以和枢机。）茯苓（治小便不利）与大黄。和胃泄热，以治谵语。龙牡救逆镇惊怯。龙牡重镇惊怯，又牡蛎能软坚化结也。药味虽杂义尚良。按照仲景方例，凡云某方加某药者，则只在本方之外，加所言药味而止，不应另有他药。如本方云柴胡加龙骨牡蛎汤，则当是小柴胡原方加龙、牡二味，其余诸药不应有也。此为可疑之点，又症非轻而用药分两不重，亦不似仲景原法。汪氏亦云：此方表里并走，通涩并用，补泻兼施，恐非仲景之旧，或叔和采辑时有差错耳。尝细为分析归纳，本方除小柴胡各味是主药外，另增铅丹、龙、牡以镇惊怯、化痰热，桂枝通表，大黄彻里。谵语者，加大黄；小便不利者，加茯苓；亦仲景成法也。看似芜杂，实则意义尚精，故徐灵胎谓：此方能下肝胆之惊痰，以治癫痫心效，症既错杂，药亦随之，真神化无方者也。方虽可疑，然尚灵效，故当存而不论可耳。

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六、热入血室
    热入血室血必结。妇人中风伤寒，逢经水适来适断，每有热入血室症候。诸家均指血室为胞室，以冲任之脉盛于此也。独柯韵伯谓：血室者，肝也。肝为藏血之脏，其理亦通。况肝胆同宫，少阳与厥阴为表里，肝脉布于两胁。观本症之胸胁下满，及取用小柴胡刺期门法等，则柯氏所云亦非无据。惟无论血室为指肝或为指冲脉而言，其为热入血分，血结于络则一。故原文谓：“热入血室，其血必结。”诚扼要之论。经水适断状疟疾。寒热发作每有时。若逢经水适断之时，搏热无瘀，其结犹浅，故其状如疟，寒热往来发作有时也。用药仍从小柴律。寒热往来，故以小柴胡治之。钱氏谓：方中人参可随症加减。又谓：当加桃仁、丹皮、牛膝等血药；血结甚者，加酒制大黄尤捷。按血与热结，必有日暮谵语如见鬼状等象，则上述血药不可不加，或大柴胡用赤芍再加味亦可。若逢发热适经来。暮则谵语昼明悉。无犯胃气上二焦。经行血下自愈必。原文云：“无犯胃气及上二焦，必自愈。”方氏谓：“伺其经行血下，邪热随经血以俱去，如鼻衄红汗之类，故能自愈。”其说最简而赅，是教人于经行尚畅之时，切勿妄行攻血也。若经已断而诸症仍不除者，则有上条小柴胡加味诸法在焉。若经水适来而不畅或即止者，则又不可拘此自愈之说，而通经行血之药在所必用矣。血结不下热不去。和解通瘀勿相失。脉静身凉热已除。胸胁下满结胸如。谵语不解血结滞。随其实取期门俞。此亦名热入血室，以病得于经水适来之时，历七八日经断身热亦退，独胸胁满如结胸状，谵语不解，是余邪留恋，结于血络，惟无寒热外症，故治与上异，但取刺法，刺期门以泻其实。期门、肝之募也。血结胸方出本事。《本事方》用海蛤散治妇人伤寒，血结胸膈，痛不可近，所以补刺期门法之不及也。海蛤滑草芒硝俱。海蛤、滑石、甘草各五钱，芒硝二两。为末鸡子清调服。每服二钱。泄热通阴结自除。此方咸寒滑利，泄热通阴，以破血结。为散者，取其留胸中；鸡子清调服则不伤肺胃之阴，允为血结胸良方。海藏桂枝红花汤加海蛤、桃仁，表里并解，其治亦同，然不如此方取裁之妙耳。既补刺法之不足。温热患此力尤敷。凡温热症经水适来造断，热入血室，血结胸者最多，此方尤为有效也。热甚犀丹地珀辈。热盛者，可用大柴胡方入犀角、丹皮、鲜生地、血珀等通瘀凉血。参合此散亦可图。

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七、结胸胸痞大旨
    往来寒热热结里。原文云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”表里并解大柴胡。外无大热里却结。结胸胸痞下之疏。若外无大热而里却结者，则成结胸、胸痞诸症，皆由误下而起也。三焦原属少阳里。有里无表斯谓乎。胸痞、结胸属三焦里症，皆由邪在太阳少阳二经误下而成。若误下而表不解者，当先解表而后攻里，如桂枝汤之类；或表里双解，如大柴胡之类。若表解但里结者，则作结胸、胸痞论治。二症均无表热，所用诸方均治里结一边，是以谓之有里无表；里者，三焦少阳之里，故特附此二症诸方于少阳之末，此前人所未言者。分阴分阳论热入。虚实微甚仔细区。原文谓：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”阴阳二字，昔人多误会，其为误下则同，热入里结亦同；所不同者，胸痞之结较轻，结胸之结较甚；胸痞有腹中雷鸣、下利下虚之象，结胸则无之；结胸是热结实症，胸痞则虚实夹杂。所谓阴阳者，则表示其虚实微甚之不同耳。但就胸痞、结胸二症所用诸方考之，自辨其分别之点也。

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八、泻心诸汤方意及用法

    但满不痛谓之痞。胸痞干呕食臭噫。噫有食臭者，乃食何物嗳出仍是其物之气味也，即所谓嗳腐也，惟病人自觉之，须询问乃可得知耳。腹中雷鸣脾阳伤。完谷不化多下利。此下利症与其他自下利者有别，乃因误下而成，盖其人素本脾胃虚弱，一面因外邪误下热入而作胸痞；一面因误下伤脾阳，而为下利。完谷不化，日数十行，上则胸膈痞满，干噫食臭，下则自利完谷，形成上实下虚、上热下寒、上下相隔之症，此仲景所论胸痞症之大凡也。上热下寒既不侔。上实下虚尤难议。所幸外无表症兼。胸痞诸症，虽寒热错杂，虚实相掺，所幸者其表已解，外无表症，可但从里治也。三泻心汤有正治。泻心是胸痞之正法。泻心芩半与姜连。泻心虽有三方，而以芩、半、姜、连四味为主，三方均必用之，其间黄芩、半夏一对，黄连、干姜又一对，铢两悉称，配合之精，后人万不能及也。苦泻辛开仗四味。芩、连苦寒降泄，姜、半辛温开化，用必相兼，或二或四，不可偏废，此四味乃治胸痞之正药，余药随症转移，非一定也。下后正虚参草枣。方中人参、甘草、大枣三味，乃因误下之后，自利日数十行正虚而设者，并非治其胸痞者也，因症而加减之可耳。理中去术嫌壅滞。按本方后林亿记谓：原名理中人参黄芩汤，今名泻心汤云云。可知三泻心汤乃理中加味也，因其症中下利完谷不化、日数十行，全是理中汤恰当对症。其所以如此者，非自然病象，乃因误治、误下而来。又因上文有胸痞硬满、干呕嗳腐诸症，故以理中加味治之，其中参、草、姜三味即理中也。原方除白术一味，以胸膈痞满，白术嫌壅，故去之耳。芩、连苦而燥化，虽寒不忌，以挟热挟虚不利，一面有理中止利，一面有姜、半、芩、连开痞，芩、连泄热，即佐干姜、炙草温和以济之，故能两受益而不相妨。此虚实兼顾、寒热同调之复方也，复而不乱，最为不易，从此变化无穷无尽。缓中甘草泻心主。下而再下，其虚益甚，此胃中虚，客气上逆，使心中痞硬而满。其人下利日数十行，完谷不化，腹中雷鸣，干呕，心烦不得安，非纯属实热结也，有虚痞之象，故以甘草泻心主之，加重甘草缓其中也。有参无参观所使。原本无人参一味，林亿案谓：当是脱落。《千金》《外台》《庞氏总病论》中皆有人参，是诸家均以甘草泻心之无人参为不当、为脱漏也。若如诸家所说，则甘草泻心与半夏泻心无分别矣。甘草泻心仅甘草加一两，余药尽同，何须另出一名耶，恐未必然。细玩甘草泻心症中心烦不得安一症，乃知甘草泻心之不用参，确非脱落。盖心烦去参，为仲景成法，小柴胡加减例中已明载之。此方之无参，正以心烦不安故耳。乃叹仲景制方之精到如此，一丝不苟，后人纷纷聚讼，十九隔靴搔痒。读《伤寒》者，当熟诵原文，细细玩味，诸家注释，不能全信也。然若无心烦不安之症者，则当从《千金》《外台》之法而加人参，此又变化从宜，不必拘泥，随症取舍之可耳。但有心烦不得安。便识无参具精义。生姜泻心一味增。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。此原文也。汗出解者，无表症在也。腹中雷鸣而下利，所以用理中法；人参、干姜、炙草、大枣以温运脾阳。而心下痞硬，胃中不和，干噫食臭，则是胸痞之主症，故仍以芩、半、姜、连四物，苦降辛开为主，其所增者，只生姜一味。以症中胁下有水气，生姜能散水气，又能去秽恶，通神明，孔子不撤姜食，即取其用。今胃中不和，干噫食臭，生姜和胃去秽，亦最合度也。胁下有水散水气。半夏泻心大体同。专主降逆半夏旨。按三泻心汤，名异实同，无甚分别，其中以半夏泻心为主。甘草泻心则减人参一味，生姜泻心则多生姜一味，仅此为不同耳。再以主治分之，则生姜散水气，半夏降逆气，甘草缓中气，观其何者为重，则以何方为主可耳。半夏泻心之半夏分两并未增多于二方，故知半夏泻心是先出主方。因缓中而增甘草，因心烦而减人参，因胁下有水气、胃有秽浊而加生姜，甘草、生姜二方则后出加减方也。学者但紧认干姜、黄连、半夏、黄芩四物二对，一辛温开通，一苦寒降泄，为痞结主剂，或单用或复用，随症轻重而施，其他因症加减，但通其意，变化从心，不必拘于三方原则也。简言之，寒可加附子，热可重芩、连，虚可加人参，实可加大黄，兼表可参柴、桂等等。其为用之广，举一例百，一以贯之，妙矣。湿热胸痞症最多。湿热病多在三焦胸膈之间，湿热痞结，失于宣通者，胸痞之症最多。昔人每谓《伤寒》方不能治湿热，其实由于不善读书，牢守原方，拘执不化之故。如用泻心汤必参参、甘、大枣，以治湿热，安能合撤耶。若能深悟《伤寒》原方用药之理，何者为主，何者为副，何者当遵，何者当变，则《伤寒论》方十九可施之于湿热疾患也。所谓不能两用者，均非真知《伤寒》法者也。《伤寒》一书为外感六淫杂病总持，一切均在其中，惟在乎善悟善用耳。泻心要法治通例。泻心之辛开苦泄四字要诀，为胸痞总持，湿热症亦不离此四字也，原可变通为用。辛开苦泄是真言。变化得宜无彼此。变化得宜，无所谓《伤寒》方温热方也。辛开苦泄四字，乃言芩、半、姜、连四味要药，依上所列方法变通用之。惟参、甘、大枣等，虽有下利，亦当慎重，以原因不同，所治亦别也。自利下利辨其微。《伤寒论》中三阳自利与下利分为二大原因，注家均忽之。自利是伏邪蕴热，自寻出路，与温热症、湿热症之自利同一原理，换言之即是为温热症、湿热症而言也。下利则是原不利者，因误下而成下利耳。泻心之理中法，是治误下而成利者，若自利属湿热者，安可用参、甘、枣耶。后人墨守经方，见症候相似，勿加深思而冒昧用之，不效反害，遂谓《伤寒》方不能治温热病、湿热病也。岂知仲景分别原极清晰，伤寒有五，论中全括之，贵乎在读者之能深思明辨耳。从热从寒勿造次。湿热痞者，湿宜宣热宜清，泻心四味，寒热相杂，正是合法，惟用多用少，须审症而施，勿过为要。干姜热郁于内者，服之烦躁须慎，故每易厚朴，或热多则用姜汁炒川连。胃有邪气胸有热。腹痛欲呕黄连汤。原文：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。”泻心去芩易桂枝。黄连汤即半夏泻心汤原方去黄芩加桂枝三两。上热下寒和阴阳。《宣明论》曰：腹痛欲呕吐者，上热下寒也。阳不得降而胸热欲呕，阴不得升而下寒腹痛，是阴阳升降失常也，故以黄连汤治寒热错杂之邪，而和阴阳也。西昌进退亦当晓。进则从开仍原方。进则从开，故取桂枝；退则从阖，故取肉桂，此进退大要也，进法仍用仲景黄连汤。退换肉桂连减半。夏连姜制用炮姜。进法黄连一钱五分，干姜一钱五分，桂枝一钱，人参一钱五分，大枣三枚；退法姜汁炒川连七分，炮姜一钱五分，制半夏一钱五分，肉桂五分，人乳拌人参一钱五分，大枣四枚。关则不得小便，格则吐逆，西昌进退黄连汤甚有效验。大黄黄连泻心法。为泻热痞取三黄。现行本大黄黄连泻心汤只有大黄、黄连二味，实应有黄芩，作三黄也。观下文附子泻心汤可证。痞按而濡关脉浮。原文：“心下痞，按之濡，脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”成氏注作虚痞，颇有语病，故诸家多非之。柯韵伯改濡为硬，《金鉴》改为不濡，都非。此方虽用大黄，但系沸汤泡后绞汁，力量甚轻，与水煮不同；合之黄连一派苦寒泄热之品，重药轻投，以泄心下热痞耳。热痞故按之当濡，若硬满结甚，则非姜、半不为功，岂单用三黄所能治耶。痞为阴邪，误下而成者，湿热痞结阳位也，脉不当浮大；今脉关上浮，痞按而濡，正是阳邪热痞，但热无湿，与前症不同，为痞之变症，故以三黄泡汁轻泄结热。原文甚合，成注有语病，《金鉴》及柯韵伯所改尤属非是，特为正之。泡汤绞汁欲轻扬。徐灵胎云：此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。附子泻心法更严。三黄绞汁附单煎。附子二枚，别煮取汁，相和分再服。痞乃热邪寒药治。恶寒加附理当然。原文：“心下痞，而后恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”一煎一绞汁，非但轻重不同，用旨各异，且免互相融化牵制之弊，得各行其是也。用方煎药之法，微乎奥矣。独惜后人漫不加珍，废弃不用，致妙法湮没不传，为可慨耳。读《伤寒》者，于此等人所不注意处，更当留心体会，将来贯通变化，应用无穷，勿谈玄理，但重实用，此等即实用好处也。用此汤有两点须注意，①此恶寒是阳虚非表邪，故汗出既多而恶寒仍不解，若不汗出恶寒，或虽汗出不澈，头疼体痛发热者，便是表邪未解，当先用桂枝解外，然后治痞，此汤不中与也。②既见恶寒汗出之症矣，再当察其心下痞，确是热痞，如苔黄便闭溲赤等等兼症，方可用此不疑；若虽见心下痞而无确实热象，则不可轻率用之；如苔白脉濡，恶寒汗出，便通溲清，心下痞闷者，则三黄大忌也，以浊阴上逆，侵犯阳位，亦见胸痞见象，非温不可，三黄为戈戟矣，二点须熟记之。表邪寒热勿误用。原文云：“恶寒者表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”与此条正当参看，一为表寒，一为阳虚之寒也。寒浊之痞须分诠。苔白脉滞，但寒无热之痞闷，是寒浊上壅阳位，尤宜分辨勿混。煮者力沉绞气薄。煮汁者力沉气厚，绞汁者力轻气薄。各行其道煮法传。用附子泻心汤法，是两汁同和，一绞一煮，非同煎也。仲景不仅制方谨严，制药之法，尤为考究，轻重缓急，大有妙理，不能忽视。泻心各方记此概。精熟变化应穷研。读原文精熟，自能生巧生变，惟知此大关节目，则读时易于进步。

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九、陷胸诸汤方意及用法

病发于阳而反下。下之太早成结胸。热入因结（热入，因成结胸也。）按之痛。硬痛难近症尤凶。轻则按之痛，重则不按亦痛，所谓心下硬痛，手不可近者也。大小陷胸轻重判。小陷胸治轻症，大陷胸治重症。陷胸汤丸缓急从。胸中水热相并结。结胸症是水热并结于胸中阳位也。三焦为水气流行之道，水行则为气，气结则停水，二而一，一而二者也。故轻者但热气聚于胸中，重者水热并结，结愈甚，病愈剧也。结甚结微别异同。结甚结微之分，首重辨证。小结胸病脉浮滑。按之则痛在心下。小陷胸汤三物佳，蒌实芩连与半夏。小陷胸汤方：黄连一两，半夏半升，蒌实大者一枚。连、夏苦泄辛开，蒌实化痰热、开结闭。观原方之先煮蒌实，后纳诸药，可知是以括蒌为主，而以连、夏为臣佐也。热入因结，轻者湿聚成痰，重者气结成水。小陷胸是治痰热内结，结之轻者。凡痰饮素盛之人，痰热内结之症最多，此方之用亦至广，可参合诸法用之，不只此一端也，药性和平而效力却至宏大。仲景佳方，应用甚多，须熟记之。苔黄便结可推知。此症舌苔必黄腻，大便必秘结也，仲景虽未言，可于所用方推而知之。蒌主连臣夏佐宜。蒌实甘寒化痰热为主；黄连苦寒泄热为臣；半夏辛开，仅为佐使耳，此点甚有关系。仲景分病发于阳误下成结胸，病发于阴误下之成痞，二者之异，则在热之轻重及体之阴阳为二大纲领，热轻湿重，又属肠胃不足之体，一经误下，则上结胸痞，下为腹鸣下利，故一面以理中法温运脾阳，一面取芩、半、姜、连以开痞结，因有热，特热轻湿重，故可用干姜、半夏并进，辛热加于苦寒，首先提出“病发于阴”四字以醒眉目。至结胸症，则热重，又属阳盛之体，故虽误下热入结胸，下无腹鸣下利之症，可知胃阳有余，不因下而伤阳，但因下而热结，原文于结胸上特着“热入”二字，正表示其热甚也。结胸固挟痰水，然水自是水，热自是热，不因痰水而减其热也，所云发于阳者，着眼在此。观大陷胸汤丸泄化水热，绝不用温化之品，足见其用药之精到，辨证之森严矣。小陷胸之主栝蒌、黄连，佐半夏亦是此意。今人用此方，每主黄连、半夏，而视栝蒌为无足轻重之附药，何以别于泻心诸方耶，殆皆未之思耳。发阴发阳一条，统括泻心、陷胸诸方全旨，精妙之至，读者亦多忽之，未知仲景堂奥深邃也。而泻心之下利腹中雷鸣二症，正可反映陷胸之热实，观其用硝黄、甘遂等取利，则不言而可喻其为相对矣。取利自利见心法。胸痞者自下利，结胸者则取利，大陷胸丸汤二方，皆取药后快利为愈，此二症之关键。《活人书》《总病论》于小陷胸汤下均注有“微解下黄涎则愈”七字，可知小陷胸亦是微下，因此更可推知结胸之症，大便必不行也。自利、取利，正二症相对之点，发阳发阴之总括也。阳盛热实辨其微。结胸是阳盛热实，胸痞是阳虚热少，二者大分别处。热实结胸脉沉紧。心下满痛不可近。按之石硬大陷胸。原文谓：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”按所云结胸热实者，须注意舌诊中必另有热实之形，非但从脉而辨也。既见热实之症，又见沉紧之脉，紧者急也，沉急有力也。脉与症合，热实无疑矣。原文谓：“结胸症，其脉浮大者，不可下。”浮大、邪热未结之征也，故小陷胸症轻结轻，脉浮而滑，仅以三物小陷胸汤方轻微解之；脉沉紧，痛如石硬，症重结甚，故可以大陷胸汤破结荡实矣。大黄芒硝甘遂进。大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。先煮大黄一味，去渣，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服，得快利，止后服。汤者荡之乃峻剂。此峻剂也，非大结大实、体强邪盛者，不可妄用，须当识此，勿犯虚虚之戒。软坚破结水热泄。芒硝软坚，大黄泻热，甘遂逐水，合成软坚破结泄水热之功能。水结胸胁亦主之。但头微汗无大热。外无大热也。原文谓：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”按大小陷胸证，均无大热，故治专从里，不似大柴胡之两解表里也。水结胸胁，但头微汗出者，乃水得热蒸郁而上冒之故。此所谓无大热者，与麻杏石甘之无大热同理，均是热在里也。麻杏石甘证亦有汗出，亦是热蒸之汗，与此相近。总之，水与热互结于胸胁之分，外无大热，即热结在里之互词。微者，汗出不多，非大汗淋漓也。大陷胸丸同三味。大黄、芒硝、甘遂三味，均与汤方同。葶杏逐水泻肺实。胸中肺之所处，肺主布水精者也，水热结于胸中，故增入葶苈、杏仁，以逐水泻肺为主也。再增白蜜在调和。丸用白蜜有二意，一则缓其药力使留膈中，发挥其荡涤之能，与凉膈散之用白蜜同意；一则调和其攻伐峻利之性，使成缓剂，与葶苈大枣、十枣汤之用大枣同意。钱氏云：本方虽多峻品，然所取不过一弹丸，又和之以白蜜，剂虽大而实小，药虽峻而佐则缓，故服后必一宿乃下，盖药味虽视汤增多，而力量则较汤为缓矣。附大陷胸丸方：大黄半升，葶苈子、芒硝、杏仁各半升，右四味捣筛二味，杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下更服，取下为效。凡云煮丸，是煮化后连滓服之也。项强胸高缓下议。原文谓：“结胸者，项亦强如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”如柔痉者，有汗出而项强也。此症胸上结硬，每多高突，因高突，故但能仰而不能俯，项背强状如柔痉也。凡伤寒热搏水结之症，或在膈，或在胸胁，仲景陷胸汤丸、十枣、葶苈等方，早有专治，用之得当，效如桴鼓。选药之精足领悟。煮丸之法当遵记。煮丸之法当遵从之，不可惮烦，仅用其药，便算了事，今人用古方，每不注意及之，是大病也。寒实结胸无热症。结胸本为热实症，然天下事有正必有反，有热必有寒，惟有多少参差之分，断无只有一面之理，所谓无绝对有相对者也。既有热实结胸，则有寒实结胸，寒实、热实即相对例也。然结胸既与胸痞对举，则寒实结胸与胸痞何以别之？曰：胸痞症下有自利，上有寒热错杂，是下虚上实、阴中有阳之症也；寒实结胸则下为大便不行，上为寒实结满、硬痛拒按，为纯阴无阳，纯实无虚之症也。此寒实结胸与胸痞分别之最紧要处。至寒实结胸与热实结胸之别，则硬满拒按痛结同也。不大便亦同，惟无热实、口燥渴、内热诸象，苔白不黄，脉沉紧不数为异耳。总之，结胸外症同，为结为实亦同，独一为热结，一为寒结，为不同之点，学者但于“寒热”二字辨证法上细细体会，则分辨实不难也。“无热症”三字，针对上面寒实二字而言，正是仲景惜字如金处，须审玩之。三物白散合所制。原文谓“寒实结胸，无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”此条有衍文，寒实无用小陷胸汤之理，“小陷胸汤”四字必传写之误，《玉函》《千金翼》均无“小陷胸汤”及“亦可服”三字，作“与三物小白散”，《活人书》亦然，当从《总病论》所说及《金鉴》改正之论，以三物白散为正治也。巴豆贝母兼桔梗。白散方：巴豆一分（去皮心），桔梗三分，贝母三分，右三味为散；内巴豆更于臼中杵之。白饮和服，强人半钱匕，弱者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。古法以二钱五分为一分。辛热除寒破实滞。巴豆乃大辛大热峻利之品，以为祛寒实破坚结之主药，桔梗、贝母二味则性味平和多多，非故为参差，乃仲景配合制方妙意。盖桔梗、贝母是上焦药，功能解郁、化痰、开结，本亦佳品，惟力不峻，无速功耳。今与巴豆调和同用，一则可使巴豆药性留恋胸膈，遂其破散胸中寒结之功；一则可以缓和巴豆慓悍峻利之性，其用意固极深微也。本方甚重，不可妄用，观其仅用半钱匕，可知其慎重之意。斩关夺门瞑眩方。巴豆斩关夺门之将，用之得当，能转瞬即见功效；不当则变端亦生于俄顷也。膈上必吐膈下利。原文后注谓：“膈上必吐，膈下必利。”二必字可征力雄效显矣。不利热粥一杯催。利遇冷粥一杯止。不利进热粥一杯，巴豆性大热，进热粥助其热性，得热则行速也。利太过不止，进冷粥一杯，制其热势以止之，俱用粥者，助胃气也。按《本草》言巴豆毒者，以冷水解之。《外台秘要》载仲景桔梗白散治肺痈咳而胸满，振寒不渴，久久吐脓如米粥者，即是本方，分量亦同。方后云：苦利不止者，饮冷水一杯则定。是亦不可不知者，此等方药，功效甚奇，不可以其峻而畏弃之。儿科保赤散亦以巴豆为主，即从白散渊源而来也。藏结虽若结胸形。原文谓如结胸状者，及指寒实结胸言。若热实结胸则有热症表现，与藏结大异也。饮食如故利频仍。此乃藏结大关键。藏结与结胸、胸痞之分，全在“饮食如故、时时下利”八字。盖结胸症大便不行、饮食不进；藏结症虽胸下按痛，亦如结胸之状，但饮食如故，又时时下利，明示中焦纯属无物虚寒之症无疑矣，此与结胸不同之点也。至胸痞虽亦有自利，与藏结之时时下利，似不易辨，然胸痞症有干噫食臭见象，则饮食不能如故，亦可想而知，此则与胸痞不同之点也，故云此八字乃藏结与结胸、胸痞之大分辨处。总之，“胸痞”与“结胸”对举，“结胸”又与“藏结”对举，于一痞结症象中分阴分阳、分虚分实、分纯分夹，均从极精微而又极明显处以表明之，使学者得所遵守焉。实寒虚寒须分析。小细沉紧脉能凭。原文谓“结胸脉寸脉浮，关脉沉”，“藏结脉寸脉浮，关脉小细沉紧，”此二者脉异也。按论中提及寸如何，关如何者，可知而不可拘泥，所谓“尽信书则不如无书”是也。或谓仲景言脉，凡有寸关尺等名词者，均为王叔和私自增入，与原文不合云云，颇有见地。原文有：“结胸症，脉浮大者，不可下”一语，正表示邪未成结也，则其成结者，脉当沉在关上胸中之位，亦意想理拟之耳。结胸脉沉，藏结脉亦沉；藏结脉沉紧，寒实结胸脉亦沉紧，则十同五六矣，将如何分别之耶？曰：重在小细二字，小细并言，脉象小之甚也，虚寒无疑。故知结胸脉实有力，藏结脉虚无神；结胸热实则脉沉实；寒实则脉沉紧，惟均大异于细小也，独藏结则症属虚寒，脉当细小，此是的确可凭者矣。白胎滑者为难治。此语应与上文承。舌苔白滑，不可行寒下之品，如硝、黄之类，若温化温通则不忌也。譬如寒实结胸，舌苔必当白滑，而不碍其白散之温破，此当知变通，勿以苔滑者不可攻一语为口实也。原文所谓“名曰藏结，舌上白苔滑者难治”，乃统承上文而言，并非单指白苔一点为难治之据，其意盖谓如见此症种种证象及此脉此苔者，为难治之征。后人误会，遂解作藏结症见白苔滑者难治，断章取义，勿为所惑。夫藏结乃纯属虚寒，纯阴无阳症也，阴寒虚症，安得有黄苔燥苔可见耶。难治是统指藏结症言，非仅指白苔言耳。不见往来寒热象。其人静无阳症征。原文谓：“藏结无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”所云无阳症者，无三阳经热症诸象也。不往来寒热者，无表邪也。其人反静者，无热邪烦扰不安之状，反形静默也。盖一派虚寒纯阴无阳，纯虚无实之症也。舌上胎滑未可攻。苔滑是潮润滑腻，为不可攻之要证，伤寒用承气诸方，如见苔滑者，均不可攻，不独此也。四逆理中一二生。藏结原文未有方药，诸家所解多隔膜，惟柯氏云：“慎不可攻，理中四逆温之，尚有可生之义。”颇得当。盖原文称难治，尚非绝对不可治，救之得宜，或有一二可生者也。

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阳
明
篇

一、阳明病大旨

    阳明为病胃家实。原文曰：“阳明之为病，胃家实也。”此条乃阳明病之纲领。热实邪盛在胃肠。胃家实者，邪热实盛也，不仅指燥屎大便硬一点，惟燥屎便坚亦括在其中耳。正阳阳明乃自发。原文曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”此一条分别甚清，以胃家实属正阳阳明，且与脾约大便难鼎立而言，可知胃家实不仅指腑有燥屎便坚一点明矣。自发势炽病鸱张。凡阳明病自发之症，即所谓伏邪从肠胃蕴发是也，其来骤，其势炽，观其症象自可明瞭。如桂枝汤服后，骤现大渴引饮，烦躁壮热之白虎汤证，即伏邪蕴郁自发者。再如原文：“病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。”此系阳明自发证候。玩其中“恶寒将自罢，即汗出而恶热”两句，便可见是自动而发者，引此二条，以明所谓正阳阳明自发之症，亦有先见太阳病者，勿误会见过太阳病便是太阳阳明也。须知所指太阳阳明者，其范围甚狭，仅指因发汗利小便而致胃中干燥，大便难属脾约者一证耳。若概以先见太阳症续见阳明症者，统属之太阳阳明，如舒驰远、喻嘉言所云则谬矣。少阳阳明亦如此，观其原文甚明显也。太少余波成内实。发汗若下津液亡。胃中干燥大便秘。燥实无邪脾约当。太阳阳明者，脾约是也。脾约一症，但不更衣，余无所苦是也；少阳阳明者，发汗利小便，胃中干燥大便难是也。二者名虽异而实相同，盖同是因发汗利小便而亡津液，以致胃中燥实，大便艰约也。原文又曰：“太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实大便难者，此名阳明也。”按此条即太阳阳明脾约之注脚，以此条与上述少阳阳明条合参，更为名异实同之证据，无论由太阳或由少阳而来，其为亡津液、胃燥便艰内实则一也。二者虽胃燥内实，但邪热之势已杀，其病轻缓。若阳明自病则邪盛热炽，燥实亦重，此自病与余波二者大不相同之点也。总之，无论由太阳或少阳而来，其邪热已衰，仅剩内实不大便，是余波传变；一起即见阳明证，邪盛热炽，病邪深重者，即是阳明伏病自发，此分辨大纲也。余波燥实邪热衰。篇中所谓“无大热，日晡微有潮热，但不大便谵语，一下而愈者”，均属太少余波燥实也。邪热炽时自病主。二者之别既分明。自病再分经与府。汗出濈濈热蒸蒸。原文曰：“汗出濈濈然者，是转属阳明。”又曰：“发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。”鼻干目痛额疼楚。口渴心烦卧不宁。不恶寒而发热苦。《素问·热论》谓：“阳明主肉，其脉侠鼻络目。故身热目疼而鼻干不得卧也。”凡前额痛连眼眶者，属阳明，此阳明经症也。太阳发热恶寒，少阳往来寒热，阳明蒸蒸发热，不恶寒反发热，此三阳发热之辨也。经症葛根以解肌。昔人均谓葛根汤治阳明经证，然方中麻桂，殊非阳明不恶寒反发热、身热汗出者所宜，且原文本是治太阳阳明合病者，若太阳之证犹在，用之固当；若无太阳证，但属阳明经证，则此汤为不合矣。余意但取葛根一味以解阳明经邪，其余可随证加减或合栀豉汤用亦可。勿泥原方加减随。葛根为阳明经证主药，若果兼无汗而喘者，则原方之麻桂固可用；若犹有恶寒未尽离太阳者，原方之桂枝亦可用；惟已汗出身热反恶热者，则非加减不可。而驰远六经定法但言葛根汤，殊未合也。舌上苔黄心懊憹。稍进一层栀豉施。经邪较深府未实。经府之间胸膈宜。若身热恶热，口渴心烦，胸中懊憹，难以名状，舌上苔黄者，比之阳明经证稍进一层，比之阳明府证又稍不及。病在经邪府实之间，较经邪已深，较府邪尚浅者，以栀豉汤为最佳。柯韵伯于此汤解释最精确，详于本方条中，大概谓：是阳明病，不全在里，不全在表，所治诸证，皆在里之半表间，不只为误下后立法。盖阳明主里，里之半表，犹可从外透达，故以栀子豉汤宣透治之，为阳明表邪之出路耳。又曰：阳明之有栀豉汤，亦犹太阳之有桂枝汤，既可驱邪，又可救误，栀子豉汤是治胸膈间热病之要方也。府热炽盛其势剧。入府惟赖白虎医。大烦大渴大引饮。壮热多汗始可进。由经入府，府热炽盛者，白虎汤主之。其外证须壮热多汗，其内候须大烦大渴、大引饮，所谓欲饮水数升者是也。见此症象，方可投白虎汤。有热无结脉滑洪。府证分有热无结、有热有结及无热有结三大纲领。此则有热无结之证治。如火盛以水沃之，直折其炎上之威也。口舌干燥效颇迅。有表证脉浮无汗者，不可用此方也。口舌干燥，渴欲饮水，多汗脉洪大无表证者，此方乃合。有热有结脉实沉。潮热便结谵语盛。腹满而喘燥实坚。府实燥屎是其证。若脉沉实有力，潮热谵语，大便不行，腹满而喘，此乃阳明府实燥不坚硬之象，为有结有热者之证治也。潮热轻重自应区。如平时已热，至日晡时其热更高，此潮热之重者；若平时无热，仅日晡之时始热或其时微有手足心热者，亦为潮热，此潮热之轻者。更实虽同，轻重各异，治之亦须分别。谵语虚实亦需认。谵语应分虚实，胡言妄语、高声詈骂者实也，若音低而重言复语多关其心事者，为虚也。虚者郑声另立名。勿与谵语同实论。仲景于谵语中另立郑声之名，盖使人注意辨别虚证所致，勿误为府实谵语同一施治也。阳明府实用三承。三承气汤乃阳明府实之主方。深浅之情缓急凭。三承气之用，须辨其症之深浅以分处方之缓急耳。微和缓下与急下。原文中之微和、缓下与急下，用字均极有斟酌，须审症而施也。各有所当务权衡。不应下而妄下，则为误下，致成坏症者固多，即应下而下之不得其宜，或当微而重，当缓而急，其为害亦深；反之当急下重下而轻微下之，养痈遗患，杯水车薪，不及与太过，其害亦同，二者正相等也，故用下法最要决断。余波燥实下当缓。自病深重急下应。大抵余波之燥屎微实，大便硬，下之当缓，其见证之潮热谵语等亦必轻而不甚也。自病之证重，见症亦剧，则当重下急下，缓急之大别在此。急下存阴救津液。抽薪釜底法之精。阳明以存津液为第一义，急下存阴以救津液，即釜底抽薪之妙法也。白虎清热救焚，如以大水沃火；承气泻实急下，譬之移薪熄火，同为治阳明热病之要著，惟各有主治重点，当随其见证依步骤而用之。热结旁流是其变。承气本治大便不通，若热结旁流之自利，亦用承气者，是其变例也。自利热实尤非轻。凡自利属寒湿者易治，属热实初起即身热壮盛者，其病势必重，难瘳。如温病伏邪蕴发阳明者，初起每见自下利也，其利不爽而烙热腹痛，身热炽盛，治当从伤寒合病自利之例，用苦寒清热，表里并解，甚则顺其势而导之，通因通用，以去蕴结。葛根芩连解表里。葛根解表，芩、连苦寒清热解毒，为阳明自利身热初起第一方也。推荡结热硝黄能。若热邪蕴伏，挟宿滞浊垢有所凭藉，病深邪炽，徒用芩、连不效者，进一步非推荡结蓄，去其所凭藉不可，则以硝、黄主之，大黄一味尤要，以其不独攻下，且有清热、解毒化浊功用。《伤寒论》合病自利有用大承气汤者，即此意也。有结无热即脾约。胃中干燥便难行。因发汗利小便，亡其津液，而致大便不得者，即脾约大便难，所谓太阳阳明、少阳阳明者是也。但有燥实而无邪热于阳明，证中为最轻者也。但不更衣无苦患。原文所谓“十日不更衣无所苦也。”以其无邪热为害，但肠中干燥，燥粪不得下行耳。今温热病病退之后，亦有十余日大便不行者，亦其类也。麻子仁丸润下灵。麻子仁丸为润下轻剂也。蜜煎胆汁俱外导。蜜煎导法、猪胆汁导法，均外用之品，润其魄门结燥，开其先路，便易行也。较之内服尤和平。外导法较之内服润下药品尤轻灵也。宣解清通润导并。阳明之治六法成。葛根解肌，栀豉宣透，白虎清凉，承气通泄以及润行外导，并为六法，而以前四法为最要，阳明经府各证治法，均在其中。阳明发热热蒸郁。发黄总由无汗致。发热汗出则热越不能发黄，因身无汗，热郁于中，乃致发黄。但头汗出齐颈还。但头汗出者，乃湿为热郁而头汗也。至颈而止，汗出不畅，又兼小便不利，渴饮水浆，则湿热遏蒸，出路既少，两邪交郁，不得宣泄，故蕴而发黄也。小便不利渴饮水。湿热交蒸身必黄。黄色鲜明如橘子。黄色鲜明为阳黄，治在阳明；黄色黯黑为阴黄，治在太阴。原文曰：“身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”橘子色是黄色之鲜明者也，为阳黄，故治以泄化阳明瘀热之剂。麻黄连轺赤小豆。宣通热郁从表治。因汗出不畅而起，湿热郁于肌表者，若从表治，则以此方为最妙也。腹满而兼便不通。茵陈蒿汤医其里。茵陈乃治黄专药，诸方中均可列入，并非限制在里始用之也。治其里者，只大黄一味耳。不表不里治在中。栀子柏皮清解是。栀子、柏皮苦寒泄化湿热，为不表不里，但清解其中；平稳之方也。然须知从表从里者，均可参用之。若是阴黄寒湿求。原文曰：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”此即阴黄之症，其黄色必黯晦不显。系在太阴识其旨。所谓系在太阴者，即指阴黄而言，以其太阴脾湿盛也。虽曰寒湿，实不可拘泥字面，盖发黄总属湿热交蒸为病；惟阳黄则热盛于湿，阴黄则湿居七八，热仅一二，且其热仍是由湿郁而生，故治以温燥太阴脾湿为主，重湿不重热也。脾为阴土，湿为阴邪，但化湿利湿而湿仍不化者，非助阳化湿不可；助阳化湿本是治寒湿之方，故统称之曰寒湿也，“寒”字须活看。助阳化湿亦佳方。寒湿发黄，原文未出方，王海藏补之曰：“小便不利，大便反快者，五苓散；小便利者，术附汤。”盖助阳化湿之意也。术附茵陈五苓使。茵陈术附汤，是阴黄主方，五苓散仅为佐使。阳明三阳为最深。三阳病位，本以分其浅深也，太阳开为表，少阳枢为中，阳明阖为里。阳明在三阳中为最深，故曰邪至阳明，无所复传也。为阖为里府证云。要知邪至阳明，无所复传者，是指里证府证而言，非谓经邪也。若兼太少应先疗。如原文“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”“阳明病胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”等条，均是阳明病而见太阳少阳之症者，当先治太少之例也。原文谓“表证未解，表解乃可攻里”，即为此等症言之耳。表解攻里辨非阴。所谓表解乃可攻里者，专指阳明之里而言。若三阴之里则不然，如下利清谷，身疼痛，先以四逆汤治里，后以桂枝汤治表，则是先治里而后治表，故知其必先解表。表解乃可攻里者，专为三阳之里，阳明府实热证言也。若三阴里寒兼表者，不在此例。阳明谵语原实征。原文曰：“谵语者实也。”又曰：“实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。”是以谵语郑声分虚实矣，但须知谵语中亦有虚证。谵语可下十而九。原文中谵语而用三承气下法者，十之八九，可知谵语是实证下证中之主要外候也，然天下事无绝对之理，有实必有虚，仅多少之分耳。谵语属实，而十之一，亦有大虚之证者，更当留意，以其为大凶之候，勿误为实也。若重发汗因亡阳。谵语脉短即死候。原文曰：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。”此谵语则九实一虚中之虚证亡阳谵语也。内无实热，误在汗伤，因知其谵语乃亡阳神越之故，非府实证也。更出一诊脉辨生死之法，曰脉短者死，短乃正气不续之征也。若脉气自和，则药误未伤根本，尚可挽救不死也。喘满直视危相同。谵语两目直视，喘满者死，邪热盛极，入脑府伤神明也。按后贤所发明之内陷心包，神昏谵语，气喘目呆等证，实与此同，惜无人发现提出，至叶天士始拈出之，实非天士杜撰也。下利者死更当究。原文曰：“直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”此语真宜细玩，盖喘满直视谵语而曰死者，是邪热入脑，伤其神明，邪炽之死候也。下利谵语而曰死者，真气脱而难回，即亡阳谵语、脉短者死一类正虚之死候也，著此二证于阳明府实可下之间，明辨脉证，以为谵语虚实死生大别之法，最当留意。阳明脉迟不能食。饮水即哕中寒殃。阳明病，不能食者，曰中寒。又，“若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。”哕，呃忒也。胃中虚冷食欲呕。原文曰：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”本条是“不能食名中寒”、“胃中虚冷不能食，饮水则哕”二条之互文及出治法也。此数条虽散见阳明篇中，实当连络一处观之，则其证、其因、其治均可了然无疑矣。吴茱萸汤煎取尝。吴茱萸汤吴萸、生姜为主，人参、大枣为佐，温胃祛寒，和中益胃，乃阳明中寒为病之主方也。此与伤寒病热之阳明病截然不同，故另以中寒名之，所以示别于阳明热病也，换言之，此实胃寒症附见于阳明篇耳。可见《伤寒》一书，因证及证，引彼例此，包括极广，其原名《伤寒杂病论》，盖甚确切，后来注家，必欲强为划分界限，徒见其牵强附会，何益于事耶。温胃和中参姜枣。吴萸、生姜治寒，人参、大枣治虚，于“胃中虚冷”四字，字字贴切。迥异阳明热病方。此胃寒证，与阳明病热实诸证背道而驰，正相对待，非阳明篇正文，特附载其后，以为比较引证之用。注家不审此理，遂聚讼纷纭，纠缠不清耳。太阴脾寒岂无异。或谓此数条何以不列之太阴篇中，而必另立阳明中寒之名，以自乱其例，且脾胃同宫，胃寒即脾寒，置之太阴门，不甚合耶。殊不知脾主升，不升则浮，胃主降，不降则呕；胃主纳谷，脾主磨化，同中有异，故太阴病以“自利益甚腹满”为主候。脾不升不磨也。此则不能食，食谷欲呕，全系胃病不降不纳，确是胃寒而非脾寒，故仲景宁于阳明篇中另立中寒之名，而不欲置之太阴篇也，其分辨之精细如此。呕利纳运分其详。一则呕而不纳，为阳明胃寒，一则自利而不运，为太阴脾寒，此分辨阳明、太阴之精旨也。

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二、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根黄芩黄连汤方意及用法（附：柴葛解肌汤）

    葛根汤治阳明表。太阳邪犹不曾罢。古人以葛根汤治阳明表证，舒驰远六经定法亦如此。其实此汤是太阳阳明合病表证，太阳之邪才及阳明，太阳之证尚未罢者之治法也。故必恶寒发热，头痛无汗，项背强几几，目痛鼻干等症并见，方可用之，非纯属阳明表证之方也。才及阳明差堪投。桂枝汤加麻葛配。葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根二味是也，有汗者去麻黄，便是桂枝加葛根汤。二阳合病利自下。原文曰：“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”解表为先也。其脉促者表未解。喘而汗出亦用之。原文曰：“医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”应为错简，其实是葛根汤也。惟葛根汤乃有解表之功，故能治喘，非葛根芩连汤所能治也。或谓葛根汤证，当无汗始用，今汗出而喘同。如何用之？曰：重在“喘”字，表未解之喘是实喘，治实喘非麻黄不可，麻黄治喘，汗出不忌，今汗出因喘所致，故当用之无碍也。不利且呕半夏采。太阳与阳明合病不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。本草葛根治大热。升津止渴解肌好。葛根轻升解肌，生津除热，引胃中清气上行，故凡口渴下利者，多用之也。正阳阳明非其长。王旭高曰：葛根治阳明经病表药，若正阳阳明府热实症，当清当下不当汗者，非其所宜，故仲景于《正阳阳明篇》中无葛根之方也。易老东垣尚蒙昧。张洁古、李东垣分经定药，以葛根为阳明主药，未分经府，是其说尚有未详之处也。柴葛解肌倡节庵。羌柴芷葛桔甘备。石膏芩芍枣生姜。统解三阳法可贵。柴葛解肌汤治太阳阳明合病，目痛、鼻干、不得卧，头痛发热，恶寒无汗，脉浮洪者，柴胡、葛根、羌活、白芷、黄芩、赤芍、桔梗、甘草、石膏、姜、枣是也。药味颇杂，当加减用之。三阳经病表受邪。寒将化热斯为美。宣清表里一方兼。谓替葛根恐难代。按羌活解太阳，柴胡解少阳，葛根解阳明三经表邪，而以石膏、黄芩佐清里热，是三阳经发表兼清里热之方治。若谓但治太阳阳明，则方中柴、芩各味未合矣。又节庵自云：“以此代葛根汤。”其意殆以葛根汤内有麻桂等味，纯属阳明经证者不相投，故以此代之。但此方亦杂而不纯也。应知葛根一味实为阳明经证解肌主药，如太阳之桂枝焉。其他可因症加减，兼太阳有汗则配桂枝，无汗则配麻黄；兼少阳则配柴胡；兼里热则或佐以黄芩，或佐以石膏，各随所见之证而定，不必拘守一方也。葛根黄芩黄连汤。葛根、黄芩、黄连、甘草四味是也。经府同医恙毋畏。此乃经府同治之妙方也。葛根解表，芩、连清里，经府同调。凡伏邪从阳明蕴发，初起即见自下利而壮热不解，烦躁口渴，或泛恶溲短而赤，其所利之物臭秽异常，自觉利时肛门烙热者，是协热而利也，与虚寒下利、误下下利之宜温者，大不相同，此方用之最效。《伤寒论》中于用此汤之条文或有缺失，即存者亦不甚贴切，自来诸家，均随文敷衍，致此妙方，效用不彰，深为可惜，故特重点剖析之。热势壮盛协热利。解表清里功尤倍。此与柴葛解肌同为解表清里并用之方，然柴葛解肌重在解表，此方重在清里为不同耳。温病下利伏邪深。蕴发阳明实攸赖。伏邪温病蕴发之地，以肠胃为最多，故一起即是阳明病也。蕴发时重者必自下利，此利为热毒之利，故本方之芩、连尤为相当。而伏邪之起必有外邪相为牵引，伏邪如薪，外邪如火，一触乃发，葛根解肌清热，亦所应用。王孟英谓：“葛根劫胃阴。”乃穿凿之论。葛根能清热生津，《本经》所载也，与柴胡不同，谓柴胡劫肝阴犹可，谓葛根劫胃阴则不可信也。喘汗脉促利不止。经书所论须领会。原文曰：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”按：本方治里重于表，若欲先解其表殊非芩、连所宜。且本方亦无治喘之功能也。原文桂枝证误下后，脉促者，有重服桂枝之法，今此方于脉促表未解一层，毫无关顾，实不若葛根汤之合。盖葛根汤内含有桂枝汤，正与误下脉促表不解仍用桂枝之例相符。因利遂不止，而增葛根；因喘而汗出，故增麻黄；无一味落空。观此则知原本必有错简，当为二条互误其方无疑。

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三、栀子豉汤方意及用法（附：栀豉加减诸方）

栀豉汤治阳明表。栀子豉汤治阳明自病之表而有汗者。较之葛根稍深矣。栀子豉汤较葛根汤治阳明之表已有深浅不同。柯韵伯所云阳明里之分表，最为得要。发热汗出不恶寒。胸闷懊憹烦不寐。栀子豉汤主治发热甚壮，汗出不恶寒初起之症，胸闷心烦懊憹尤为主征；又治虚烦不能眠，乃邪热内扰胸膈之间，神明为之不安也，与黄连阿胶汤之虚烦不眠，大不相同，盖有虚实之分，若以此虚烦为虚证之烦则大误矣。里之半表胸膈间。宣透上焦邪热滞。栀子豉汤宣透上焦胸膈之间邪热，最有捷效。旧作吐剂非尽然。昔人谓栀子豉汤为涌吐之剂，诸家或是或否之。以经验言，多不作吐，惟有一种臭豆豉则服之确能作吐。市间所售，本有香臭二种也。柯氏谓作吐不在山栀而在豆豉，腐气上薰心肺，能令人吐，即指此一种臭豆豉耳。便溏勿与谙其理。原文谓“病人旧微溏者，不可与栀子豉汤”，旭高则谓“栀豉清泄上焦与肠胃无大害，原文之禁未知何故”。按原文曰：“病人旧微溏者，不可与之服。”重在一“旧”字，其语盖谓素来便溏之人也。素来便溏，即是脾阳素虚，栀子苦寒伤阳，故不可与。推之一切阳虚者，及一切苦寒伤阳者，均同其例也。若是湿热热陷，则非但不忌，且为必用矣。此是温邪初治方。用处最多当细记。温病初起，以此方为主治。鞠通银翘散既本此方，即叶氏《温热论》所谓挟风加薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流者，其主方应亦不出此汤也。但若不辨寒温之异、初久之分，甚致恶寒无汗，亦乱投此方，或连续用至数十剂者，则大失制方之意矣。温邪之发在阳明。温病一起，即在阳明，故阳明诸方，即是温病要方。宣透清下阳明治。宣透、清热、下法三者，为治阳明病要旨。此方宣透清泄间。此是宣透兼清泄之方，旧说但谓清泄阳明者，失其半矣。虽云有汗用之，若无汗而但有热者，亦可用，惟恶寒无汗，则非其宜。前人均谓此汤非发汗之剂，实则以经验言之，确能发汗，而其发汗之力，在豆豉一味。今栀、豉同用，已减其力，故遇无汗者，当去山栀也。宣重于清识其旨。豆豉宣透，山栀清泄；宣透为主，清泄是佐。无汗肘后葱豉方。若无汗初起者，则用《肘后方》葱豉汤。葱一握，豉一升以发散之也。呕者栀豉生姜饵。少气应知甘草加。少气者，加甘草，名栀子甘草豉汤。古以甘草为缓中益气主药，若治温热，不必拘泥其例。枳实栀豉劳复议。病后余邪重感招。名曰劳复，实系余邪留热未清，因劳动重感于邪，多食助长其热，以致热势复盛也。枳实栀子豉汤为特效佳方。若有宿食大黄畀。按：枳实、栀、豉，豉以透邪，栀以清热，枳实以下滞，为阳明宣、清、下并具之轻治，以治病后劳复最宜。方中枳实本有下意，若有宿食内滞，重者可稍加大黄于内。又按治酒疽心中热痛懊憹，栀子大黄汤主之，其方即枳实栀子豉加大黄也。下后身热且微烦。栀子干姜去豆豉。原文曰：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”大下伤阳，故用干姜以复其阳，微烦热未去，故用栀子以泄其热，乃寒热错杂之治，亦泻心汤之变法小方也。栀子厚朴枳实汤。腹满心烦卧复起。栀子厚朴枳实汤，治下后心烦，卧起不安而腹满者，栀子以治心烦不安卧，枳、朴以泄化其腹满也。瘀热在里为身黄。栀子柏皮甘草使。文仲豉薤法亦佳。能主伤寒兼下痢。张文仲豉薤汤，即栀子豉原方加薤白一两，以治伤寒伏邪下利如烂肉赤滞，身热不解，腹痛里急后重者，甚为有效，亦佳方也。此等下利与自利爽快者不同，泻时腹痛滞而不爽，故又名滞下，即痢疾是也。按：下利后重气滞，用薤白，实本仲景方。腹痛后重里急迫。湿热积滞气不利。栀豉原方合薤白。用得其宜效可致。