请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

14  橘皮竹茹汤
【组成】 橘皮12g  竹茹12g  生姜9g  甘草6g  人参3g  大枣5 枚
【主治】 胃虚有热之呃逆。呃逆或干呕，舌红嫩，脉虚数。
【病案】 邱某，女，28 岁。2005 年2 月21 初诊。妊娠已45 日。7 日来恶心呕吐，呕出胆汁，口苦，二便正常。妊娠前患慢性肾小球肾炎、肾性高血压，经药物治疗控制后，血压130/90mmHg ，舌稍红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：① 早孕反应；② 肾性高血压。中医诊断：妊娠恶阻。治宜清肝和胃，方用橘皮竹茹汤加味：党参12g，陈皮10g，竹茹10g，甘草5g，枇杷叶12g，菊花10g，石决明（先）15g，大枣6 个，生姜4 片。水煎服，日1 剂，共3 剂。25 号二诊：恶心、呕吐消失，胃纳增加，舌淡红，苔薄白，脉沉细。守方续5 剂，诸症消失。   （摘自《河北中医》）
【分析】 “恶心呕吐，呕出胆汁，口苦”，多是肝胃同病，是肝气、或肝火、或肝寒犯胃，还得看其他症状。仅“舌稍红”不能判断有热，但最起码不是个寒证。“舌稍红……脉沉细”疑阴虚，但“苔薄白”表示非少苔、无苔，故又排除了阴虚。如果小便黄、或口干明显、或眼中血丝多，就是肝火犯胃了，惜资料不全。如果这几项都正常，那就是肝气犯胃（本案脉不弦数，应该是它）。是前者就左金丸加减，后者柴胡疏肝散、四逆散加减均可。
作者判断是肝火犯胃，选方却是清胃止呕的橘皮竹茹汤加平抑肝气的菊花、石决明。总的说效果还可以。从用药后舌质变淡红看，原本还真有点热。
本案作者主要不从肝治，可能是症状上仅“呕出胆汁”提示可能跟与肝相关，直接而肯定的表现还是胃的热性呕吐。至于肝，没有任何胀闷、叹息、情绪等因素，看来不能就此判断为肝郁，只因妊娠时肝气升发太过，带动胃气上逆致呕，故平肝而不疏肝。从本案中笔者也喜获新知。

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15  丁香柿蒂汤
【组成】 丁香6g  柿蒂9g  人参（另）3g  生姜6g
【主治】 虚寒呃逆，舌淡苔白，脉沉迟。
【病案】 某女，18 岁。呃逆频作3 天。有胃病史1 年，本次因受凉突然发作。诊见：呃逆频频，喉中吠吠声，影响劳动、睡眠、饮食。服过吗叮啉、胃苏冲剂等无效。查体：舌淡苔白，脉弦滑，四肢皮肤冷，心肺无异常，腹软，剑突下有压痛，肝脾未及。处方：丁香10g，柿蒂10g，生姜10g，党参10g，吴茱萸6g，肉桂6g，2 剂而愈。   （摘自《实用中医内科杂志》）
【分析】 “因受凉突然发作”，多是寒邪犯中，舌脉亦不排斥此诊断。“四肢皮肤冷”亦提示脾胃有寒（脾主四肢）。“有胃病史1 年”，恐怕难免脾胃之气有损，虽从症状上看不出来，但兼顾一下并无坏处。“剑突下有压痛”提示为实证。故本案为实寒呃逆无疑，宜温中散寒止呃，用丁香柿蒂汤。作者正是用本方，加吴茱萸、肉桂以增强散寒力量，2 剂速愈。

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第十三章  理血剂

本章是为瘀血或出血而设。瘀血自当活血祛瘀，出血则当根据病情，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则，或以治本为主，或以止血治标为主，或标本兼治。本章所述的治疗出血方剂均为“急则治其标”为主。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗瘀血为主的各种疾病时，除了以活血祛瘀药为方剂主要药物外——首先要辨别病变部位，然后选择适当的药物配伍以增强疗效。如瘀血痛在头面不移，当配伍川芎、麝香、葱白以上行头面；如在胸部，当配伍桔梗以载药直达病所；在膈下，当配伍香附、延胡索等以除膈下之瘀血；如在少腹，则配以蒲黄、五灵脂等以祛少腹瘀血；如在下焦、瘀热互结者，应配伍大黄、桃仁等逐瘀泻热。其次还要辨别伴随症状，如出现腹胀等气滞之象者，配以柴胡、枳壳等以行气解郁；如有小腹冷痛等寒象者，配以吴茱萸、桂枝等以温经散寒止痛；如有气短、乏力等气虚症状者，加黄芪、人参等补气以助行血。
最后还要注意活血祛瘀药，有些会耗伤阴血，故在选药时，可优先考虑选用当归、鸡血藤等既能活血又能养血的药物，或适当加入养血之品，以防伤正。
（2）治疗出血为主的各种疾病时——首先要判断出血的严重程度。如出血量大，病情较急时，当重用止血药治标以挽救生命（必要时还应中西医结合，或输血治疗）；如出血量小，病情较缓时，则以治本为主。其次要确定出血部位，以提高疗效。如尿血当选小蓟、白茅根，便血当选地榆、槐花，肺胃出血当选白及等。再次要确定出血原因以治其本，若出血量中等也常标本兼治。如为气虚不摄，当选黄芪、人参等健脾补气药以恢复脾统血功能；如为热迫血行所致，可选侧柏叶、地榆、小蓟等诸凉血止血药；如为阳虚或寒性出血，则选艾叶、灶心土等温经止血药。
最后注意使用止血药时，防止用药太过，出现“血止而瘀血见”，可适当选用具有止血化瘀作用的药物如三七、蒲黄等以防止瘀血的产生。

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1  桃核承气汤
【组成】 桃仁  大黄各12g  桂枝  芒硝  甘草各6g
【主治】 下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，甚则谵语烦躁，其人如狂，至夜发热。以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。
【病案】 李某某，男，26 岁，工人。发病已半月，身体壮实，呼吸气粗，面红口渴，语无伦次，哭笑无常。烦躁不安，狂跑登高，经常彻夜不眠，舌质红紫有瘀点、苔燥黄，脉洪大。先予滋阴潜阳、安神宁心之品未效。后以桃仁（核）承气汤（桃仁12g、川军24g、芒硝9g、桂枝6g、炙甘草6g），2 剂水煎服。服药后大便略溏，奔走减少。可少卧片刻，躁动亦略平息。但仍有言语颠倒之时。上方川军减为9g，桂枝减为3g ，又2 剂，症状大减。继服《金匮》防己地黄汤3 剂，滋阴抑阳、养血除热以善其后，症状消失而疾病痊愈，至今十余年未见再发。   （摘自《名方广用》）
【分析】 本病案患者症见“身体壮实，呼吸气粗”，故其病机当为实证；从“面红口渴”，“苔燥黄”来判断，患者当有热证。以上病机不难发现。从以下症状来看，“语无伦次，哭笑无常。烦躁不安，狂跑登高，经常彻夜不眠”，症虽属神志不安，但病机病位却不易找到。从一般情况而言，神志不安多属于心，故开始作者从“安神宁心”等着手进行治疗，可效果并不理想；患者虽有阳盛热象，但以实证为主，阴虚之象不显，故“滋阴潜阳”治疗亦无明显疗效。殊不知此患者的病机虽有阳盛之热，据“舌质红紫有瘀点”以及“苔燥黄，脉洪大”等舌苔脉象来看，此患者实为蓄血留瘀，瘀热互结下焦所致。究其病位并不在心，而在下焦。瘀与热结，可上攻于心，盖心主血脉，故与瘀相亲。
治疗当因势利导，顺病位而治，以泻热、逐瘀为大法，选方以桃核承气汤为宜。本方破血逐瘀之中具有较好的泻下功效，且有“以泻代清”的作用。考虑病情较重，且患者年轻体实，正气不虚，大黄剂量加倍，芒硝亦加量，以取速效。由于方药对症，2 剂后患者的症状即有所改善。大便略溏，乃是大黄的剂量偏大所致。为不致攻伐正气，大黄剂量减少，同时减少桂枝剂量，防止其助热。又2 剂后症状大减，提示邪气基本被祛，此时遂转以扶正为主以善其后。

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2  血府逐瘀汤
【组成】 桃仁12g  红花  当归  生地黄  牛膝各9g  川芎  桔梗各5g  柴胡  枳壳  赤芍各6g  甘草3g
【主治】 胸中瘀血证。症见胸痛、头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
【病案】 巩男，53 岁。腹胀日渐增大已三月余，以肝硬化腹水收入住院。患者于半年来常在食后脘腹胀满不适，嗳气、矢气后腹胀可稍缓。近三月余来，腹胀不消，食后益甚，且逐渐增大，经医院检查诊为肝硬化失代偿期，服药腹胀不减，嘱服中药而来我院求治。诊查：患者颈胸部皮肤血丝缕缕，腹胀大如鼓，腹硬满呈球形、腹筋起，仰卧位腹前壁鼓之有声，脐旁两侧以下鼓之成实，移动其卧位时，则浊音亦随之移动，冲击腹部，右上部可触及癥块。舌质暗红，苔薄白，脉弦沉涩。辨证：诊为鼓胀，证属肝脾血瘀。治法：以活血化瘀立法。方用血府逐瘀汤加减。处方：柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，当归尾12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，川牛膝12g，桔梗6g，丹参15g，鳖甲30g，益母草30g，车前草30g。水煎服36 剂，鼓胀渐次消退。后用柴芍香砂六君子汤加活血化瘀药服40 余剂，诸症悉退，胃纳增加，二便正常，精神良好，体重增加。  （摘自《中国现代名中医医案精华》）
【分析】 该患者被确诊为肝硬化腹水，出现“食后脘腹胀满不适，嗳气、矢气后腹胀可稍缓”等症状，乃气滞之象。颈胸部皮肤“血丝缕缕，腹胀大如鼓，腹筋起”，“右上部可触及癥块，舌质暗红”等，皆为瘀血之象；脉弦沉进一步提示病位在里之肝胆；涩脉，往来涩滞，如轻刀刮竹，血瘀之征也。
脉为“血之府”，本方以血府逐瘀名者，意在贯通血脉。作者选用此方，意在养血活血，柴胡、枳壳，一升一降，调畅气机；桔梗、牛膝，一载药以上行，一引血以下行，调节升降者也。在血府逐瘀汤的基础上，加用丹参、鳖甲以增强活血祛瘀的作用，且鳖甲还有很好的消癥散结功效；益母草、车前草均可利尿消肿，减轻腹胀，益母草亦有活血祛瘀之效。之所以减去甘草，是担心其能引起水钠潴留，进而加重患者腹水。
肝硬化腹水的治疗难起速效，宜长期坚持服药，故在服药36 剂后才有明显好转，然后在活血祛瘀的基础上加服柴芍香砂六君子汤，目的是理气健脾以固本。虽然带病延年，能消除症状，改善生活质量，亦是大德。

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3  补阳还五汤
【组成】 黄芪120g  赤芍5g  当归尾  川芎  桃仁  红花  地龙各3g
【主治】 中风之气虚血瘀证。症见半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。
【病案】 陈某，男，78 岁。患中风后遗症口歪舌强，双下肢活动不利1 年余。曾用维脑路通等药物治疗未效。刻诊：口角向左歪斜，流口涎，舌强，语言謇涩，双下肢震颤而乏力，举动艰难，步履蹒跚，神智虽清但反应迟钝，思维不灵，近事喜忘，心悸。舌苔薄黄而腻，舌体胖大，向左斜，脉弦硬。血压
150/90 mmHg 。头颅CT 示：脑萎缩，腔隙性脑梗死。辨证为痰瘀阻络，机窍不灵。治以益气活血，化痰通络。方用补阳还五汤合导痰汤加减：当归10g，川芎10g，生黄芪30g，桃仁10g，赤芍12g，红花8g，炙甘草6g，炙地龙15g ，竹茄10g，枳实10g，瓜蒌皮15g，天竺黄6g，制南星6g, 制半夏8g。竹沥水20ml 只3 支（每日3 次）。8 剂。嘱注意情志调畅，饮食宜清淡，忌油腻肥厚。
二诊：服方后口斜较正，双下肢震颤好转，活动较自如而有力。原方加丹参、北沙参各15g。20 剂。
三诊：口角歪料已正，言语流利，肢废复用，步履几如常人。遂停药调养。半年后随访：言语行动知常人，面色红润，精神如常。因经济条件所限，未再作头颅CT 复查。    （摘自《新编方剂学》）
【分析】 该患者虽没有典型的偏瘫，但根据患者症状“口角向左歪斜，流口涎，舌强，语言謇涩”，以及“头颅CT 示：脑萎缩，腔隙性脑梗死”可以确诊为中风后遗症。对于中风后遗症的辨证，临床多为气虚血瘀证，本例患者亦有“双下肢震颤而乏力，举动艰难，步履蹒跚”，以及“脉弦硬”等症状，颇类气虚血瘀证，唯脉象颇可疑，弦脉本硬，脉弦可由风动导致。“舌体胖大，舌苔薄黄而腻”，此为阳虚水湿不化之象。作者选补阳还五汤以益气活血通络外，还合导痰汤加瓜蒌皮、天竺黄、竹沥水，是怀疑苔黄腻由痰热所致。药证较相合，8 剂后症状有所改善，原方加丹参以增强活血作用，加北沙参以滋阴（可能为防化痰药燥烈太过而伤阴）。从全方用药看，舌象应无改善，恐需后续调理。
这里需要指出的是黄芪用法，一是关于其使用剂量，原方中黄芪的剂量虽有120g之多，但在临床实际运用时，一般开始仅用30～60g，如果患者疗效不佳，且没有出现腹胀等副作用后，可酌情增加，极少数人可以直至120g。本例因疗效较好，效不更方，直至痊愈。二是关于黄芪的选择，在治疗中风后遗症时，黄芪一般选炙黄芪，因其炙用升阳补阳作用更强。这是因为中风后遗症的病机，王清任认为是阳气不足，如全身阳气为十分，则半身不遂之中风后遗症是欠五分之阳气，而补阳还五汤就是补其不足之五分阳气，故本方称补阳还五汤。
另外谈一点关于中风后遗症的治疗，一方面由于该病往往病程较长，需要长期坚持服药；另一方面，为了提高疗效，除了药物治疗以外，还应当进行患肢功能锻练，这一点非常重要，同时还可配合针灸、推拿等以加快患肢的功能恢复。

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4  复元活血汤
【组成】 柴胡  瓜蒌根  当归  桃仁各9g  大黄12g  红花  穿山甲  甘草各6g
【主治】 跌打损伤，瘀血留于胁下，痛不可忍。
【病案】 陈某，女，25 岁。1997 年5 月16 日初诊，诉左下肢广泛性肿胀疼痛两月余，患者3 月2 日在我院行剖腹产术，术后第5天突然出现左下肢广泛性肿胀疼痛，屈伸不利，畏寒发热，经给予青霉素钠等药物静点治疗1 周，发热控制，但患肢肿痛无明显好转，后改服中药数10 剂亦无明显疗效。现左下肢广泛性肿胀，腹股沟及股内侧压痛，小腿腓肠肌饱满，压痛明显，有紧初感，霍夫曼氏征阳性，患肢膝关节上下15 cm 处均比健侧粗7 cm 。全身酸困不适，口苦粘腻，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。西医诊断：左下肢深静脉血栓形成。中医辨证为血瘀湿热之股肿，治以活血化瘀、利湿清热通脉。方选取复元活血汤加减：当归、红花、桃仁、瓜蒌根各12g，酒大黄、炮穿山甲、柴胡、木通、黄柏各10g，土茯苓、赤小豆、地龙各30g，生甘草6g。服10 剂后肢体肿胀明显好转，继以本方出入继服30 剂后症状完全消失。随访1 年未见复发。   （摘自《陕西中医》）
【分析】 “剖腹产术后第5 天突然出现左下肢广泛性肿胀疼痛，屈伸不利，畏寒发热”，患者可能是由于剖腹产术后，卧床时间较长，血液运行缓慢，甚至停滞而致瘀血产生，阻碍气血运行，故有左下肢肿胀疼痛，屈伸不利。至于畏寒发热又怀疑兼有外邪入侵肌肤；从现代医学来说，考虑为术后感染，故使用了抗生素青霉素，感染控制，发热减退。但由于瘀血尚存，气滞仍在，故左下肢肿胀疼痛依旧。从以下症状“全身酸困不适，口苦粘腻，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数”来看，患者还有湿热内阻之象，说不定就是造成严重瘀阻的主因（比健侧粗7cm）。
故治疗除了选复元活血汤以活血祛瘀、疏肝行气通络外，还加地龙以增强通络作用，加木通、黄柏、土茯苓、赤小豆以清热利湿消肿。由于药证相合，很快症状减轻，直至痊愈。从以上可以看出，复元活血汤不仅可以治疗跌打损伤，瘀血留于胁下，痛不可忍者，只要辨证准确，可以治疗任何血瘀气滞者。血府逐瘀汤又何尝不是？决窍在加减之妙耳。

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5  温经汤
【组成】 吴茱萸  麦冬各9g  桂枝  当归  川芎  芍药  丹皮  阿胶  人参  甘草  半夏  生姜各6g
【主治】 冲任虚寒，瘀血阻滞证。症见漏下不止，月经不调，或前或后，或1 月再行，或经停不至，而见入暮发热，手心烦热，唇口干燥。亦治妇人久不受孕。
【病案】 赵某，50 岁，干部，2005 年1 月4 日就诊。自述一年前开始出现经血非时而下，时而十余天一行，时而五十天一行，或量多如注，或量少淋漓，经行时有瘀血块，色紫黯。曾服安络血、宫血宁、云南白药等止血药物，效果不佳。初诊时经色暗红，淋漓不断，有时夹紫黑色血块，少腹疼痛，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，四肢不温。舌质紫黯，脉细涩。B 超提示：子宫附件正常。纵观脉证，为寒凝血瘀之崩漏。治宜温经散寒，养血祛瘀。方用温经汤加减：当归12g，白芍12g，川芎9g，党参15g，牡丹皮12g，阿胶9g，半夏9g，麦门冬15g，桂枝6g，吴茱萸10g，棕榈炭20g，地榆炭15g，甘草6g，三七粉3g，生姜3 片，每日1 剂，7 天为1 疗程。水煎服，每日1 剂，每剂药煎2 次，二煎药混合，早晚温服。服药1 个疗程以后，患者复诊，自述：阴道流血止，兼证有所减轻，但仍觉腰膝酸软、神疲乏力。原方棕榈炭、地榆炭改为12g，加杜仲12g，川断12g，继进7 剂，诸症悉除。随访3 个月无复发。 （摘自《山西中医学院学报》）
【分析】 该患者崩漏“或量多如注，或量少淋漓”，从“经行时有瘀血块，色紫黯”可以看出，其病机当为瘀血所致，治疗应该以活血祛瘀或化瘀止血为主，如仅以“安络血、宫血宁、云南白药”等止血药物治疗，自然“效果不佳”。就诊时，患者还有“畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，四肢不温”等阳虚有寒之象，且有“腰膝酸软”之肾虚症状，综合即兼肾阳虚，而非实寒血凝成瘀。本案病机应为瘀致崩漏兼肾阳虚寒，当化瘀止血合温补肾阳。
作者诊断为“寒凝血瘀之崩漏”，判断为实寒，选温经散寒、祛瘀养血之温经汤加减治疗。处方时，考虑患者出血量多，加“棕榈炭、地榆炭、三七”三味止血药以治标。至于肾虚，则暂不处理。疗效较好，1 个疗程后，阴道流血止，兼症仅有所减轻，若果为实寒，从吴茱萸量达10g来看，一个疗程后畏寒肢冷等就应消失才对。鉴于复诊时出血已止，故棕桐炭、地榆炭等止血药剂量减少，此时病情基本稳定，故加杜仲、川断等补肾阳以培本。由于方证较相合，7 剂后诸症悉除。

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6  生化汤
【组成】 当归24g  川芎9g  桃仁6g  炮姜  炙甘草各2g
【主治】 产后瘀血，复感外寒。症见恶露不行，小腹冷痛，舌淡，苔白滑，脉细而涩。
【病案】 郭某某，女，24 岁。妊娠三月，忽然小腹抽痛不止，起卧不安，痛时嘴唇发白，时感小腹下坠，腰部憋胀，直至下部点滴出血，终于胎坠而小产。小产后，头昏眼涩，气息不足，次日小腹阵阵抽痛，痛时下部少量出血，延至三四日，仍然如此，医院检查为“胎盘残留”。动员做刮宫手术。患者要求中药治疗。余诊之脉仍有滑象，认为此小产后妇人气血俱虚，恶露存留未净，便以生化汤加五灵脂9 克、蒲黄9 克、枳壳9 克、桂枝9 克、元胡9 克、草红花6 克，令取三剂。药后疼痛止，恶露行。第四日下血稍多，且有血块和纤维状物数片，之后逐日康复。  （摘自《名方广用》）
【分析】 “小产后，头昏眼涩，气息不足”，此为小产之后，伤血耗气所致。“小腹阵阵抽痛，痛时下部少量出血，延至三四日，仍然如此”，此时虽还不能诊断为恶露不绝，但考虑到医院检查为“胎盘残留”，且其脉象仍有滑象，说明“恶露存留未净”，如不采取治疗，以后很可能发展成为恶露不绝，故以化瘀生新，温经止痛之生化汤为主，加五灵脂、蒲黄以化瘀止血定痛，枳壳、元胡索、红花以行气活血止痛，桂枝以温经散寒通脉。经过以上治疗，“第四日下血稍多，且有血块和纤维状物数片”，说明残留之胎盘已排出，故“之后逐日康复”。
此处患者虽未诉有冷痛，亦未见明显感受外寒之象，但为何还用炮姜、桂枝等温热散寒之品呢？因为产后（包括小产）患者多伤血耗气，气有温煦功能，气伤则温煦作用下降，这也符合民间的俗话：“产前一团火，产后一盆冰”。故在治疗产后病时，除非恶露臭秽，一般均宜加用温热散寒之品以散寒助阳。另外，在服用生化汤时，可加用黄酒以加强活血作用，而童便由于多数患者难以接受，常弃而不用。

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7  失笑散
【组成】 五灵脂  蒲黄各6g
【主治】 瘀血停滞证。症见心胸刺痛，脘腹疼痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。
【病案］ 患者，陈某，女，20 岁，未婚。2000 年4 月6 日初诊。主诉：经行腹痛6 年，月经量中，血块（十），痛经（十），末次月经3 月12 日。月经12 岁初潮，初始两年经期紊乱后经准，经行第1 天腹痛，放射及双大腿内侧酸痛，痛甚伴恶心呕吐，汗出，不能参加正常活动。曾多方求医，中医中药治疗，症状稍有改善，但每月仍要被疼痛所困扰，也曾服用西药阻断排卵，但疼痛也未见明显减轻。当行经见红时即紧张汗出，随之疼痛难耐。来诊时，神情忧郁，经前双乳房胀不适，眠差，带下稍多，舌淡红，苔薄白，脉弦。B 超示：子宫后位，大小正常，双附件未见异常。笔者先以言语劝导，开解忧郁，指出病非不治，宜保持心情舒畅，树立乐观向上的精神，从忧郁不稳定的性格中解放出来。积极配合医生的治疗，可望治愈。并鼓励病人积极参加各种活动，增强体质。在药物治疗上，辨证施治，予疏肝理气，祛瘀止痛，佐以解郁除烦之中药，方用：柴胡、当归、川楝、郁金、泽兰、五灵脂、蒲黄、丹皮各10g，益母草、白芍、合欢皮各12g，甘草3g。服药5 剂，月经来潮，自诉疼痛稍有缓解，5 天干净。经后继续予以辨证调治，治疗3 个月，疼痛明显改善，患者性格也渐见开朗。   （摘自《陕西中医》）
【分析】 该患者为痛经，经血中稍有血块，此不一定为瘀血之象，除非血块很多又经色紫黯。当行经见红时即紧张汗出，随之疼痛难耐。来诊时，“神情忧郁，经前双乳房胀不适”，故可以判断患者痛经主要乃是气滞所致。所以作者非常重视对病人进行精神开导，就是因为患者有明显的紧张，与最常见的肝郁仅胸胁胀闷不同，体现了作者比较细心，这也是作为一个医生所需的良好品质。然后作者在活血理气的失笑散的基础上，加用柴胡、当归、川楝、郁金、泽兰、丹皮、益母草、白芍、合欢皮、甘草等疏肝解郁、活血养血之品以加强疗效，等于是疏肝柔肝为辅，活血为主，可能是作者认为有血块就是瘀血为主吧。经过以上药物治疗和精神疏导相结合，患者5 剂后疼痛有所缓解，3 个月后明显改善！
8  丹参饮
【组成】 丹参30g  檀香  砂仁各6g
【主治】 血瘀气滞证。症见心胃诸痛，痛有定处，以刺痛为主，胸闷脘痞，舌质黯红，脉弦。
【病案】 倪某，48 岁，公务员。1999 年6 月8 日初诊。以“胃脘部痞闷不舒8 年，加重2 周”为主诉。近8 年来，经常感到上腹部胀满不舒，不思饮食，倦怠乏力，近两周来，因饮食生冷之品而使上述症状加重，并出现胃脘疼痛，伴恶心，呃逆，呕吐，腹胀，肠鸣，便溏，每日2～3 次，乏力明显，口微渴，舌淡微青，质润滑，苔白厚，脉沉细。胃镜示：慢性萎缩性胃炎（中度），Hp（+ +）。中医诊断：胃痛（寒湿中阻兼脾虚瘀滞证）。治宜：温中化湿，健脾益气，活血化瘀。方用丹参饮合良附丸、平胃散加减，处方：丹参20g，檀香、砂仁、高良姜、香附、厚朴、陈皮、生甘草各10g，蒲公英、苍术各15g，藿香、白术各12g，太子参15g，干姜5g，茯苓109g。每日1 剂，水煎服，服药3 剂后，恶心，呕吐消失，大便如常，继续用7 剂后，胃脘胀痛不舒基本缓解，饮食量增加，浑身有力，又连服20 剂，患者症状，体征消失，因厌烦每日熬药，故而加工成散剂服用，每次6g，每日3 次，连用两月后，复查胃镜及Hp 均已正常，1 年后随访未见复发。  （摘自《陕西中医》）
【分析】 该患者“胃脘部痞闷不舒8 年”，有气滞，再加上“伴恶心，呃逆，呕吐，腹胀，肠鸣，便溏”，凡呕恶与溏泻并见者，苔腻为湿阻中焦，不腻为胃痞（请参和解剂中半夏泻心汤）。又究其病因，考虑其“近两周来，因饮食生冷之品而使上述症状加重”。综合考虑，应是寒湿入侵中焦。从“乏力明显”来看，患者还有脾气虚。“舌淡微青”，是寒凝血瘀还是久病入络为瘀？无论如何，当下寒湿为主，兼有气滞、血瘀、气虚诸多病机。
治疗该患者，除了以丹参饮活血祛瘀，行气止痛外，还需温阳散寒，健脾益气化湿。加用良附丸温阳散寒外，还可行气止痛；加用平胃散以健脾祛湿；另加“藿香，白术，太子参，干姜，茯苓”等药物可增强健脾益气以祛湿的作用，且能温胃散寒以止呕，收到标本兼治的功效。加用蒲公英，为防温药太过？或因现代研究证明该药具有较强的杀灭Hp （幽门螺杆菌）的作用？总之，全案各病机都平均兼顾，10 剂有大效，还算不错的。