请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

5  紫金锭
【组成】 山慈姑90g  五倍子90g  红大戟45g  千金子霜30g  麝香9g  朱砂30g  雄黄30g
【主治】 （1）小儿痰热食厥，高热神昏，喉间痰鸣，呼吸气粗，舌红苔厚腻，脉滑数者。（2）霍乱痞胀。吐泻腹痛，烦闷欲绝，或腹痛如绞，吐泻不得，甚则面色青惨，四肢厥冷，头汗出，脉沉伏者。（3）暑湿秽浊，或食物不洁，急剧吐痢者。（4）肌衄发斑证。皮肤瘀斑满布，口中、喉间出血，舌暗紫，脉涩。（5）疔疮疖痈，痄腮，喉风，顽癣，蛔虫，虫咬损伤等。
【病案】 郭某某，男，60 岁，服装厂技师。因常年每值暑月，即痱疖丛生，深感不适。听说鱼胆清热解毒，可以预防痱疖。春节后，连服2 个青鱼胆，过时即腹痛呕吐，烦躁不安，送某医院抢救。虽及时采取各种措施，病情日趋严重，逐渐出现呕恶不止，小便癃闭，全身发黄，神识不清等肝肾功能损害症状。曾服茵陈五苓散加绿豆衣、银花，病势稍缓，旋又增剧。遂于原方中去术、桂加建菖蒲、郁金、丹参，并磨服玉枢丹（即紫金锭）。当时走遍长沙，未购得玉枢丹。嗣后设法电告在京亲属，从达仁堂购得此药，托当天民航带回长沙。当晚服药，次日神识稍清，小便渐通。连服5 天，诸症悉退，遂得转危为安。（摘自《名老中医经验集》）
【分析】 服2 个以上鱼胆致死亡者屡有报道，但惨剧仍时有发生，可能是宣传得太不够，农村发生得更多见。该患者呕恶过度，其小便癃闭可能是因为因此而脱水所致。呕恶与全身发黄并见，黄疸无疑。从用茵陈五苓散看，当无舌红苔黄，属阴黄。用之暂缓复剧，遂加用紫金锭，病遂得痊。
本方历代名称有万病解毒丹、千金解毒丸、加减解毒丸、追毒丹等，可见其解毒效果不一般。不一定任何毒都能解，但当用了一些疗法效差时，尤其是危急时，无论如何要想起它。在此引述《增订叶评伤暑全书》文字，仅供大家参考：“治一切药毒、菰子、鼠莽、恶菌、疫死牛马、河豚等毒，及时行瘟疫、山岚瘴疟、缠喉风痹、黄胆赤眼、疮疖热毒上攻，或自溺水、打扑伤损、痈疽发背、鱼脐疮肿、百虫蛇犬所伤，男子妇人癫邪狂走、鬼胎鬼气，并宜服之。”对此大家可别嗤之以鼻，觉得是大言吓人，其在临床使用范围之广、牵涉病种之多，上中国知网一查便知，其文章报道量是本章其他方剂的3～10 倍左右。本方运用得当，可屡起沉疴。

仰望杏林

第十二章  理气剂

本章主治以气滞为主，或以气滞症状为主诉之各证。必须搞清气滞是主证还是继发的兼证。如，便秘与腹胀并见，到底是谁造成的谁，治疗侧重可不一样。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗肝郁时——哪怕胁胀较厉害，也不能一味地疏肝。逞一时之快会有很好效果，但常会很快复发。再不改方法，一次会比一次治疗的时间长，症状也呈加重趋势。必须加生白芍、当归等药养阴柔肝。病程已久的，柔肝药应与疏肝药1 比1，甚至超过疏肝药。本来就经常口水粘腻的、或服药后口粘便粘的、或苔腻明显的，柔肝药照样用，量不能减，但应配合化湿渗湿。肝郁易化火，川楝子、黄芩、龙胆草、丹皮、赤芍都不错。川楝子效果好，虽有小毒，10～15 克之内一星期可以放心使用。
肝气肝火犯胃致胁脘同胀、泛酸水，应加瓦楞子等制酸，且宜稍佐吴茱萸，并加白术、党参等护胃。肝气肝火致头目胀或耳鸣不减者，宜加平肝潜镇药，如生牡蛎、石决明等。耳流黄水，多是肝胆湿热，重点用龙胆草、栀子、车前子、薏苡仁等。肝火伴失眠烦躁，宜加黄连、麦冬、百合、珍珠母、酸枣仁等清心养阴安神。
（2）治疗胸闷时——情绪明显不佳者，按肝郁治。痰明显者，参祛痰剂中二陈汤。苔水滑、脉弦者，为支饮，可参考用解表剂中小青龙汤（十枣汤药材难购）。心绞痛者，按痰阻、气滞、寒凝、瘀血、心阳虚、心气虚等证随证施治（除前二证外，一般并不需用理气药胸闷亦自除，加之更优）。
（3）治疗胃胀时——先应排除肝气肝火犯胃、食积、胃结石、感冒、急性重度便秘等。单纯中焦气滞证极少，表现为不食亦胀、食后更甚，无其他症状。此时理气和中，略加消食药和佐制理气药温燥的养阴药即能速愈。若不食胀、食后并不明显加重，或仅伴欲呕、或伴呕溏并见（苔不腻、便不粘）、或它症俱无，此名胃痞。该证有少数表现为患者自觉胃脘中明显有块状物，按之却软，胃镜检查实无一物。原因乃中焦气机一时紊乱所致。与气滞稍有不同，当理气散结与寒热平调中焦阴阳并用，代表方枳实消痞丸，以及和解剂中的半夏泻心汤。
胃胀冷痛者，宜散寒理气并举。且苔腻呕恶者为寒湿，加用重剂量藿香、厚朴。胃胀呕恶、舌红苔黄腻者为湿热，参祛湿剂中连朴饮。若呕出物为黄涎多，本章橘皮竹茹汤。若又胸胁满闷或往来寒热，参和解剂中蒿苓清胆汤。胃胀时有或持续，食后反减，为虚胀，应以补气为主，稍佐消食健胃与理气药，参补益剂中异功散、香砂六君丸。
（4）治疗腹胀时——亦有气虚之虚胀，胀时可自减，不拒按，饮食并不增其胀，矢气无增多。表现虽与胃之虚胀略有差异，但治疗相同（只不过大腹胀治标的药选择厚朴多一些，胃脘胀选择木香多一些）。寒湿、湿热者参考胃胀中相应治法。情绪不佳后明显加重的按肝郁治。胀而矢气甚多的，不论有无便秘，以理气、下气为主。便秘腹胀无矢气者，以通便为主，兼以除胀。

仰望杏林

1  越鞠丸
【组成】 苍术  香附  川芎  神曲  栀子各9g
【主治】 六郁证。胸膈痞闷，脘腹胀痛，嗳气吞酸，饮食不消，恶心呕吐等。
【病案】 黄某，男，52 岁。1999 年7 月24 日初诊。患者两侧头痛伴失眠已10 余年。在某医院诊为神经性头痛，顽固性不寐。20 年来屡经中西医及针灸等治疗，均未见明显效果。症见：太阳穴及两颞部疼痛，劳累及精神紧张后加重，夜寐不安，面黄体瘦，纳可，口苦，小便色黄，大便1 天2 次，舌边红，苔腻微黄，脉弦滑而数。证属情志抑郁，气机不畅，久病痰血郁滞，化火扰神所致。拟调畅气机，活血化痰，清热除烦：醋香附10g，川芎、栀子、半夏、天门冬、焦神曲各9g，苍术6g，枣仁、珍珠母各30g，合欢皮15g。日1 剂，水煎两遍早晚分服。至8 剂，头痛减轻，夜寐渐安。加郁金12g，续服月余而愈，随访2 年未复发。   （摘自《陕西中医》）
【分析】 “太阳穴及两颞部疼痛”，少阳胆经所在。“精神紧张后加重”，更确定有肝郁（肝胆同病）。因还受劳累影响，怀疑兼气虚（“面黄体瘦”加重这个怀疑）。“夜寐不安……口苦，小便色黄……舌边红，苔腻微黄，脉弦滑而数”，郁而化火，且火扰心神（“腻”、“滑”表示还兼痰）。治当疏肝、柔肝、平肝、清心肝、清热化痰、安神、益气并举，且疏、平、清为主。用龙胆泻肝汤、金铃子散、柴胡疏肝散等为基础加减均可，关键是以上治法的主次要搞清。
作者用越鞠丸加减。香附、川芎疏肝（后者还止头痛治标）；天门冬、酸枣仁养阴柔肝。（后者还安不寐，以治标）；珍珠母平肝、安神，略清心火；栀子泻心肝火；半夏、神曲、苍术燥化痰湿；合欢皮安神。本案除补气外，各治法都照顾到了。因是顽固性不寐，肯定痛苦不堪，作者在安神方面更注重一点，值得学习。但本方“面黄体瘦”恐无缓解之时，或留待善后时再处理？8 剂后主体效果较明显，又加可清心肝火、安神、祛湿的郁金以加强原方力量，又月余而愈。十余年头痛失眠顽疾得愈，确是大功德。
2  柴胡疏肝散
【组成】 陈皮  柴胡各6g  川芎  香附  枳壳  芍药各5g  炙甘草3g
【主治】 肝气郁滞，胁肋疼痛，或嗳气太息，脘腹胀满。
【病案】 王某，男，52 岁，2003 年3 月16 日就诊。患者胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，进食后加重，得矢气后有所减轻，大便不畅，舌质淡红，苔薄白，脉弦。曾作胃镜示胃窦炎。中医诊为胃痛，西医诊为：急性胃炎。治以疏肝理气，和胃止痛：柴胡12g，香附12g，枳壳12g，白芍12g，陈皮12g，川芎12g，甘草6g，青皮12g，郁金12g，川楝子12g，延胡索12g，莱菔子20g，隔山撬30g。每日1 剂，水煎服。1 剂后症状明显缓解，2 剂后症状完全消失。  （摘自《中国中医急症》）
【分析】 “胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气”，这是很典型的肝气犯胃。“进食后加重，得矢气后有所减轻”，证明不是虚胀，乃实胀。“大便不畅”，气滞推动失常（从“舌质淡红，苔薄白，脉弦”看，尚未化火，故知不是化火伤津所致）。治当疏肝和胃、柔肝、健胃，无需通便，此案气顺便自通。
作者用柴胡疏肝散。柴胡、香附、川芎、青皮、郁金、川楝子、延胡索疏肝，枳壳、陈皮、甘草和胃止痛。白芍柔肝。隔山撬又名隔山消，可养阴补虚、健脾消食，莱菔子助消食除胀。效果极佳，2 剂痊愈。

仰望杏林

3  金铃子散
【组成】 川楝子  延胡索各9g
【主治】 热厥心痛或发或止者，肝气郁滞，胃脘胸胁疼痛，疝气疼痛，及妇女经行腹痛等症。
【病案】 张某，女，57 岁，在乡村多年后迁入某煤矿。因多子女，丈夫在外，故太过劳累，常食无定时。40 岁后时发胃痛，未诊治。近10 年渐重，每因生气后胃脘部胀满隐痛，自服“陈香露白露、去痛片”等药，时可暂止。年前因食生冷致泻，自服“土霉素”后泻止，但胃脘痛开始频发，饮食减少，夜间痛甚。大便尚可。钡餐透视示“胃、十二指肠球部溃疡”。始辨证为脾胃虚寒，但用黄芪建中汤、理中汤、逍遥散、温胆汤等方均不见效。1992 年4 月8 日请王氏诊治，辨为脾胃虚弱夹气滞，以香砂六君汤合四七汤加减，服药3 剂后仍不见效。再详询病史，原来患者一年前腹泻时曾见黑便，因当时痔疮也痛，以为又是痔疮出血，未予重视。患者胃脘胀痛，面黄肌瘦，神疲乏力，脉虚缓无力，舌淡红，苔略黄。再辨为脾虚气滞夹血瘀，以香砂六君汤、金铃子散合方加当归、丹参、桂枝、鸡血藤、焦三仙、鸡内金等，服药5 剂后果然疼痛缓解。按原方加藿香、法夏，又5 剂疼痛消失。再拟香砂六君汤、小建中汤调治以巩固疗效，随访三个月疼痛未发。  （摘自《易水学派的继承者和创新者王祖雄》）
【分析】 “太过劳累”、“食无定时”最易伤脾胃，后来“食生冷致泻”是进一步的损伤。“每因生气后胃脘部胀满隐痛”，有肝气犯胃。综合看，也正是作者一开始判断的“脾胃虚弱夹气滞”，却无效。再详询，“一年前腹泻时曾见黑便”，痔疮出血应是鲜红的，但患者不知，故开始未主动叙述。看来还有瘀血。以香砂六君汤、金铃子散合焦三仙、鸡内金健脾理气开胃，加当归、鸡血藤、丹参、桂枝养血活血，5 剂果然效果明显。以原方为主（不知为何加化痰湿止呕的藿、夏二味），又5 剂症状消失，最终仍以健脾理气巩固收功。
本案有一疑点未释：哪怕兼有瘀血，但脾虚气滞确实是存在很明显的，为什么先健脾理气效果竟如此之差？难道少量瘀血（从普通活血药起效之快可以看出瘀血不重）能明显影响脾胃的消化吸收功能、还能造成气滞？尚有求教于同仁。看出间诊的仔细是多么重要，而哪些病机不能缓一缓也是要仔细斟酌。一旦明显碰壁，所有病机一个不能放过，都要及时处理。

仰望杏林

4  瓜蒌薤白酒汤
【组成】 全瓜蒌12g  薤白9g  白酒适量
【主治】 胸痹，胸部隐痛，甚则胸痛彻背，喘息咳唾，短气不得平卧，舌苔白腻、脉沉弦或紧。
【病案】 仇某，男，54 岁，1998 年6 月24 日诊。诉患冠心病已8 年，心纹痛时常发作，每日需服用中西药物，停药即觉不适。近日胸痛、胸闷加重，虽服药而效不显。刻诊：胸痛、有时放射到肩背。胸闷，短气，大便干。舌淡，苔黄白相兼而腻，脉迟紧。辨为痰阻气郁、瘀血阻络。治疗当行气化痰、化瘀通络：瓜蒌实30g，薤白18g，桂枝、杏仁、当归各12g，半夏14g，茯苓15g，枳实、川芎各9g，白酒少许。6 剂，1 剂／天，水煎两次合并分3 次服。二诊：服药后，胸闷胸痛有减，尤以胸闷减轻明显。续服上方60 余剂，胸痛、胸闷等症解除。约1 年后略有胸痛等症，即服上方10 剂，病情得以控制，随访半年，未再发作。    （摘自《湖北中医杂志》）
【分析】 心绞痛之胸闷暂时别认定气滞，先看看其他因素。舌淡与苔黄腻并见应怀疑阳虚水湿不化。“脉迟紧”表示本案确实偏寒。综合来看，心阳虚合并痰湿阻滞气机的可能性最大。当温振心阳、化痰理气。
作者用桂枝、当归、川芎、白酒温阳活血脉，瓜蒌、半夏、茯苓化痰湿，薤白、枳实、川芎理气。杏仁用意不明。此方60 余剂，8 年冠心病之当代常见顽疾，基本“断根”。后虽略有小发，又10 剂而完全控制。不必行搭桥、装支架等昂贵而危险的治疗方法，又一次显示出了中医的价值与优势所在。
5  枳实消痞丸
【组成】 人参（另）10g  白术6g  茯苓6g  炙甘草6g  干姜3g  半夏曲10g  枳实15g  厚朴12g
麦芽曲10g  黄连6g
【主治】 脾失健运，积滞内停，寒热互结证。心下痞满，食欲不振，精神疲倦；或胸腹痞胀，食不消化，大便不畅。
【病案】 上腹部左肋缘下反复发作性隐痛不适，伴腹胀，嗳气，纳差，精神不振，倦怠乏力，面色不华，口淡不渴，大便不爽，舌质淡，苔黄腻，脉濡缓。西医诊为胃下垂，中医辨证属脾虚湿滞，气机紊乱。治宜健脾和胃，调理气机，寒热并用，升降相因。方用枳实消痞丸改汤剂煎服，每日1 剂。5 剂后复诊，腹痛腹胀明显好转，食欲增进。后以2 日1 剂，续服汤药治疗五月，自谓精神食欲正常而愈。 （摘自《光明中医》）
【分析】 “上腹部左肋缘下”，胃之所在。“隐痛……腹胀，嗳气”，气滞。“精神不振，倦怠乏力，面色不华，口淡不渴……舌质淡”，气虚。“大便不爽……苔黄腻，脉濡缓”，兼湿（若舌淡、苔黄腻并见，则苔黄不一定为热）。治当健脾、燥湿、理气、开胃。恰巧枳实消痞丸可兼顾此各方面。只是黄连似无必要用，还可能稍有掣肘（毕竟苦寒败胃）。若真是中焦气机一时紊乱之胃痞证，“姜、连”配伍倒是仲景经典的平调中焦阴阳之药对。不过，哪怕是用此药对，黄连量超过干姜的也很少，更何况是超一倍。主体方向甚为符合，药后效果较明显，以较长时间调理善后而愈。

仰望杏林

6  半夏厚朴汤
【组成】 半夏12g  厚朴9g  茯苓12g  生姜9g  苏叶6g
【主治】 梅核气。咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，胸胁满闷，或咳或呕，苔白腻，脉弦缓或弦滑。
【病案】 赵某，男，42 岁，农民，1996 年3 月12 日就诊。咽部异物感3 年，吐之不出，吞之不下，经多家医院检查未发现食管有明显器质性病变，诊断癔病（癔球症）。予呋喃硫胺片50 mg ，口服，每天3 次；50％葡萄糖20 ml 加葡萄糖酸钙10 ml 静脉缓慢推注；并以语言开导。但病情并无改善。因该病长期不愈，病人心情焦郁，时而叹息、胸闷、心悸，伴左侧头皮麻木，嗳气频作。血压14/ 8kPa，心率64 次／min，神清，面色憔悴，咽、扁桃体无充血水肿，心肺正常，舌苔白而厚腻，且以舌中后部明显，脉弦滑。X 线食管吞钡检查未见食管器质性病变，胃及十二指肠无明显器质性病变，X 线胸片无明显异常。中医诊断：梅核气。证属痰阻气结，治宜化痰开窍，行气散结，以半夏厚朴汤合涤痰汤（制半夏、茯苓、竹茹、胆南星、石菖蒲、丹参、绿萼梅、紫苏叶各10g，厚朴5g，橘红6g，黄连3g，生甘草4g）加苍术7 剂，咽部症状消失，心情舒畅。再进7 剂，巩固治疗1 周，6 月后随访未复发。  （摘自《安徽中医学院学报》）
【分析】 本案确实过于典型，因为还能见到“叹息、胸闷……嗳气频作”等明显气滞表现，“左侧”头皮麻木更显示与肝有关（头侧属少阳胆经），而“舌苔白而厚腻……脉弦滑”又明确显示跟痰有关，正是梅核气“痰气交阻”的病机。其实本病最多见的是病情单纯，仅见“咽部异物感……吐之不出，吞之不下”，其余都好。还有少部分甚至只有“觉得喉咙里面有痰，就是咯不出来”的表现。当然，这个时候你问她：“是不是咯也咯不出来，吞也吞不下去那种感觉啊？”，患者肯定回答“是的”，其实却并不典型。这个时候也不如典型的那种见效快，可能因为侧重不在“气”而在脾生痰湿？
作者用本方，去生姜（不需取其辛散之性？），加竹茹、胆南星、石菖蒲、橘红以加强化痰湿之力，加绿萼梅、橘红加强理气力量（但为何同时把厚朴量变得非常的小？）。黄连不知作何用，燥湿？丹参、菖蒲均略可安心神。7 剂消失，7 剂巩固，本案疗效应算是很理想的。
7  厚朴温中汤
【组成】 厚朴12g  陈皮15g  草豆蔻9g  木香（后）9g  干姜2g  茯苓9g  炙甘草9g
【主治】 脾胃寒湿。脘腹胀满或疼痛，不思饮食，四肢倦怠。
【病案】 女，68 岁，大便溏泻已三载，中西药屡无效。近两日腹泻4～5 次／日，便稀溏，不思食，食后脘闷不舒。诊见：形体消瘦，面色痿黄，神疲倦怠，舌淡苔白、边有齿痕，脉细弱。处方：厚朴15g、陈皮10g、草豆寇15g、木香5g、干姜15g、茯苓10g、炙甘草5g，水煎服。药服3 剂后症状减轻。守前方加党参15g，炙黄芪25g，白扁豆15g，继服10 剂，腹泻止，疾遂愈。  （摘自《吉林中医药》）
【分析】 “面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白、边有齿痕，脉细弱”，一派脾气虚之象。“食后脘闷不舒”，稍兼气滞。脾虚腹泻，参苓白术散最佳，方中理气的陈皮、砂仁可稍加量。
作者用厚朴温中汤，厚朴、陈皮、草豆蔻、木香燥湿、理气。草豆寇、干姜温中散寒（虽未见寒象，但考虑“阳、气一体”，加一点也不碍事），草豆蔻还略可止泻。茯苓健脾渗湿，炙甘草调和药性。方中健脾力量极弱，祛湿力量甚剧。但便不粘、苔不腻、脉不濡啊，即便说“泻必兼湿”，那也得看“湿”是主是次了。处方未全错，但主次颠倒了。后来作者明显增强了健脾的力量。又10 剂，腹泻止。但仅凭泻止就断为“愈”，恐言之稍早。如果患者在饮食注意的情况下，6 个月以上不再腹泻，且面色、饮食量等都恢复正常，才算得痊愈，否则如何体现中医“断根”的优势呢？大家一定不要把虚证的治疗看得太轻松了，一定要注意善后巩固。

仰望杏林

8  天台乌药散
【组成】 乌药12g  木香6g  小茴香6g  青皮6g  高良姜9g  槟榔9g  川楝子（巴豆炒）12g
【主治】 寒凝气滞。小肠疝气，少腹痛引睾丸，偏坠肿胀。
【病案】 某男，34 岁，农民。2001 年8 月10 日诊。自述右下腹反复疼痛3 年余。曾求治西医，诊断为阑尾炎，每次发作时给予消炎止痛药物治疗，时轻时重。近年来发作频繁，故转诊中医。近3 天转移性上腹部疼痛至右下腹疼痛。食少纳呆，食后上腹部不适，大便可，小便清长。体温36.4℃，面色黯黄，右下腹压痛反跳痛明显。舌黯淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉弦。血常规：白细胞计数7×10 9/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞35％。西医诊为慢性阑尾炎，中医辨为寒凝肝脉，气机阻滞，肝脉失和，凝滞或绌急而痛。治以温肝散寒，理气止疼，方用天台乌药散：乌药15g，小茴香10g，木香、川楝子、槟榔、高良姜、青皮各6g，巴豆7 个，元胡10g, 如法煎服。首服后患者腹泻5 次，大便稀溏，见大量白色粘冻，腹痛减轻。继服腹泻减轻，仍时有腹痛。3 剂后仍有腹泻，腹痛已消失。后巴豆同麸皮炒川楝子改为单用麸皮炒川楝子。继服5 剂，腹痛完全消失。随访1 年未再复发。   （摘自《陕西中医》）
【分析】 “右下腹反复疼痛3 年余……近3 天转移性上腹部疼痛至右下腹疼痛……右下腹压痛反跳痛明显”，是非常典型的慢性阑尾炎。比较容易出错的是，一想到阑尾炎就想到仲景的大黄牡丹汤。本案“小便清长，体温36.4℃……舌黯淡胖，边有齿印，苔薄白”，是虚、寒之象，正相反。
所以中医诊病，一定要立足于当下症状，进行辨“证”而非辨病（至少辨证应占绝对主要），决不能受西医各种检查或西医病名的影响，更不必被其诊断或检查“结果”吓倒。多少事实证明，在西医看来很奇怪、或难治的病，中医辨证却能很明确，治疗起来也很顺手。中药“功效”的描述，是深受中医理论影响的。中医师既然要开“中药”，就应严格按中医的思维去诊断才行，否则很容易牛唇对上马嘴。开药时不能主要凭中药的现代药理“研究成果”，还要抵御西医各种检查的干扰。当然，虽然名老治愈恶性肿瘤的例子不少，但若西医真检查出是恶性肿瘤的话，中药固然仍可以开，但一定要强烈建议患者同时去西医院治疗，而且要在病历上写明（这是现行法律框架下的无奈举措）。
本案除了前面判断的气虚、可能还兼寒之外，胸腹痛呈“转移性”者常提示气滞，而“右下腹”为中医的“少腹”部，多为肝经管辖，故很可能兼有肝气郁滞。治当益气温阳与疏肝理气并举，因“食少纳呆”可再加点开胃药。
作者用温散、疏肝的天台乌药散，乌药、木香、川楝子、槟榔、青皮、延胡索理气（槟榔还可利湿滑肠），小茴香、高良姜、巴豆（巴豆还可通便祛水）温散。没加补气、消食等药，齿痕舌、面黯黄等表现恐不能解。前3 剂泻出“大量白色粘冻”，这是巴豆治寒积生湿的非常常见的起效反应。腹既不痛，邪气已去，去巴豆，又5 剂巩固。一年未复发，可以说此慢性阑尾炎已得根治。至于其他情况，可以再进一步治疗。又或邪在其中，正气日亏，现邪气得去，正气便可通过调理渐渐自复也不是不可能的。

仰望杏林

9  橘核丸
【组成】 橘核  海藻  昆布  海带  川楝子  桃仁各30g  厚朴  木通  枳实  延胡索  桂心  木香各15g
【主治】 卵核肿胀，偏有大小，或坚硬如石，或引脐腹绞痛。
【病案】 周某，男，36岁，工人。诉睾丸持续肿痛，胖有下坠胀甚已半月。西医诊断为急性睾丸炎，并先后用庆大霉素、青霉素等均无效。检查：痛苦病容，行走不便，阴囊肿痛坠胀，痛引少腹，左侧为甚，压痛明显，皮肤紧张光亮，舌苔白厚腻，脉弦。系寒湿客于厥阴所致。治以祛湿逐寒、软坚散结。用橘核丸加味：橘核15g，荔核15g，小茴香10g，香附12g，川楝子10g，山楂18g，木通12g，桃仁10g，甘草6g。水煎，分2次温服。药进3剂后，阴囊肿痛明显改善，压痛明显减轻。守原方再进5剂，诸症告愈。  （摘自《民族中医药报》）
【分析】 会阴部为宗筋汇聚之处，为肝所主。阴囊坠胀，略有气滞。“皮肤紧张光亮，舌苔白厚腻”，水湿结聚其中，胀感可能由其导致（胸腹并无其他气滞表现）。水湿者，阴邪，利水之外，宜稍加温药以制之。另外，肝经所处，有气滞表现，宜疏肝气，也可起到引经作用。若触之坚硬，可软坚散结。
作者用橘核、荔核、香附、川楝疏肝（前二味为睾丸肿胀极常用药，可散结软坚）。小茴香温肝肾。山楂、桃仁活血通络（可能利于药物进入肿块，一般病程若达数月以上者是必用的）。木通利水消肿。甘草调和药性。治疗侧重稍有不妥，利水药嫌少，疏肝药偏多。但8剂而愈，效果尚可。若苔腻未全去，尚须继续渗湿、燥湿，以防再发。
10  暖肝煎
【组成】 当归9g  枸杞9g  沉香（研冲）3g  肉桂（后）3g  乌药  小茴香  茯苓各6g  生姜五片
【主治】 肝肾阴寒，小腹疼痛，疝气等。
【病案】 黄某，26 岁，山东聊城人，1992 年11 月5 日初诊。患者2 年前因天冷下河后阳缩，多方投医，屡服中药数10 剂无效。经某医院检查，未发现器质性病变，十分痛苦，前来我科就诊。症见阴囊潮湿，自觉有凉气上串，小腹及大腿发凉，即是大热天也得穿秋裤，肛门亦异常收缩，叹息、生气后会加重，舌淡、苔薄白，脉弦紧。证属寒滞肝脉，肝气郁结。治宜暖肝温肾，疏肝解郁。暖肝煎合逍遥散加味。处方：当归、枸杞子各12g，肉桂、小茴香、沉香、薄荷各6g，乌药、柴胡、白芍各15g，茯苓10g，吴茱萸、制附子各9g，生姜3 片，水煎服。6 剂后，腹胀减，阳缩好转，上方附子量增至15g，守望原方继服25 剂后，各症全消，痊愈。   （摘自《新中医》）
【分析】 “天冷下河后”引起的，可能有寒邪入侵。“阴囊潮湿”但苔不腻脉不濡，只怀疑有湿。“自觉有凉气上串，小腹及大腿发凉，即是大热天也得穿秋裤”，至此还确定有寒，从“脉弦紧”看，还是实寒。“阳缩”和“肛门亦异常收缩”均为“寒性收引”之象。仅“叹息”不能断为肝郁，毕竟病情烦恼。但“生气后会加重”则肯定有肝郁了。综合看，即作者所言之寒滞肝脉，肝气郁结。用温肝经为主的暖肝煎与疏肝经为主的逍遥散结合使用。方药对证，取得非常好的疗效。

仰望杏林

11  苏子降气汤
【组成】 苏子  半夏各9g  当归6g  炙甘草6g  前胡  厚朴各6g  肉桂3g  生姜二片  大枣1 枚 苏叶2g
【主治】 上实下虚之喘证。痰涎壅盛，喘咳短气，胸膈满闷；或腰酸脚弱，肢体倦怠；或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻，脉弦滑。
【病案】 耿×，男，成人。喘咳不止两个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染，住院治疗一个多月无效。又转请中医，先用定喘汤加地龙，继用小青龙汤、射干麻黄汤等加减仍无功。细审其证，喘咳不能平卧，痰涎壅盛，咽喉不利，头汗较多，脉滑，寸盛尺弱。思之，正与苏子降气汤证合拍，但又考虑麻黄乃喘家圣药，恐仅用苏子降气汤无功，乃处苏子降气汤加麻黄治之。服药2 剂未见寸效，求教于恩师李翰卿先生。云：“证属苏子降气汤证无疑，用之固然应该有效，但却用之无效，关键在于麻黄一味。麻黄虽为喘家圣药，但其性宣散升浮，本病痰浊壅盛，气逆作喘，非降气化痰纳气归肾不能解，若再加入麻黄之升散，必使病势上冲，而喘咳加剧，因此应去麻黄。”余宗其意，去麻黄，仅服2 剂喘咳即减，继服10 剂而暂时缓解。  （摘自《朱进忠医案》）
【分析】 “喘咳不能平卧，痰涎壅盛，咽喉不利……脉滑”，这是明确的痰甚了。“寸盛尺弱”，寸盛者上焦邪多，尺弱者下焦肾可能不足。痰多本喘已甚，肾不纳气可更增其喘，正是屋漏偏逢连夜雨。“头汗较多”，虚性咳喘较厉害时易出现。作者用苏子降气汤，正是对证，但不知麻黄之宣肺平喘，于表证、肺热、风水之喘较好，于虚证却不宜，肺中痰、饮为主者亦不佳。若用于虚证，宣散肺气，更顺其虚脱不禁之势。

仰望杏林

12  定喘汤
【组成】 白果（先）9g  麻黄9g  苏子6g  甘草3g  款冬花9g  杏仁（碎）9g  桑白皮9g  黄芩6g 法半夏9g
【主治】 哮喘。咳嗽气喘，痰多色黄而稠，或微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。
【病案】 李某，女，21 岁，农民。初诊：1978 年10 月22 日。喘作三天。患者3 岁患麻疹后遂发哮喘，迄今已18 年。每于夏凉后反复发作，前天哮喘又发。夜间不能平卧，喉间痰鸣如扯锯，痰黄稠而难咯出，伴有寒热，咳嗽胸闷。舌质红、苔黄腻，脉象滑数。体温：37.6℃，心率80 次／分，律齐。两肺满布哮鸣音。X 光：两肺透亮度增加，横膈下降，肋间隙增宽。证属风寒外束，痰热内蕴之哮喘。治宜宣肺降逆，清化痰热，定喘汤主之：白果肉6g、麻黄5g、杏仁10g、甘草6g、苏子10g、半夏10g、款冬花10g、桑白皮12g、黄芩12g。服上方七贴，诸症皆平。  （摘自《吴医荟萃》）
【分析】 “喉间痰鸣如扯锯，痰黄稠而难咯出”，痰热虽甚，阴津已伤，故难咯。“舌质红苔黄腻，脉象滑数”也是典型的痰热表现。“伴有寒热”，兼表邪外闭。“胸闷”，痰阻气机。痰热咳喘兼表邪外闭，正好用定喘汤，再稍加辛温解表药（未说目酸咽痛，应非风热表证，且本案清痰热为主，药必寒凉，若加辛凉解表药恐发散表邪不力）。作者用此原方，7 剂后诸症皆平，效较好。麻黄仅用了5g，不知是第几剂寒热症状消失的。一般小感冒，若身体素质尚可，多穿衣、多喝烫开水、少吃肉，3 至7 天亦能自愈。若能遵循这些原则，又服解表药治疗，3 天之内就应痊愈。
13  旋覆代赭汤
【组成】 旋覆花（包）9g  人参（另）6g  生姜10g  代储石9g  炙甘草 姜半夏各9g  大枣4 枚
【主治】 胃气虚弱，痰浊内阻证。心下痞硬，噫气不除，或反胃呕逆，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦而虚。
【病案】 方某，男，58 岁，2004 年l 月12 日首诊。确诊∏型糖尿病已10 年余，服达美康、拜糖苹、糖适平等药控制血糖，血糖波动在6.8～8.7 mmol / L之间。近一月，因劳累致服药、饮食均无规律，血糖控制遂不稳定，并且出现双下肢水肿。伴腹胀纳呆、胃脘痞闷、嗳气、呃逆不止，经过胃复安肌注无效，给予氛丙嗪足三里穴位封闭注射，稳定3～4 小时后，嗳气、呃逆复作。X 线提示：胃扩张，胃脘内有液平，诊断为糖尿病胃轻瘫。予莫沙必利、泽马可等药治疗无效，邀请中医会诊。诊见：面色无华，神疲乏力，腹胀纳呆，胃脘痞闷，嗳气、呃逆不止，时有呕吐。舌淡苔白腻，脉弦滑。证属痰阻气逆，予旋覆代猪汤加沉香3g。一剂后嗳气、呃逆止，胃脘部满闷胀痛等症减轻，精神稍好，纳食增。继服三剂，随访三月未复发。  （摘自《中国中医药报》）
【分析】 “面色无华，神疲乏力”为气虚之象，但舌无齿印、脉非无力，本案是实证。“腹胀纳呆、胃脘痞闷、嗳气、呃逆不止，时有呕吐”，胃气滞气逆表现。“舌淡苔白腻，脉弦滑”，中焦有痰涎。综合来看，为痰阻气滞、胃失和降的呕逆，正宜旋覆代储汤。作者再加沉香以制气逆，1 剂效显，又3 剂中焦表现俱失，在实证治疗中也堪称神速。至于双下肢水肿，也不知病人是怎么个劳累方式。久坐？久站？也不知腰酸否，不好判断在脾在肾、属虚属实、是否需要用药治疗等。