请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

3  天王补心丹
【组成】 酸枣仁（碎）9g  柏子仁9g  当归身9g  天门冬9g  麦门冬9g  生地黄12g  人参（另）5g  丹参5g  玄参5g  白茯苓5g  五味子5g  远志5g  桔梗5g
【主治】 阴虚血少，神志不安。心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。
【病案】 陈某，男，18 岁，学生。1 年前自觉两额及巅、枕部窜痛，经服安定、卡马西平、镇脑宁、正天丸等中西药，似效非效，令患者心情非常焦躁。脑电图、头颅CT 均未见异常，头痛日渐加重，被迫停学。患者忧郁貌，精神萎靡，懒言，不时蹙额皱眉。自述两额痛而头皮发紧，间或窜至巅项及耳后，每当读书用脑时头痛加剧。询之发病于临考之时，心情紧张，升学心切，夜读劳心，少寐多梦，心烦头痛。舌红，少苔，脉细数。饮食尚可，二便正常。证属肝失舒展，心脾两虚，血不荣脑。遂用天王补心丹以补心益脑，滋阴养血。处方：生地黄30g，五味子10g，当归身15g，麦冬15g，天冬tsg，柏子仁15g，酸枣仁15g，太子参30g，玄参10g，丹参10g，白茯苓10g，远志10g，桔梗6g。水煎1 日3 次服。二诊：服药5 剂，睡眠已安，头痛见减。再投原方5 剂，并加服天王补心丹丸丸剂 （河南宛西制药厂，浓缩剂），每次服8 粒，1 日3 次。三诊：头痛已止，诸症悉除。续投天王补心丹3 瓶，连服1 月，以巩固疗效。后闻病愈已返校复读。   （摘自《中医杂志》）
【分析】 “两额及巅、枕部窜痛……两额痛而头皮发紧，间或窜至巅项及耳后”，只要不是关节游走痛，窜痛就是气滞的铁证，“忧郁貌，精神萎靡，懒言”更是肝气郁结常见的。又“少寐多梦，心烦”，殃及了心。肝病及心，见于心肝血虚、心肝火旺。本案显然是肝郁化火犯心，心肝火旺的可能性最大。“舌红少苔，脉细数”，典型阴虚之象，可能是火旺日久耗阴所致。治当疏肝、养阴柔肝为主，兼镇肝、清肝、安心神。可以生铁落饮合酸枣仁汤加减。作者用天王补心丹作汤剂养阴血、安心神为主。另加太子参30 g益气，可能是怀疑“精神萎靡，懒言”是气虚。其实，笔者见过突发肝郁重证者出现极度的神疲乏力，若是舌不淡无齿痕、脉非软者不能考虑是气虚，当然本案加太子参也无妨碍。最重要的是，从始至终都用的养阴安神，并无疏肝这个主要应该有的治法。这么一个虚实夹杂、已一年多的病，疗效也并不算慢，却只养阴、安神就彻底好了，这是为什么？从中医理论讲，肝阴肝血能涵制肝阳肝气，肝阳气妄动者必须加养阴血柔肝之品才能巩固住疗效，尤其肝郁者绝对不可只疏肝不柔肝，否则病情会循环式的恶化（即这次似乎好了，下次复发时病情更重）。养阴制阳本是较间接的思路，相信本案若非阴虚明显，效果可能要更慢一些。如果配合直接疏肝会怎么样呢？能不能取得比该案作者更快的效果呢？有待临床的进一步多多验证。不过，直接加用疏肝法，疗效是能够保证的。

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4  酸枣仁汤
【组成】 酸枣仁（碎）25g  茯苓6g  知母8g  川芎6g  甘草3g
【主治】 虚烦不眠证。失眠心悸，虚烦不安，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉弦细。
【病案】 某男，27 岁，1967 年秋初诊。其母代诉：十几年来，患者不断在夜晚入睡之后，突然起床，不论冬夏都穿好衣服鞋袜，不言不语，也不开灯，便下床活动。有时出门挑满水缸，有时擦擦桌椅。别人叫他，他也不答。10～20 分钟后，他又脱衣而睡。次日问他，他说未曾起床。曾诊为梦游症。患者自诉，除感经常头晕，有时心烦外，别无不适。但察其神色似有萎靡，表情略呈淡漠，寡语少言，目光无神，从无癫痫发作及癔病史，历经治疗效果不著。舌边、舌尖红而少苔，脉细弦而稍数。辨证属肝阴不足，肾气上逆，火扰心神，伤阴生痰，以致魂不随神而动。治当养血安神，清热祛痰。方以酸枣仁汤加减：炒枣仁30g、柏子仁15g、合欢皮12g、夜交藤12g、川芎10g、知母12g、茯神12g、生龙骨12g、生牡蛎12g、朱砂末1.5g（分两次冲），水煎服。5 剂后，症脉似无改变，又5 剂，嘱其家人细为观察。此10 剂后，自述头晕、心烦大减。其母说，夜仍起床活动，但不外出。仍以原方稍变用量，续给5 剂。服药后，据称已不每夜起床活动，但过两至三夜仍犯一次。不过时间似短、活动亦少。嘱将上方连服半月，再来复诊。又诊称：经细观察，近一周来，再未犯病，精神较前亦佳，有时还主动找人说话。遂嘱可间日服药1 剂，继服10 余剂，以况固疗效。翌年夏季，其母告知患者已10 个月有余末再复犯。   （摘自《临证录》）
【分析】 本案梦游，仍从心、肝考虑。据其“经常头晕，有时心烦……舌边、舌尖红而少苔，脉细弦而稍数”，肝阴虚的可能性最大，致肝不藏魂。可养肝阴退虚火，加安神与开窍并举（从“别人叫他，他也不答”的特点，笔者觉得应该开窍醒神），用酸枣仁汤加减。作者以本方，用柏子仁、合欢皮、夜交藤、生龙牡、朱砂加强安神作用，朱砂尚可清心火（舌尖红）。10 剂后，头晕、心烦大减。15剂后，夜游次数亦减。看得出，头晕、心烦与夜游主症是直接关联的，本怪病总算还不至于无证可辨的尴尬境地。后来乘胜追击（本案以补为主，故可大胆追击），又10 剂竟完愈，不能不叹其神技。

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5  甘麦大枣汤
【组成】 甘草9g  小麦30g  大枣10 枚
【主治】 脏躁。精神恍惚，常悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，睡眠不安，甚则言行失常，呵欠频作，舌淡红苔少，脉细微数。
【病案】 徐某，33 岁，农民。心烦意乱，整日关门闭户，面壁而卧，似睡非睡，闻响动则烦，饮食懒进，不理家务，已3 月有余。其夫谓其病前后判若两人，少忤其意轻则独坐独卧、暗自抽泣，重则摔盘掷碗、无名火起。自称意外怀孕5 个月后引产，术后心中惕惕不安，如被人追捕，剑突下如揣兔，突突而动，按之亦不可歇。坐卧不宁，夜不能寐，昼则神思恍惚，懒于劳动。3 个月来数易其医，皆谓神经衰弱，中西药物并进，间有小效，终则无效。后于精神病院诊断为神经官能症，服药10 多日亦无效，病反有加剧之势。观其病历，所用中药为当归、熟地、白芍、枣仁、麦冬、龙骨、牡蛎等养血安神之属。细观其面，虽神情悲伤淡漠，但绝无血虚之病色。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。因思患者妊娠5 月，实属不易，虽被说服引产，其实心中不甘，情志抑郁，肝郁化火伤阴，灼伤内脏阴液，发为脏躁。于是投以甘麦大枣汤加味：甘草、大枣各15g，小麦50g，生地、熟地、白芍、苏梗各10g。3剂后，见其喜形于色，云服药后美睡一大觉，醒后顿觉心中豁然开朗，四肢酸懒消失。效不更方，续进5剂痊愈。（摘自《浙江中医杂志》）
【分析】 患者引产术后“心中惕惕不安，如被人追捕，剑突下如揣兔，突突而动，按之亦不可歇，坐卧不宁，夜不能寐，昼则神思恍惚，懒于劳动”，正是心气大虚之象，其他不能自主的精神症状也应是虚后心神失养之象。“舌质淡红，苔薄白，脉细弦”也并不排除虚证的可能。病人“绝无血虚之病色”，养血的治本法自然乏效。作者以小麦、甘草、大枣益心气为主。考虑脉细可能兼有阴虚（阴虚为何不舌红？因被气虚的舌淡所抵冲），又加生地、熟地、白芍养阴。又怀疑其引产后“心中不甘，情志抑郁”，稍加苏梗顺气。
患者服3 剂大效，又5 剂痊愈，方证相应，效果神速。就算用善补心阴的麦冬、百合、酸枣仁代替生、熟地等，也不见得会更快。可见辨证准确是治疗的最关键，也是临床最难进步之处。辨证一旦准确，用药即便没精雕细琢，只要大方向正确，就会有较好的疗效。辨证错了，无论如何考虑方药，都已差之千里了。所以笔者反复强调提高辨证能力是学好方剂的前提。方剂教学的任务，重点应在选择、调配治法的考虑上，而不是花大量时间重复以前的中诊、中药学知识。但从实际教学看，不重复一下又不行，因为前面很多同学没学扎实，听方剂就颇有云里雾里之感，所以同学们学中医不能寄希望毕其功于一课，前面几门基础课也是临床治疗的重要基础，一定要回头去好好复习好。
6  交泰丸

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6  交泰丸
【组成】 黄连18g  肉桂3g
【主治】 心火偏亢，心肾不交证。心悸怔忡，夜寐不安，五心烦热，舌红，苔白，脉细数。
【病案】 王某，男，56 岁，于2006 年9 月6 日初诊。患者自诉失眠3 年，每晚睡眠时间不足3 小时，且入寐困难，心烦，多梦易醒，头晕耳鸣，健忘，倦怠乏力，五心烦热，腰膝酸较。舌质红，舌尖尤甚，苔薄，脉细数。患者每晚睡前不规则服用安定片1～2 片，效果不明显，遂来本院就诊。各系统和实验室检查未发现明显异常，并已排除各种躯体疾病以及酒精、毒品等依赖所伴发的不寐。证属血虚阳浮，心肾失交，虚烦不寐。治宜滋阴潜阳，交通心肾，引火归元，镇静安神。予酸枣仁汤合交泰丸加减：酸枣仁15g，川芎9g，茯苓15g，知母9g，甘草6g，黄连3g，肉桂3g（后下），夜交藤30g, 郁金9g，珍珠母30g（先煎），生龙牡各30g（先煎）。每日1剂，早、中、晚分服，并嘱患者停服安定片。经治疗3 周后，每晚已能睡5～6 小时，夜梦减少，头晕耳鸣、健忘、倦怠乏力、五心烦热、腰膝酸软等症状明显减轻。后连续服药2 月，睡眠恢复正常，伴随症状消失，随访半年未再复发。  （摘自《长春中医药大学学报》）
【分析】 “失眠……心烦，多梦易醒”自然与心有关。“头晕耳鸣，健忘，倦怠乏力……腰膝酸软”多见于肾精不足的人。“五心烦热……舌质红……脉细数”，看来是肾精不足偏于肾阴虚型。上述综合，肾阴不足以上济心阴，致心火偏亢而不寐，是典型的心肾不交证。治当养心肾之阴、清心、安神，磁朱丸最佳，交泰丸须配合养阴安神药（因肉桂、黄连皆燥）。作者选择交泰丸配合养阴安神的酸枣仁汤，加夜交藤、郁金、珍珠母、生龙牡助安神，郁金、珍珠母还略可助清心火。有酸枣仁养心肝阴，知母仅略养肾阴，而病根在肾阴虚，养肾阴力量显然过弱。所以虽然该有的治法都有了，对本证型而言，疗效却是稍微慢了一些。

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7  黄连阿胶汤
【组成】黄连12g  黄芩6g  芍药6g  鸡子黄（冲）二枚  阿胶（烊）9g  
【主治】 少阴病，得之两三日以上，心中烦，不得卧者。
【病案】 洪某某，女，24 岁，学生。过分浏览、诵读劳心，常夜卧难寐，假寐多梦，头眩，心悸，惊惕，喉干，神疲。舌质红降，苔薄，脉虚弦带数。弦乃肝阳上亢，数系心火独胜，肝心俱胜，神魂何从安有！火旺灼阴，五志火动，阴津被耗，无以上承，虚火既炎，诚难下降，少火变为壮火，谷不食气。水火既失互济，阴阳各偏其位，致生此证。治宜养气阴以交水火，泻心阳而安神明：黄连4.5g、黄芩4.5g、白芍9g、阿胶6g（烊冲）、女贞子9g、旱莲草9g、琥珀4.5 g、石斛9g、龙齿15g、鸡子黄一个（搅冲）。两剂后，夜寐颇安，头眩，心悸，神疲稍减，唯口干，舌质红降尤在。药能应病，毋庸更改，前意扩充，照上方加麦冬9g、北沙参9g。又三剂后，已能安寐，精神颇佳，口干亦止，舌降略退。原方再服一剂，以资巩固。 （摘自《临证治验录》）
【分析】 “过分浏览、诵读劳心，常夜卧难寐，假寐多梦，头眩，心悸，惊惕……神疲”，仅此来看，是典型的归脾汤证，效果肯定好。但“喉干……舌质红绛……脉虚弦带数”，这是阴虚内热之象。看来不是心脾气血两虚，而是气阴两虚（仅见一个神疲，故应是心阴虚内热占绝对主要因素）。没有潮热、五心烦热、骨蒸等，无须加退虚热治标的药，但舌质红绛，应当凉血。故治当养心阴、凉血、安心神并举。至于神疲，天天睡眠不好的人，在所难免，不一定就是气虚，没有其他证据支持，可先不管。但加点人参益气、生津、安神三兼，也未尝不可。
作者用黄连阿胶汤，清热凉血的药有黄连、黄芩、旱莲草、琥珀（生地、玄参可凉血、养阴并举，会否更佳？），养阴的药有白芍、阿胶、女贞子、旱莲草、石斛、鸡子黄（麦冬、百合、酸枣仁既养心阴又安心神，会不会更好呢？），安神的药有琥珀、龙齿。2 剂后见效，口干不减，加麦冬、北沙参。又3 剂，明显好转。惜作者对舌绛不够重视，仅再服一剂巩固，此患者恐易复发。本案若加上丹参凉血、活血、安神也不错。

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第十一章  开窍剂

本章为抢救窍闭神昏而备。一般只用于实证为主者，而且纯粹单用者极少，配合汤剂服用者多。如，一般先是用本章的中成药先服下，详加辨证后，再熬汤药（汤药也并非拿本章方剂的组成作配方之参考，本章方剂只作寒热大方向无误情况下的促醒之用）。本章中成药的服药间隔，视病情为2～6 小时一次，昼夜服之，至苏醒则停用。配用的汤剂视病情为1～2 剂药／天，每一剂药又煎两道服用，故汤剂服药次数为2～4 次／天。可见，丸剂、汤剂的服药时间并不要求同步。而且汤剂在苏醒之后，稍作调整仍要继续服用，直至最后痊愈，而本章中成药以苏醒为度，中病即止。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗热闭时——安宫牛黄丸不论热闭之何型，都是用得最多的，疗效也比较好。但严格来讲，痰鸣漉漉，或苔极厚者，最好用至宝丹（惜常进货量不足，难以购到）。有抽搐者（包括仅见目不能自由转动者）最好用紫雪丹。汤剂配用：纯粹气分热者（它致昏迷少见），用白虎加人参汤；湿温者，用连朴饮；腑气不通者，先下其腑实，用黄龙汤（为大承气汤变方）；痰盛者，用涤痰汤或滚痰丸；抽搐者，用羚角钩藤汤。有时候腑气不通与痰盛并见，当以通腑增液为主，兼逐其痰。有时候腑气不通与抽搐并见，应急用大承气汤“急下存阴”。有时候痰热盛与抽搐并见，清热、化痰、增液宜并重，再辅以息风定搐。
（2）治疗寒闭时——绝大多数都是用苏合香丸（紫金锭有很多独有优势，用处极广，但重点不在醒神回苏上）。汤剂配用：纯粹实寒致人昏迷者，除非是严重冻伤，此时宜四逆汤与当归四逆汤合用；痰湿蒙蔽者，无寒亦可致昏迷（仍用苏合香丸），汤剂用二陈汤重加菖蒲、远志；遇秽浊之气突然昏倒又确无热象者，苏合香丸促醒后，看看有无后续症状再作决定。

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1  安宫牛黄丸
【组成】 牛黄  郁金  黄连 朱砂  山栀  雄黄  黄芩  水牛角各30g  冰片  麝香各75g  珍珠15g
【主治】 邪热内陷心包证。症见高热烦躁，神昏谵语，口干舌燥，痰涎壅盛，舌红或绛，脉数。亦治中风昏迷，小儿惊厥。
【病案】 黄某，男性，70 岁。先后患慢性支气管炎、支气管扩张、肺心病二十余年，近三年每因冬天病情加重。患者三天前无明显诱因而咳嗽加重，咯黄痰，并出现昏睡，急诊入院。诊见表情淡漠，嗜睡、呼之能醒，口唇紫绀，颜面汗出，皮肤潮湿，双肺散在干啰音，双肺底闻及大量湿啰音，心音遥远，心率102 次／分，律齐。腹膨隆，肝脏肋下大三指，肝颈静脉回流征阳性。双下肢中度水肿。舌紫苔黄腻，脉沉滑。中医诊断：肺胀（痰蒙神窍）；西医诊断：肺心病，呼衰，肺性脑病。予抗感染、解痉、持续低流量吸氧、纠正心衰等治疗，一周病情无改善，且昏迷加重。立即给安宫牛黄丸一丸，温水化开鼻饲，6 小时后清醒。再经内科积极治疗，病情好转，稳定出院。  （搞自《中国中医药报》）
【分析】 本案显然不是出绝汗的脱证式昏迷，故为闭证神昏。又“咯黄痰……双肺底闻及大量湿啰音（注：显示痰还不少》……心率102 次／分（注：显示脉数》…… 舌紫苔黄腻”，为痰热闭证无疑。按理，至宝丹为最佳，但安宫牛黄丸亦可使用。作者还是用了最最常见的安宫，6 小时后成功使病人苏醒过来。但一般方法应是，先予半丸，以后每隔1～2 小时，未苏醒则再予半丸，一般一天最多2 丸。可惜本案无后续的中药疗法。若早在老慢支时便用中药，决不会发展到后来肺心病难以回天的地步。

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2  紫雪丹
【组成】 石膏144g  寒水石144g  滑石144g  磁石144g  玄参48g  升麻48g  硝石96g  芒硝480g 木香15g  沉香15g  水牛角9g  朱砂9g  羚羊角4.5g  麝香3.6g  丁香3g  甘草24g
【主治】 高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，斑疹吐衄，尿赤便秘，以及小儿惊风等。
【病案］杨某，女，13 岁。壮热不退，神志昏乱，狂妄躁扰，手足掣搐，二脉数实，舌苔黄腻。便结五天，而矢气频仍，有汗而溲长。辨为阳明经、腑皆热。治当急下存津。方药：川朴3g、生枳实6g、西锦纹9g、元明粉9g、紫雪丹3g（分两次化服）。复诊：昨晚汗出较多，而神志依然昏迷，腑气仍未通行，小溲反不通畅，苔已化，舌绛。实火逗留胃府，势已化燥。拟白虎汤以透邪热，紫雪丹以清解热毒：生石膏60g、知母9g、生甘草3g、鲜竹叶50 片、鲜生地30g、花粉9g、陈粳米30g（包）、紫雪丹3g（分两次化服）。三诊：药后下宿矢半盂，小溲通而色赤，神识顿清，知饥索食，舌苔滋润，热和脉静。但余邪未靖，虑其死灰复燃，续进竹叶白虎两剂。后经调理而愈。    （摘自《上海中医药杂志》）   
【分析】 “壮热不退……二脉数实，舌苔黄腻”，确认是热闭实证。“便结五天……溲长”，很类似脾约证之大便干结，小便反频数（参泻下剂麻子仁丸）。结合前述，很可能是热积重证、热挟浊气上攻于心以致昏迷。其“手足掣搐”，乃热积重证阴液大伤、筋脉失养之象，此正为仲景大承气汤三急下证之一。既是实热闭证神昏兼痉搐，在大承气的基础上，自可配合紫雪以醒神定痉。作者正是此思路。可能是考虑13 岁的小女孩，如此重证，大承气首次用量不敢用大，结果热积不动。后改重剂寒凉、增液之品（不再考虑年龄小），与前面未效留中之泻下药一起发挥作用，热积始下，神志遂清。
这里要注意一个药量蓄积的问题，尤其是通腑时。曾有一人患腹冷痛，有医诊断为实寒凝滞，数用温药，量渐增，仍难缓，后来竟出现大腹冷痛、小腹渐如一团火烧的怪事；转另一医，断其为寒积，一泻而诸症皆解。这就是药效蓄积造成的怪现象。另一病人，也是便秘，医数用大黄，量非小，却始终不通；后一医加以温药，竟大泻不止。所以大家以后在临床上，要对前医可能存在的药效蓄积问题应有足够的心理准备。

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3  至宝丹
【组成】 水牛角  朱砂  雄黄  生玳瑁  琥珀各30g  牛黄15g  安息香45g  麝香  龙脑各7.5g  金箔50 片  银箔50 片
【主治】 痰热内闭心包证。高热烦躁，痰盛气粗，神昏谵语，舌红苔黄腻，脉滑数；以及中风、中暑、小儿惊厥之属痰热内闭者。
【病案】 一九三二年左右，天津谦祥益号练习生姜某患瘟疫，遍身密布黑疹，色如乌枣，粒大如黄豆。初得时，某医误用苏梗，生姜，遂寒禁战栗，神昏谵语。延先父诊视时，六脉皆闭，先以局方至宝丹芳香以开之，似稍有转机，复以清瘟败毒饮重用生石膏，一剂而痧痘全出，但音哑神昏未减也。仍以前方加羚羊角、犀角、安宫牛黄丸之属，频频与饮，并以西瓜汁代茶饮之。如是者四日，其神智亦渐清晰。但音哑不能语，要纸笔自书吃西瓜、小便等事。其父与舅以为太缓，另延专事痘疹之某医诊视，处方荆、防、生地、麦冬等，一剂而复失知觉，三剂而夭。（作者自按：痧疹初起，亦与麻疹相似，起病有高烧头痛，咽喉肿痛。发病较麻疹为急，故发烧一日即出现弥漫性朱红皮疹，先见头面，次及胸腹四肢，凡皮肤褶皱之处，更为明显，惟口唇周围无疹，呈苍白色。毒盛者瞀闷，泻利，唇焦，神昏谵语，呕吐厥逆，查其耳后筋红者轻，紫青者重，黑者危，治法亦用辛凉解肌，清热透毒，误用辛温危险之至。） （摘自《名老中医之路》）
【分析】 出痧疹误用辛温致助毒热，出现阳盛格阴之“寒禁战栗”，并“神昏谵语”。老前辈先后用至宝丹、安宫牛黄丸等解热醒神，并配合清热解毒重剂清瘟败毒饮加减予服之。“痧痘全出”，内攻热毒得以复出，神智遂渐清晰。然因音哑仍不能语，治方四日，其父与舅乃另延医诊视。处方荆芥、防风、生地、麦冬，无清热解毒之品，反增荆、防辛温之药。一剂而复失知觉，三剂竟夭，实足可叹。
本案要点：① 出痧疹者本为热毒，甚忌温药（若麻疹因受风寒郁闭不出、或麻疹误治后大伤阳气，倒可用温药）。② 真热假寒证你会不会误判（本案热深厥深，致六脉闭伏，小便恐暂亦无。加之神昏，故饮冷、拒衣被等均不能得知。只能触其胸腹温度，及撬口观其舌红苔黄燥否予以甄别）。③ 重病治疗持续有转机时，不可轻易改弦更张。哪怕“慢”一些也要求稳，这是大病应该注意的，稍不慎则会迅速恶化。④ “一剂而复失知觉”，就应及时迷途知返，这已经是极严重的恶变了。却仍续服2 剂，以至“三剂而夭”。不能不说对这个“专事”痘疹之某医太过迷信了，已到了痴傻之地步。哪怕对方是个神医、至今从无败绩，也不能迷信及此。

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4  苏合香丸
【组成】 苏合香30g  冰片30g  乳香30g  丁香  沉香  木香  麝香  香附  白檀香  白术  安息香  朱砂  诃子肉  水牛角  荜茇各60g
【主治】 寒闭证。突然昏倒，牙关紧闭，不省人事，苔白，脉迟；心腹卒痛，甚则昏厥。亦治中风、中气及感受时行瘴疠之气，属于寒闭证者。
【病案】 严某，男，56 岁，1975 年11 月6 日初诊。先患头晕，继而突然昏仆、不省人事，牙关紧闭，面白唇黯，口角流涎，左半身瘫痪，四肢不温，口眼歪斜，先送县医院救治，不见好转，后又送某县医院扎头皮针。经两日针刺，牙关松动，仍呈半昏迷状态，两侧瞳孔大小不等，对光反射减弱，诊断为脑出血（内囊出血）。医院来请会诊，诊其脉浮细而弦，舌淡苔薄，乃阳虚阴盛，闭塞清窍之候。以细辛3g煎汤化开苏合香丸3g灌服，3 小时内灌2 次，下午三时左右，逐渐清醒，并有饥饿感。随即疏豨莶至阳汤，以治中风的阳虚证：九制豨莶草30g，黄芪9g，天南星6g，白附子6g，川附子9g，川芎3g，红花6g，细辛1.5g，防风6g，牛膝6g，僵蚕3g，苏木6g。以其阳虚诸症颇著，而又偏于左半身也。连续进本方11剂，约两星期左右，基本恢复正常，惟行动时左侧尚有沉滞感而已。 （摘自《陕西中医药》）
【分析】 “突然昏仆、不省人事，牙关紧闭”，为闭非脱。“面白唇黯……四肢不温……舌淡苔薄”，寒闭证，醒神自宜苏合香丸。但仅醒神不能除根，要配合汤剂治本。“口角流涎，左半身瘫痪……口眼歪斜”，风痰入脑，宜牵正散。
作者用细辛3g煎汤化开苏合香丸3g（细辛本为通关散两味药之一，另一味为皂荚），遂渐苏醒。本案为当代任应秋前辈病案，案中豨莶至阳汤为其自创之名方，原方组成：九制豨莶草50g、黄芪15g、天南星10g、白附子10g、川附片10g、川芎59 g、红花5g、细辛2.5g、防风10g、牛膝10g、僵蚕5g、苏木10g。功用扶阳熄风，活血通络。主治中风（阳虚证），多见突然口眼歪斜，皮肤麻木，言语失利，口角流涎，半身不遂，甚至猝然昏仆，不省人事，目合口张，汗出肢凉，呼吸微弱者。
案中用豨莶草，《本草拾遗》载：“主久疟，痰饮，生捣绞汁服，得吐出痰”；《履巉岩本草》载：“医软瘫风疾，筋脉缓弱”；《滇南本草》载：“治诸风、风湿症，内无六经形症，外见半身不遂，口眼歪斜，痰气壅盛，手足麻木，痿痹不仁，筋骨疼痛，湿气流痰，瘫痪痿软，风湿痰火……”。可见本药确有祛风痰、疗瘫痪之效。案中天南星、白附子、僵蚕亦祛风痰（后二味正是牵正散，独缺全蝎）。防风可祛风。川芎、红花、牛膝、苏木活血化瘀（估计是考虑确有内囊出血蓄积为瘀）。黄芪、川附片温阳散寒（毕竟判断为“寒”闭证）。中风之证，11剂能有此效果，确实神乎其技。