请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

1  葛根芩连汤
【组成】 葛根15g  甘草6g  黄芩9g  黄连9g
【主治】 表里俱热，或（湿）热利。身热，下利臭秽，肛门有灼热感，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，苔黄脉数。
【病案】 患儿3 岁，2006 年8 月15 日初诊。因晚饭过饱，整夜烦躁不宁而入厕两次，晨起遂出现发热、腹泻。泻出物呈蛋花水样便，有热臭气，至日中时已达六七次。前医给予思密达、黄连素、颠茄片未效。改用输液，虽加用激素但发热不退，腹泻腹痛不止。遂于下午5 时许求治于中医。刻诊：时腹自痛，哭闹不休，肛门潮红，体温39.3℃，舌质红苔黄腻，指纹紫，脉濡数。辨为外感湿邪、内伤饮食，湿热蕴结、下迫肠道而发泄泻。治以解表清热止利，方选葛根芩连汤加味：葛根12g，黄连4g，黄芩6g，炙草6g，白头翁6g，藿香4g，嘱水煎两次，一次顿服。药服后仅半小时，热退而痛止。第二天用连理汤两剂调理（注：人参、干姜、白术、茯苓、黄连、甘草），利止而安，诸症皆除。 （摘自《中国中医药报》）
【分析】 患儿“发热、腹泻，泻出物呈蛋花水样便，有热臭气……肛门潮红，体温39.3℃，舌质红苔黄腻，指纹紫，脉濡数”，这是非常典型的湿热泄利的特征（小儿指纹“红紫辨寒热”，也提示有热证），完全可用清热燥湿、升阳止泻的葛根芩连汤治疗。鉴于因伤食而起，晚上起床两次可能又受了风寒，可加点消食化湿的神曲和解表祛湿的藿香、香薷、苍术等。
作者用此方，加藿香以加强化湿解表，加白头翁以加强清热解毒止痢（可能是考虑发烧非常顽固，故增加清热解毒药，其实芩、连是非常好的清热解毒药）。结果烧退得很快，热去湿存，继以健脾渗湿、平调阴阳的连理汤，又2 剂利止病愈，充分体现了汤剂应变的灵活性和作者高超的用药技巧。
2  五积散
【组成】 麻黄  枳壳  陈皮各5g  白芷  芍药  川芎  当归  甘草  肉桂  茯苓  半夏  厚朴  干姜各3g  苍术  桔梗各15g
【主治】 外感风寒，内伤生冷，胸腹痞闷，呕吐恶食，头身疼痛，肩背拘急，以及妇女血气不调，心腹疼痛等症。
【病案】 魏某，男，43 岁，工人，1998 年7 月2 日就诊。患者3 天来畏寒发热，体温38.6℃，出汗较少，神疲乏力，四肢酸痛，头昏且痛，泛泛欲吐，稍有咳嗽，饮食不思，脘痛作胀，大便稀溏，日三四次，小便短少，舌苔白腻，脉象细滑。证属暑湿内侵，卫表郁遏，肠胃失和，治拟祛暑化湿，调中运脾。处方：五积散加鸡苏散（注：滑石、甘草、薄荷）。上药1 帖服后即汗出、热退、寒罢。脘腹作胀依然，口淡乏味。原方去鸡苏散，加陈皮6g。再进二剂，诸症全除，病变向愈。 （摘自《中国中医药报》）
【分析】 患者“畏寒发热，体温38.6℃，出汗较少……，稍有咳嗽”，可能是风热外感。“神疲乏力，四肢酸痛，头昏且痛，泛泛欲吐……饮食不思，脘痛作胀，大便稀溏……舌苔白腻，脉象细滑”，湿在肌表，渐入中焦，与湿温初起的三仁汤证（请详见祛湿剂）非常相似。
作者结合季节，也认为是“暑湿内侵，卫表郁遏”（暑湿也是湿热的一种），用解表、燥湿、渗湿并理气除胀的五积散，加上利湿热、解表的鸡苏散。总的来说就是解表与祛湿热并举，表里双解。看来，作者的理念与吴鞠通三仁汤理念不同，认为既然有了卫气被郁遏的病机（此是表证发烧的原因），就应该配合发散表卫的方法，而不是单纯的渗湿。结果效果甚好，稍作加减，3 剂而愈。治此类病，三仁汤亦常见如此速效，但笔者认同该案作者看法，卫气郁遏得舒，退烧速度可能会更快一些。

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3  大柴胡汤
【组成】 柴胡15g  黄芩9g  半夏9g  枳实9g  大黄6g  芍药9g  大枣5 个  生姜15g
【主治】 少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或心不痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。
【病案】 林某，男，46 岁，2002 年11 月5 日诊。患胆囊炎胆石症12 年，近1 周来右胁灼热疼痛，寒热往来，曾在当地卫生院用大量抗生素及解痉止痛等药物治疗，症状无明显改善。寒热时作，体温39.1℃，巩膜黄染，右胁胀痛拒按，并向右肩背放射，时有恶心欲呕，纳少口渴。小便黄赤，大便数日未解，舌红苔黄，脉弦数。血常规：白细胞8.9 ×109/L 、中性粒细胞0.71。B 超示胆囊肿大，胆囊壁毛糙，并可见一结石约1.2 Cm×1.1 cm 。西医诊断为胆囊炎、胆石症。中医诊断为胁痛（少阳、阳明合病）。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、大黄、延胡索各10g，金钱草、白芍、海金沙、蒲公英各30g，甘草6g，枳实20g，川楝子15g。水煎分2 次口服。服药l 剂后解溏便数次，痛热大减。服药4 剂后诸症基本消失。后以上方加减治疗1 个月，诸症悉除。血象、B 超复查均正常。嘱其注意饮食起居，并继续口服舒胆片1 个月，观察1 年未见复发。  （摘自《实用中医药杂志》
【分析】 患者“右胁胀痛拒按，并向右肩背放射，时有恶心欲呕，纳少”，这是胆囊急症常见表现，中医认为是肝郁犯胃。“右胁灼热疼痛，口渴，舌红苔黄，脉弦数”，为肝经实火。“巩膜黄染，小便黄赤”，为黄疸。“寒热往来”，少阳胆经有疾。“口渴，小便黄赤，大便数日未解，舌红苔黄”，里热伤津致大便干结成阳明腑证。故病机有三：肝郁化火；热迫胆汁外越致黄疸；少阳、阳明合病。治疗可以大柴胡汤，加疏肝、泻火、退黄之品。
作者取大柴胡汤之柴、芩、夏、枳、芍、大黄，未重用生姜者，因无“呕不止”，仅有欲呕，半夏已可。大枣次要，不用亦可，以甘草代之以调和药性。再加延胡索行气止痛；川楝子疏肝泻火；金钱草、海金沙辨病论治（胆结石），金钱草并可退黄；蒲公英清热解毒，从药理讲，对于中医实火所致之炎症可消炎（胆囊炎）。服后起效迅速，5 剂而“症状”基本缓解。但毕竟是12 年的慢性病，尤其胆结石比胆囊炎更不易通过服药消除。又加减用药调理l 个月，竟然“B 超复查提示正常”，胆结石消失了！这个速度是惊人的。请注意，作者不是在诸证缓解、主次病机可能已经改变后予以更方，而是仍以大柴胡汤为基础进行加减，而获此殊效。常常有人提及，本方于胆囊炎或胆石症的急性发作有特效，想不到在急性症状解除后它还能消石（作者用的金钱草、海金沙能消石，但若单用此二药绝无此良好功效）。本案值得同学们反复揣摩熟记。
4  防风通圣散
【组成】 防风  荆芥  连翘  麻黄  薄荷（后）  川芎  当归  白芍  白术  山栀  酒大黄  芒
硝（冲）各5g  石膏（先） 黄芩  桔梗各10g  甘草20g  滑石（包）30g
【主治】 风热壅盛，表里俱实。憎寒壮热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘结，小便赤涩。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑隐疹等。
【病案】 患者，男，26 岁，4 天前因衣着不慎而起病，恶寒发热、无汗头痛、口渴饮冷。在当地卫生所做各项检查均无异常，诊断为“上感”。先后使用青霉素、氨苄青霉素、双黄连、病毒唑及激素等药，每次虽汗出热退而复发热如故，体温常达39～40℃。第5 天下午输液后发热不退、体温反而上升。刻下：发热微恶寒，无汗，头身痛，面红目赤，呼吸气粗，口渴冷饮，腹胀，溲黄，舌红苔黄燥，脉洪数。详问病史，患者素来便秘，且已5 天未大便。综合脉证：患者素体阳热偏盛，复感外邪表里同病，属表里俱实之证。遂拟表里双解之方，以防风通圣散化裁：防风15g，麻黄10g，荆芥12g，连翘10g，桔梗8g，薄荷10g，白芍10g，黄芩10g，山栀10g，菊花10g，石膏30g，滑石30g，大黄15g（后下），芒硝15g（冲服），甘草10g，加生姜3 片。l 剂急煎服。服药2 次后，于次日凌晨5 时许大便1 次量多，并汗出，当即查体温，热渐退（38.4℃）。二诊：发热减退，体温继降至37.4℃，头痛、口渴、腹胀诸症减轻，气息平稳、口渴不甚、舌苔黄微腻。继原方去大黄、芒稍，加通草10g，继服2 剂，发热退而未复作，诸症悉除，二便自调，舌脉正常。  （摘自《中华现代临床医学杂志》）
【分析】 患者“发热微恶寒，无汗，头身痛”，为风寒之象。“面红目赤，呼吸气粗，口渴冷饮，溲黄，舌红苔黄燥，脉洪数”，表邪入里化热明显，且实热已明显伤津。“腹胀，已5 天未大便”，又兼阳明腑实。综合起来，表寒、里热、腑实，正是防风通圣散证。
作者用麻黄、荆芥、防风、生姜、薄荷、菊花、连翘解表，栀子、黄芩、滑石、石膏清里热，大黄、芒硝下腑实。另用白芍养已伤之阴、桔梗宣畅肺气有利肺卫表证的解除、甘草调和药性。全方病机重点突出，主次分明，一剂后诸症皆缓。考虑腑气已通，去大黄、芒硝；考虑苔微腻，加通草进一步利湿热。又2 剂而诸症皆除。

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第八章  补益剂

本章主治气、血、肾阴、肾阳、肾气、肾精诸不足者。肾以外之脏腑的阴虚证和津亏证，很多方子放在了治燥剂中。至于心、脾阳虚证，在温里剂中已述。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗气虚时——补心气者，人参、西洋参、炙甘草、党参；补肺气者，人参、西洋参、炙黄芪、党参、山药、蜂蜜。一切补气药皆可补脾气。补肾气见第5 点。胆气怯者多为心气虚，胃气弱者多为脾失健。
不同脏腑气虚除了气虚之本以外，心气虚还需安神，肺气虚还需止咳，脾气虚还需开胃。心、肺、脾的其他虚证也大多要如此。脾气虚多须配渗湿药，中气下陷者应配伍升提药。补气用量较大时，常需配伍理气除胀药，尤其是黄芪。若气虚日久渐现阳虚之象，请参考温里剂。气虚日久血液化生不足，请参考下面的气血两虚。
（2）治疗血虚时——无论心、肝血虚，当归、熟地、阿胶皆为要药，尤其是当归。心血虚另有龙眼肉，肝血虚另有炒白芍、制首乌。养血药多稍偏腻，须配健脾、开胃药以利消化吸收。气虚致血虚者尤其要气血双补。血虚也可由阳虚日久所致，此时必须配温补脾肾药，尤其是肉桂。肾精不足、精不化血者配填精温肾药，紫河车、鹿茸极佳又价昂。瘀血致新血难生者见理血剂中。心血虚肯定需安神。肝血虚以视物昏花或月经量少或闭经为多见，相应再配明目药或活血通经药。
（3）治疗气血两虚时——自当补气、补血并举，补药太多，必须配健脾、开胃药。另，本证常兼脘腹胀，兼此者则配理气药。十全大补丸比八珍汤好，因有鼓舞气血生长的肉桂，且有成品销售。
（4）治疗肾阴虚时一一轻度肾阴虚用六味地黄丸，此丸还可作为偏火性体质的老年人保健用。肾阴虚较重的，左归丸。阴虚致虚火上攻者，大补阴丸、知柏地黄丸。均有成品销售。若开饮片，可参考左归丸的组成，加消食健胃药。
（5）治疗肾阳（气）虚时——补阳药能使人亢奋，靠的是消耗人体本身的精气。若一味地“壮阳”，只会陷于恶性循环，使肾更亏，终致不救。故需配合补肾阴或补肾精。当然，有些补阳药本身又可补肾精，难能可贵，如鹿茸、紫河车、肉苁蓉、锁阳、冬虫夏草等。
肾气乃由肾精蒸化而来，犹如水蒸汽与冰，本是同种物质。补肾气当以补肾精为主，再稍加温热药以稍稍蒸化之，“少火生气”是也。金匮肾气丸是最典型代表（药肆销售的桂附地黄丸、桂附八味丸并非此方思想）。何谓肾气虚？肾亏轻证而以小便异常为主症者，如遗尿、尿频（不热痛）、有小便却难出、尿后余沥等。再重者就不纳气而虚喘，如人参蛤蚧散、黑锡丹等。
（6）治疗阴阳两虚（精亏）时一一阴、阳双补，各取其半，自当加健脾药以利消化。以龟鹿二仙胶为代表。若一患者，又似是肾阴虚，又似有肾阳虚，踌躇难决时，不必犯难，此阴阳两虚也。肾精亏只不过是肾阴阳两虚的一种特殊情况，乃是阴阳在低水平上的新平衡。它无寒无热，或既寒且热（小腹或会阴部冷，却又手心发烫、盗汗），精神衰颓，常伴早衰各表现。自也当阴阳双补，或用上述既补肾阳、又补肾精的鹿茸、紫河车、肉苁蓉等长服之。

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1  四君子汤
【组成】 生晒参（另）9g  炒白术9g  白茯苓9g  炙甘草6g
【主治】 脾胃气虚证。面色（白光）白，语音低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。
【病案】 患者，男，70 岁。2004 年3 月因结肠癌手术，在化疗后出现腹泻，每日数次甚至十几次，大便呈清水样，腹痛，尿量减少。患者头晕、乏力、面色苍白、食欲不振，舌淡苔白，脉细弱。西医常规给予纠正水、电解质平衡，以及抗菌消炎药物等对症治疗，均未见明显疗效，故改看中医。以四君子汤加味：人参12g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，甘草10g，猪苓10g，葛根10g。水煎服，l 日1 剂，煎服3 次。患者服完第1 剂后腹痛明显减轻，大便次数减少。第2 剂后腹泻已止，尿量恢复正常，全身症状改善。以第3 剂况固，至今未见复发。  （摘自《中国社区医师》）
【分析】 患者高龄体弱、结肠癌、复又手术，而出现的系列虚证，应是脾胃（消化系统）的手术损伤。“腹泻……头晕、乏力……食欲不振，舌淡苔白，脉弱”，均可见于脾气虚中。既有病史，又有多方临床表现的证据，可确信无疑是脾气虚了。以水泻不粘滞为主症，此脾虚内湿下注之象。大腹属脾，脾虚失养可“腹痛”，多是时发隐痛。“头晕……舌淡……脉细弱”其实是气、血虚均可见的，又见“面色苍白”，没说病人全身怕冷明显，那应该是血虚表现而非阳虚之（白光）白。此血虚可能是脾虚气血乏源所致，也可能是手术失血所致。全案以脾虚腹泻为主，兼血虚，且有腹痛之标。正可以健脾、渗湿止泻并重的参苓白术散加减。可略加养血药，也可待脾健后，其血自生。还可参考治疗脾虚腹痛的小建中汤益气缓急止痛。毕竞脾虚，最好再加点助消化的药。
作者用四君子汤健脾，茯苓、猪苓、泽泻渗湿止泻，葛根升阳止泻。治法结构与参苓白术散基本一致。1 剂即见效，腹痛也明显减轻。并未加止痛的药（甘草稍稍可以），可见腹痛确实是脾虚失养所致，而且证明虚痛通过纯粹治本也可缓解。未用补血药，案中亦未交代面色苍白的缓解情形。整个方不滋腻，量不重，故未加消食药也吸收得不错。主要治疗方向切中了主要病机，效果即甚好。但要彻底治好不会有如此之快，一般要1～2 星期善后调理一下才行。应注意的是，四君子汤主要是一个补气的基础方，即便是最轻微的、最单纯的脾虚证，没有什么特别突出的主症时，也很少单用此方，至少也是异功散或六君子汤。
2  参苓白术散
【组成】 莲肉9g  薏苡仁9g  砂仁（后）6g  桔梗6g  白扁豆12g  白茯苓15g  生晒参（另）15g  
炙甘草9g  炒白术15g  山药15g
【主治】 脾虚夹湿证。饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓。
【病案】 李某，女，24 岁，2005 年2 月20 日就诊。带下量多、质稀薄、色黄2 年余，常感身困乏力，腰腹坠痛，纳差。经西医抗炎及微波治疗数次仍反复发作。查体：精神欠佳，面色（白光）白，舌淡苔白微腻，脉细弱。经诸检查后诊断为：① 慢性宫颈炎；② 慢性盆腔炎。中医辨证：带下病（脾阳不足证）。治当健脾除湿，升阳止带，佐益肾。方药：人参10g，炒白术12g，白茯苓15g，苍术12g, 山药12g，莲子肉12g，薏苡仁12g，炒扁豆12g，砂仁6g，桔梗10g，菟丝子12g，仙灵脾12g，甘草6g。以上药水煎约450ml，早晚分服，每日药渣在非经期煎水坐浴1 次，每次30 分钟，经期则加用当归12g，赤芍12g。治疗35 天后复查治愈，随访90 天未复发。  （摘自《河南中医学院学报》）
【分析】 “带下量多、质稀薄、色黄”，若无明显气味，多是脾虚水谷精微下注所致，多按脾虚生内湿来治。“常感身困乏力……纳差……面色（白光）白，舌淡苔白微腻，脉细弱”，正是脾气虚之象，因其“（白光）白”，还有向脾阳虚发展的趋势。“腰腹坠痛”，肾、子宫有下垂之象，多因脾虚中气下陷所致。综合起来，脾虚气陷、内湿下注是毫无疑问了。既是肾、子宫下垂，也许同时要考虑肾亏的问题。脾虚内湿用参苓白术散，中气下陷用补中益气汤。此二方相合加减，可再略加温肾固涩的药（肾亏与带下不固）和温脾的药（阳虚趋势）。
作者用人参、炒白术、白茯苓、苍术、山药、莲子肉、薏苡仁、炒扁豆、甘草健脾胃，白术、苍术、砂仁燥湿，茯苓、薏苡仁、扁豆渗湿，桔梗稍助升提，山药补肾固涩，菟丝子、仙灵脾（即淫羊霍）温补肾阳（此二药兼可止泻，不知止带如何，若山茱萸、芡实则较好）。全方升举方面力量较薄弱，但诸病机都兼顾到了一些，又配合了局部外洗（这是阴道疾病的妇科常用方法）。2 年多脾虚重证，35 天彻底治愈，效果满意。
3  补中益气汤
【组成】 炙黄芪18g  炙甘草9g 生晒参（另）6g  当归3g  橘皮6g  升麻6g  柴胡6g  炒白术9g
【主治】 （1）脾胃气虚证。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色（白光）白，大便稀溏，脉大而虚软。（2）气虚下陷证。脱肛，子宫脱垂，久泻，久痢，崩漏等，气短乏力，舌淡，脉虚者。（3）气虚发热证。身热，自汗渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。
【病案】 汪某，女，43 岁，1995 年6 月13 日初诊。因工作紧张、精神压力较重致夜寐不佳，多梦纷纭，两耳轰鸣，神疲乏力半年，尤其过度劳累时明显加重。一周前两耳听力突然下降，耳聋不聪，伴胸闷，神疲，纳少，大便溏薄，面色不华，舌质淡、苔薄，脉细弱。证属劳倦内伤，脾虚不运，髓海空虚，清阳不升。治宜益气升清。处方：黄芪30g，党参、怀山药各15g，葛根、白术、白芍、陈皮、茯苓、菖蒲、黄柏各10g，升麻、炙甘草各5g。日1 剂，水煎服。服上方30 天，因煎药不便，改服补中益气丸近3 个月，诸症均除。 （摘自《山西中医》）
【分析】 患者“因工作紧张、精神压力较重致夜寐不佳，多梦纷纭”，若无“两耳轰鸣”，很似心脾两虚，此证常见于工作压力大以致睡眠不好、食欲又不佳。但既兼“两耳轰鸣”，则很似压力大、继而情绪抑郁的肝郁气滞证了。若单纯“神疲乏力”，肝郁气滞的纯实证可以暂时导致，脾气暂时被约，并不一定就是脾气虚。但又兼“尤其过度劳累时明显加重”，二者结合，就应该肯定兼有气虚了。肝郁中见气虚，多是肝郁乘脾的脾气虚。起病的前面半年，主要矛盾在肝郁，正渐进伤脾。一周前从量变到质变，突然由耳鸣变成耳聋，气滞仍有（胸闷），但一派脾虚之象相当明显（神疲，纳少，大便溏薄，面色不华，舌质淡、苔薄，脉细弱），而耳聋失聪正是常见于脾虚不能升清、失于荣养头面之证。病机主次发生逆转。治当以健脾升阳之补中益气汤为主，兼以疏肝柔肝。
作者用补中益气汤，减当归（可能是考虑气虚暂未致血虚），减柴胡（此甚难理解，即便不用其疏肝，也可用其助黄芪、升麻升脾阳啊）。加升阳止泻的葛根，加健脾固涩的怀山、健脾渗湿的茯苓（此二者估计针对“大便溏薄”）。又加柔肝的白芍、醒脑窍的菖蒲（助开耳窍？），加黄柏也颇费解。但总的方向是补中益气汤为基础，再加强健脾止泻，再兼顾柔肝及局部引经性质的药物（菖蒲），疏肝未予考虑。用药3 月而愈。肝脾不和证起效不甚难，病仅半年而用药3 月，起效是慢了，也许是虽在治疗，但一直并未脱离致病的工作环境的原因，又也许是治肝方面容易忽视的原因，毕竟肝郁是起病之因，且治前一直未消除。

仰望杏林

4  玉屏风散
【组成】 防风8g  炙黄芪25g   炒白术15g
【主治】 表虚自汗。汗出恶风，面色（白光）白，舌淡苔薄白，脉浮虚；亦治虚人腠理不固，易于感冒。
【病案】 何某某，男性，39 岁。于1973 年4 月9 日来诊。患者甲状腺肿瘤摘除后，身体较弱，为疏风活血消瘀之剂予之。4 月19 日复诊，自诉服前药几剂后，又服抗甲状腺西药，服后汗出不止，且恶风，每月感冒两三次，虽处密室也不免，颇苦恼。诊其脉弦大，舌有齿痕而胖，断为疏解肌表太过，致伤表阳，使不能卫外，津液因之不固而外泄，且畏风感冒。这与伤风的自汗不同，此责之表虚，彼责之邪实，此宜补，彼宜散，因投以玉屏风散，为粗末，每用9g，日煎服2 次，服一月为限，观后果如何。服前散剂20 日后，又来复诊，云汗已基本不出，感冒亦无。诊其脉，弦大象亦减，惟舌仍胖大。嘱再续服l0天，以竟全功。 （摘自《岳美中医案》）
【分析】 患者术后“身体较弱”，正气受损。复用“疏风”之剂，估计过了头，又损之，继而致“汗出不止，且恶风，每月感冒两三次，虽处密室也不免……舌有齿痕而胖”，毫无疑问的一派气虚自汗和气虚不能固表之象。“脉弦大”，是不是之前的甲状腺肿瘤时造成的尚未消除，或是因为土虚木乘之象，尚不得而知。可暂存疑，先治有绝对把握的病机以待变。恰有一方，既适于气虚自汗，又适于气虚易感，即玉屏风散。
岳老用的是此方的少量、煮散、长时间服的方法。岳老早期时于此证施药3～5 剂，即取得汗收的效果，但易复发，遂认为该方无长效的巩固作用。后见蒲辅周老师以小剂量散剂煎服，坚持服至1 个月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。于是改变了以往用玉屏风散作汤剂、大其量的方法。这种善于汲取他人长处的治学精神，实堪后学景仰。
但此方自制之水丸，每服10g, 1 日2～3 次，1～2 月亦可愈。虽服药时间相对更长一些，但服药方便，易于坚持，适于某些不便煎煮的特殊人群。服药期间一定要慎起居以减少复感次数。因其病本易感，感冒后又怕补药“闭门留寇”，为防频频中断服药，笔者还加荆芥10g、薄荷6g、紫苏10g、桔梗6g，加上本方的防风8g、炙黄芪30g、炒白术12g，再加鸡内金6g，共抓12 付，总药量约1000g，请药店代为加工成水丸。部分慢性肝病患者也极易感冒，单用本方效果不理想，宜先治肝病到稳定半年无肝系症状后再用。
5  生脉散
【组成】 人参（另）15g  麦门冬9g  五味子6g
【主治】 温热，暑热，耗气伤阴证。汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，咽干口渴，舌干红少苔，脉虚数；或治久咳肺虚，气阴两虚证。干咳少痰，短气自汗，口干舌燥，脉虚细。
【病案】 患者，男，60 岁。因心悸、胸闷、气短反复发作5 年，加重1 周，于2000 年1 月6 日收入院。患者近5 年来常感心悸、胸闷、气短、头晕，曾多次做心电图示：冠脉供血不足、室性早搏，确诊为冠心病、心律失常，经中西药治疗效果欠佳。近1 周来因劳累致使心悸、胸闷、胸痛、气短乏力、头晕自汗。舌红边有瘀点、少苔，脉促代。予生脉散加味：红参（另煎）10g，麦冬15g，五味子15g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，丹参15g，三七10g，大枣10 枚，苦参30g。每日1 剂，早晚分服。配合吸氧、输液（护心、对症、支持）等处理。1 周后上症减轻。继续服药，半个月后，心悸、胸闷、气短等症状消失，精神好，饮食正常。4 个疗程后停药（15 天为l 个疗程），病情平稳，随访半年未见复发。 （摘自《中华现代中西医杂志》）
【分析】 患者“劳累致使心悸……气短乏力、头晕自汗”，较明显的气虚。“少苔”，可能存在阴虚。“胸闷、胸痛……舌红边有瘀点……脉促代”，气滞血瘀之象。治疗当以益心气为主，理气宽胸、活血通脉为辅，养心阴再次之。可用生脉散合瓜蒌薤白桂枝汤加减。
作者用益气养阴的生脉散，以草、枣助益气，白芍助养阴？（仲景对于胸满气促者是去白芍的，且本方阴虚并不能完全确定）。再加桂枝、丹参、三七活血通脉。苦参为疗心律失常的“辨病论治”法，历史很短。作者未理气宽胸。同时配合西医疗法。或问，孰知是否中药效果？此人发病已5 年，想必西药已用数年而不能根治。此次若配合中药得以根治，即主要是中药的效果。治疗半月症状基本消除，又巩固调理一个月，半年未复发过，中药应该还是有效果的。笔者很不喜欢配合西药治疗，二次调方的时候会有无的放矢之感。另外，值得注意的是，冠心病发作时多有胸闷，只要不是明显受情绪影响、或喉中明显痰鸣，通过治本、不需理气，胸闷也往往消失，这种情况在病案中见过好多次，但笔者还是习惯加些宽胸理气的药物。
6  人参蛤蚧散
【组成】 蛤蚧一对  甘草150g  杏仁150g  人参60g  茯苓60g  贝母60g  桑白皮60g  知母60g
【主治】 肺肾气虚喘息、咳嗽。痰稠色黄，或咳吐脓血，胸中烦热，身体羸瘦，或遍身浮肿，脉浮虚。
【病案】 王某，男，17 岁，1998 年9 月27 日就诊。该患者于半年前，因劳累而发为喘证，以吸气为快，稍加运动则喘促更甚，张口抬肩，同时伴有精神不振，面色苍白，腰酸、头晕。查无器质性改变。经用“氨茶碱”、“百喘朋”等药治疗无明显好转，宣肺止喘之方药亦无收功。发病期间无咳、无痰、脉沉弱。诊断：虚喘。治法：补肾纳气、平喘。金匮肾气丸加减：熟地黄40g、山药20g、狗脊20g、补骨脂15g、茯苓15g、附子15g、炒杏仁20g、桔梗15g、白果仁15g。上方服3 剂，诸症大减，并能从事轻微活动，面色略转红润，脉始有力。以上方药稍事出入，续服9 剂，喘止，并能从事一般的体力劳动，面色红润，精神转佳，脉象和缓有力，尺部略沉。偶有腰酸。为巩固疗效，防止复发，嘱其服金匮肾气丸，l 次1 丸（注：原文如此。可能是生产厂家不同，或印刷有误），1 日3 次，服10 日。1999 年1 月16 日追访，至今未复发，并能从事正常体力劳动。  （摘自《中国乡村医药杂志》）
【分析】 患者“劳累而发为喘证，以吸气为快，稍加运动则喘促更甚”，明显的气虚。“精神不振，面色苍白，腰酸”，是肾阳虚，因还没有出现全身怕冷，尚属前期，即大约是肾气虚阶段的进一步发展。上述又结合“发病期间无咳、无痰、脉沉弱”，确实是比较单纯的肾阳气不足，肾不纳气的虚喘。治当补肾纳气平喘。可以考虑用人参蛤蚧散加减（减去里面的祛痰热药物）。
作者用补肾之阳气的金匮肾气丸加减。熟地黄、山药、狗脊、补骨脂、附子温肾化气，其中补骨脂又纳气平喘，标本兼治。考虑主症之喘促甚剧，“张口抬肩”，又用桔梗、杏仁、白果三药，宣、降、敛，三平喘法并举。全方标本兼治，治标治本并重（因主症较重）。前后出入12 剂，大部痊愈。标症已除，单以金匮肾气丸善后而痊。笔者认为，补肾又纳气的药可选择的甚多，何不多加两味？如蛤蚧、紫河车、磁石、肉桂、胡桃肉，可酌加一二。沉香虽不补肾，纳气也不错，惜质量合格者少。冬虫夏草虽好，但过于昂贵。
从本案可以看出，学习方剂的关键是学习相应病证的治疗思路，而不是拘泥于原方的药物组成。只要思路是一样的，药物倒不一定要跟原方相同。本案处方跟人参蛤蚧散的思路就差不多。又比如导赤散泻心火从小便而去，用的是木通，但当代越来越忌讳其毒，我们完全可以用清心利尿的淡竹叶、竹叶等代替，道理是一样的。

仰望杏林

7  四物汤
【组成】 熟地黄12g  当归9g  炒白芍9g  川芎6g
【主治】 营血虚滞证。心悸失眠，头晕目眩，面色无华；妇人月经不调，量少或经闭不行，脐腹作痛，舌淡，脉细弦或细涩。
【病案】 李某，女，27 岁，2005 年12 月4 日就诊。自产后l 月来，大便干燥，数日不解，解时艰涩困难，肛门疼痛，腹无胀痛。口干夜甚，食欲正常。舌淡红，苔少，脉细偏数。此属血亏阴虚之症，治以养血滋阴，润肠通便。处方：当归20g，枸杞10g，熟地10g，生白芍15g，川芎6g，肉苁蓉10g，柏子仁10g，麦冬10g，元参10g，大黄6g。连进4 剂，诸症均除，随访半年，无复发。 （摘自《中国医药导报》）
【分析】 产后多虚（血虚），产后多瘀（瘀血），产后风寒湿热均易乘虚而入（保养失当），这是产后病的三个最主要、最常见的方面。患者产后“大便干燥，数日不解，解时艰涩困难，肛门疼痛，腹无胀痛”，极有可能就是血虚失润所致，这也是产后很常见的血虚性便秘。“口干夜甚……苔少，脉细偏数”，这是较明显的阴虚了。阴虚应该“舌红少苔或无苔、脉细数”，为何本患者“舌淡红”呢？阴虚该舌红，血虚却应舌淡，二者都存在，舌为何色就要看二者的比重了。本案舌淡，看来还是偏于血虚的。
治疗自然是养血、滋阴、润肠。实际上一药即可——当归。当归既养阴血，又润肠通便。大家别忘了，凡养血药均可养阴（反过来却不行）。所以，当归养阴、养血、润肠，身兼三职，单味30～50g即可。当然，养血、滋阴、润肠三方面分别选上对应药物亦可。
作者用四物汤养阴血，加枸杞、麦冬、玄参助养阴，肉苁蓉、柏子仁助润肠（肉苁蓉还养肾精），又加少量大黄助泻下。方向非常明确，4 剂而愈。对于本案用大黄，笔者持保留态度，第一，这是纯虚性便秘。无水舟停，一旦水足，舟不摇而自摇，无须攻下；第二，本方润肠通便药已是甚多，当归、肉苁蓉、柏子仁，对于产妇虚人，这已经足够了。别小看当归的润肠作用，曾治一脾虚大便偏软的人，用当归10g竟然拉肚子。也别小看肉苁蓉的润肠作用，其50g单用治老年肾亏便秘，效果也是很快的。当然，作者只用大黄6g，应也不至于有什么伤害。在这里讲这么多，只是提醒同学们，虚人便秘的治疗，注意不可以攻为主，以免病情反复及陷入恶性循环。气虚便秘者也是如此。
8  当归补血汤
【组成】 黄芪30g  当归6g
【主治】 血虚发热证。肌热面红，烦渴欲饮，脉洪大而虚，重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛，或疮疡溃后，久不愈合者。
【病案】 罗××，42 岁，1985 年7 月26 日初诊。患者阴道反复不规则出血半年，屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫，病理诊断为：黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫，患者惧，仍寄望于中医药。刻诊：经血淋漓不断，每隔几天大出血1 次，挟血块；颜面虚浮（白光）白，气短乏力，舌淡白，脉弦细涩。予以傅青主“加减当归补血汤”加生地：黄芪30g，当归30g（酒洗），桑叶30g，生地30g，三七末9g（药汁送服）。服1 剂，经血明显减少，续服1 剂，出血全止。继用乌鸡白凤丸、归脾丸调补2 个月。尔后4 年间月经正常，身体胖壮。1989 年9 月中旬，因劳累过度，崩漏复作，经血量骤增，日甚一日，7 日不止。仍用上方，服2 剂血止。经B 超探查，发现子宫肌瘤，于同年11月切除子宫。 （摘自《中医师承实录》）
【分析】 “经血淋漓不断，每隔几天大出血1 次，挟血块”，妇女崩漏见血块，不能就说是瘀血所致。还要看经色是否偏紫暗、血块是紫红还是紫黑、血块的多少，若舌有瘀象就更万无一失了。本案这么轻描淡写一句“挟血块”，其他均未交代，虽有“脉弦细涩”, 也应不是瘀血。因为月经见血块的话，任何医师都会先往瘀血上想，然后详细问询、看舌，看是不是瘀血。作者毫无其他文字，所以笔者判断它不是瘀血。这就是四诊合参，综合权衡。患者“颜面虚浮（白光）白，气短乏力，舌淡白”，气虚之象。总的来看不太复杂，就是一个气不摄血，应补气摄血、止血、补肾固冲任、养血。正是固冲汤所主（详见固涩剂中）。
作者所用方名为“加减当归补血汤”，出自《傅青主女科》：“妇人有年老血崩者，其症亦与前血崩昏暗者同，人以为老妇之虚耳，谁知是不慎房帏之故乎！方用加减当归补血汤：当归（一两，酒洗），黄芪（一两，生用），三七根末（三钱），桑叶（十四片）。水煎服。二剂而血少止，四剂不再发。然必须断欲始除根，若再犯色欲未有不重病者也。夫补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳。但老妇阴精既亏，用此方以止其临时之漏，实有奇功，而不可责其永远之绩者，以补精之味尚少也。服此四剂后，再增入：白术（五钱），熟地（一两），山药（四钱），麦冬（三钱），北五味（一钱）。服百剂，则崩漏之根可尽除矣。”余国俊先生说：“本方不论老年、少妇、还是未婚女子，都有很好的疗效，一般服三至五剂，均能止血，止血后再缓图澄源、复旧。”
其实此方结构与固冲汤甚为相似，也是补气（黄芪）、止血（三七）、养血（当归）三法并举，傅青主书中言“加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳”，也相当于固冲汤中用山茱萸、芡实的补肾固冲任的思路。故方不同法同，法一也，方无穷。不拘其方，但必守其法。本案作者在血止后改气血双补的乌鸡白凤丸、归脾丸善后，乃是取中成药之便。其实就用加减当归补血汤，生地、当归量减半（突出以补气为主，使气能生血），做成水丸服用，更适于病情。

仰望杏林

9  归脾汤
【组成】 炒白术9g  茯神9g  炙黄芪12g  龙眼肉12g  炒枣仁（碎）12g  生晒参（另）6g  木香6g 炙甘草3g  当归9g  远志6g  生姜5 片 大枣1 枚
【主治】 （l）心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。（2）脾不统血证。便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细。
【病案】 患者，男，48 岁，心悸失眠4 年，加重2 周，来我院就诊。患者4 年前从事文秘工作，夜晚加班较多而引发失眠，伴有心悸。开始每晚可睡3～5 小时，后加重为每晚只睡2～3小时，且伴有多梦易醒、健忘、食少、全身倦怠乏力等。发病后曾口服安定片、维生素、谷维素及其他多种安神类药物，疗效不显，已达4 年之久。近半月来因家中琐事操心过度，致心悸失眠加重，每晚睡眠1～3 小时左右，并且多梦易醒，并伴有心烦，头晕乏力，来院就诊。经辨证为思虑过度，劳伤心脾，处方：人参12g，白术10g，炙黄芪20g，当归12g，茯苓12g，远志12g，炒枣仁15g，龙眼肉12g，木香6g，甘草10g，生姜3 片，大枣5 枚，合欢皮12g，夜交藤15g，五味子10g。服药7 天，心悸失眠明显减轻，患者信心大增。连服1 个月诸症消失痊愈，随访10 年未见复发。  （摘自《中国民间疗法》）
【分析】 患者4 年前开始因“夜晚加班较多而引发失眠，伴有心悸……多梦易醒、健忘”、“食少、全身倦怠乏力”，正是劳伤心、脾的非常典型的表现。近半月来操心过度，加重旧疾（思虑暗耗心血、思则脾气结）。正应该用归脾汤健脾气、养心血、安心神。
作者用归脾汤加减：人参、白术、炙黄芪、茯苓、甘草、大枣健脾气，当归、炒枣仁、龙眼肉、大枣养心血，人参、茯苓、远志、炒枣仁、合欢皮、夜交藤、五味子安心神。服药一月而十年不复发，效果是非常好的。4 年之疾，且虚证难补，一月断根，着实不易，可见方证切合的重要性。以后凡见工作压力大或任务重或操心多，致吃不好又睡不香的病人，均可用此方。笔者曾治一人，几日格外早起劳累过度（做早点生意），致头痛甚为剧烈，失眠，服归脾汤，3 剂而愈。可见归脾汤对于体劳、心劳耗伤气血的，有独到疗效。
10  八珍汤
【组成】  人参9g  白术9g  白茯苓9g  当归9g  川芎9g  白芍9g  熟地9g  炙甘草5g  生姜3 片大枣5 枚
【主治】 气血两虚证。面色苍白或萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。
【病案】 李某，女，26 岁。宫外孕手术后感心慌心悸，眩晕耳鸣，惊恐不安，于1997 年6 月7 日就诊。查体：面色蒌黄，口唇爪甲淡白不荣，形体消瘦，舌淡脉细无力。此系中医的血虚型心悸，因血虚气弱，脉不充盈，心失所养故心慌、心悸、惊恐不安。血虚气弱、不能充养肌肤，故面色蒌黄、口唇爪甲淡白不荣。血虚不能营养全身，则身体消瘦。血不能上注于清空，故眩晕耳鸣。气血不足故舌淡无华、脉细无力等症仍作。治宜补血益气。予八珍汤，加阿胶（烊）、黄芪各30g，补血益气。助其阳生阴长之功，使其阴平阳秘，精神乃治。服药半个月，心慌、心悸、惊恐不安等症已除，偶有头晕耳鸣，面色爪甲已见光泽。继服药半个月，面色爪甲已转红润，苔脉正常，诸症消失而出院。1 年后随访已正常工作10 个月， 体健如初。  （摘自《辽宁中医学院学报》）
【分析】 术后即感“心慌心悸，眩晕耳鸣”，多是手术失血所致，“口唇爪甲淡白不荣”也说明此。“惊恐不安”，则同时可能有心气不足。“面色萎黄……形体消瘦，舌淡脉细无力”，也是气血两虚的常见表现。当然，无明显神疲乏力、少气懒言、食少、齿痕舌等，应该是以血虚为主。但是，哪怕纯血虚之人，用气血双补也比纯粹补血效果要好，可能是气能生血的原因。所以，对于气血两虚，虽然某患确以血虚为主，仍然应该补气、补血并重，八珍汤、归脾汤、炙甘草汤无不可用之加减，治法一致就行，再加点安神定悸药会更好。作者用八珍汤，复加补气血的黄芪、阿胶，完全依靠治病求本。半月去其大半，又半月而彻愈。对于一个临时性失血的年轻人，效果尚可。若是一个长期缓慢渐成的气血不足，效果可能会更慢一些。

仰望杏林

11  炙甘草汤
【组成】  炙甘草12g  生姜9g  桂枝9g  人参6g  生地黄50g  阿胶6g  麦门冬10g  麻仁10g  大枣10 枚
【主治】 （l）阴血不足，阳气虚弱证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。（2）虚劳肺痿。咳嗽，涎唾多，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。
【病案】 患者，王某，女，18 岁，2006 年6 月15 日就诊。主诉：心慌、胸闷气短、乏力半年余。现病史：患者心慌、胸闷气短、乏力半年余，症状逐渐加重。诊见：心前区闷痛，吸气尤甚，神疲乏力，头昏，舌质淡，苔薄白，脉结代。心电图检查示频发室性早搏呈二联律。辨证为气阴两虚、心气不足。治法：益气养阴、活血复脉。方用炙甘草汤加减：炙甘草15g，人参10g，黄芪20g，生地黄15g，桂枝10g，麦冬15g，阿胶10g，麻仁15g，丹参10g，当归12g，赤芍20g，生姜3 片，大枣5 枚，七剂，水煎服。二诊：心慌、胸闷明显减轻，早搏7 次／分钟，仍感乏力、气短，脉结代。续服上方10 剂。三诊：心慌、胸闷、气短消失，心律整齐，未闻及早搏。嘱继服上药半月巩固疗效，后复查心电图已正常。（摘自《中国中医药报》）
【分析】 患者“心慌……气短、乏力……头昏，舌质淡，苔薄白”，是心气虚。“胸闷……心前区闷痛，吸气尤甚”，气滞。但不知为什么，很多心气虚的人都同时兼胸闷，可能是心肺关系异常、心病及肺的前兆。“脉结代”，脉气不能接续，可能是气血不足以盈脉，也可能是邪气遏阻致气血不畅。此处无它症，看来是气血不足所致。或问，“舌淡”既可能是气虚，也可能是血虚或气血两虚，还有其他证据证明心气虚还兼有血虚吗？若是我们自己看病，为了进一步确认，自然还要看唇、龈、甲、下眼睑。本案中，只能是排除法，因为仅气虚者不会出现脉时停时续，就比如河水，仅因落差小的时候（河流就像血脉，不过它的推动力——气来自于势差）只会存在流速变慢的问题，不会因此而时时断流。只有在缺水时，或水被堵住、又时不时能冲开一下时，才会有水流时断时续的情况。所以本案是个气血不足的“脉结代，心动悸”，正是仲景的炙甘草汤。可再加理气宽胸的薤白、瓜蒌壳等以治标。
作者用炙甘草汤，加黄芪助益气，当归、丹参、赤芍助养血活血。7 剂而症状明显开始缓解，又10 剂症状消失。因虚证难补，又续服半月以巩固疗效。值得注意的是，并未加理气宽胸药，治疗后胸闷也消失了（虽然慢一点），可见胸闷确实是心气虚的伴随，是心气推动无力继而使宗气不畅的结果。
名老中医岳美中曾说过，炙甘草汤中以炙甘草为名，当以炙甘草为主药，按现代用药计量当用12g方可有效（笔者注：其实用30g取效的也常见），方中生地现代用量则应为48g。他还说：“阴药非重量，则仓猝间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”但有人说，生地用至30g以上，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果，供同学们参考。
近代经方大家曹颖甫在“经方实验录”中论曰：“余用此方，无虑百数十次，未有不效者，其证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，血液不足故也。故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者，且常影响及于经事……及服本汤，则心血渐足，动悸亦安，头眩除，经事调，虚汗止，脉象复，其功无穷。盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地至少当用六钱，桂枝至少也须钱半，方有效力。若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方也。”又说：“按本汤证脉象数者居多，甚在百至以上。迟者较少，甚在六十至以下。服本汤之后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣。”与岳老的说法有相似之处，又互为补充。均有利于同学们对本方运用要点的掌握。
12  泰山磐石散
【组成】 生晒参（另）6g  炙黄芪6g  炒白术6g  炙甘草2g  当归3g  川芎2g  炒白芍3g  熟地3g  续断3g  糯米6g  黄芩3g  砂仁1.5g
【主治】 堕胎、滑胎。胎动不安，或屡有堕胎宿疾，面色淡白，倦怠乏力，不思饮食，舌淡苔薄白，脉滑无力。
【病案】 沈某，26 岁，1991 年4 月27 日初诊。自述停经50 天，尿妊娠试验阳性，阴道不规则出血2 天，量少色淡红，伴腰酸体倦，恶心欲吐，曾流产二胎，均在妊娠50 天左右。苔薄微黄质淡胖，脉细滑。诊断为胎漏，症属气血两虚，冲任不固，胎元受损。治拟益气养血、滋肾安胎。处方：炙黄芪15g，党参15g，炒当归10g，炒续断12g，炒熟地黄12g，炒白芍12g，炒黄芩10g，焦白术10g，砂仁5g，炙甘草5g，菟丝子12g，炒阿胶15g，陈皮6g，糯米一撮，苎麻根30g，杜仲12g，姜竹茄12g, 5 剂。服至第2 剂，出血量减少，5 剂后血止，仍有腰酸及恶心欲吐等症，虑及曾流产2 次，故嘱其续服药以固胎元。用上方稍事出入，服药至妊娠3 个月，诸症均消而停药。同年底顺产一男婴。 （摘自《浙江中医学院学报》）
【分析】 患者“停经50 天，尿妊娠试验阳性……恶心欲吐”，当然是怀孕成功了。但以前流过两次产，现在“阴道不规则出血2 天，量少色淡红，伴腰酸体倦”，明显又是流产先兆！已见下血，而不仅仅是腰酸腹痛，那是迫在眉睫了。“苔薄微黄”，可能微有热。“质淡胖”，阳气虚。“脉细”，但有苔，应是血不足，而非阴不足。“脉滑”在妊初应是正常脉象。前述腰酸、下血，是肾虚冲任不固。综合来看，治疗应补肾固涩、益气、养血为主，选药时均应以兼安胎者为首一选。可以加点止血药和清热药。泰山磐石散是益气养血为主，兼以补肾、清热，可以考虑用其加减。
作者正是此方为主，兼顾上述各治法。黄芪、党参、白术、炙甘草、糯米益气，当归、熟地、白芍、阿胶养血，杜仲、续断、菟丝子补肾温阳，黄芩、苎麻根、姜竹茹清热，砂仁、陈皮防滋腻。其中，白术、阿胶、杜仲、续断、菟丝子、黄芩、苎麻根、砂仁均兼可安胎，阿胶、续断、苎麻根还兼可止血。5 剂后流产势头得到控制，又一直服至妊娠第3 月（减去前50 天，大约总共服药40 天），诸症均消而停药。值得注意的是，凡因体虚已流一次者，第二次在确定已怀孕时起，不管有无症状，即应开始服药l～3 个月。无症状者可2 或3 日一剂。

仰望杏林

13  六味地黄丸
【组成】 熟地黄24g  山茱萸12g  山药12g  泽泻9g  牡丹皮9g  茯苓9g
【主治】 肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，以及小儿卤门不合，舌红少苔，脉沉细数。
【病案】 杨某，女，50 岁，教师，2003 年3 月12 日初诊。症见头晕，面部烘热，汗出胸闷，心慌气短，失眠多梦，五心烦热，咽干口燥，腰酸膝软，情绪波动，性格改变，急躁易怒，记忆力减退。审其舌红少苔，脉细数。血压：140／100mmHg 。血脂：血清胆固醇7.12 mmol/L，甘油三醋3.96 mmol/L 。B 超：脂肪肝。血、尿、粪三大常规、心电图、肝功能检查均无异常发现。诊为更年期综合征（肾阴虚型）。治宜滋补肾阴，平复阴阳，遂投六味地黄丸。并嘱其畅情志，避免精神刺激，加强自我情绪调控，合理饮食，适量运动等。服药10 天后，头晕，烘热汗出，心慌气短等症状明显缓解。连续服药l 月后，临床症状基本消失。检则血压：120／80 mmHg ，血脂下降，病告痊愈。随访l 年未复发。（摘自《河南中医》）
【分析】 患者为女同志，50 岁而见“头晕，面部烘热，汗出胸闷，心慌气短，失眠多梦……情绪波动，性格改变，急躁易怒”，这是非常典型、比较重的更年期表现。在中医里属何证呢？却有多种证型：心气虚、心血虚、心阴虚、心脾两虚、肝肾阴虚（或继发肝阳上亢、或继发阴虚火旺、或伴见肝气肝火妄动）。所以不能简单地说更年期属于什么证。作者直言“汗出”，应该不是盗汗，而是白天自觉的自汗，结合“气短”判断，气虚自汗的可能性大。“面部烘热……五心烦热，咽干口燥，腰酸膝软……舌红少苔，脉细数”，这是非常肯定、非常明显的肾阴虚了。“情绪波动，性格改变，急躁易怒”，看来伴有水失涵木、阴不制阳、肝气妄动。全案以肾阴虚表现为多，后面情绪的改变很大可能也继发于此，故治疗应以补肾阴为主，兼益心气、安心神。最好配合柔肝，可平抑因虚所致的肝气妄动。家人的理解与帮助也很重要，针锋相对地讲“道理”、埋怨、吵架万万不可。
作者纯以六味地黄丸治之，幸其本为肾、肝、脾三脏并治，且治肾为主，均合本案要求。同时紧密配合非药物调理。10 天见效，一月症状基本痊愈。尤其可贵的是，同时血压、血脂也降了下来（虽然作者没有考虑如何针对这些西医指标去用药），还1 年未见复发，更年期就此趟过去了，这个效果不可谓不好。这就引起我们思考，历来很多人认为此方不但“三补”不专心，又配上“三泻”，补肾阴力量恐怕过于平和，用于保健用可能更合适。现在看来，这么一个较突出的肾阴虚，不但用它效果不错，而且似乎不仅仅局限于补肾。因为益气、安神、柔肝、疏肝、平肝等我们认为可能会配合用的治法基本未用，一月内也自然平复了，可能本方真有作者文中所言的“平复阴阳”的全身调理功能。而更年期不管分属何证，总与一个因素紧密相关——绝经。谁主月经？肾主生殖（胞宫）为主，肝（主冲任，冲任主月事）、脾（气血之源）为辅啊！六味地黄丸却正是这么个主次结构。是不是不管哪个证型都可以配一点六味地黄丸理顺一下肾肝脾呢？值得做这样的尝试。
14  左归丸
【组成】 熟地24g  山药12g  枸杞12g  山茱萸12g  川牛膝9g  菟丝子12g  鹿角胶（烊）12g  龟板胶（烊）12g
【主治】 真阴不足证。头目眩晕，腰酸腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥舌干，舌红少苔，脉细。
【病案】 赵某，女，56 岁，2003 年6 月8 日初诊。有糖尿病史。脑鸣如蝉昼夜不停6 个月，夜晚尤甚，伴头晕目眩，腰酸胫软，自汗盗汗，口燥咽干。刻诊：形体消瘦，心烦不安，曾做颅脑CT 检查未见异常，用脑复康、脉通等药无效。证属肾阴不足，治宜滋阴补肾。予左归丸改用汤剂加减：熟地黄24g，山药12g，枸杞子10g，炙甘草6g，茯苓10g，山茱萸12g，知母10g，龟板胶（烊冲）10g，鹿角胶（烊冲）8g 。每日1 剂，水煎，分2 次服。10 剂后脑鸣及伴随症状均有减轻，守方继服10 剂后症大减。后继用左归丸月余痊愈。   （摘自《河北中医》）
【分析】 患者“脑鸣如蝉……头晕目眩，腰酸胫软”，必是肾虚。“盗汗，口燥咽干……形体消瘦”，可见是肾的阴虚。“心烦不安”，因为肾水亏于下，可能致心火亢于上，但未至失眠、多梦、遗精等，应是水火失济、心肾不交的前兆。“自汗”，可能有气虚。心肾不交的情况下还见自汗盗汗，可用交心肾的磁朱丸，与益气阴敛汗的牡蛎散（详见固涩剂中）合用。也可用峻补肾阴的左归丸，加清心的黄连和敛汗的黄芪、煅牡蛎。
作者用左归丸去牛膝、菟丝子（可能觉得保留一味鹿角胶补阳以化阴就足够了，毕竟补阳在本方中是佐药地位），加健脾渗湿的茯苓、滋阴退虚火的知母、调和药性兼健脾的炙甘草。全方补阴为主、阳助阴化的基本结构未变，加茯苓防滋腻助湿，加知母防阴虚致火旺，均能理解。出汗的标症未直接用药，可能是考虑主症是耳鸣而非出汗吧。20 剂诸症大减，后用成药调理而愈。一开始不用成药，是因为不是纯粹的真阴不足，丸剂不能完全切合病情。笔者认为，若加点止汗的药和清心火药可能出汗和心烦的缓解速度会快一些。
15  大补阴丸
【组成】 熟地黄18g  龟板（先）18g  黄柏12g  知母12g
【主治】 阴虚火旺证。骨蒸潮热，盗汗遗精，咳嗽咯血，心烦易怒，足膝疼热，舌红少苔，尺脉数而有力。
【病案】 余某，男，32 岁。咳嗽年余，未及时治疗，缠绵至今，潮热、咳血，始来就诊。X 线诊断为浸润型肺结核。证见：潮热，咳嗽，咳血，痰少血多，面色萎黄，两颧发赤，入夜心烦少寐，时复盗汗，遗精，形体瘦削，口燥咽干，溲黄便秘，舌红苔薄黄，六脉弦细而数。脉证互参，病属肺肾阴虚，相火妄动。咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主证齐见，肺痨已成，症非轻浅。法当滋肾润肺，养阴清热。拟大补阴丸加味治之：生地15g、黄柏8g、知母8g、龟板15g、旱莲草15g、侧柏叶12g、浮小麦15g、龙骨12g、牡蛎12g。5 剂后，咳血止，10 剂后，潮热亦退。最后以甘寒养阴、平补气血法调治半月，渐臻康复。（摘自《湖南中医学院学报》）
【分析】 患者“潮热，咳嗽，咳血，痰少血多……两颧发赤……时复盗汗……形体瘦削，口燥咽干…… 脉细而数”，这是肺痨（肺结核）后期的非常常见表现，是肺阴虚火旺的指征。“面色萎黄”，可能兼有气血不足。“入夜心烦少寐……遗精”，这是阴虚太重，虚火殃及心、肾。从“六脉弦”来看，也许还殃及肝。“溲黄便秘，舌红苔薄黄”，除了虚火外，还兼有实火。当滋一身之阴为主，并降虚火、清实火。若下眼睑淡、身无力，佐证了“面色萎黄”，可以加点补气血药。另可配合止咳、止血、止汗以治标。可用大补阴丸加减，用百合固金丸、麦味地黄丸、炙甘草汤加减均可，关键是以上的主要治法不能漏。
作者用大补阴丸加减。龟板、旱莲草、生地、知母滋阴，龟板、知母还退虚火，生地、知母还清实热。知母、黄柏是治阴虚火旺的老搭档。侧柏叶止血。浮小麦、龙骨、牡蛎止汗，后两者还止遗精。多数治法都有了（后期用了“平补气血”），唯主症咳嗽，并未加明显的止咳药治标。15 剂后，咳血与潮热均退。其他的症状又半月而渐止。从总疗程看，对于一个阴虚内热较重、牵涉脏腑较广的病人，疗效还是比较好的。若加点养阴止咳药，如百部、百合、五味子等，应该是有好处的。笔者向来提倡标本兼治，病不急重的以治本为主、配合治标。症状缓解得可能会快一些，有利于病人坚持服药信心。但一般治标不能喧宾夺主，很多时候会适得其反，如实证所致的咳嗽、腹泻，虚证所致的便秘等，若治标为主会反受其害。

仰望杏林

16  一贯煎
【组成】 北沙参9g  麦冬9g  当归身9g  生地黄20g  枸杞子15g  川楝子4.5g
【主治】 肝肾阴虚，肝气不舒证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。
【病案】 患者，女，49 岁。2002 年5 月12 日就诊。患者绝经1 年。自2001 年初至今出现烘热汗出，无端烦躁、恐慌，胸胁胀闷，失眠健忘，心悸，纳差等症状，进行性加重。诊断为更年期综合征。现症：除上述诸症外，舌质红而少苔，脉弦细而数。属阴虚肝郁证。治以滋阴舒肝，方用一贯煎加减：生地15g，枸杞12g，当归15g，北沙参10g，麦冬10g，柴胡12g，丹皮10g，酸枣仁20g。5 剂，每日1 剂，水煎分2 次服。2002 年5 月17 日二诊，汗出、烦躁诸症稍减，睡眠改善，纳差如故，原方加焦三仙各15g, 5 剂。5 月22 日三诊，诸症明显好转，上方续服10 剂。嘱其常服六味地黄丸、杞菊地黄丸以善其后。3 个月后随访无复发。  （摘自《中华现代妇产科学杂志》）
【分析】 患者在即将绝经时出现了一系列表现，故诊为“更年期综合征”。但我们在讲六味地黄丸时讲过，更年期可能见到很多证型。本案中，“烘热汗出，无端烦躁”，颇像阴虚内热。后面的“舌质红而少苔，脉弦细而数”，则肯定是有阴虚内热。若单从“失眠健忘，心悸，纳差”，则甚似心脾两虚（心血虚、脾气虚）。但心阴虚时亦可见到“失眠健忘，心悸”，前面既已肯定有阴虚内热，这就可能仍只是心阴虚，再说也无其他血虚的表现可为佐证。但“恐慌……纳差”，则有心气、脾气两虚的可能（未说神疲懒言、脉无力、齿痕舌等，故只是怀疑，因心气虚的人易恐）。“胸胁胀闷……脉弦”，肯定有肝郁，从前面的阴虚看，不能排除也影响到了肝，虽然未见到头目眩晕、目干涩、甲脆等，但绝经本身就与肝肾高度相关。所以综合判断，心肝阴虚伴肝郁为主，可能同时兼有心脾气虚。治疗可养心肝阴、疏肝、补气、安神。用一贯煎、天王补心丹、酸枣仁汤加减均可。
作者用一贯煎加减。生地、当归、北沙参、酸枣仁，心、肝之阴并补，麦冬养心阴，枸杞养肝阴，柴胡疏肝，丹皮清肝火，其中酸枣仁、麦冬兼可安神，未理会脾的症状。5 剂后诸减，惟纳差如故，加焦三仙（山楂、神曲、麦芽）助消化。又10 剂后，再服补肝肾之阴的成药继续调理，基本痊愈。笔者认为可以加点人参，既补心脾之气，又可安神。还应注意的是，对于胃口本来就不好的人，不能纯用滋阴药，一定要加健脾开胃药，否则滋腻碍脾胃，更会妨碍消化（胃阴虚饥不欲食者则可单纯补阴，也可辅以开胃药）。另外，笔者在大量病案中发现，更年期的异常是一个坎（并非每人必有），靠自己迈过去的时间一般会比较长，甚至可能达1～2 年之久，自己与家人均不好过。这时若对证服用中药能比较快的缓解，帮助迈过去了就好了，似并不存在平常疾病那样的复发问题。
17  石斛夜光丸
【组成】 石斛30g  人参120g  山药45g  茯苓120g  甘草30g  肉苁蓉30g  枸杞子45g  菟丝子45g  生地黄60g  熟地黄60g  五味子30g  天冬120g  麦冬60g  苦杏仁45g  防风30g  川芎30g  枳壳（炒）30g  黄连30g  牛膝45g  菊花45g  蒺藜（盐炒）30g  羚羊角30g  青箱子30g  决明子45g  水牛角浓缩粉60g
【主治】 肝肾两亏、阴虚火旺之内障目暗，视物昏花等。
【病案】 张某，女，49 岁，于1992 年7 月6 日就诊。症见：耳鸣蝉叫，鸣声低微，渐渐而起，经久不已，按之可减，听觉不清，且有头晕脑胀，舌质红，脉弦细。此乃肝脾不足（注：从下文看，可能原文印刷有误，应是肝肾不足），精气不能上充于清窍所致。治宜平肝、补肾养阴，用石斛夜光丸治疗，每日2 次，每次l 丸。9 日二诊，用药后诸症消失，因过度劳倦上症有反复，但较前轻微，仍用石斛夜光丸。16 日三诊，服上方后进一步好转，随访9 个月后诸症全消。本病的病机是因肝肾不足，精气不能上充于清窍所致，故肝肾不足是病之本，用石斛夜光丸治疗取得好的效果。  （摘自《中医药研究》）
【分析】 患者“耳鸣蝉叫……按之可减”，可以判断是虚证引起，或以虚证为主。虚证耳鸣主要有肾精不足和脾不升清两种。“头晕脑胀，舌质红，脉弦细”，结合前面，可能是水不涵木（肝肾阴虚）所致肝阳上亢之象。因为脉细、舌红很可能是阴虚生内热，脉弦可能与肝有关，头晕恰是肝阳上亢常见的。综合分析，就能排除脾不升清，而肝阳上亢是可以肯定的了。
多个可能都在一个点上重合时，“证”就清晰起来，没有那种“齿痕舌主气虚”的黄金标准也没问题了。
实际上临床辨证时，多数时候需要找重合点来下最后的结论。怎么“找”？那就要有熟练的基本功，用四诊方法，朝所有可能的方向，一一地将患者的资料“挖”出来。不要指望患者滴水不漏、准确无误地告诉你一切。难道患者对自己病情的叙述还会有误吗？是的，而且经常发生。这就需要你去一一甄别。如，问：“口渴吗？”答：“嗯，我每天喝很多水。”问一遍下来，觉得这患者不应该有这么渴。再问：“你真的很渴，让你老想喝水？”答：“倒不是特别的渴，只是女人多喝一点水皮肤不是更好嘛！! ”类似这样的情况有很多。碰到患者犹豫不定的回答时，如果并不是敏感的问题，他的这个回答是不能采信的。还有些信息是需要医生提示，患者才会想起来，因为他根本就没想到会跟这个病有什么关系，不会主动说出来。这些都是要注意的。怎么去“挖”才能挖干净呢？你要熟记与一个主症有关的所有可能的证，及每一个证的绝大多数可能的表现（不仅仅是辨证要点），然后一个一个去询问排除。学生在校期间的要求可以先放低一点，先记住所有可能的证及每一个证的辨证要点。
本案患者应补肝肾、平肝阳，用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、一贯煎、杞菊地黄丸、石斛夜光丸来加减都可以。作者直接用石斛夜光丸的成药治疗，这个方子补肝肾的药味极多，平肝的药物有三味（菊花、蒺藜、羚羊角）。起效挺快（“过度劳倦上症有反复”进一步提示为虚证）。但毕竟虚证难补，何况是下焦的肝肾？渐渐服药，遂得根治。本案患者若请药店加工制丸剂时，方中的苦杏仁、黄连、青箱子、决明子、水牛角就可以不用了（既无肝火，又无目疾）。为何保留补气药和疏肝理气药呢？前者是因为滋阴药众多，用之助脾胃运化；后者是因为不宜一味地平肝，肝气不喜压制。在以后学治风剂中镇肝息风汤时会有进一步的体会。