请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

20  清骨散
【组成】 银柴胡5g  胡黄连  秦艽  鳖甲（先） 地骨皮  青蒿  知母各3g  炙甘草2g
【主治】 虚劳发热。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。
【病案】 陈某，男，42 岁，干部，1988 年9 月12 日初诊。患者自1984 年开始反复头痛，逢午后、夜间加重，CT 检查诊断为血管神经性头痛，曾服中西药未效。近日由于工作繁忙而引发，诊见：颜面憔悴，午后及夜间自觉低热，心烦，食少，舌红少苔，脉象细数。痰检、血检未见异常。诊为阴虚内热，虚劳骨蒸，以清虚热、退骨蒸，投清骨散治之：银柴胡9g，胡黄连6g，秦艽9g，鳖甲12g，地骨皮9g , 青蒿6g，知母6g，甘草1.5g，白芍12g，蔓荆子15g，3 剂，水煎服。药后症状减半，食欲稍增，但仍有微热。效不更方，继服三剂。三诊症状消失，再用上方5 剂，以巩固疗效，随访半年未见复发。
（摘自《现代中医药》）
【分析】 患者“午后及夜间自觉低热……舌红少苔，脉象细数”，是阴虚内热非常典型的表现，“心烦”也常见于此证中。“颜面憔悴”但不知其面色、胖瘦等。工作繁忙触发旧疾，似属劳累后加重这一类，多有气虚，况又“食少”。但未见神疲乏力、齿痕舌、脉无力等典型表现，又结合舌红来看，阴虚是本案最为主要的，气虚仅是怀疑。考虑本案的主诉是头痛（当是虚证失养所致），治可用清虚热的清骨散，再加止头痛治标的药，可加补气药或消食药。虽然未见蒸热表现，但清骨散并非专治骨蒸，方中一派退虚热药，唯养阴治本略显不足。作者用清骨散原方，加养阴和柔筋止痛的白芍，又加止全头痛治标的蔓荆子（当然也可加治标的川芎），全方基本无补气作用。结果6 剂症状消失，又5 剂巩固疗效，多年旧疾基本未再复发。看来不能仅凭劳累后发作来判断气虚证，但是凭此来判断虚证可不可以呢？
21  当归六黄汤
【组成】 当归  生地  黄芩  黄柏  黄连  熟地各6g   炙黄芪12g
【主治】 阴虚火旺盗汗。发热盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。
【病案】 王某，女，25 岁，干部。1997 年4 月18 日初诊。第一胎足月顺产，产后10 天，盗汗较多，寐即汗湿衣，每晚须更衣2～3 次，伴乳汁少，质稠，口干苦粘腻不适，纳差心烦，易怒寐差，恶露鲜红，量少，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。此为阴虚火旺并湿热内蕴。治宜滋阴降火、清热燥湿敛汗，用当归六黄汤化裁：当归12g, 生地黄15g，熟地黄15g，黄芪30g，黄芩10g，黄连5g，黄柏10g，牡蛎30g （先煎），龟板30g（先煎），浮小麦30g，酸冬仁10g。3 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。药后盗汗明显减少，夜已不用更衣，乳汁增多，口粘苦减轻，寐好转，苔厚腻消退大半。继投3 剂，盗汗止，唯觉口淡，纳欠佳，舌质红，苔少，脉细弱，余症消失。此为湿热已清，火旺已降而气阴未复之象，改投知柏地黄汤合补中益气汤化裁调治而愈。  （摘自《福建中医药》）
【分析】 “盗汗较多，寐即汗湿衣”多是阴虚内热所致，尚不能肯定。“乳汁少，质稠……恶露鲜红，量少”，凡排泄物分泌物质地变粘稠的，多是有热（舌红脉数也确证了）。若分泌量少，要么是阴、血、精等不足，要么是阻滞不畅之象。“口干苦粘腻不适，纳差……苔黄厚腻，脉滑数”，明显的湿热表现，前之乳汁、恶露量少很可能正是其粘滞之性造成的，因为舌红少苔、脉细数、五心烦热等其他阴虚表现并未见到。仅凭盗汗一症，只能怀疑有阴虚，笔者就曾见过与阴虚毫无关系的盗汗。“心烦，易怒寐差”，可能湿热扰心犯肝，因为此二脏本易动火，或被火扰。
治疗当以明确突出之湿热为中心，可清热燥湿与利湿热配合。盗汗无法确定是否阴虚引起，但祛湿热药均易伤阴，略加养阴药未为不可。若湿热表现都治好了盗汗还不减，再以养阴为主也不迟。另外，针对盗汗的主诉症，可加点固表止汗以治标的药（别指望自发之病汗能够带出一定量的湿邪，所以收涩住它也没什么，只要在止治本的前提下）。心、肝表现及纳呆可同时处理，也可先用上述思路治疗观察再说。祛湿热、养阴、止汗（黄芪），当归六黄汤三法皆备，可以其为基础再行加减。作者用此方，再加牡蛎、浮小麦加强止汗，龟板加强养阴，酸枣仁止汗、养阴又安神。6 剂后，湿热去、盗汗止。唯“口淡，纳欠佳，舌质红，苔少，脉细弱”，为轻度的气阴两虚表现，用益气的补中益气汤和滋阴退虚火的知柏地黄汤（养阴的六味地黄丸加知母、黄柏）加减而愈。

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第五章  祛暑剂

本章主治夏日好发疾病，如伤暑与中暑（阳暑证）、过食生冷致腹泻、露宿贪凉或不当使用空调入眠致感冒、淋暴雨未在意致感冒（此三者为阴暑证）、吃了炎热变质食物致吐泻等。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗阳暑时——若不呕恶、苔不腻，是不兼湿，与气分热治疗相似，配合夏天出产的部分果蔬调理，如西瓜、黄瓜、苦瓜、丝瓜、荷叶等；若兼湿，加青蒿、白扁豆（花）、藿香化湿解暑。湿致胸闷，优先考虑厚朴，也可选瓜蒌壳、枳壳、薤白。湿致大便泄泻臭秽、肛门灼热，宜芩、连清热燥湿。
若中暑高热、面红、无汗，是危证，多为热挟秽浊不洁之气，每致昏迷或死亡，宜极早救治，用细线缠紧食指片刻，指尖消毒放出数滴黑血。或煎服大剂芳香化湿药物（如青蒿、扁豆花、藿香），配上不燥的清热解毒药（如金银花、蒲公英）和甘润生津不腻之品（如南北沙参、玉竹、鲜芦根、鲜竹叶），并加凉开的冰片防其昏迷。中暑若已致昏迷请先用开窍剂中“凉开三宝”。
（2）治疗生冷腹泻时——如从冰箱直接取服饮料、从室外到家立刻大喝冷饮、过食冰棒或冰淇淋等比赛。尤其是第一个原因比较常见，病人自己却想不起是这个原因。这种腹泻除了暂时要清淡的软食流食外，宜温（如干姜、吴茱萸）、燥（如苍术、厚朴）、化（如藿香、白豆蔻）、渗（如滑石、茯苓）、消（如神曲、楂炭）并举。泄泻无度者再加葛根、肉豆蔻、诃子，此时不必担心留邪。小便少者则可利小便以实大便，重用滑石、车前子渗利，但要注意补淡盐水。寒湿化热、肛门灼热者，按湿热泻治疗，请见祛湿剂中连朴饮。
（3）治疗不慎感冒时——夏天的感冒易兼内湿（不兼者按解表剂中同等处理，稍减发散力度）。既散风寒又祛内湿的药物有香薷、藿香、苍术，此三药解表力渐弱、化湿力渐强，可视外寒内湿的侧重灵活选用。再加点平和的散风寒药（如紫苏、荆芥）、化湿理气药（如白豆蔻、砂仁、陈皮）和消食药（如神曲、焦山楂）。代表方如香薷散和藿香正气散（此见祛湿剂中）。而风热感冒兼内湿的相对较少，可以桑菊饮解表为主，加藿香、陈皮等。
（4）治疗不洁吐泻时——西医抗生素效佳，可配合消食剂中的保和丸化浊、护胃。

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1  香薷散
【组成】 香薷9g  白扁豆6g  姜厚朴6g
【主治】 阴暑证。恶寒发热，腹痛吐泻，头重身痛，无汗，胸闷，舌苔白腻，脉浮。
【病案】 董仁仲，当署天纳凉饮冷，忽头疼发热，霍乱吐泻，烦躁口渴，舌苔白滑，此阴暑也。得之过于寒凉，致周身阳气为阴邪所遏。宜香薷（注：即本方）之辛热，发越阳气，散水和脾，四剂而愈。（摘自《续名医类案》）
【分析】 凡“暑天纳凉饮冷”患病的，多属阴暑证，风寒兼中焦内湿也。“忽头疼发热”，表证。“霍乱吐泻……舌苔白滑”，湿邪内阻，清浊不分，上吐下泻（此“霍乱”非现代西医之霍乱病，乃形容吐泻的挥霍缭乱之势）。心情“烦躁”，中焦升降失常，气机逆乱所致。“口渴”，湿邪阻碍脾之升津于口，内本有水湿，故并不欲饮。“烦躁口渴”并见后，也很像心火或阳暑之象，无舌红、苔黄、脉数、小便黄、喜冷饮，故知其不是。综合观之，是表证兼内湿。作者用平和解表又化内湿的香薷散，表里并治，4 剂而愈。
2  新加香薷饮
【组成】 香薷  厚朴各6g  银花  鲜扁豆花  连翘各9g
【主治】 暑温。发热头痛，恶寒无汗，口渴面赤，胸闷不舒，舌苔白腻，脉浮而数。
【病案】 李某，女，37 岁。发病时间为8 月6 日。发热、恶寒、咽痛10 天，伴无汗，头重如裹，四肢酸痛不适，口干而不欲饮，胸脘痞闷，大便干结，小便短少色黄，曾到西医内科就诊，经胸透、血常规检查，未发现异常，诊断为上呼吸道感染。曾先后口服克感敏、病毒灵、先锋霉素，静滴病毒唑，用药后常微汗出，发热稍退，但不久体温又再度升高。期间体温曾达40.1℃，如今来中医科就诊，时下体温39.6℃，诸症仍在。舌尖红，苔厚黄腻，脉濡滑数。中医诊断为暑温挟湿证。治宜祛暑解表，清热利湿解毒。方用新加香薷饮加味：银花15g，连翘15g ，香薷6g，扁豆15g，川朴9g，黄芩9g，淡竹叶12g，通草10g，苡仁20g，藿香10g，荆芥10g , 柴胡10g，薄荷（后下）5g，生甘草5g。服药3 天，热退身凉，除纳呆、身倦外，余症消失。继续在原方基础上去通草、淡竹叶、荆芥加佩兰12g，桑枝12g，连服4 剂，诸症悉解，临床痊愈。  （摘自《广西中医学院学报》）
【分析】 “发热、恶寒、咽痛10 天，伴无汗”，乃风热表证（可无汗或微汗）。“头重如裹，四肢酸痛不适，口干而不欲饮，胸脘痞闷”，明显的有外湿，且渐欲犯里。“大便干结，小便短少色黄”，里实热。“舌尖红，苔厚黄腻，脉濡滑数”，明确的里热兼湿双重病机。但从病情发展趋势来看，二者尚未胶结。其实，若无里热，又无咽痛，表证又极轻，极似祛湿剂中的三仁汤证。本案治疗可平和解表（脉并不浮）、祛风除湿、化湿理气、清热通腑并用。
作者用解表、化湿、清里热的新加香薷饮加减。银花、连翘疏散风热，又清里热。香薷、藿香既助解表（性虽稍偏温，在寒性方中无妨），又化内湿。荆芥、柴胡、薄荷均助解表，薄荷且疗咽痛。黄芩、淡竹叶助清里热。扁豆、厚朴化湿、燥湿，后者并理气宽胸。通草、苡仁渗湿（参考了三仁汤）。全方是解表、祛湿（化、燥、渗）、清里热三法俱备，又兼利咽、宽胸治标。无祛风胜湿和通腑药。3 剂大效，稍加调整，又4 剂巩固而愈，效果很好。看来，只有关节处酸楚或酸痛时才需加祛风胜湿药，整个四肢的酸痛应是湿在肌肉，可依三仁汤用利水渗湿药治之即可。另外，里实热造成轻度便秘的，实热一除，便秘自通。但是笔者认为还是可以加一点，表里双解的防风通圣散，其里实热也造成了轻度便秘，还是加了大黄、芒硝的，应有帮助，并无妨碍。

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3  六一散
【组成】 滑石6 份  甘草1 份
【主治】 暑湿证。身热烦渴，小便不利，或泄泻。
【病案】 陈子佩治一人，八月间，发热谵语，不食又不大便。诸医皆以为伤寒，始而表，继而下，俱不应。延至五十余日，投以人参，热稍减，参少则又复热。于是益疑其虚也，峻补之，然不食不便如故。诊之，六脉平和，绝无死状。谓伤寒无五十日不便不食而不死之理，闻病者夏月治丧，往来奔走，必是中暑无疑。误以伤寒治之，又投以人参补剂，暑得补而愈不解，故至此耳。当以六一散以凉水调服，病者欲之，虽多不妨。服已即睡，睡醒即便，便后思食，数日而愈。  （摘自《续名医类案》）
【分析】 此案堪称疑难病，前“发热谵语，不食又不大便”，本欲观察舌绛否，判断是否热毒逆传心包，拟用清营汤治疗。但从后面“六脉平和”来看，又不太可能。有医“投以人参，热稍减，参少则又复热，于是益疑其虚也”，确易怀疑是气虚发热，后也证明不正确。不得已，反复质询，又疑是很久前“夏月治丧，往来奔走”导致的，以六一散祛暑气试之，终于效且速！此病为“伏暑”无疑了。
此案有几处值得思考的：① 暑热导致发热、谵语、不食、不大便均有可能，但为何能六脉平和？② 已“五十日不便不食而不死”，这种类似“瑜伽”的现象是如何做到的，而且如此程度竟能“数日而愈”？③ 伏暑实证，何以投人参补剂而发热能够稍减？④ 笔者发现，很多病情较久或较复杂的病人，碰到很对证的方药时，都有一个反应，服后香甜入睡，醒后即能自觉大有转机。是否病日久后，气机终于得顺，故一下子全身得以放松而欲睡呢？⑤ 本案启发我们，对于疑难杂症，任何可能原因、任何蛛丝马迹都不能放过，让患者及家属尽量逐渐朝前回忆。前四点提示我们，中医体系虽已较完整的自成系统，一百多年没有明显的突破与创新了，但仍有大量的暗箱没有打开，用现有中医理论难以解释。有人夏天衣服曝晒后，不待其凉，从室外直接入箱封存，冬天开箱取衣，一开即觉一股“燥气”扑面而来，立刻晕倒在地，醒后多处抽搐不能起，亦用六一散一剂而解。故唯知六一散真祛暑气之良方也！其他暂只能牵强地自圆其说了。
4  桂苓甘露饮
【组成】 茯苓30g  甘草6g  白术12g  泽泻15g  官桂3g  石膏30g  寒水石30g  猪苓15g  滑石30g
【主治】 暑湿证。发热头痛，烦渴引饮，小便不利及霍乱吐下。
【病案】 患者男，17岁，2006 年7月12日初诊。患者6 月初出现不明原因发热，体温在37.5～38.5℃之间，上午轻，下午重。曾住院治疗半月，检查未见异常，抗生素及中药治疗无效，遂休学回家接受中医治疗。症见：发热，T38.5℃，伴有口干，乏力，食欲不振，小便黄，大便溏（1 日2～3 次），舌红苔白腻，脉濡数。结合发病季节，诊为暑湿证。用三仁汤合藿朴夏苓汤加减治疗半月，药后大便转正常，食欲好转，但发热不退，后改用桂苓甘露饮加味。茯苓15g，甘草6g，白术12g，泽泻15g，肉桂3g，石膏30g，滑石30g，寒水石30g，猪苓15g，佩兰10g，青蒿10g，芦根30g。共用此方加减治疗10 天，患者体温降至正常，恢复上学。  （摘自《中华中西医杂志》）
【分析】“发热，体温在37.5～38 .5℃之间，上午轻，下午重”，似是潮热。阴虚、湿温、热积？“小便黄，大便溏（1 日2～3 次），舌红苔白腻，脉濡数”，看来是湿热！“口干”，若想喝水是“热”偏重，不想喝则是“湿”偏重。“乏力，食欲不振”不一定是气虚，因为脾胃最恶湿热。况且无齿痕舌、无力脉等进一步佐证，一般先不处理，最多加点消食药，湿化胃口会自开。所以本案是较典型的湿温潮热。作者又考虑到发病季节，名其为暑湿证（仍是湿温范畴，只不过治疗上偏好一些常用的祛暑方和季节性的药材）。采用了三仁汤（杏仁、白豆蔻、苡仁、竹叶、厚朴、通草、滑石、半夏）合藿朴夏苓汤（三仁汤去滑石、竹叶加藿香、茯苓、猪苓、泽泻、淡豆豉）加减治疗半月，结果“大便转正常，食欲好转”，湿已大为好转，但“发热不退”。证明上方仅利湿热是不行的，要加直接清热燥湿药。故作者改用利湿与清热均强的桂苓甘露饮，再加清热化湿的佩兰、青蒿和清热生津利尿的芦根，又10 剂而收全功。一开始苔白腻而非黄腻，烧也不高，作者未加直接清热的药应不为错。
治病时心要稳，初上临床时不要焦虑：“这么多症状我几包药就能减轻啦？一些症状没改善会不会很丢脸？”饭要一口一口吃，可以先挑有把握的先处理。只要交代病人，这个方子如果开对了，其中哪几个症状应该要有明显的改善（心里这点底气应该要有，否则就确实不合格了），病人就会安心，后面效果如何都会理解你的。有时多种病机、较为复杂时，要是想着一下子全部好转，反而容易使方子顾此失彼、药力分散，效果反而不好。哪怕是对任何一方面病机都没有十分把握，试探性治疗也是临床常有的事，不要急着崩溃信心。把可能的几个病机挑紧要的、病人反映强烈的一一试治。哪怕经验丰富的老名医，也不敢说对所有来诊病人的病机都有十分把握，所以遇事不要慌。
当然，这都是在基本功扎实的基础上而言，因此大家不要轻视教材，不要好高鹜远。学习要有计划，进步得一点一点来。教材虽然是最典型的，与每一个病人会稍有差异，但是学几何可以不学直线吗？可以不学三角形吗？可以不学勾股定理吗？只有最基本的都学会了，才能从里面生出扎实的变化来，“一生二，二生三，三生万物”。
5  清暑益气汤
【组成】 西洋参5g  石斛15g  麦冬9g  黄连3g  竹叶6g  荷梗6g  知母6g  生甘草3g  粳米15g 西瓜翠衣30g
【主治】 暑热气津两伤证。身热汗多，口渴心烦，小便短赤，体倦少气，精神不振，脉虚数。
【病案】 李某，男，5 岁，2003 年7 月22 日初诊。发热1 周余，体温37.6～38.9℃，腹胀纳差，呕恶烦躁，曾静脉输液未效。刻下口干渴饮，烦躁眠差，面白少汗，体温38.1℃，大便3 日未行，小便黄赤，纳食减少，嗜睡乏力，间有抽搐，舌苔薄黄而干，舌质红，脉弦细数。辨证为暑热内侵，气津两伤，治宜清热解暑，益气生津，兼消食积。处方：太子参9g，石斛10g，麦冬12g，知母5g，黄连2g，黄芩8g，竹叶6g，荷梗8g，栀子6g，地骨皮9g，青蒿9g，莱菔子3g，麦芽8g，鸡内金5g，西瓜翠衣15g。服3 剂热退（体温37.2℃），大便已行。再进3 剂，体温36.8℃，饮食能进，烦躁消失，口渴减轻。上方去莱菔子、栀子、麦芽，再进5 剂，诸症消失。嘱其家长给予饮食清淡和易消化食物。观察月余，未见复发。   （摘自《中国中医药报》）
【分析】 病初“发热……腹胀纳差，呕恶”，极似湿热中阻，惜不知舌脉。现“口干渴饮，烦躁眠差……体温38.1℃，大便3 日未行，小便黄赤……舌苔薄黄而干，舌质红，脉弦细数”，是实热伤津较重表现。若脉确属细数，就不是津伤了，而是液亏了（即伤阴）。实热却“面白”，体虚，可能是气血不足。体温不高（38.1℃），“少汗”也很正常。“纳食减少，嗜睡乏力”，气虚。“间有抽搐”，可能是热病气阴两伤、筋脉失养。现有症状中似未见明确的湿邪，但病初似应有湿，现仍可能余湿未尽。考虑它，主要是怕它的粘滞之性妨碍清热效果（这种事情经常发生，所以叶天士治湿热提到要使湿去而热孤，热不浸淫湿中才易消灭它）。综合分析，应是热病气阴两伤。可用竹叶石膏汤或清暑益气汤加减。考虑是夏季发病，用清暑益气汤加减更合适，可适当加利湿热药、柔痉定搐药和消食药。
作者用清暑益气汤，因是小儿，改西洋参为太子参（西洋参也过于昂贵）。去甘草、粳米，加清热的栀子、地骨皮，清化暑湿的青蒿，消食除胀的麦芽、鸡内金、莱菔子。全方清热、燥湿、化湿、益气、养阴、消食。未加止痉治标的药，可能是考虑抽搐仅为偶发，气阴一复会自止。两诊6 剂而病大减，遂稍减消食、清热药，又5 剂巩固疗效而愈。作者叮嘱“予饮食清淡和易消化食物”，与脾胃有关的疾病刚愈，犹须防食复也，大家以后也要记得叮嘱，治病并不等于开处方。

仰望杏林

第六章  温里剂

本章主治部分虚、实寒证。虚寒有心、脾（胃）、肾阳虚之分，实寒有心、肝、肺、胃、大肠之别。但缓补肾阳只在补益剂中讨论，膀胱虚寒在固涩剂中讨论。寒凝心脉、胃寒呃逆在理气剂中讨论，寒凝胞宫（肝脉）在理血剂中讨论。而肺中寒饮、大肠寒积分别在解表剂、泻下剂中已讨论过。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗心、脾（胃）阳虚时——本着阳、气一体的原则，以相应归经的温阳药加上相应归经的补气药合用以达到补阳目的（温阳与补阳的区别在于疗效的持久度）。如，心阳虚为桂枝加炙甘草（仲景的桂枝甘草汤）；脾阳虚为干姜加人参（仲景的理中丸）。胃阳虚与脾阳虚治疗基本一致，只不过前者喜温按在胃脘，后者喜温按在大腹。
（2）治疗格阳、亡阳时——阴寒格阳于外之真寒假热证，以大剂附子散阴寒，干姜回阳；阴寒格阳于上，再加鲜葱白沟通上下阳气；非急性的虚阳浮越（面红如妆者很重，“特易上火”却舌淡胖者病情较轻），常加肉桂引火归元。阳衰日久亡脱或阴寒格阳于外致亡阳，红参加附子、干姜大补元气以救脱，极度虚寒致下利清冷且无度者亦先用此法逆转之。
（3）治疗胃实寒时——食冷食所致者，温胃加消食，温药如干姜、良姜、胡椒粉，消食如焦三仙；不慎肚子受寒者，温药即可，还致腹泻者，加肉豆蔻、吴茱萸；肝寒犯胃、脉弦胁满而呕者，吴茱萸必用。“邪之所凑，其气必虚”，故均可略加健脾胃药，如党参、炒白术等。若拖延已久或误治未断根的，则必加健脾药。胃寒多呕，均可加生姜、姜半夏。实寒有时凝滞气机致胃脘胀闷，加木香、陈皮、砂仁、草豆蔻等均可。
（4 ）治疗肝、血脉实寒时——巅顶冷痛者，以吴茱萸、藁本为主，其他可对症治标；少腹冷痛而脉弦紧或沉迟有力者，为少腹经脉寒凝，吴茱萸、小茴香、肉桂均可用，一般加疏肝理气的香附、乌药和活血的当归、川芎，为防寒凝气血；肝寒疝气，请见理气剂中；肢端厥冷或极易冻疮者，温通经脉为首务，桂枝必用。一般还要配些通经络药，如细辛、地龙、桑枝、路路通之类。若兼冬日着衣明显更多者，宜配合缓补肾阳法。若兼血亏脉空者，必须加养血药。因为血脉不能充盈，通脉亦无力，优先考虑养血活血的当归。若其人体质丰盈，很健康，而易冻疮者，嘱其冬天少碰凉水、戴暖和手套、养成五指抓握运动的习惯，能经常参加健身运动则更好。
（5）治疗局部肌肤受风时——大风袭于全身，反不易病。续袭一处不止，微风也能致病。轻则血痹皮肤麻木，重则“一指伤寒”，救治不慎者甚则致人命。血痹者，局部营卫失和，不觉中已为风邪所乘。当助卫气、散风邪，黄芪桂枝五物汤。“一指伤寒”是体弱者风寒不慎直中入肾，“老怕伤寒少怕痨”，及时用麻黄附子细辛汤。失去早期治疗时机的，四逆汤试救之。

仰望杏林

1  理中汤
【组成】 生晒参（另） 干姜  炙甘草  炒白术各15g
【主治】 （1）中焦虚寒证。脘腹疼痛，喜得温按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉迟。（2）阳虚失血。吐血，便血，血色暗淡，面色白，气短神疲，脉细或虚大无力。（3）小儿慢惊风。形体羸瘦，目睛上视，手足抽搐，神疲食少，便溏或泻泄，舌淡苔白，脉沉细或细缓弱。（4）病后喜吐涎沫。（5）胸痹因中焦虚寒所致者。
【病案】 秦某，女，42 岁，农民，1999 年6 月2 日初诊。自诉因胃溃疡出血手术后泛吐大量清水痰涎，伴食纳不佳、神疲乏力三年。曾用中西药治疗，效果不明显，故求诊于我院。诊见面色萎黄无华，精神萎靡，肢冷，腹部柔软略胀，舌淡白、苔薄白，脉沉细无力。属脾气虚寒，治宜温中补脾益气、摄津止唾，方拟理中汤加附子（先煎40 分钟）6g、益智仁9g、乌药6g。服药三剂，泛吐清水痰涎停止，纳食增加，精神亦转佳。原方继服七剂，诸症消失，纳食正常，病告痊愈。随访一年未见复发。 （摘自《中国中医药报》）
【分析】 “食纳不佳、神疲乏力……面色萎黄无华，精神萎靡……脉无力”，必有脾气虚。又“肢冷”，是脾阳虚常见表现之一。上述综合，考虑到阳、气一体（即阳虚多是气虚失于温煦所致），定为脾阳虚，并不与脾气虚的判断相冲突。且“舌淡白、苔薄白，脉沉”亦是脾阳虚可见的，只是舌淡而不胖，腹亦不冷，尚属轻证。主诉胃手术后“泛吐大量清水痰涎”，脾阳虚应是胃病及手术损伤后引起的。脾在液为涎，吐清涎应是脾虚不摄津的表现。脾虚的人腹仅“略胀”，还算是轻度的，可能略有气滞，也可能是“虚胀”。《伤寒论》396 条：“大病瘥后，喜唾，……宜理中丸。”理中丸又恰温补脾阳。仲景条文简略，从本案来看，虚性喜唾还正与脾阳气不足有关。从脾气摄涎看，笔者估计单纯脾气虚证也可能见此主诉。
作者在理中丸基础上，加附子补火生土。针对主诉，加摄涎治标的要药益智仁（也可能同时可治本，益智仁毕竟是温补肾阳的药）。加乌药，与益智仁配伍，便是助膀胱气化止尿崩的缩泉丸，在此方中似无必要。但其性温，加之亦无碍，本案又略有气滞，它可以理气。全方目标明确，配伍精当，数年虚证，3 剂大效，10 剂而愈。实证易去，虚证难补，本案堪称奇迹，可见经方历久弥坚的价值。
2  吴茱萸汤
【组成】 吴茱萸3g  生晒参（另）6g  大枣（掰）4 枚  生姜18g
【主治】 （1）胃中虚寒，食谷欲吐，胸膈满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂。（2）厥阴头痛，干呕吐涎沫，舌淡苔白滑，脉细迟或弦细不数。（3）少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。
【病案】 刘翁，年古稀，体胖。每届天气变化，遂发头痛，而以巅顶为烈。追问病史，罹患高血压10 余年。近因烦劳，头痛增剧，时时吐涎，口淡不渴。刻诊血压160 / 90mmHg，舌润质淡，脉弦细而滑。自述每服凉药则胃中不适，而服温药则安然。细思脉证，与《伤寒论》吴茱萸汤证较为合拍。遂拟党参30g，吴茱萸6g，大枣5 枚（切），生姜10g。药进3 剂，头痛吐涎渐减。上方加藁本10g，服5 剂后，诸症消失。为巩固疗效，改用吴茱萸3g（轻捣），生姜5 片，大枣5 枚（切），砂仁皮3g，沸水冲浸，当茶饮之。一月后追访，头痛未再发作。 （摘自《中国中医药报》）
【分析】 密切受“天气变化”影响而发病者，多属风、寒、湿三邪，尤其寒、湿之邪。“巅顶为烈”，厥阴头痛是也。“近因烦劳，头痛增剧”，病情可能兼有虚的因素。痛的同时，“时时吐涎”，有痰饮？口不渴，苔不腻，只是怀疑（所谓“怪病多痰”，就是因为痰有时致病后留下的证据很少。原因难找之病，故曰“怪”）。也可能是脾虚不能摄涎，毕竟前面就怀疑他有虚。“脉弦细而滑”，脉象对于普通医生而言，多数时候只能作为参考，不能仅凭脉“滑”一点就说有痰饮，有痰饮时苔腻或滑比它更直观、常见一些。细脉既见于虚证，又可见于实邪阻滞，难以判别，弦脉似于紧脉，除非十分明显， 否则也只能作为参考。“每服凉药则胃中不适，而服温药则安然”，此病证必为寒性，与前面的受天气变化影响相印证。联合起来看，寒、巅顶痛、吐涎沫，正与仲景的吴茱萸汤证其中一种十分切合。《伤寒论》378 条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”而此方是百分百的温热方，后世也确实经常拿来治厥阴头痛获效，盖吴茱萸本厥阴经之药。作者忆此条文，用原方3 剂见效。加一止巅顶痛治标的藁本，又5 剂而愈。
至于为何寒滞厥阴经之头痛在巅顶，而又为何经常导致胃之干呕或脾气失摄之吐涎沫？目前多从循经来解释，可能稍有牵强。寒为阴邪，而肝经起始于足，足在下属阴，为什么寒凝肝经不以足痛为主呢？但此方疗此类症状群有效，确是大家不争的事实，似乎是辨症状群施治的经验医学特点吧。古代中医有“证”字无“症”字，但以前“证”的本义却就是“症”。中医现代含义上的“证”才提出几十年，其实与古代的病因病机含义差不多，只不过变得更洗练了，叫做“多病机的综合概括”。仲景的很多方子都是针对稳定伴随的症状群施治的。为了便于理解和掌握经方，后人在经方与症群间再搭两座桥，那就是病机以及能消除病机的中药功效。讲这么多，就是告诉大家，我们先把明确的经验先继承下来再说，先“知其然”，能用起来。再尽量“知其所以然”，实在不行也不妨碍我们解除民众痛苦。很多人不知电脑运作原理，但并不妨碍我们使用它。
仲景条文，凡述症状者，绝非仲景想象所得，皆是真实记载，切莫从怀疑其症状上下功夫。其相应所配之方，皆于此一类症状集合之有效者也。凡仲景言“宜××方主之”，多是认为此方于此证（症）最为切合。凡言“宜××方”，即应体会此方所体现的治疗思路，此一类的方皆宜也。教材所收之方，三有其一来自仲景，故学方剂，《伤寒论》不可不熟读。

仰望杏林

3  小建中汤
【组成】 炒白药18g  桂枝9g  炙甘草6g  生姜10g  大枣（掰）4 枚  饴糖（烊）30g
【主治】 虚劳里急证。腹中时痛，温按则痛减，舌淡苔白，脉细弦而缓；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢酸软，手足烦热，咽干口燥。
【病案】 王某，男，32 岁，2003 年4 月5 日诊。述胃脘部疼痛，以下午4、5 点钟及睡前为甚，食后即减，痛时喜温喜按、喜热饮，大便前硬后溏。刻下症见：痛苦面容，精神欠佳，舌淡苔白，边有齿痕、脉细滑。查体；剑下轻度压痛、无反跳痛。胃镜检查为：胃窦部溃疡。中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒）。方用小建中汤加黄芪、附子。3 剂后，疼痛减轻，效不更方，继服3 剂后痛止，大便仍溏。去附子加茯苓、党参、白术继服2 月后，诸症消失，经胃镜检查无异常，随访2 年未见复发。（摘自《实用中医内科杂志》）
【分析】 患者主诉是脘腹疼痛。“食后即减，痛时喜温喜按、喜热饮”，是脾胃虚寒的典型表现。“下午4、5 点钟及睡前为甚”，正在肚子较空的时间段，凡饥饿性腹痛，多属虚证，西医一般要提防十二指肠溃疡了。“大便前硬后溏”，又叫先干后稀，多属脾虚，而且有转为气虚便秘的可能（若大便时干时稀，多因肝郁脾虚，肝脾不调所致）。“舌淡苔白，边有齿痕”，脾虚敲定。“脉细滑”，难以确定。综合而言，本案为脾胃虚寒而以腹痛为主证，正可以小建中汤合理中丸，或小建中汤加附、姜。作者用小建中汤加黄芪增强健脾之功，加附子增强散寒之力（附子脾、肾、虚、实寒并治，虚寒时仅治标）。3 剂后主诉解除。去散寒的附子，加健脾气的四君子汤，2 月而愈。
3 剂取效后附子能不能减，要看喜温按、喜热饮的情况。若还在的话，哪怕嫌附子煎煮麻烦去掉了，也应加干姜补上。不能只关注“虚”，不关注“寒”。当然，脾胃虚证的特点是起效一般较快，甚至症状完全消失都是比较快的。可是这时候立刻做胃镜观察，胃粘膜外观却不见得比病前有大的改善。所以，脾胃病不能以症状消失为痊愈依据，否则易很快复发，而应该继续巩固1～3 个星期。作者用药2 个月后，胃镜检查能完全正常，效果不能算慢。另外提一下，凡病案中气虚腹痛用到了饴糖的，效果确实很好。可是饴糖在一般药店到处买不到，在大的中医院才有，怎么办？用30g炙甘草代替。若怕其助湿满中，或药后大便粘腻，加茯苓25g，或加少量的砂仁或苍术佐制它即可。
4  大建中汤
【组成】 花椒6g  干姜12g  生晒参（另）6g  饴糖（烊）30g
【主治】 中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证。腹痛连及胸脘，痛势剧烈，其痛上下走窜无定处，或腹部时见块状物上下攻撑作痛，呕吐剧烈，不能饮食，手足厥冷，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而迟。
【病案】 赵某，女，64 岁，农民，左上腹痛5 天，于2006 年12 月5 日来诊。5 天前患者进食冷剩饭后引起左上腹痛，疼痛较重，来我院急诊，按“急性胃炎”给解痉止痛、抗生素输液治疗，连续4 天，疼痛未见明显缓解。遂停用西药，来门诊治疗。目前患者左上腹疼痛呈阵发性，并时有连及背部疼痛，疼痛时腹部起包块，攻撑作痛，按之可移动，疼痛过后包块消失，遇冷后加重。舌质淡红，苔白腻，脉沉细滑，两尺脉弱。史教授辨证为虚寒性腹痛，治以温中散寒，以大建中汤加减变化：蜀椒12g，干姜15g，细辛3g，党参10g，炙甘草10g。水煎服3 剂，每日1 剂，早晚分服。并对患者说：“如无意外，当药后见效，愈后不必再服。”约1 个月后，患者因感冒又来诊，追问上次病情，述药后左上腹疼痛即大减，服完3 剂，疼痛完全消失，遂停药，至今未再腹痛。  （摘自《史载祥教授应用大建中汤治疗腹痛验案》）
【分析】 患者左上腹痛乃因冬天“进食冷剩饭后引起”，病史相当明确，实寒无疑。“疼痛时腹部起包块，攻撑作痛，按之可移动，疼痛过后包块消失，遇冷后加重”，明显寒凝气滞之重证。其疼痛除寒凝血脉所致外，继发气滞之攻撑（包块，可移动）亦是一大原因。舌象示寒象，脉象示里寒欲遏伏阳气之外达。苔腻应是其食积难化之象。全案为寒、食相结于中焦，并阻滞气机，当无疑问。如此重证数日，可能已伤脾胃。治当温散、消食、理气、健脾并举。实寒导致“腹部时见块状物上下攻撑作痛”，正是仲景的大建中汤。
史老用此方大散其寒。人参改为党参（现临床常例，因虑其为农民，必须为其考虑价格）。未用饴糖，是考虑腹痛并非持续，无需缓急止痛？还是非虚之痛？或者没有购到？加细辛，仲景喜用此药温散诸实寒积滞，也是史教授活用仲景经验。并未加直接消食、理气药。考虑到4 天住院，住院部已约束其为极少饮食？气滞包块本因寒触发，服药时暂未见到，故暂只需祛寒治本，而无须理气？服药3 剂而愈，效甚速。不过笔者认为，加消食、理气药不能说效果会更好，加上是否也无妨碍？史老言“如无意外，当药后见效”, 是对仲景方吃透后的底气，方与证果然若合符节。又言“愈后不必再服”，一是乡下不便复诊，二是此以实证为主，实证一去，正气伤之轻者可自我康复。

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5  四逆汤
【组成】 制附片（先）25g  干姜15g  炙甘草8g
【主治】 （1）少阴病。四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神疲欲寐，舌苔白滑，脉象微细。（2）太阳病误汗亡阳。大汗出而汗出如珠，四肢逆冷，面色苍白，脉细微。
【病案】 男，廿余岁，系一独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之，便未通而病情反重，出现发狂奔走、言语错乱。延余诊视：脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证。遂拟大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）与服。药用：附片130g，干姜50g，上肉桂13g（研末，泡水兑入），甘草10g，服后当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血。次日复诊，见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及便下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得此方温运气血，使既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，鼻血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚虚，继以四逆汤加人参连进4 剂而愈。（摘自《江西中医学院学报》）
【分析】 “腹痛便秘而发热”，其实下焦蓄血化热、热积都有可能导致，甚至实寒积滞重证亦可见全身低热。舌、脉、小便、神志情况都是很重要的判别要点，惜不得而知。前医以“桃仁承气汤”治之，是判断为下焦蓄血（也就是文中所说的“瘀热内滞”）。笔者怀疑是否该医见到唇、舌青紫等症状，故以为是瘀血。为何笔者有此怀疑呢？因为后来证明是真寒假热证，大寒之证也可见到唇、舌青紫。究竟此时寒凝与瘀血该如何区分？寒凝者不渴，瘀血重证可能干渴却“但欲漱水不欲咽”；寒凝者脉沉迟，瘀热者涩中带数或弦数有力；瘀热还常易攻心，致神志异常。前医可能未及细辨，发生误判，对一个阴寒内盛之人却用寒下之法，结果“发狂奔走、言语错乱”。从我们已知的结果看，应未见舌红苔黄厚、脉滑数有力等，下腹部如果去摸，也应该没有包块。则应是心阳将要暴脱之象，而非瘀热攻心或痰热扰心之狂躁。
误治后出现脉“沉迟无力”，正是虚寒之象。“舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多”，舌红津枯却不喜冷饮，喜热饮也仅仅是润口而已，正是真寒假热证的常见表现，若有小便则必见清长，与实热伤津之小便短赤大不相同。“气息喘促而短”，时时有亡脱之势，甚为危急。真寒假热可能要进一步发展到亡阳，作者急用回阳救逆之名方——四逆汤，用大剂量，再加引命火归元的肉桂。“服后当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血”，笔者初以为，辛热力量确实过重了，以致动血。因为除云南火神派以外，哪怕急救之时，附子也极少超过60g的，干姜也极少超过30g的，更别说肉桂研末冲服能达10g以上。但后来便发现必不是过量所致。因为“嘱照原方再服一剂。服后，鼻血便血均未再出”，病情已经好转了，不减量，鼻血便血反而不再出了，这就肯定不是药物过量造成的“后果”，而是作者解释的一种“矫”前医之“枉”的疗效反应。具体原理也似只有作者在文中所言稍显合理，请同学们回头细看细思。后口微燥，加补元固脱又生津止渴的人参，4 剂而愈。但估计此时四逆汤的量，应是救少阴虚寒下利时之常用量了，如附片15g、干姜10g等。在此笔者还是应告诫同学们，回阳救逆时，初上临床还是应从附子30g、于姜15g开始渐服渐加，以2～3 小时为服药观察间隔，一日最多可至3 剂，相对于一次性大剂量投入较为安全。关键是密切跟踪，随时调整。
6  参附汤
【组成】 制附片30g  红参60g
【主治】 阳气暴脱，四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。
【病案】 陈某某，女，27 岁，1992 年7 月7 日初诊。患者6 月10 日足月分娩，产后七天蒸乳发热，经抗炎治疗后热退。刻下时属夏季，为被抬入诊室，棉被覆盖，畏寒怕冷，左半身举动不遂，语音低微．大汗淋漓，中脘隐痛，便溏纳呆，干呕，恶露未净，腹软无压痛，舌淡，苔薄白，脉虚细。证属脾肾阳虚，卫表不固，急拟参附汤加味：红参5g，炒党参12g，熟附片5g，炮姜炭5g，焦冬术10g，茯苓10g，酒白芍10g，淮山10g，化龙骨30g，煅牡蛎18g，炙草5g。次日由家属转告，汗出已少，精神稍振，便次亦减，再拟温中和胃，以上方去附子加黄芪，先后共诊6 次，服药10 贴而化险为夷。（摘自《光明中医》）
【分析】 该患者为产后病。一般来讲，产后多虚，产后多瘀，产后正气不足又易为邪所乘。前不慎感染，经治烧已退，却又继发它病。被抬入诊室，盖因“左半身举动不遂”，难道是中风先兆？夏季而“畏寒怕冷”、“棉被覆盖”，且“语音低微，大汗淋漓……舌淡，苔薄白，脉虚细”，是肾阳虚极、欲亡脱于外的表现，甚是危急。“中脘隐痛，便溏纳呆，干呕”，是命火不能生土之象。“恶露未净”，不知道分娩一月以来具体起居调理情形，不知是留瘀还是有邪气阻滞。而今最要紧之事，须先抢救欲亡之阳气，四逆汤、独参汤均为此设。集两者之长者，参附汤也（现在做成参附注射液，方便抢救）。至于其他不甚明晰的因素，待病情稳定后缓图不迟。
或问，若“左半身举动不遂”真是中风先兆，不亦是危急之证？从此案综合来看，即便中风也是属于元气大亏的证型，而不是个实证。就王清任治中风的补阳还五汤所言，人身阳气十分亏去五分，余者聚于一侧以自救也。参附汤正可大补阳气，故应无虑。
患者尚未到“脉沉微欲绝”地步，故作者用参附汤轻剂，加党参、白术、茯苓、山药健脾（中脘隐痛，便溏纳呆，干呕），加白芍止腹痛，加炮姜炭温经止血（作者可能认为恶露不尽是阳虚失血证），加煅龙、牡以敛汗。全方是急缓兼顾，标本同治，不知是否有药力分散之虞。次日有好转，减回阳之力，增健脾之力，前后10 贴方已无亡脱之忧。笔者认为，即便亡阳前兆亦应本着急救回阳思想，药力集中，药量宜大。确已逆转后（肢温、利止），方能再图他证。这样起效更快，也更能令人放心。急救之时欲兼顾病人所有病机，从另一个角度讲却是更加的操之过急。此仅笔者一管之见，供同学们参考。

仰望杏林

7  当归四逆汤
【组成】 当归12g  桂枝9g  炒白芍9g  细辛（先）3g  炙甘草5g  通草3g  大枣（掰）8 枚
【主治】 （1）阳气不足而又血虚，外受寒邪。手足厥寒，舌淡，苔白，脉细欲绝或沉细。（2）寒入经络、腰、股、腿、足疼痛。
【病案】 肖某，女，29 岁，1999 年1 月9 日初诊。主诉5 年前起，每至冬季即感双手发凉，遇冷水后指端变白，继则发青，伴轻度麻木疼痛感，约半小时后自行缓解。今入冬以来症状加重，需近2小时才能缓解。刻症：形寒肢冷，指麻唇苍，舌质淡，苔薄滑，脉沉细涩。证属阳虚血弱，寒凝经脉。治宜温阳散寒，养血通脉。以当归四逆汤加减：炒当归15g，炒白芍15g，桂枝10g，川芎10g，丹参20g，炙细辛3g，制附子6g（先煎），黄芪30g，鹿角胶10g（烊化），干姜6g，补骨脂10g，炙甘草5g。每日1 剂，水煎，分2 次服。1 疗程（4 周）后，诸症悉除，随访1 年未见复发。（摘自《长春中医药大学学报》）
【分析】 “每至冬季即感双手发凉，遇冷水后指端变白，继则发青，伴轻度麻木疼痛感”，这是比较典型的雷诺氏病。因是寒冷因素触发，又是肢末端疾患，判断为中医中的“血虚寒厥”证可能性最大。从西医观点看，是因肢末端离心脏最远，肢末端血管又太细小，易受寒邪收引影响。再加上特殊的“体质”，血管便很易痉挛、收缩，血流不通、不畅，于是指端始则发白，继则瘀青。中医则认为，同样原因，为何普通人不会，独该类患者如此呢？应是该患者血虚不能充脉，故细脉络更易“塌陷”，而寒性凝滞收引，又成了肢末端血脉不通疼痛或冻疮的导火索。可以看出，中西医的认识在本病中有点相近。“舌质淡，苔薄滑，脉沉细涩”，也基本与血虚寒厥证一致。另外，患者还“形寒肢冷”，除了指麻以外还“唇苍”，血虚寒厥证一般不会有此表现，似另有肾阳不足的病机。因为，腰、少腹、膝时有时无的、非天气变化所致的冷感，以及全身怕冷、冬天着衣明显比别人多的表现，大多是肾阳虚。
作者亦作此考虑，认为“阳虚”加“血弱寒凝”，故用当归四逆汤加补阳散寒的制附子、鹿角胶、干姜、补骨脂。加川芎、丹参则是为了加强血脉通畅，引诸药到达末端病所。也有喜加虫类通络药达此目的的，如地龙、僵蚕、全蝎、娱蚣之类。加黄芪也许是考虑气能生血，或是考虑阳、气一体。先不提增强疗效吧，加之至少是无碍的。全方辨证准确，用药主次分明，方、药选择的理由都较为充分，取得了较好的效果。
8  黄芪桂枝五物汤
【组成】 炙黄芪18g  炒白芍10g  桂枝10g  生姜12g  大枣6 枚
【主治】 血痹证，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。
【病案】 患者，男，47 岁，工人。2002 年8 月就诊。四肢麻木怕冷半年，阴雨天气及劳累后加重。西医诊为末梢神经炎，用维生素等药治疗无效。舌质淡红、苔薄白、脉沉细而涩。中医诊为血痹。治以益气养血、散风通络。处方：黄芪50g，桂枝10g，白芍10g，桑枝20g，生姜10g，大枣5 枚，鸡血藤30g，姜黄10g，水煎服，日一剂。5 剂后症减，原方加减连服二十余剂，诸证消失而痊愈，随访至今未见复发。
按：本病系阳气不足，气虚血滞，营卫不和之血痹证。西医诊为末梢神经炎。以本方加味治疗，可达益气养血、散风通络之功，故疗效满意。  （摘自《中华中西医杂志》）
【分析】 整个四肢的肌肤麻木的意义在于，任何局部肌肤的麻木感（而不是单纯的关节麻木重着），都可能是局部营卫气血失和的表现，而且六淫之风、寒、湿邪很易趁营卫不和而入侵该局部肌肤，进一步壅遏该处营卫气血的流通。此即为血痹，其特点是病位在肌肤之浅层，外邪尚未深入血络，更未至筋骨，故活动、力量均不受影响，仅以浅表皮肤感觉迟钝为主要表现。本案患者除了四肢麻木，还有四肢怕冷。单纯见整个四肢怕冷而其他部位或全身并不冷的，见于脾阳虚或气厥、热厥等（与仅有肢末冷的当归四逆汤证亦是不同，与关节冷痛的寒痹证也不同）。本案并无气滞、高热表现，故可能是脾阳虚。“阴雨天气”加重，阴雨天周围环境寒湿重，使与周围环境直接接触、已受风寒湿侵袭的局部肌肤的营卫气血更加的不流畅。“劳累后”也加重，劳动后伤气，气虚更不能固密肌表、抵御外邪。舌象正常，脉象显示正虚邪滞。
本案病机有气虚、营卫失和、气血不畅、风寒湿邪入侵局部。不知其饮食、大便、大腹感觉如何，不能肯定是否有脾阳虚。可先用血痹名方黄芪桂枝五物汤先治血痹。全方益卫固表、调畅营卫、兼发散外邪。而气血不畅即便有也是轻度，为表邪郁遏所致，表邪一散，气血自和，但加上“血中气药”川芎应也可以。黄芪桂枝五物汤于外湿方面不足，可加祛风湿的羌活、独活等。此次不是一小块皮肤麻木，而是整个四肢，恐怕要加点通络的药物，如地龙、全蝎、细辛等，以引药力。至于脾阳虚，虽不十分肯定，加点干姜于本方亦无碍，因为本方是偏于寒证（阴雨天加重）。作者用此方，与原方主治相比，本案气虚非常肯定，故作者加重了黄芪的量。又加了祛风湿、善走四肢肩臂的桑枝、（片）姜黄，以及通络、活血的鸡血藤等。虽作者亦言“本病系阳气不足……”，但用药上暂未予温阳补阳，可能也是尚不确定，故先挑肯定的、主要的方面治以待变。结果加减20 余剂而痊，效果较好。本方生姜用量不可小视，3 片、5 片的可不行，同样要注意的还有仲景的桂枝汤、旋覆代赭汤、桂枝新加汤等（本方也是仲景方）。

仰望杏林

第七章  表里双解剂

本章理论上应主治表里同病之各证，但如此一来便过于复杂，任何表证与任何里证的组合将是无数种。实际上本章涉及的只是常易见到的、表证里证间有所因果关联的几种组合。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗表证兼里热时——没有明确讲是表寒还是表热，是因为此二者一旦入里化热，若不问病史的话，未尽的表证到底是表寒或表热，是无法区分的。治疗上解表与清里并举。
解表药既有选择辛温解表药的，如麻杏石甘汤、大青龙汤；也有选择辛凉解表药的，如葛根芩连汤、银翘散；也有辛温、辛凉都用一点的，如防风通圣散。只是，若选择辛温解表药，相应清里热药恐怕要多用一点，以防其助火。
清里热药的选择则要看化里热的部位，有肺热明显的、大肠热明显的、心胸郁热的、全身气分热等的分别。除了化热外，病情不够单纯的话，还可能兼湿、兼痰、挟食等，兼夹其他实邪的配相应祛邪药。
（2）治疗表证兼里寒湿时——多是本有表证，又食生冷；或本里有寒湿，复感外邪。若是前者，表证为风寒、风热均有可能。后者则常从阴化寒，多表现出风寒表证。有是证用是药，选择相应解表药，与温中、化湿、燥湿药配合（渗湿药一般偏寒凉，故于寒湿中用得少一些）。表证为主、兼里湿的，用香薷饮；里寒湿为主的，用藿香正气散；偏于里、继致伤食不化或气血受阻的，用五积散。
（3）治疗少阳阳明合病时——少阳兼阳明经热、后者为主的，解阳明经热为主，用柴葛解肌汤；少阳兼阳明腑实、前者为主或二者并重的，解少阳为主或二者并重，用大柴胡汤。