请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

6  痛泻要方
【组成】 炒白术15g  炒白芍10g  陈皮8g  防风5g
【主治】 脾虚肝郁之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。
【病案】 邢某，男，67 岁，2004 年11月就诊。该患者有五更泄病史7 年，症状时轻时重，曾服中西药多种。近日因情绪不佳症状加重，前来我处就诊。诊见每日凌晨4～5 时出现腹中作痛，肠鸣泄泻，大便溏薄，每日大便3～5 次。平素常感腰膝酸冷，恶寒，神疲乏力。观其舌质淡，苔薄，脉沉迟。中医诊断：五更泄，证属脾肾阳虚兼肝郁，治宜温肾止泄，泻肝补脾。处方：炒白术、补骨脂、肉豆蔻各12g，炒白芍18g，五味子、吴茱萸、炒陈皮各9g，黄芪12g，党参12g，肉桂6g，木瓜6g，防风、生姜各6g，大枣6 枚，甘草9g, 10 剂水煎服。服药后每日大便2～3 次，大便成形，精神好，腹不痛，前方去党参、肉桂、木瓜，加桂枝6g，再进10 剂。疗程满，诸症全消。两个月后回访无复发。（摘自《光明中医》）
【分析】 “五更泄病史7 年……平素常感腰膝酸冷，恶寒……舌质淡，苔薄，脉沉迟”，完全具有肾阳虚五更泻的辨证要点。这次“因情绪不佳症状加重”，必是新增肝郁因素。“腹中作痛，肠鸣”，若是这次腹泻加重以后才有的，结合前面肝郁判断，及“神疲乏力”的气虚表现，判断为脾虚肝郁的痛泻证就毫无问题了。若是前面7 年就这样，痛泻证只是怀疑。一般原则是先治新病，或者以新病为主，旧病为辅。新病如果不能完全肯定，也可以3 剂药试探治疗，此处当然是用痛泻要方，再结合旧病五更泻的四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子）。
作者用此二方，加黄芪、党参、甘草增健脾之力，加肉桂增强温肾助阳，加木瓜化湿和胃（并助白芍柔筋止腹痛），加姜、枣温暖脾胃、提振消化功能。10 剂后大便成形，减少温补脾肾的党参、肉桂，腹不痛，故减木瓜。加了少量桂枝，不知何意。又10 剂，7 年旧病与近日新病均痊，效果应该说是很快的。看来，凡情绪因素导致腹泻，或使原有腹泻加重的，痛泻证的可能性极大。
7  半夏泻心汤
【组成】 法半夏12g  黄芩  干姜  人参各9g  黄连3g  大枣4 枚  炙甘草9g
【主治】 寒热互结之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。
【病案】 女，52 岁，咸阳七厂退休工人，因家务争吵，遂致心情不畅，渐感胃脘胀满不舒，纳呆，脘痛渐及右胁下，胸膺烦闷，心中灼热，嗳气泛酸，大便干燥，4～5 天1 次，小便短赤，如此者已20 天以上。舌淡红，苔薄黄而干，舌下静脉迂曲，脉细涩。处方：半夏9g，干姜6g，黄芩9g，党参9g，炙甘草6g，黄连6g，全瓜蒌15g，淡竹叶9g，水煎服。3 剂后，胃痛消失，胸部宽畅，食纳如常，右胁下未感疼痛，大便l 天1 次，小便清，舌淡，苔薄白，脉沉细。嘱咐患者服逍遥丸后收功。（摘自《第四军医大学学报》）
【分析】 “心情不畅，渐感胃脘胀满不舒，纳呆，脘痛渐及右胁下，胸膺烦闷……嗳气泛酸”，这是非常典型的肝胃气滞证。“脘痛渐及右胁下”是非常有趣的现象，因为与常见的情绪性疾病的发病顺序相反。难道还有情志不畅先造成胃脘气滞然后才见肝区气滞的？这与“思则脾胃气结”并不是一回事啊？但从此案来看，好像就是如此。而且不仅如此，病变还以胃脘为中心，向上下周围蔓延开去了。向右犯肝，向上犯心胸（“胸膺烦闷，心中灼热”，肝胃之火惹动了心火）。笔者亦从此案始，学到新的知识，那就是情绪气滞也可从胃脘始。“大便干燥……小便短赤……苔薄黄而干”，这都是气郁后化火的表现。“舌下静脉迁曲，脉细涩”，有宿有瘀血的可能性。就算有旧瘀也无其他明显症状，暂可不处理，先治新病，以后再作观察。
若按常见的情况，肝郁犯胃，以治肝为中心。可以考虑用疏肝的四逆散与肝火犯胃致泛酸的左金丸（黄连、吴茱萸）合方治疗。作者对此案以治胃为中心，用消脘痞的半夏泻心汤加减。其中，半夏和胃降逆，缓解嗳气泛酸。芩、连、淡竹叶清肝、胃、心之火。姜、连配对又可调和脾胃气机。全瓜蒌宽胸除胀。党参、甘草少量益胃气作为辅助（党参常规用量15～30g）。整个方子各涉及病位都兼顾到了一点，胃方面的药相对多一些，没有用常见的疏肝解郁药和消胃脘胀满的药，也不加制酸治标的药。结果效果竟然非常好，实在惹人深思。除胃脘气滞，到底是“姜、连”配对的功劳，还是全瓜蒌有此功效？全瓜蒌能理两胁气滞吗？嗳气、冒酸水这样的胃气逆表现是否半夏也有效？（半夏降逆一般是疗呕吐、恶心，在胃方面其他的应用就是化痰、消脘痞等等）这些疑问，需要再看大量其他的病案去佐证，也需要自己亲自实践去证明。中药用药知识的丰富，哪怕是很小一步实质的进步，能被大家采用而得以保留、流传下来，也是非常宝贵的。作者考虑病从胃中始，就以治胃为主，也是值得借鉴的。

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第四章  清热剂

本章主治在里之虚、实诸热证。以热为主，或兼夹它邪。全身实热有深浅阶段不同（气分、营分、血分），局部实热有在肌肤（疮痈）、在脏腑之区别。阴虚内热则既可在全身，也可突出表现在某一脏腑。气虚、血虚发热请见补益剂中。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗气分实热时——首先要与真寒假热、气虚发热、血虚发热、热积等相鉴别，容易大意辨错。真寒假热者拒服冷饮；气虚发热者此前一直有较长时间的神疲少食病史，舌有齿痕或面萎黄；血虚发热者脉大而空，指甲、下眼睑呈淡白色；热积者其便秘表现在本次发病一开始就很明显，还多伴有腹胀或痛等不适。而气分实热则较单纯，以渴喜冷饮而量较多、舌红苔黄燥、脉实有力为要点，可伴见烦躁、轻度便秘等。以清热生津药为首选（如石膏、知母、天花粉、鲜芦根、鲜竹叶等药，西瓜还号称“天然白虎汤”），其他清热泻火药（栀子为首，决明子、虎杖次之）配上甘润养阴药（沙参、石斛、麦冬、玉竹）亦可。芩、连、柏可能加重阴津耗伤，除非火势急重，不作优先考虑。有多位医家明确指出，此阶段不宜用血分药，否则可能反致病程拉长，凉血的生地、玄参虽然既清热又养阴，还是暂时不用。热盛耗气致明显神疲者，配西洋参、太子参、生甘草等。
（2）治疗营分实热时——发热并舌绛少苔，微渴不多饮（若仍大渴多饮，为气营两燔），心烦失眠，脉细数。甚者，斑疹隐隐或神昏谵语。病在气分将入而未入血分的中间阶段，宜气、血分清热药并用，可阻邪气完全陷入血分。此阶段阴伤较气分为重，宜重加滋阴药，生地、玄参凉血养阴，两擅其功，自是首选。麦冬、玉竹、百合养阴又安神，亦常选用。心烦失眠重，可加琥珀、珍珠母清心安神。舌绛很明显者，防血瘀互结，丹参、丹皮、赤芍必选一二。见斑疹隐隐者，凉血止血的侧柏叶、白茅根、芩炭均较好。神昏谵语，可加菖蒲、远志，或配合化服安宫牛黄丸或至宝丹。总之，本阶段不宜尽用血分药凉血。
（3）治疗血分实热时——凡发热病致出血、脉实有力者，均可算血分实热。发热可一般，也可很高。可有点渴，也可大渴引饮。舌可红也可深绛，出血多时甚至可舌正甚至舌淡（苔黄燥却不变）。若面红如妆伴上部出血，或还伴发热烦躁，须提防戴阳证，小便清长、拒绝冷饮是其要点。凡血分热，均可以清热凉血药配合凉血止血药，或再加化瘀止血药。出血比较多时，以凉血止血药为主，随归经而选药（如肺胃出血用白及、白茅根，膀胱出血用小蓟……）。若是皮下出血为主的，宜大青叶、丹皮、赤芍等凉血消斑，至于其他部位出血，后两味还活血，不宜，用于出血后瘀积在肌肤中却正好。提倡加一点养阴、生津止渴药。肺咯血或下焦出血时还提倡加阿胶，既养血又止血。任何部位出血量较大时，强烈建议加阿胶。其他的可随证加药。
（4）治疗单个脏腑实热时——自是先随归经选清热药，并均宜配养阴药。心火者，以黄连、竹叶、淡竹叶、莲子心、栀子等清火，多需配安神药。肝火者，黄芩、龙胆草、夏枯草、栀子、青黛、丹皮、赤芍、郁金、川楝子等均可，多需配疏肝、柔肝甚至镇肝药（因易犯胃，还常配清胃火药，有时还需配制胃酸药）。肺火者，黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮、枇杷叶等，多还需配凉性化痰药、止咳平喘药。胃火者，黄连、石膏、芦根、竹茹、枇杷叶、生地、升麻等。胆火从肝论治，小肠火从泻心火治，大肠火见泻下剂中，膀胱等处湿热见祛湿剂中。肾无实火。
（5）治疗阴虚内热时——主要参考补益剂中的补阴方剂，轻度的阴虚内热以治本为主，其热自退。此虚热若严重，出现了严重的五心热或潮热、甚至骨蒸时，一般因肝肾阴虚导致。肺阴虚也可到此程度，但也是要肺肾之阴并补的。这时在相应补阴基础上，得加退虚热治标的药，清骨散组成中基本都全了。不过我们发现，清热凉血药也有一定退虚热作用。气虚发热、血虚发热这两种虚热请详见补益剂中。

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1  栀子豉汤
【组成】 栀子（碎）20g  淡豆豉40g
【主治】 伤寒汗吐下后，虚烦不眠，剧者反复颠倒，心中懊憹。或大下后身热不退，心下结痛，或痰在膈中。
【病案】 袁某，男，24 岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠。其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰：心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子9g，淡豆豉9g。先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。   （摘自《湖北中医医案选集》）
【分析】 伤寒发汗后出现心烦，可有两种情况，一种是《伤寒论》57 条：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，这是表邪未尽，正气欲自驱邪；另一种是表证已解，但有余热留扰胸膈，则用栀子豉汤以清热除烦。本案患者汗后心烦表现，正像仲景所言的“反复颠倒，心中懊憹”。且身无寒热，腹无所苦，而舌尖发红又正是心中有热的表现，故属于余热留扰，用栀子豉汤，取仲景的半量不到，仍遵仲景煎服之法乃取捷效。经方常有此特点，若表现与条文中描述很相似的，往往效果甚速。有时医生治某病时用其他方法均碰壁，突忆及仲景某条文有症状与患者的主诉甚相似，虽不甚理解，原方照搬之，竟得奇效。这样的例子特别多，希望同学们将来熟读《伤寒》条文，并尽量深入理解。若按老一辈规矩，还得背下来，受益一生。
2  白虎汤
【组成】 生石膏（碎）50g  知母18g  生甘草6g  粳米20g
【主治】 气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。
【病案】 吕某某，男，48 岁。初秋患外感，发烧不止，体温高达39.8℃，到本村医务室注射“安基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30g，知母9g，炙甘草6g，粳米一大撮。仅服2 剂，即热退厥回而病愈。  （摘自《刘渡舟临证验案精选》）
【分析】 从全文来看，患者先是外感，后来显然不再恶寒，已纯粹入里化热了。白虎四“大”症为大热、大汗、大渴、脉洪大。患者“时有汗出……脉滑而大”，与之有异。但毕竟有汗出，还算勉强。洪脉本带滑象，也较相近。大家最不熟的是“手足却反厥冷”。其实这种情况在任何里实热重证中均可见到（不管是否兼有它邪，或者兼的何种邪气。同学们还记得泻下剂中的第一案吗？）。《伤寒论》335 条：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。”乃因热伏于内，阳气不得外达所致。并非每个患者都会如此，因病人天生体质存在差异所致。同一场流感袭来，有的表现为风寒，有的表现为风热，便是如此。患者高热而汗少，可能也是受阳气内闭不能外达的影响，是比较严重的表现，因为热在里面翻腾难出，耗阴必甚。非感冒型的高热又无汗的，多导致昏迷，更严重的，还有生命之虞。
以上分析判断为白虎汤证的可能性大。“舌绛”又稍让人疑惑。热已涉营分？没有提到渴不多饮、神昏谵语、斑疹隐隐、脉细、少苔等等。当然，也可能是初涉营分，气营两燔但仍在气分为主。就是真完全在营分了，还要争取“透热转气”呢，何况现在主要在气分，更是应该以治气分为主。不宜加血分药作所谓的预防，以免真的引邪深入营血，故仍用白虎汤。石膏用量还并不算大，旋退旋起的高烧，竟两剂而愈。这是用药非常对症，里热又未夹杂有形实邪的结果。若夹湿、夹积、夹痰，是不可能如此之快的。
3  竹叶石膏汤
【组成】 竹叶6g  生石膏（先）50g  法半夏9g  麦冬20g  生晒参（另）6g  生甘草6g  粳米10g
【主治】 伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。
【病案】 丁某某，男，61 岁。主因寒战高热10 天，于2003 年11月2 日住院。体温波动于38.8～40.6℃，伴咽痛偶有咳嗽，时有心悸，于院外查血白细胞升高，诊为“肺炎”。抗炎治疗l 周，寒战高热仍无改善。入院时诉：间断胸闷气短、纳差、身痛。该患者既往已有风心病、房颤30 余年，高血压15 年，脑梗史1 年，病前10 天曾拔牙。入院时：体温38.8℃，心率96 次／分，血压110/70mmHg ，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。心浊音界稍大，心音强弱不等，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音。脉搏短绌，舌黯红苔黄，脉结数。入院当日行血培养，予以物理降温及常规抗炎、扩冠、抗凝，治疗3 日后不效。此时患者高热寒战伴烦渴、盗汗，且有胸闷心悸、气短乏力、纳差、尿少色红等，舌红苔黄燥，脉细数。中医辨证：邪热炽盛，气阴两伤。调整治疗：抗生素改为青霉素，中药予以竹叶石膏汤加减：生石膏40g，淡竹叶10g，连翘15g，黄芩10g，生地15g，人参10g（单煎），麦门冬30g，丹参20g，白茅根30g，甘草6g，每日1 剂水煎分两次温服，以清热解毒、益气生津。5 天后体温逐渐下降，37.8～38.4℃之间，唯每夜间发热2～3 小时，可自行汗出热退，尿量有增。中药逐渐减生石膏剂量守方续服。先后两次血培养回报均阴性。治疗两周后，体温正常，仍诉间断气短，口渴，汗出，动辄汗出加重，舌质色暗苔薄白，脉细缓。血尿检查正常。青霉素减量，中药以前方人参加量，去连翘、黄芩、白茅根续服。转至社区治疗，两周后复诊超声心动图提示菌栓已消失1 个，另1 个体积明显缩小（0.3 cm）。未发现菌检脱落迹象，自觉气短、汗出烦渴较前改善，舌脉亦如前。中药守方再服。两周后（治疗6 周）超声心动图提示菌检及血检已消失，本病告愈。仅维持口服扩冠药物及复方丹参片治疗。半年后随访无复发，除两次外感外无其他疾患。  （摘自《四川中医》）
【分析】 患者初时“寒战高热10 天……伴咽痛偶有咳嗽”，似是风热外感。“心悸……间断胸闷气短……风心、房颤30 余年……心音强弱不等，律不齐……脉搏短绌……脉结数”，都是其旧疾风湿性心脏病所致。仅就心系统而言，便已是虚实夹杂之象，不知此前有无经常“胸闷气短”，不便判断其气虚程度。“身痛”，表邪阻遏肌肤，气血不畅所致。“纳差”，不知既往如何，病情较重时出现的，暂不考虑。舌暗红，苔黄，脉也数，有里实热无疑。舌暗红乃是“久病多瘀”的关系，何况是主血脉的心系统的久病呢。综合来看，既有新病（表里俱热），又有宿疾（气虚血瘀，邪阻于胸），病情极为复杂。
住院西医治疗3 日后，病情又变化为：“高热寒战伴烦渴……尿少色红……舌红苔黄燥”，表里俱热仍在，且热伤血络；“盗汗，且有胸闷心悸、气短乏力、纳差……脉细数”，是气阴两虚之象。经过“扩冠、抗凝”后，舌黯、脉结的血瘀之象至少暂时消失了。身痛也没了，不知是治疗效果，还是表邪进一步深入入里、在表邪气反而减少的现象。从新见尿血来看，似是后者。现在表里俱热与气阴两虚的表现都很明显，必须兼顾。前者可以用表里两解的银翘散，或者选力量更强的防风通圣散。再加益气养阴药、凉血止血药。
作者用生石膏、淡竹叶、连翘、黄芩清热泻火，生地清热凉血滋阴，麦冬助生地滋阴，白茅根助生地凉血止血。人参、甘草益气。丹参通心脉并安神，也相当于继续保持“扩冠、抗凝”疗法了。连翘仅有很微弱的发散表热作用，在这么大队寒凉药中，基本上不能再发挥出解表作用了。其他的与我们上述分析的思路大致相同。用药，“5 天”后体温渐降，“唯每夜间发热2～3 小时，可自行汗出热退”，这很似高热后期“夜热早凉”的青蒿鳖甲汤表现。作者“效不更方”，渐减退烧的石膏的量，因为体温恢复正常，哪怕有余热之邪也不会多了。但气阴两虚、尤其气虚的表现仍减轻不多（气短……汗出，动辄汗出加重……脉细缓），久病血瘀的表现（舌暗）又重新出现了。原方继续减少清热药，去止血药，加重补气药，后来新病逐渐告愈，“维持口服扩冠药物及复方丹参片”继续治疗其旧疾。全程来看，虽中间有调整，但仍能看出作者有“效不更方”的想法。中间若根据新的病情，做较大的治疗侧重的改变，不知会如何。作者开始的时候等于放弃了解表，结果余邪进一步入里化热，后来一直持之以恒地清里热而得解除，只不过这样一来，初始退热效果就显得稍慢了些。瑕不掩瑜，如此虚、实、新、旧的复杂重病，有此效果已堪称国手。

仰望杏林

4  清营汤
【组成】 水牛角30g  生地黄24g  玄参9g  竹叶心3g  麦冬9g  丹参6g  黄连3g  银花9g  连翘6g
【主治】 热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，口渴或不渴，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数。
【病案】  某男，62 岁。因持续发热7 日来院急诊。症见发热鼻塞，体温39℃以上，全身肢体酸痛。西医诊断为发热待查、结缔组织病。先予抗生素治疗，但效果不显，故邀中医会诊。诊见：壮热神昧，入暮尤甚，唇干齿燥，口渴不饮，下肢皮肤散在性红疹，尿黄赤不畅，便闭，舌红绛无苔，脉弦细数。证属热毒炽盛，热烁营血，拟清热透邪，凉血透疹，投清营汤加减：水牛角、生地、板蓝根各30g，丹皮、杏仁、连翘各10g，金银花、制大黄各15g，甘草5g。2 日后高热渐退，下肢红疹趋淡，大便亦行，舌红、苔薄，脉弦略数。原方去制大黄加鸡内金10g。3 剂后，热除，红疹已退，再予前方5 剂，症状消失。后经随访，患者已正常工作。  （摘自《浙江中医杂志》）
【分析】 患者始则“发热鼻塞，体温39℃以上，全身肢体酸痛”，这是感冒重证的表现。一星期后转中医诊治时病情已发生变化，见不到表证，已经纯入里化热了。“壮热神昧，入暮尤甚，唇干齿燥，口渴不饮……舌红绛无苔，脉弦细数”，几乎是热入营分的典型表现，且阴液确已大伤（为何却“口渴不饮”请参考教材之阐释）。“尿黄赤不畅，便闭”均是里热阴伤致二便不畅的表现。唯有“下肢皮肤散在性红疹”，不知是在皮下还是突起于皮肤表面。若是前者，则与热入营分的斑疹隐隐相似，只不过更重，显示已渐入血分。若是后者，可能是热毒导致局部肌肤气血壅滞，也可能是热毒尚有外透之机，或二者兼有。不管怎么说，营分证是当下最主要病机，清营汤当仁不让。再加紫草既凉血又透疹，赤芍、丹皮既凉血又活血，助消红疹，甚至可再加一味升麻清热解毒、祛风透疹。作者用较大量水牛角、生地凉血养阴。板蓝根、连翘、金银花清热解毒疗皮肤红肿、又兼透热转气之意。丹皮凉血活血，助消红疹。大黄、杏仁通便润肠泻热。甘草调和药性。全方基本上也是以凉血、养阴为主，兼治红疹。只是通便的大黄量不小，而该便秘是阴亏肠燥造成的，大量大黄显得有点小题大做，相对而言养阴方面就显得略单薄了些。2 剂后诸方面均有好转，而且热似已由营分证回转为气分证。大便已通，故去大黄，基本上仍守原方的思路治疗，未作相应方向调整，可能是“效不更方”的考虑。3 剂后，基本肃清，又5 剂，彻底治愈。这里有个现象，若病先在气分时，不宜早用营血分药，否则易引邪深入营血。而病由营分转出到的气分时，却不忌原来所用的营血分药，仍可以推动疾病进一步缓解，这是否跟病势有关呢？
5  犀角地黄汤
【组成】 水牛角（先）30g  生地黄24g  赤芍12g  牡丹皮9g
【主治】 （1）热入血分证。身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数。（2）热伤血络证。吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。（3）蓄血留瘀。善忘如狂，漱水不欲咽，胸中烦满，自觉腹满，大便色黑易解等。
【病案】 邵某，女性，5 岁，因皮下出血2 天，伴鼻衄1 次于1998 年12 月22 日初诊。患儿3 周前患感冒，经治1 周而愈。2 天前双踝出现针尖大出血点，逐渐遍及全身，并伴左鼻腔衄血，经填塞后方止。二便调，纳少。查体可见全身皮肤及粘膜散在鲜红色针尖大出血点，以双上肢及臀部较为密集，双颈、颌下、腹股沟淋巴结如黄豆大，咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大，充血，双肺呼吸音略粗，心腹（一），舌质红，苔薄黄，脉滑数。予银花10g、连翘10g、广角粉（兑服，每日2 次）0.5g、生地10g、丹皮10g、赤芍10g、蝉蜕10g、白茅根10g、僵蚕10g、板蓝根10g、仙鹤草10g、生甘草6g，4 剂。入院第2 天，鼻衄止，仍有少许新出血点。第4 日皮下出血止，继予上方3 剂后查血小板、BT、CT 均恢复正常。继予上方去板蓝根、僵蚕，加女贞子10g、旱莲草10g、麦芽12g，3 剂后未再出血，血小板升至119×109/L 而愈，随访未复发。   （摘自《中国民间疗法》）
【分析】 患儿的出血由感冒导致的可能性不大，时间相隔已太长。出血点为“鲜红色”，“咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大，充血……舌质红，苔薄黄，脉滑数”，判断为血热出血无大的问题。幸好没有明显的内脏出血表现，如咯、呕、便血、舌质淡等。正因为是皮下和粘膜出血为主，出血后未能排出体外，所以不仅宜凉血止血，还需配伍活血化瘀药或化瘀止血药。方可选凉血活血的犀角地黄汤，再加些凉血止血药，或再加化瘀止血药。要知道，化瘀止血药适合于所有类型的出血，如外伤、阳虚、气虚、血热、瘀血、冲任虚损等所致各部位出血。“双扁桃体Ⅱ度肿大，充血”，可以加点清热解毒利咽的药（患儿太小，可能不能描述咽喉肿痛，其实扁桃体肿这么大，咽喉肿痛肯定很明显）。热病中见纳呆，可以加一点润胃养阴的药。本案也可以考虑用凉血止血的十灰散作为汤剂使用，并作加减。明显的扁桃体肿大又广泛出血，热“毒”明显，甚至也可考虑甘露消毒丹为基础进行加减。不过最后总的治疗思路都应该差不多才对。
作者用凉血活血的犀角地黄汤，加凉血止血的白茅根、收敛止血的仙鹤草，并加清热解毒的银花、连翘，利咽解毒的蝉蜕、僵蚕、板蓝根。生甘草调和药性兼清热解毒。总的思维与我们上述分析的相似。4 剂后“皮下出血止”，又3 剂后各检查指标也大多正常。又用3 剂，终究加了养阴扶正、开胃的药物以善后，完全治愈。笔者想要提醒的是，于内科医生而言，对于碰到号称“哑科”的儿科病人，或经常需要中西结合的皮肤科病人，甚至于妇科病人，都应尽量交给相应的专科医生，因为专科医生天天接触同一类病，经验要丰富得多，要敏感得多。这既是负责任的表现，也能让自己集中精力于自己的专业，更扎实地提高水平。
6  黄连解毒汤
【组成】 黄连9g  黄芩  黄柏各6g  栀子（碎）9g
【主治】 三焦火毒热盛证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血，衄血；或热甚发斑；或身热下利；或湿热黄疸；或外科痈疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。
【病案】 濮某，男，3 岁。患儿10 天前发热咳嗽，继则发现口腔内有柯氏斑，诊断为麻疹。曾服辛平宣透和辛凉宣化等剂，6 天后疹回热退，但逾4 天，身热复起，遂复来诊。诊见低热，精神萎靡，体重7.5 kg ，身热面赤无汗，咳频不畅，喉间痰鸣，哭声嘶哑，口唇干燥，口渴引饮，食欲不振，粪稀如水而黄，夹粘胨及少量鲜红血液，便时努责，日行5 次，苔薄黄、质红略干，脉沉细，周身有疹回痕迹。双肺中部、右侧下部可闻湿啰音。用清肺护阴法10 剂未效，反见高热无汗，精神烦躁，舌尖口角糜破出血，便行稀薄而臭，尿短赤，苔光质红，取黄连解毒汤加减方：川连1.68g、黄芩6g、连翘15g、赤芍6g、丹皮9g、鲜石斛18g。另：牛黄0.6g，6 小时服1 次。药后身热降而复升，进服5 剂皆如此，并见精神疲倦、烦咳、音哑不扬、痰声明显，苔黄质红、口臭。证属疹邪火毒内聚、蕴阻肺胃使然，乃用大剂清热解毒黄连解毒汤加减方：大青叶、蒲公英各30g，板蓝根、紫地丁、生地、地骨皮、银花各15g，赤芍9g，甘草6g，川连3g。5 剂后热退至正常，诸症皆改善，转泻肺清热剂，身热复升至40℃ ，再用大剂上方6 服后身热复降，最后以肃肺和中剂善后收功。   （摘自《江苏中医杂志》）
【分析】 “逾4 天，身热复起……低热”，患儿麻疹后毒热遗邪。“身热面赤无汗”，毒热有内闭之象，恐将如仲景所说：“火气虽微，内攻有力”。或者因阴大伤，汗无源，火遇干柴，甚为危险。若是大人，可观察神志情况以资鉴别。“咳频不畅，喉间痰鸣，哭声嘶哑”，毒热犯肺。“精神萎靡……口唇干燥，口渴引饮，食欲不振……脉沉细”，火热耗气伤阴。“粪稀如水而黄，夹粘胨及少量鲜红血液，便时努责，日行5 次，苔薄黄、质红略干”，火毒迫大肠津液外泄的严重证候，而非大肠湿热证。由此观之，火毒内盛于上、中、下三焦（咳、食欲不振、泄）。低烧而能有火盛之象，可能因为夹秽浊之气使内闭难以外透，或热虽微而柴甚干（阴伤过重），易成燎原之势，或者两种因素都有。治疗可用清解三焦之火的黄连解毒汤轻剂量使用，重点放在养阴润燥，使其不易成燎原之势，并可预防性配合辟秽解毒之品。
作者先用“清肺护阴法”，10 剂不效，病反加重，且致血热出血。可能因清热范围太小（只清肺），或补水力度不够，正如王冰所说：“寒之不寒，是无水也。”后改用芩、连、翘清热解毒，赤芍、丹皮清热凉血，鲜石斛养阴，并牛黄退热开窍。每日每剂身热皆降而复升，还是出现了转机的，方向可能有点正确了。也许是尚缺乏专清下焦的药，或养阴药仍然过少。改用很大剂量的诸多清热解毒、凉血、养阴之品，患儿才3 岁，这需要很大的决心。结果“5 剂后热退至正常，诸症皆改善”，看来前面的确是因为药力太小和清热范围不够，也可能是因为解“毒”热的力量不够。已用5 大剂，体温既已正常，作者决定改用较轻的“泻肺”清热剂，不料体温复大升。仍用原大剂量者6 剂，彻肃其毒热，后才得以它方收功。看来麻疹余毒，绝不可小窥，甚为顽固。宜用清热解毒药，且宜重用。体温刚复常时，不可轻心，仍宜用效方数剂“巩固疗效”，严防其死灰复燃。至于养阴方面，作者后面也较为重视，笔者认为是否应关注得更多一些，以水制火，效果是否会更好一些，仅供大家参考。

仰望杏林

7  凉膈散
【组成】 生大黄（炮）  芒硝  生甘草各9g  栀子  薄荷  黄芩各5g  连翘18g
【主治】 上中二焦火热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮（或咽痛吐衄），便秘溲赤（或大便不畅），舌红苔黄，脉滑数。
【病案】 郑某，男性，25 岁，1996 年8 月25 日初诊。寒战高热，胸闷气促，咳嗽胸痛两天。经过X 片及血常规、血生化检查确诊为重症肺炎。患者体温波动在38.8～40.5℃，经过抗生素治疗后，症状未缓解，家属要求中西医结合治疗。诊见：高热，胸闷气促，咳嗽胸痛，面红耳赤，烦热多渴，喜冷饮，大便干结，小便红赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。辨证属肺热郁闭，治以清泄肺热。予凉隔散加鱼腥草15g、石膏30g、杏仁10g、麻黄6g。服用一剂后泻下燥屎坚硬如羊粪，患者自觉胸闷减轻，呼吸平稳，咳嗽减少。继服3 剂，体温正常，咳嗽止，精神佳，二便正常。   （摘自《中国中医药报》）
【分析】 患者“寒战高热，胸闷气促，咳嗽胸痛两天”，非常像肺痈最初期。后来无寒战，进入了肺痈的前期，一派的实热壅肺表现。但尚未腐肉成脓（无腥臭痰），也似乎未兼痰湿之邪。“胸闷气促”，气滞明显。“多渴，喜冷饮，大便干结……苔黄燥”，火热伤津明显。一般肺痈前、中期用千金苇茎汤加减。但本案无须排痰、排脓，也无须渗利湿热。故可按肺热咳喘的麻杏石甘汤或定喘汤，加肺痈要药（鱼腥草、金荞麦），加理气、生津药，加活血散结药（不管内外痈，初期都有血液壅郁而成的肿块。胸腔有肋骨护卫，古人无法用手触及而已）。同时，凡实热证致便秘者，不论其程度，皆提倡加通腑的药，盖下焦腑气通则热不易壅于上，是“以泻代清”的方法。
作者以凉隔散清肺热、通腑气，加麻杏石甘汤增强清肺平喘，加鱼腥草清肺消痈。一剂后腑气通，则“胸闷减轻，呼吸平稳，咳嗽减少”，可见此案中胸闷、咳嗽主要因肺与大肠相表里，大肠不通影响肺气肃降。由此更了解到，肺实证时，保持大肠畅通的重要性比其他脏腑更加迫切。全方仅用3 剂而重疾基本痊愈。下焦不通致气壅于上，没有用理气药，通腑使其达到目的了。没用明显养阴津的药，看来未见苔少无苔、脉细数等阴液明确大伤的表现时，通过祛热和喝水，阴津自能很快恢复，不会造成“寒之不寒”的窘境。当然，也许还存在病人的个体差异。笔者觉得，加一点还是应该的。
8  普济消毒饮
【组成】 酒芩  酒连各15g  陈皮  生甘草  玄参  柴胡  桔梗各6g  连翘  板蓝根  马勃  牛蒡子  薄荷（后）各3g  僵蚕  升麻各2g
【主治】 大头瘟。憎寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。
【病案】 古某，1937 年4 月初诊。主诉：头肿大如斗，皮色焮红，病已半月，延医数人，其效不显，病渐恶化，邀请往诊。见其卧床上，胸高气粗，体若燔炭，头肿如斗，目合难开，眼角流脓，耳孔肿塞凸出并亦流脓水，神昏谵语，烦渴喜冷饮，咽喉红肿。大便已十日未解，切其腹，坚而满。诊其脉，数而大。望其舌苔，赭黄干厚。此乃感受温热疫毒之邪，上攻头面而发。病久失治，热陷心包，兼有腑实之证。治法：拟清瘟解毒，豁痰开窍之法，予普济消毒饮加减，兼服安宫牛黄丸治之。处方：连翘15g，川连10g，黄芩15g, 牛蒡子10g，玄参20g，桔梗10g，板蓝根15g，马勃10g，僵蚕10g, 薄荷7.5g，贯众10g，柴胡10g，纹军20g（后下），芒稍10g（分两次冲）。水煎分两次服，同时以汤送服安宫牛黄丸2 丸。二诊：翌日复诊，身热大减，大便已解，便出燥屎黑硬，患者神志渐清，偶能识人，烦渴亦减。舌脉同前，嘱继服前方药。十日后一男子忽入诊所，向余倒身跪拜，连称：“感激救命恩人。”仔细观之，此人正是古某。见其头肿全消，舌转红赤，脉象稍数。为清其余邪，投以清瘟败毒饮二剂以为善后。  （摘自《中国现代名中医医案精华》）
【分析】患者“头肿大如斗，皮色焮红……目合难开……烦渴喜冷饮，咽喉红肿”等表现，与大头瘟几乎一样。但天下没有相同的病人，该患者还有其他情况。“胸高气粗”，气滞于胸。“体若燔炭”，热漫全身。“眼角流脓，耳孔肿塞凸出并亦流脓水”，逐步进入疮痈中后期。“神昏谵语”，热毒逆传心包。“大便已十日未解，切其腹，坚而满”，热与燥屎相结，阻滞气机。“诊其脉，数而大，望其舌苔，赭黄干厚”，里热毒邪炽盛之象，与单纯大头瘟热毒主要在上部、在肌表不同。治大头瘟的普济消毒饮，引辛凉透散、清热解毒诸药上行（酒、桔梗、升麻）。现该患者表证几乎没有，但最重症大头瘟仍在，故可保留引清热解毒诸药上行的治法。同时，我们在上一方剂凉隔散中曾说“凡实热证致便秘者，不论其程度，皆提倡加通腑的药，盖下焦腑气通则热不易壅于上”，在此同样适应。不是提倡，更是必须，因为此案中“大便已十日未解，切其腹，坚而满”，热结在腑很严重。另外，“神昏谵语”，热毒已逆传心包，还应配合凉开药。已开始有流脓，要不要加促排脓的药，如白芷、天花粉、薏苡仁、冬瓜子、穿山甲、皂角刺之类？当然，引药上行的桔梗本可助排脓，清热解毒的金银花、鱼腥草、败酱草、白蔹本身都可排脓，这种一味药几个功效都在同一案中用得上的，笔者认为理应优先选用。
作者用普济消毒饮去陈皮、甘草、升麻，绝大部分辛凉透散药仍保留了，并加一味清热解毒的贯众和大剂通腑的大黄（纹军）、芒硝，并加较多量的凉开的安宫牛黄丸。一剂后，神志已明显好转，10 天后，如此危重病，竟已如常人。从此案可有如下启示：① 普济消毒饮治大头瘟确实拿手，若加减调整效不佳，宁可在原方基础上只加不减；② 对于腑气不通而热壅于上焦心、肺、头面的，通腑至为重要；③ 热病神昏，安宫牛黄丸一天之内可用至2 丸。

仰望杏林

9  清瘟败毒饮
【组成】 生石膏（先）60g  生地20g   犀角（锉末冲）5g  栀子12g  桔梗6g  黄芩10g  知母12g  
赤芍6g  连翘15g  甘草6g  丹皮6g  鲜竹叶15g
【主治】 一切火热，表里俱感。狂躁烦心，口干咽痛，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热甚发斑，不论始终。
【病案】 冯某某，男，19 岁。1997 年3 月9 日初诊。患败血症，住浙江某三甲医院。高热20 余天，体温高时40℃，口渴纳呆，神疲乏力，舌红少津，舌苔薄黄，小便黄赤，大便干结，脉滑数。辨证为邪毒深重，气血两燔，治法用清热化湿，泻火解毒，拟安宫牛黄丸配合清瘟败毒饮加减，共奏泻火解毒之功。处方：生石膏（先煎）30g，知母10g，生地10g，黄连5g，丹皮10g，赤芍10g，连翘10g，玄参10g，制军（后下）10g，炒枳壳10g，蚤休10g，龙胆草10g。二剂，煎取药汁喂服。另用安宫牛黄丸，一次l 丸，每日2 次，研碎用开水化服。3 月12 日二诊，服药2 天后，高热降至38℃，仍有口渴，不思食，舌苔黄腻，脉滑数，药已见效，守方再服2 剂。24 日三诊，高热已退，稳定8 天，胃纳转为正常，神态平和，苔薄，脉细，拟养阴清热，益气扶正。处方：党参10g，炒白术10g，黄芪10g，地骨皮10g，赤芍10g，白薇10g，双花10g，连翘10g，青蒿10g，玄参10g。继服7 剂，以巩固疗效。  （摘自《中国中医药报》）
【分析】 患者“高热……口渴……舌红少津，舌苔薄黄，小便黄赤，大便干结，脉滑数”，气分热盛伤津的表现。“纳呆，神疲乏力”，实热耗气的表现。若仅有以上表现，可以清热养气阴的竹叶石膏汤，略加通腑药治之。
作者以生石膏、知母、黄连、龙胆草清热泻火，连翘、蚤休清热解毒，生地、玄参、丹皮、赤芍清热凉血并养阴，大黄、枳壳通腑，暂未加补气药。并配合安宫牛黄丸凉开（该方组成亦为一派的清热泻火解毒药，再加上开窍药。在此只是进一步增强清热力度，应与直接冲服牛黄粉差不多）？如此大剂清热两天后，顽固的高烧渐降。养阴补气方面略有不足，“口渴，不思食”尚未改善，但并非主要病机。新见苔腻，养阴方面改甘润不滋腻者为佳，如北沙参、玉竹、百合一类。作者效不更方再进2 剂，体温正常，总共才4 剂。这8 天来的观察，一直还稳定，决定改为益气养阴扶正为主、兼清余邪的方法以善后。这个病案的启示是，对于顽固高热，除了注意保持腑气畅通以外，可以清热泻火、清热解毒、清热凉血等多类清热药配合使用，估计可以相互取长补短。
10  导赤散
【组成】 生地黄  川木通  甘草梢  淡竹叶各6g
【主治】 （1）心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，以及口舌生疮；（2）心热移于小肠。小溲赤涩刺痛，舌质红，脉数。
【病案】 王某某，女，60 岁。1963 年12 月29 日初诊。昨夜小便短频，伴有尿道下坠，尿道口不适。化验小便有中量红、白细胞。今晨体温37.4℃，下肢酸，出汗，大便量小，诊为膀胱炎。脉右三部沉数；左寸沉数，关弦细，尺沉细。舌、唇皆红，苔薄黄腻。由郁热下注膀胱，治宜清心泻火，拟导赤散加味。处方：甘草梢五分，白木通一钱，竹叶一钱，黄连五分，细生地三钱，藕节三钱，焦栀子八分，丹皮炒八分，香附五分一剂。慢火煎取200毫升，兑冰糖三钱，和匀，分二次食前温服。12 月30 日复诊：药后热退，体温36.5℃，小便下坠感消失，尿量多舒畅，色淡黄。近来入卧胃脘憋气，胃口不开。小便化验：红细胞0～2，白细胞3～5。六脉缓和；黄苔减退，舌正少津，唇略干。壮火虽去，阴液略伤。治宜养阴、续清余热。处方：玉竹二钱，石斛三钱，豆黄卷二钱，扁豆衣二钱，荷叶二钱。二剂，每剂二煎，共取160 毫升，分两次温服。1 月2 日三诊：二便调，血、尿常规化验正常，尿培养无细菌。六脉正常，舌正无苔。停药，以饮食调理。  （摘自《蒲辅周医疗经验》）
【分析】 患者“小便短频……尿道口不适……体温37.4℃……出汗……脉右三部沉数，左寸沉数……舌、唇皆红，苔薄黄腻”，当是膀胱湿热的轻证（若重者当尿急、尿痛明显，热盛者还会明显尿道烧灼感）。相对而言，热更明显一些，因为涩痛不甚，却有发热汗出，且唇红明显（60 岁老人）。另有“尿道下坠”，结合“下肢酸”判断，似是湿热下注的趋势造成的。“大便量小”，热致便秘前兆。脉“关弦细，尺沉细”，患者可能平素已有肝肾阴虚。综合而言，湿热下注（热偏盛）、伴阴虚，治宜泻火（因势利导，以泻代清）＋利湿热十养阴。与此治法较相似的方剂有导赤散、猪苓汤、龙胆泻肝汤，甚至于八正散。用哪一方加减并不重要，关键是上述几方面治法要兼顾到。或问，能不能先治实证，阴虚暂时不处理？不可以。龙胆泻肝汤没有阴虚时也要保留生地、当归，为什么？火热本易伤阴，利水又要伤阴，现本已有阴虚可能，故补阴药不可少，若选择恰当，不必虑其助湿。
蒲老认为心中郁火下注膀胱（难道另有情志不舒病史未写出），用导赤散加减。栀子、竹叶泻心火，黄连、丹皮清心肝火，香附疏肝郁，白木通利湿热，生地清热养阴。因尿中镜检红细胞较多，加藕节凉血止血。用草梢引药入茎中？蒲老心肝火并治，泻、清并用，兼疏肝、养阴、止血、利湿。一剂而诸症缓解大半后，患者又想起“胃脘憋气”，看来真可能此前就有情志病史，导致了肝胃气滞，继而形成郁火。鉴于热已退大半，湿恐未全去，阴伤也仍在。故以扁豆衣、大豆黄卷、荷叶分利湿热、并醒脾胃，玉竹、石斛甘润养阴，又二剂而基本痊愈。虽然大豆黄卷、荷叶可以醒脾胃，用于湿热疾病中，可开胃口，但毕竟全方未加明显理气药，“胃脘憋气”是如何缓解的？难道是阴虚湿滞所致，而不是肝胃气滞？还是我们对药物的功效认识得不够全面呢？还是病案资料交代未清？有待进一步的佐证。

仰望杏林

11  龙胆泻肝汤
【组成】 龙胆草6g  栀子9g  黄芩9g  泽泻12g  川木通9g  车前子（包）9g  当归3g  生地黄9g 柴胡6g  生甘草6g
【主治】 （l）肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁肋胀痛，耳聋耳肿，口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力。（2）肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等。舌红苔黄腻，脉弦数有力。
【病案】 朱某，女，28 岁，1988 年3 月19 日初诊。不寐月余，经服用谷维素、维生素B1、安定等及中药汤剂未效。诊见：心烦失眠，性情急躁，善太息，每于情绪波动则彻夜不眠，伴头痛头晕，胁肋胀痛，形体消瘦，面红目赤，口苦咽干，小便赤涩，大便秘结。舌红、苔黄，脉弦数。诊为不寐。证属肝失疏泄，郁而化火，火扰心神。治宜疏肝解郁，泻火安神，拟龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草、枳壳、郁金各10g，栀子、黄芩、车前子、大黄（后下）各12g，柴胡、木通各9g，生地黄18g，甘草3g，黄连6g。每日1 剂。2 剂后，小便利，大便通，胁痛减，头痛轻，失眠好转。原方去大黄，加香附12g，合欢花10g，继进4 剂而痉。   （摘自《新中医》）
【分析】 患者“性情急躁，善太息，每于情绪波动则彻夜不眠……胁肋胀痛……目赤，口苦咽干……小便赤涩，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦数”，肝火显然十分明显。“心烦失眠”，肝火犯心，心肝火旺。“头痛头晕……面红目赤”，肝火有上炎趋势。治疗当逆其病势，用龙胆泻肝汤清中寓泻，可兼顾清心、安神、通腑等。作者用龙胆泻肝汤去泽泻、当归（保留了泻热的栀子、车前、木通和养阴的生地，故原方结构未变），加了清心的黄连和通腑的大黄。安神为治标方法，若治本有把握做到效果快，不加亦可。一般来讲，脏腑实火证的控制速度都很快。结果2 剂后诸方面均有好转。腑气已通，去大黄，加强疏肝（香附）和安神（合欢花），又4 剂痊愈。当然，若不加安神药，看前2 剂的效果，速度也慢不了。
12  左金丸
【组成】 黄连15g  吴茱萸3g
【主治】 肝火犯胃证，胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌苔黄，脉弦数。
【病案】 费某某，女，59 岁。悲伤欲哭、寐差3 周余，情绪不舒则胃脘嘈杂，泛酸，舌偏红，苔薄黄，脉细弦。辨为脏躁。治当宁心安神，疏肝解郁，用甘麦大枣汤合越鞠丸与左金丸加味：淮小麦30g，炙甘草9g，大枣15g，香附15g，山栀9g，川芎10g，苍术6g，神曲9g，川连6g，吴茱萸6g，柴胡9g，白芍15g，旋覆花9g，砂仁3g，煅瓦楞30g，酸枣仁15g，7 剂。二诊：服药l 剂即感心情舒坦，不再悲伤欲哭，睡眠改善，嘈杂、泛酸均愈。喉中有梗阻感，略有痰，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。原方去川连、吴茱萸，加半枝莲15g，继服7 剂。  （摘自《中国中医药报》）
【分析】 患者59 岁，“悲伤欲哭、寐差……脉细弦”，似乎更年期阶段尚未过去，中医称为脏躁证。一般更年期综合征多是由气阴（血）不足、心神失养所致。此案另有“情绪不舒则胃脘嘈杂，泛酸，舌偏红，苔薄黄”，这是较明显的肝火犯胃表现。前者宜甘麦大枣汤治之，后者宜左金丸治之。两方互不妨碍，故可合方。作者嫌左金丸几无疏肝之力，故另加越鞠丸、柴胡、白芍等疏肝柔肝以助之。还加旋复花止呕、砂仁和胃、煅瓦楞制酸、酸枣仁养肝安神治失眠。治疗有主有次，灵活兼顾标本与各方面病机，效果较为理想。临床上呆久一点以后，碰到很单纯的病反而不放心，总担心自己会不会漏掉了什么。可见临床上特别单纯或特别典型的“证”是很少的，若觉得自己基本功扎实，碰到复杂的病情就应该果断地想到有可能存在多个“证”。

仰望杏林

13  泻白散
【组成】 地骨皮  桑白皮各15g  炙甘草3g
【主治】 肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。
【病案】 王某，女，42 岁，因畏寒发热伴右侧胸痛4 天，1996 年6 月3 日来诊。患者发热胸痛，夜间盔汗，大便秘结，舌红，苔黄，脉细数，X 线摄片显示为肺炎。中医辨证为肺热内蕴，治拟清热泻肺，方用加味泻白散：地骨皮、桑白皮、鱼腥草各30g，杏仁、知母、牛蒡子各12g，黄芩、大黄（后下）、丹皮各9g，甘草6g。服药5 剂后咳嗽胸痛好转，发热盗汗消失，大便通畅。继续服原方3 剂后症状消失，胸片复查示病灶消失而愈。   （摘自《中国民间疗法》）
【分析】 起始为“畏寒发热”伴“胸痛”，就应高度怀疑肺痈。来诊时已转为纯里热证，若前两天及时治疗，还是有希望用银翘散表里两清的。银翘散是清热解毒药挂帅，而内、外痈均宜清热解毒，故较适合。全身非潮热性的体温升高，又见“苔黄”，结合病史发展来看，肺有实火绝无疑问。但“夜间盗汗……脉细数”，又有较明显的阴虚内热表现。从“先治新病和实证”来考虑，先宜以清热解毒为主，兼养阴退虚热。实热证中见便秘，宜配合寒下通腑，已多次述及。
作者用地骨皮、桑白皮、鱼腥草、知母、黄芩等多味药清肺热（鱼腥草、黄芩并可清热解毒，鱼腥草还是肺痈要药），也是从治实火为主考虑的。其中地骨皮、知母略滋阴，又是两个可退虚热治标的药。大黄寒下，杏仁、牛蒡子润肠助通便。丹皮对于内、外阳证疮痈初起都可用其活血消痈肿（阳证疮痈之肿块乃是热毒壅滞气血而成）。肺痈虽然看不见、按不着，但那是因为藏于肋廓之内的缘故，气血壅滞的病机与内在的肠痈、外在的疮疖是一致的。全方唯养阴力量似乎稍弱，还算兼顾了。遵循先治新病、实证原则，待热毒大部退去后再调理也勉强可以。有实火、有阴伤，一点养阴药都不用的话，对退实火是没有好处的。结果5 剂大减，共8 剂痊愈。其实全方养阴、退虚热力量并不强，由此可以推测，仅见盗汗，对于阴虚内热诸症而言，还算是轻的。
14  清胃散
【组成】 生地  当归各6g  丹皮9g  黄连6g  升麻9g
【主治】 胃火牙痛。牙痛牵引头痛，面颊发热，其齿喜冷而恶热；或牙宣出血；或牙龈红肿溃烂；或唇舌颊腮肿痛；口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。
【病案】 赵某，女，47 岁，已婚，农民。1991 年3 月13 日诊。述今年1 月4 日开始出现胃部隐隐作痛，能食，未治。1 周后，其痛加剧，并出现呕吐酸水，其量不多，胃脘部有烧灼感。即请西医诊之，经上消化道饮食透视后诊断为“胃溃疡”。经用西药治疗月余，其病时好时坏。笔者诊时除上述外，尚见胃痛拒按，苔黄，脉数有力等。此乃胃火挟瘀所致之胃脘痛也。宜清泻胃热、活血祛瘀，遂用清胃散（黄连、丹皮、当归身各9g，生地12g，升麻6g）加吴萸3g，元胡、乌贼骨各9g，水煎，分2 次服。2 剂而痛止，4 剂而诸症尽去。为巩固疗效，遂用乌贼骨240g，川贝母120g，打为细末，和匀，并令每服3g，日服2～3 次，温开水送服（笔者注：川贝母与乌贼骨、甘草为散剂，即乌贝散，治疗胃溃疡有效。此散乃为民间验方，以其疗效卓著，所以被《实用中药学》收载，中国药典2005 年版一部亦收录）。药尽半月，复做上消化道饮食透视，原溃疡已消失矣！  （摘自《中国中医药报》）
【分析】 患者胃痛一周后加剧，“并出现呕吐酸水……胃脘部有烧灼感……胃痛拒按，苔黄，脉数有力”，这是一派的肝火犯胃吐酸的典型左金丸证（黄连、吴茱萸）。胃痛而“能食”，进一步证明是胃实火，且并未夹有形实邪。还有些人在这个时候会出现口臭、便秘、口干、口苦，甚至齿衄等。
作者用左金丸合清胃散，并加止痛要药延胡索、制酸常用药乌贼骨，4 剂而愈。值得商榷的是，方中丹皮是否需要（既无出血，又无任何血瘀表现）？当然，丹皮寒凉，加了也不会妨碍全方功效。当归是否需要？案中无明显阴伤表现，已有生地养阴，当归性偏温，似不需加。升麻又是否需要呢？胃火未致上部的口腔溃疡或龈肿或出血，也似乎不需它来引诸药入脾胃。若用其清热解毒，勉强也算可以。作者还用了个民间验方乌贝散做善后调理，事实证明效果非常好。很多胃病吃中药后，症状完全消失，可如果刚消失便去胃镜复查，却往往胃镜下却好转尚不多。对于胃病，症状刚消失时不能就此停药。胃天天受饮食侵扰，本来就易病情复发，故治疗善后是非常重要的。
15  泻黄散
【组成】 藿香叶10g  栀子（碎）6g  生石膏（先）15g  生甘草10g  防风20g
【主治】 脾胃伏火证。口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及小儿脾热弄舌等。
【病案】 患儿，男，5 岁，因“口疮”伴发热3 天，在当地输注“双黄连”、“菌必治”治疗，由于病情未见好转故来我院中医门诊治疗：面红目赤，T39.5℃，频频流涎，颊粘膜及舌面均见红肿糜烂，口唇肿胀。故给予泻黄散清泻脾胃湿热：藿香6g，焦栀子6g，生石膏48g，防风6g，甘草3g，1 剂后热退，4 剂以后诸证皆退。随后给予葡萄糖酸锌口服液调理，随访数年未再发作。  （摘自《中华现代中西医杂志》）
【分析】 患儿高烧而“面红目赤……颊粘膜及舌面均见红肿糜烂，口唇肿胀”，一派实火上炎之象。凡上炎病人要逆其病势，清、泻并用。本案可考虑导赤散、凉膈散、龙胆泻肝汤等加减。但患儿还有“频频流涎”，似是脾胃积热。又口唇红与肿并见，多判断为脾胃伏火（舌红、肿并见者多判断为心脾积热）。二者结合，患儿为脾胃伏火的可能性极大，故可用泻黄散的清中有散、又兼发越之法。作者将方中生石膏的用量大增，可能考虑与一般脾胃伏火相比，本案全身体温升高十分的明显。本案石膏量若换算为成人用量会显得更惊人。顺便提一句，重剂石膏治毒热疫病是名医余师愚的专长。作者减少了防风用量，历史上对此方重用防风就有争议。多数支持引木疏土、发越伏火之说，也有人认为没说服力、当减。结果4 剂后基本痊愈。
值得一提的是，唇与舌同时红肿胀是罕有的，病势上是有点吓人的，何况是小儿。从本案看，泻黄散正是其克星。胃火多在龈、齿、舌面，脾火多在口唇、舌体，看来二者确实是有区别的。历史上用防风来疏散脾气虽未得到公认，但喜用此点的医家也不止一两家。本案既是脾有郁火致肿胀，笔者觉得还是应该保留。至于是否如钱乙定的那么大量，从本案来看，似亦无此必要。

仰望杏林

16  玉女煎
【组成】 生石膏（先）25g  熟地15g  麦冬6g  知母  怀牛膝各5g
【主治】 胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。
【病案】 患者，男，64 岁，退休干部，2002 年9 月10 日初诊。患者平素嗜食肥甘油腻烟酒之物，半年前因饮酒过量导致上腹部胀满，后吐血约200ml，色鲜红，夹有胃内容物，西医诊为“上消化道出血”，经予止血抗凝及对症处理后，症情好转。半年来，病情反复发作7 次，遂来诊。诊见：今晨起先感脘腹胀满，隐隐作痛，后呕吐暗紫色血块，约20ml ，口干口臭，心烦易怒，舌质红，苔黄，脉滑数，形体肥胖。患者证属胃热壅盛，热灼胃络，治拟清胃泻火，凉血止血，拟玉女煎加味。处方：生石膏250g（先煎），知母30g，牛膝30g，麦冬15g，生地30g，玄参20g，川军10g（后下），黄连10g,，黄芩15g，山栀10g，小蓟30g，参三七粉6g（冲服），4 剂，水煎服，1 日2 次。患者药后吐血量减，上腹胀痛已除，口臭已除，仍感口干，再拟上方继进5 剂。药后患者吐血已止，余症悉除，再拟上方石膏量减半，继进10 剂。2003 年5 月，随访，未见复发。   （摘自《中华中西医杂志》）
【分析】 患者“平素嗜食肥甘油腻烟酒之物”，这种人多有里热，尤其是里湿热。后“因饮酒过量导致上腹部胀满，后吐血约200 ml ，色鲜红”，就更像湿热阻滞气机和湿热伤络了（并可看出湿热侧重于热盛）。后病情迁延反复，病机一直未有明显变化。此次“先感脘腹胀满，隐隐作痛，后呕吐暗紫色血块”，可能因气滞而致血瘀，或因出血未能及时呕出或下排至小肠，成了有形瘀块，继而阻滞气机。考虑其长期的上消化道出血病史，后者可能性很大。“口干口臭……舌质红，苔黄，脉滑数”，显然是胃火，已略伤津，似尚未伤阴（有苔、脉也不细）。又“心烦易怒”，应是胃火扰心（诸火皆可扰心）。综合来看，此次乃是胃火灼络的出血，并兼气机阻滞、心神不安、津伤。出血造成的瘀血块已呕出，不一定还有瘀血。此次“湿”尚无确切证据，因为没有恶心、苔腻、便粘、脉濡等证据。只要兼顾上述各病机，分清主次，以清泻胃火、凉血止血为主，兼理气宽中、生津养阴，甚至再加安神药。方用清胃散、玉女煎加减都可以。
作者用巨量生石膏清胃火，知母、生地、玄参、黄连、黄芩、山栀助之，前三者尚能滋阴（麦冬助之），生地、玄参二味还助凉血。黄连、栀子、麦冬可清心火。若热确兼湿，黄连、黄芩也可兼燥湿。川牛膝、生大黄引泻胃火。小蓟凉血止血，三七化瘀止血（此次出血后形成了瘀块）。全方是以大剂清胃火，辅以凉血止血与养阴。未加理气药，可能是考虑胃中无瘀块后会自愈（从“药后吐血量减，上腹胀痛已除”证明气滞是因为胃囊中有出的很多血和凝结的瘀血块造成的）。4 剂后诸减，但病机尚无根本转变，可效不更方。又5 剂而除，并10 剂以巩固疗效。原来半年发七次，现大半年一次未发，里热已彻底清除。当然，是否需要用如此大剂量，也是值得探讨的。生石膏常用量为15～60g，但古今总有几位名家用此药时喜用大剂量，经常半斤以上。本案中似无此必要，再加一两味凉血止血药似乎更好些。
17  芍药汤
【组成】 生芍药25g  当归9g  黄连9g  槟榔  木香（后） 生甘草  生大黄（后）各6g  黄芩9g  官桂3g
【主治】 湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，苔黄腻，脉弦数。
【病案】 吴××，男，21 岁，农民。腹痛里急，痢下赤白，红多白少，日达10 余次，时发时止，已10 余年，久治难愈。近两月加剧，伴头晕心悸，胸闷不饥，腰酸背胀，神疲乏力，口不干渴，小便如常。大便常规：有阿米巴包囊体，细菌培养阴性，于1965 年4 月28 日收传染科，治以清热利湿，活血化瘀。白头翁汤与芍药汤化裁：白头翁15g，秦皮9g，黄柏15g，黄连6g，黄芩9g，双花15g , 连翘9g，葛根15g，当归9g，赤芍9g，木香6g，地榆炭9g，21 剂。痊愈出院，无复发。  （摘自《活血化瘀治则及临床应用》）
【分析】 “痢下赤白，红多白少，日达10 余次，时发时止，已10 余年”，多是休息痢。从后面资料看，没有明显寒或热的表现，则有较大可能是阿米巴痢疾造成的（可惜没有描述红痢是否色质如“果酱样”）。“口不干渴，小便如常”，也证明不是湿热菌痢，而查及“阿米巴包囊体”就敲定了阿米巴痢疾。可见有些地方中西医结合还是有些帮助的。比如非热性包块若在肌表，我们自然可能考虑软坚散结、活血或化痰等，若在里面忘记触摸或触摸不着，光凭中医望闻问切获得的信息，可能就不会往包块的治疗思路上去想了。再说现在医疗官司逐年上升，中医从业人员也应适当做些西医检查为好（虽然多数时候的检查结果对中医辨证施治毫无影响）。痢疾日久，脾胃系统难免不受损害，从“头晕心悸……神疲乏力”来看，应已有脾气虚。“胸闷……腰酸背胀”，应是气滞表现。虽不知苔腻否，不过大便不畅快之痢，多有湿。可以用辨病论治（白头翁、鸦胆子明确可抗阿米巴原虫），加上“黄连治痢”和健脾、燥湿、理气之品。腹痛明显，长期下痢赤白又伤阴，可用兼治此二者的生白芍。
作者用白头翁汤合芍药汤化裁，改白芍为赤芍，去大黄、肉桂、槟榔，加银花、连翘、葛根、地榆炭。方中除白头翁、黄连以外，用了很多其他清热燥湿、清热解毒药，外加理气、活血、止血、止泻等药，并未加健脾药。21 剂能将十余年的阿米巴痢疾治好，好像也没有什么其他需要善后调理的症状，效果不可谓不好。是否与其是年轻的农民、体质恢复能力较强有关？未见病人精神、体质如何，尚需多看其他病案佐证。

仰望杏林

18  白头翁汤
     【组成】 白头翁15g  黄柏12g  黄连6g  秦皮12g
【主治】 热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。
【病案】 赵某某，女，54 岁，1960 年9 月5 日初诊。1955 年起，每年夏秋季节，痢疾反复发作，经中西药治疗，后症状得到改善，但未获根治。近三天来痢下赤白，有粘胨，腹痛，里急后重，日行七八次。形体消瘦，纳谷减少，烦躁，手心灼热，口苦溲赤，舌质红降，苔光剥，脉细数。久痢耗伤阴血，湿热挟滞，支阻大肠，乃休息痢之重症，治拟清化湿热，兼养阴血：白头翁9g，北秦皮9g，川黄柏9g，川黄连9g，阿胶珠9g，全当归9g，广木香4.5g，炮姜炭3g，焦楂炭12g，制川军9g。二剂后，腹痛后重略减，大便仍夹脓血，烦躁，手心灼热，口苦略减，小便短赤。前方尚称合度，仍守原意，前方去川军。3 剂后，腹痛后重已除，大便已无脓血，但尚有粘胨，烦躁渐宁，日晡手心微热，口仍苦，溲赤略淡，仍守原法，前方去炮姜炭，又五剂。大便已无粘胨，每日1～2 次，质软成形，烦躁、口苦等症大减，胃纳渐增。舌红少苔，脉象细数。再从前方加减，以清余邪：白头翁9g，北秦皮6g，川黄柏6g，川黄连3g，阿胶9g , 全当归9g，大生地9g，炒山楂9g，炒谷、麦芽各9g，广陈皮4.5g，5 剂。1964 年随访，痢疾未复发。  （摘自《伤寒论方医案选编》）
【分析】 患者在“每年夏秋季节，痢疾反复发作”，似可理解为长夏（夏秋之交）发痢疾，“长夏多湿”？现在“痢下赤白，有粘胨，腹痛，里急后重，日行七八次”，这都是痢疾最常见表现，只能说明痢疾中的湿邪、气滞、血瘀等病机本案中也都有。“形体消瘦……手心灼热……苔光剥，脉细数”，痢赤白日久，阴血大伤，尤其是伤阴重，因已出现阴虚之内热。“纳谷减少”，脾亦伤。“烦躁”，一切热证皆可造成。“口苦溲赤，舌质红绛”，有实热，且较重。如此来看，是湿热痢疾（热重于湿型），且日久伤阴损脾。可用热毒痢的白头翁汤加养阴、固脾（健中兼涩）药。
作者以上方，加养阴血的阿胶（尚可止血）、当归（尚可“行血则便脓血自愈”）。又加“调气则后重自除”的木香，制川军活血兼泻湿，炮姜炭温性佐制众多苦寒药（盖苦寒败脾胃，脾伤者不宜尽用苦寒），姜炭并可止血。当归、木香、大黄、炮姜都是仿湿热痢疾的芍药汤的用意（芍药汤中用的温佐药是肉桂）。又加焦楂炭消食、健脾、固涩。全方既用了主方白头翁汤，又吸取了芍药汤治痢的长处。因有脾伤，本案对于加强脾胃药物吸收方面略显薄弱，但全方总体来看大有章法。两剂试之，诸症均似减轻。方向对路，又3 剂（全方以攻为主，作者甚为小心），效果甚为明显。作者嫌清热速度似乎太慢（口苦不减），去姜炭之佐制，又5 剂。湿热实证基本已去，胃口随之渐开（看来笔者从“纳谷减少”判断脾伤有误，应该还要结合乏力渐重、舌有齿痕等来加强判断，本案应是湿热致脾气壅滞以至于纳食不香）。现在的主要病机是阴伤未复（舌红少苔，脉象细数）。但要防“灰中有火”，症状刚刚消失，邪气恐未全尽。故作者大减祛邪药的量，加大养阴及开胃善后的药，又5 剂而竟全功。本案方方渐进，随证调整，运用自如，堪称典范。
19  青蒿鳖甲汤
【组成】 青蒿6g  鳖甲15g  生地12g  知母6g  丹皮9g
【主治】 温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。
【病案】 付某某，男，50 岁，发热十八天，中西药无效，于1983 年11 月23 日初诊。诊查：面色（白光）白，倦怠无力，语音低微，动则心慌气喘，举步艰难。夜间十点发热，体温38.8～39.2℃。暮热早凉，热退无汗，发热时头项痛，心烦不寐，食欲不振。二便尚调。舌质红而嫩，舌尖赤无苔，脉细数无力（110 次／分）。此乃伏暑入营，气阴两亏。治当清热透邪，益气养阴。仿青蒿鳖甲汤加味：青蒿16g，鳖甲15g，生地15g，丹皮10g，天冬15g，知母12g，太子参20g，麦冬15g，五味子10g，柴胡10g，黄芩10g，大青叶12g，白薇15g，地骨皮10g。3 剂后，病人精神好转，心慌气喘减轻，言谈时气能接续，体温已减，昨夜体温37.6℃。发热时间缩短。舌无变化，脉搏有神微数（94 次／分），胃纳好转。药已中病，乘胜再进3 剂。发热退（体温36.8℃），睡眠好，食欲大增，项仍强痛。仿上法去解热药，加葛根、秦艽以解项背强痛，7 剂。病情日渐好转，仍有气阴两亏症状，以心动气虚明显，动则气急。舌红脉细数。拟用益气育阴法：太子参20g，麦冬15g，五味子10g，天冬15g，玉竹15g，枸杞子12g，当归10g，玄参15g，银花12g，甘草10g，生地15g，丹参12g。最后以补中益气汤加味收功，病未复发。 （摘自《中国现代名中医医案精华》）
【分析】 患者“面色（白光）白，倦怠无力，语音低微，动则心慌气喘，举步艰难……食欲不振”，气虚非常明显。“暮热早凉，热退无汗……舌质红而嫩，舌尖赤无苔，脉细数无力”，又似另有热伏阴分之证。“发热时头项痛”，是否当时因感冒发烧误治后成为现在局面、而表证尚未完全转化？“心烦不寐”，诸热证皆可致。全案综合，很可能气虚、余热伏阴分并阴伤、表邪未尽三方面因素同时存在。惜不知其发热十八天以来的详细演变情况。治疗可攻补兼施、以攻为主。入阴清热、益气养阴、解太阳经头痛三者并举，重要性渐降。
作者用热伏阴分证的青蒿鳖甲汤（入阴分清余热，并养阴、退虚热）。以二冬、五味子加大本方的养阴力度，白薇、地骨皮加大退虚热力度，黄芩、大青叶加大清余热力度。并以太子参兼顾补气、柴胡兼顾解表（是否羌活或葛根更好？）。全面兼顾，又主次分明。3 剂后均减，又3 剂，症状大多已不显，惟项强痛不解。去除一些退热的药（具体不详），突出用“葛根、秦艽以解项背强痛”。又7 剂后，病情继续缓解，仍稍有气阴两亏症状，故养阴（二冬、玉竹、枸杞、当归、玄参、生地）为主，并益气（太子参、甘草）、安神（五味子、丹参）兼清余热（玄参、银花、生地）。因为补阴药众多容易碍胃，后来阴虚虽然好了，但脾气虚还没好，故以补中益气汤加味收功。气阴两虚时，到底是先以补阴为主，还是先益气为主？
笔者觉得后者更佳，毕竟气虚缓解后，更不畏补阴之滋腻，更有利于药物的吸收。笔者刚看病案的开头时便认为是气虚发热，后来才发现阴虚发热的可能性更大，因为若气、阴虚程度相等时，常见舌正无苔，偏气虚重者则舌淡或舌淡胖并齿痕，偏阴虚重者则舌嫩红。