请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

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第十九章  驱虫剂

肠道寄生虫主要有蛔虫、绦虫、钩虫、蛲虫等，其共有症状为脐腹疼痛，时发时止，痛后能食，面色萎黄，或青或白，或生白斑，或见赤丝，或夜间啮齿，或胃脘嘈杂，呕吐清水，舌苔剥落，或病久见肌肉消瘦，不思饮食，精神萎靡等表现。
本章方剂的基本配伍规律如下：
（1）选用有针对性的驱虫药物——若为蛔虫，宜首选使君子、苦楝皮、鹤虱；若为虫积腹痛，宜首选乌梅以安蛔止痛；若为绦虫，宜首选槟榔、南瓜子、鹤草芽、雷丸等；若为钩虫，宜首选榧子、贯众等。
（2）治疗虫积属实时——为了促进虫体的排除，组方往往在应用驱虫药的同时，适当配伍大黄、芒硝等泻下之品。临证时应根据兼夹症及患者的体质状况选配相应的药物。例如：兼寒者，宜与干姜、吴茱萸等温中散寒之品同用；偏于热者，宜配伍黄芩、黄连、黄柏等清热药；如果属于寒热错杂者，宜配伍清热、散寒、补益药物，以全面兼顾；兼有食积者，则需配伍山楂、神曲、麦芽等消食化积药。
（3）治疗虫积属虚时——伴有脾虚，出现食少、便溏、面色萎黄，舌质淡，脉弱等症状时，宜配伍人参、党参、白术等益气健脾药物。

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1  乌梅丸
【组成】 乌梅  黄连各480 份  细辛  附子（炮，去皮）  桂枝（去皮）  人参  黄柏各180 份  干姜300 份  当归  蜀椒（出汗）各120 份
【主治】 蛔厥证。烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚则吐蛔，手足厥冷，或久痢久泄。
【病案】 张某，女，50 岁，教师，1998 年9 月10 日初诊。3 年前，无明显诱因而腹痛腹泻，曾多方求治无效，病情时轻时重，每年秋季发病，春季缓解。入秋以来，腹痛泄泻渐重，遂来诊治。腹痛以脐周及左腹部为著，夜半及平旦加重，痛剧则泻，泻后痛减。伴形寒怕冷，腹痛喜温喜按，便溏，每天大便2 次，量不多，便而不爽，舌质淡、苔白，脉沉滑。证属脾肾阳虚，肠道伏热。治以温补脾肾，清肠泻热。以乌梅丸加减。处方：乌梅15g，制附子、干姜、黄连、炒黄柏、花椒各6g，党参、炒槟榔、白术各12g，当归、甘草各9g，木瓜18g。3 剂，水煎服。药后腹痛大减，大便延至天亮、爽利，诸症均减。舌质淡红、苔薄白，脉沉滑。效不更方，守方加制乳香、制没药各6g，继服7 剂而愈。随访半年无复发。（摘自《甘肃中医》）
【分析】 患者于3 年前无明显诱因出现腹痛腹泻，病情时轻时重，鉴于患者病程较长，病久则易损伤正气，所以患者应该有脾虚的存在。再接着分析症状，“每年秋季发病，春季缓解”，结合患者其他症状，“形寒怕冷，腹痛喜温喜按，便溏”，皆是阳虚的证据。患者腹痛于夜半及平旦加重，痛剧则泻，属于脾肾阳虚证。但是患者每天大便两次，量不多，便而不爽，则不纯属于阳虚，是有实邪蕴结在里。脾胃阳虚，升降功能失司，清浊不分，则寒热蕴结，正虚邪实夹杂。所以治疗上应正邪兼顾，温补脾肾，平调寒热。纵观用药，乌梅丸最为适合。
乌梅丸所治为寒热错杂之证，原为蛔厥而设，亦可用于寒热错杂的痢疾、泄泻证。方中用乌梅敛肠止泻止痢；蜀椒、细辛、附子、干姜、桂枝温脏祛寒；黄连、黄柏味苦性寒，清热燥湿，为止痢要药；人参、当归补气养血，以扶助正气。加木瓜酸收以舒展胃络，缓急止痛；苍术燥湿运脾；炒槟榔宽肠行滞；久病多虚、多瘀，故二诊加制乳香、制没药活血散瘀，使寒得温而散，热得苦而清，正虚得益，邪实得泻，历时3 年之痢疾得愈。

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2  肥儿丸
【组成】 黄连  神曲各30g  使君子  肉豆蔻  麦芽各15g  木香6g  槟榔12g  
【主治】 小儿虫积疳疾。消化不良，面黄体瘦，肚腹胀大，发热口臭，大便溏薄，舌苔黄腻，脉虚弱。亦治虫积腹痛。
【病案】 周某，女性，2 岁，1999 年7 月28 日初诊。家属代诉患儿发热伴口腔粘膜溃疡3小时而来诊。患儿哭闹，烦躁不安，拒食，流涎，3 天未解大便。诊见前额、后背、前心灼热，舌尖、舌面、齿龈及口腔粘膜约有十余处白色疱疹，咽部充血，扁桃体不大，体温37.5℃，舌绛红，苔白厚，脉浮数。诊为小儿口疳。治宜通腑泻热。予75％酒精行腋窝、前额、腹股沟擦浴，开塞露1 支于肛门挤入。10 分钟后泻大量秽臭稀溏便次。30 分钟后患儿逐渐安静，体温下降，予肥儿丸，每日1 次。4 日后复诊，体温正常，口腔溃疡消失，纳食正常，大小便正常。   （摘自《国医论坛》）
【分析】 口疮是因心脾积热，或阴虚火旺，灼伤口腔肌膜所致。以口腔唇内、颊、舌、齿龈等处肌膜见豆大之溃疡，周围红晕、表面凹陷，灼热疼痛，反复发作为主要表现的疮疡类疾病。由“烦躁不安，拒食，流涎，3 天未解大便”可知患者口疮、发热、烦躁等均由大便不解所致，大便不通，火热则无下泄之路，火性炎上，故表现为人体上部热象明显。舌为心之苗，脾开窍于口，脾胃相表里，脾主升，胃主降。大便秘结，胃失和降，浊气积聚，郁而发热则脾热。心为脾之母，子病及母，则心脾俱热。热邪上扰而发口疮，发热，舌绛红，苔白厚，脉浮数。此例患儿病起便秘，为心脾俱热之象，症属标本俱实。
根据急则治其标，缓则治其本的原则，先用开塞露通下，使热随便解。热退后用肥儿丸健脾消食导滞，使胃气顺降，脾气升清而病愈。

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第二十章  涌吐剂

涌吐剂适用于中风痰涎壅盛，喉痹痰阻喉间，宿食停积胃脘，毒物尚留胃中，以及干霍乱吐泻不得，痰厥痰盛气闭等属于病情急迫而又急需吐出之证，对于痰壅气逆引起的癫、狂、痫证亦可酌情使用。
本章方剂的基本配伍规律如下：涌吐剂一般用药精当，不过数味，有时甚至用单方，可以用苦味药配伍味酸之品，合“酸苦涌泄”之意；配伍清轻宣泄之品，如淡豆豉以宣越胸中郁结；配伍辛温豁痰之品，如皂角以开窍通关。
瓜蒂散
【组成】 瓜蒂（熬黄）1g  赤小豆1g  淡豆豉9g
【主治】 痰涎、宿食壅滞胸脘证。胸中痞硬，烦懊不安，气上冲咽喉不得息，寸脉微浮。
【病案】 李士材治秦景明。素有痰饮，每岁必四五发，发即呕吐不能食，此病久结成窠囊，非大涌之，弗愈也。须先进补中益气，十日后，以瓜蒂散频投，涌如赤豆沙者数升，已而复各水晶色者升许。为是者七补之，七涌之，百日而窠囊始尽，专服六君子，八味丸，经年不辍。  （摘自《伤寒名案选新注》）
【分析】 本案为痰饮壅塞胸中证。患者“素有痰饮，每岁必四五发”，发作时呕吐即为排出病邪的表现，患者呕吐后必然病情转轻。邪气阻于膈上，而有上逆之势，故考虑用吐法。但凡久病痰饮成窠囊，非大吐之不能愈，所以这就需要借助药力才能达到大吐的效果。患者素病痰饮，又经常呕吐，而其体必虚，寥笙注曰：“虚家非吐非所宜，而痰实成澼，又非吐不可，无已，则先补其虚，后吐其痰，预为安内而攘外，则吐不损正，使补正与祛邪各得其宜”，所以先进补中益气汤以益气健脾，固守中州，以七补七涌，病得以愈，此治法之既善且巧也。金• 成无己释方义：“瓜蒂味苦寒，《内经》曰：湿气在上，以苦吐之。寒湿之气，留之胸中，以苦为主，是以瓜蒂为君；赤小豆味酸涩，《内经》曰酸苦涌泄为阴，分涌膈实，必以酸为佐，是以赤小豆为臣；香豉味苦寒，苦以涌泄，寒以胜热，去上膈之热，必以苦寒为辅，是以香豉为使。酸苦相合，则胸中痰热涌吐而出矣。”

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第二十一章  治疡剂

本章方剂用于治疗疮疡肿毒。痈疡剂用于内治的有消、托、补三法：消，适于未成脓疮疡，使之散肿消毒；托，痈疡成肿，不易透溃，宜使之托毒外出；补，溃疡后以补正气，使之生肌敛疮。
本章方剂的基本配伍规律如下：
（1）治疗阳证痈疡时——阳证痈疡表现为疮形高肿，灼热疼痛，皮色红赤，未成脓者易消，可以加用一些消肿溃坚之品，如穿山甲、皂角刺、川贝等，既化脓则易溃，溃后脓水粘稠，容易生肌敛口，待脓水流尽再收口，防止恋邪。阳证痈疡常伴有明显的热证，因此除了应用清热解毒疗疮之品，还应该加用黄芩、黄连等清热泻火之品；如有大便秘结者，用大黄、芒硝等以泻下通便；如有口干、烦躁者，可加石膏、天花粉等清热生津之品。
（2）治疗阴证痈疡时——阴证痈疡表现为疮形漫肿平坦，肿块质硬，不红不热，不痛或者微痛，或酸痛并作，未成脓时难消，成脓则难溃，溃后脓水清稀淋漓，不易收口。因此治疗阴证痈疡时常需要配伍益气补血、温阳滋阴的药物以治本。益气补血的药物常用的有熟地、当归、人参、白术等；温阳滋阴的药物有肉桂、鹿角胶等。对于患者全身表现已显虚像，而疮疡仍脓液较稠或仍有红肿者，宜消补合用。
（3）治疗内痈时——如肺痈、肠痈时，应注意配伍专用的排脓之品，如苇茎、薏苡仁、败酱草等，同时注意给脓液以排出之通道，可以用大黄、芒硝之类，如大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散之类；还应该注意使用活血化瘀消肿之品，如桃仁、牡丹皮等。

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1  仙方活命饮
【组成】 白芷3g  贝母  防风  赤芍  归尾  甘草节  角刺  炮山甲  乳香  没药各3g  天花粉  金银花  陈皮各9g
【主治】 疮疡肿毒初起，或以成脓而未溃者，红肿热痛，身热恶寒，舌苔薄白，或微黄，脉数有力，其证属阳者。
【病案】 潘某，男，65 岁，于2000 年4 月7 日诊。7 天前颈部生疮红肿热痛，在医疗站诊治6 天（诊断及用药不详），疮溃、流脓。现疮痛，心烦易怒，纳减，口干，小便黄，舌质红苔黄腻，脉弦。查不发热，后颈正中偏左有一6cm ×5cm疮疡，红肿高突，质硬，根盘大，扪之热，脓点5～6 个。血常规检查：白细胞计数17.6×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19。西医诊断为痈。中医诊断为侧对口疽（脑后发）。辨证为湿热交蒸，火毒炽盛。治以清热解毒，除湿消肿。方用仙方活命饮加减：金银花30g，连翘30g，蒲公英30g，天葵子15g，丹皮12g，当归尾9g，赤芍12g，穿山甲3g，皂刺15g，薏苡仁24g，木通9g，乳香9g，没药9g，生甘草6g。水煎服，每日1 剂。伤口外用化腐排脓三仙丹撒布，每日换药1 次。4 天后复诊，局部红、肿、热、痛减轻，脓点减少，心烦、口干减轻，小便黄消除，纳增，舌质红，苔黄腻，脉弦。前方去乳香、没药，加黄芪15g，水煎服每日2 剂。外用化腐生肌八二丹撒布，2 日换药1 次。再4 天后复诊，局部红肿轻微，脓点消除，心烦、口干消除，饮食尚可，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦。治宜扶正托毒，托里透脓汤加减：金银花15g，黄芪15g，当归9g，太子参15g ，蒲公英15g，白术12g，赤芍9g，生甘草6g，薏苡仁24g，茯苓12g。水煎服，每日1 剂。外用生肌九一丹撒布，2 日换药1 次。又4 天后复诊，局部大量鲜红肉芽组织长出，饮食尚可，二便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。宜益气养血，托里生肌。用八珍汤加减：金银花15g，黄芪15g，当归9g，太子参15g，白术12g，茯苓12g，山药15g，陈皮6g，制首乌12g，炙甘草6g。水煎服，每日1 剂，外用生肌九一丹撒布，2 日换药1 次，治疗20 余天后痊愈。   （摘自《国医论坛》）
【分析】 患者于7 天前颈部生疮，诊断为侧对口疽，疮型见“红肿高突，质硬，跟盘大，扪之热”，且有脓点，很明显属于疮疡的实热证，病程较短，仍属于疮疡的初期，脓成而未溃，结合全身症状，有心烦易怒，饮食减少，口干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦，证属湿热，所以很自然考虑用仙方活命饮。本病案在运用仙方活命饮时加入了连翘、蒲公英、天葵子，增加了清热解毒疗疮的作用；加丹皮散血分之热；穿山甲活血通络；薏苡仁、木通清热利湿，导湿热从小便而出；去防风、白芷之辛散。全方共起清热解毒，活血消痈的作用。本案中去掉了天花粉，其实天花粉在这里完全可以加上，因其亦有破结散痈之功，且生津止渴，解决患者口干的问题，许多疮疡、外伤的方剂中常用到天花粉，如复元活血汤，很多药物都与仙方活命饮相似。本案加用化腐排脓的三仙丹内外并治，所以4 天后复诊即见病情明显好转，全身症状也逐渐消除，病证的侧重点发生变化，治疗思路转化为扶正以祛邪，用托里透脓汤扶正托毒，三诊治疗以扶助正气为主，故用八珍汤稍加清热解毒的药物以收功。

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2  五味消毒饮
【组成】 金银花20g  野菊花  蒲公英  紫花地丁  紫背天葵子各15g
【主治】 发热恶寒，疮形如粟，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疮疖肿，红肿热痛，舌红苔红，脉数。
【病案】 陈某某，男，3 岁。入院前5 天因发热咽痛被当地诊断为“急性扁桃体炎”，给予头孢拉定治疗，仍发热。3 天前，家长自予小儿安（磺胺药）半包口服，2 天前出现高热、皮疹，在当地治疗无好转，遂来本院诊治。查体：体温40℃，神清，皮肤布满出血性皮疹，咽充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点，心肺肝脾无异常，病理性神经反射阴性。血常规：白细胞计数18×109/L，中性粒细胞79 %，淋巴细胞16 %；血小板430×109/ L；血红蛋白116g /L。入院诊断：急性化脓性扁桃体炎，磺胺药过敏性皮炎。中医诊断：风热乳蛾，药毒。治以清热解毒，凉血消斑，予五味消毒饮加味：金银花、天葵子、麦冬、玄参、野菊花各9g，蒲公英15g，紫花地丁、丹皮、赤芍各12g，生石膏50g。1 剂退热，3 剂症减，7 剂而愈。  （摘自《浙江中医杂志》）
【分析】 本案病证有3 个特点：1．患者为一3 岁小儿；2．最初是因发热咽痛住院，诊断为“急性扁桃体样炎”；3．有药物过敏，出现高热、皮疹。患者症状体征比较简单，发热、咽痛，扁桃体肿大，皮疹，观察其皮疹的色状，为出血性，看到这里我们也许会想到温病气血辩证的热入营血证。但是患者神志清楚，发热亦无夜间加重的表现，舌苔亦无红绛等表现，所以可以判断其病位不在营分，仍在气分，为气血两燔，故治疗时应考虑以清气分药为主，配合一些清热凉血的药物，以求气血并治。五味消毒饮药味较少，但功专效强，五味药皆是清热解毒疗疮的特效药和常用药。但也因其用药比较单一，所以作者在治疗本病时，于原方基础上辨证加减。麦冬、玄参两者是增液汤中的两味药，有增液生津的作用，患者高热达到40℃，体质较差，一定有阴液的耗伤，且玄参是咽喉肿痛的常用药物，有泻火解毒，清热散结的作用，临证遇到热盛伤津的咽喉肿痛的病例时常可加用玄参以滋阴解毒。丹皮、赤芍两者入血分，有凉血活血、消斑疹的作用。生石膏入肺胃经，是清气分热的常用药，其用量一般很大，如有高热、烦躁时石膏用量一般在30g以上才够，亦是小儿的常用药。
其实用于治疗本病例的方剂很多，作者用五味消毒饮实际上是主要是遵其法，并不注重所用的药物。本方寒性较著，患者毕竟只有3 岁，所以作者应用本方时减少了苦寒药物的用量，服用7 剂即愈。

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3  四妙勇安丸
【组成】 金银花  玄参各9g  当归6g  甘草3g
【主治】 脱疽。患肢皮色黯红，灼热微肿，疼痛剧烈，久则溃烂，脓水淋漓，烦热口渴，舌红脉数。或见发热口渴，舌红脉数。
【病案】 高某，男，45岁。1989 年诊。右脚趾剧痛，破溃2 个月。劝其手术，患者不同意而来诊。症见右脚拇趾皮色紫红，有瘀斑，汗毛脱落趾甲增厚变形，趾甲下红肿破溃。右腿肌肉萎缩，足背动脉搏动消失，舌暗红，苔黄中心干，脉沉弦稍数。诊为脉管炎（坏死期）证为热毒蕴结，阴液耗伤，脉络瘀阻。方用：通脉汤合四妙勇安汤加减。药用金银花100g，玄参50g，蒲公英50g，赤芍50g，当归25g，丹参50g，地龙25g，牛膝25g，山甲珠15g，栗壳20g。水煎，每日3 次服，每日1 剂。同时破溃局部外敷庆大霉素，控制感染。上方加减用之，连服60 余剂，治疗2 个月，创面愈合，皮色温度恢复正常，疼痛消失，足背动脉稍见搏动，基本治愈。半年后随访，患肢恢复正常。    （摘自《中医函授通讯》）
【分析】 脉管炎在祖国医学中称为“脱疽”，以下肢为多见，青壮年男性发病较高。吴景芬教授认为，本病虚是本，邪是标，瘀是变，损是果。在急性炎变期，应以祛邪为主，非祛邪不为功，应大量服用清热解毒之品，及时消除血管内外炎变因素，以控制瘀阻加重。如果此时重用大量活血化瘀药，不但难以控制病情的发展，反而会加重病情。当急性期缓解后，有一个瘀血所致的长期缺血阶段，这时必须坚持应用活血化瘀治疗，以祛瘀生新，减少清创的面积，缩短病程，降低截肢率。临床辨证准确，用药恰当，是治疗本病的关键。组方药味宜少，药量要足。如阳虚患者，附子的用量可以加10～50g，药物浸泡或煎汤后，加入适量白酒疗效更佳。另外，在基本治愈时，不可轻易停药，宜用配剂巩固疗效。愈后应强调戒烟，加强锻炼，注意肢体保暖。

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4  牛蒡解肌汤
【组成】 牛蒡子10g  薄荷10g  荆芥12g  连翘12g  山栀子10g  丹皮10g  石斛10g  元参15g
夏枯草10g
【主治】 头面风热，或颊项痰毒，风热牙痛等。
【病案】 陈某，男，21 岁，于2002 年6 月10 日初诊。患者于2 月前发热、咳嗽，同时发现颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结肿胀发硬，并有轻微触痛，体温常在下午增高至39℃左右，全身乏力。曾在3 个医院诊治，经各项检查后初步诊断为何杰金氏病。建议做活组织检查以明确诊断。患者不同意活检而前来求中医治疗。来诊时见患者消瘦，面色淡白，精神萎顿，颈部两侧、颌下、腋窝、腹股沟均可触及蚕豆至杏核大小之淋巴结，质地略硬，可推动，轻微压痛。舌质红苔微黄，脉弦细。胸片示：心肺膈未见异常。既往无肺结核病史，其叔父因何杰金氏病死亡。疏方如下：牛蒡子10g，连翘12g，栀子9g，牡丹皮10g，石斛10g，玄参25g，夏枯草15g，归尾9g，赤芍6g，橘叶核各9g，蒲公英30g，海藻15g，柴胡9g, 生牡蛎（先煎）30g，土茯苓30g，30 剂。每日1 剂，水煎分早中晚服。
二诊（l 月后）：患者全身淋巴结均缩小，期间仅发热2 次，体温均在38℃以下，精神好转，体力渐复，胃纳转佳，略有口干，舌淡红苔薄。药中病机，于方中加麦冬12g，再进l 月，服法同前。此期间上方略作加减。至2002 年8 月中旬（2 月后），患者全身肿大淋巴结基本消失，诸症皆除，体重增加，恢复工作，半年后随访未见复发。  （摘自《国医论坛》）
【分析】 何杰金氏淋巴瘤也称霍奇金病（HD ) ，是淋巴系统的恶性实体瘤之一。其主要特点是大多数病人最初病变仅限于一组淋巴结，随着病情发展渐扩展到邻近淋巴结或淋巴组织，也可通过血行播散侵犯淋巴组织及器官。本病由外火风燥，或寒痰凝滞，内因忧思喜怒，肝郁气结生痰化火及气滞血瘀，积而成结，日久脏腑内虚，肝肾亏损，气血两亏。
患者有“颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结肿胀发硬，并有轻微触痛”，依据中医理论多按痰核施治。患者初起有发热，咳嗽，可以考虑是有外感的表现。而同时又全身痰块疖肿，小如蚕豆，大如杏核，痰核肿硬，根底色白，究其原因多由外感风热，挟痰上注，郁于经络而致。舌质红，苔微黄，可以判断是外感风热入里化热引起。
《疡科心得集》有牛蒡解肌汤，由牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、栀子、牡丹皮、石斛、玄参、夏枯草9 味药组成，可治风热而致颈项痰毒。在此取其疏风、软坚之意。增入活血散瘀之品。方中加归尾、赤芍活血化瘀，橘叶、核祛风化痰，蒲公英清热解毒，海藻消痞散结、咸寒软坚，柴胡合生牡蛎则善消痰块，土茯苓祛风解毒消肿。患者虽服药2 月，疗程较长，然终达临床治愈。

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5  阳和汤
【组成】 熟地30g  肉桂3g  麻黄2g  鹿角胶9g  白芥子6g  姜炭2g  生甘草3g
【主治】 阴疽，贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等。患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。
【病案】 李某某，女，52 岁，1997 年月12 月3 日初诊。主诉：右侧肩关节疼痛1 年多，加重1 月余。现病史：一年前秋季淋雨后未能及时更衣，后渐觉右侧肩部疼痛，右上肢活动受限，经某医院检查，诊断为“肩关节周围炎”。经局部封闭，及针灸治疗，初时疼痛缓解，以后疗效渐不明显，近日疼痛加剧。现症：右侧肩关节酸麻冰冷，痛如针刺，入夜尤甚，得热痛减伴畏寒肢冷，腰膝酸软，舌质略暗，舌苔薄白，脉沉细。查体：右侧肩臂部压痛明显，触之皮肤欠温，右上肢外展、后伸活动受限，手上举不能及头，肌肉轻度萎缩。诊断：漏肩风。辨证：阳虚血亏、风寒湿邪留注，痰浊瘀血凝滞。治疗：温阳补血，散寒祛风，除湿化痰，逐瘀解凝。阳和汤加减：熟地30g、生鹿角片15g、桂枝12g、炙麻黄10g、羌活10g、防风12g、片姜黄12g、威灵仙12g、乳香10g、没药10g、白芥子10g、炙甘草10g，水煎服，日1 剂。外用生南星、生半夏、生川乌等分为末，面糊为饼，如五分硬币大小，约厚0.3cm 晾干后置于阿是穴，以艾柱灸之。复诊：无不良反应，守方再服7 剂。三诊：疼痛及酸麻感减轻，手上举可勉强梳头，唯时常出汗。前方麻黄、羌活、白芥子各减半，去乳没、姜黄、威灵仙，加黄芪30g、白芍15g、白术15g，停外用药，注意保暖，继服20 余剂。四诊：诸症消失，右侧肩关节肌肉恢复正常状态，嘱其加强肩关节功能锻炼，以防旧病复发。    （摘自《内蒙古中医药》）
【分析】 患者病起于秋季淋雨后未及时更衣，由此可见病起于寒湿留滞肌肤，阻滞经络气血运行。“不通则痛”。肩关节周围炎属中医“漏肩风”或称“肩凝症”，初病时双侧或单侧肩部酸痛，并可向颈部和整个上肢放射，日轻夜重，患肢畏风寒，手指麻胀。肩关节呈不同程度僵直，手臂上举、外旋，后伸等动作均受限制，病情延迁日久，常可因寒湿凝滞，气血痹阻，导致肩部肌肉萎缩而疼痛减轻。因之，本病早期以疼痛为主，后期以功能障碍为主。
本病以肩部中府部疼痛为主，后伸疼痛如剧者，症属太阴经证，以肩外侧疼痛为主，三角肌压痛，外展疼痛加剧者，证属阳明、少阳经证；以肩后侧疼痛为主，肩内收时疼痛加剧者，证属太阳经证。发病者多在50 岁上下。由“右侧肩关节酸麻冰冷，痛如针刺，入夜尤甚”可见病在血分，濡养不足，兼有外感寒湿之邪；得热痛减证明病属寒，患者有“畏寒肢冷”，属虚寒，说明患者本是一个虚寒的体质。“腰膝酸软”，腰为肾之府，膝为筋之总汇，腰膝酸软说明病归属于肝肾两经，为肝肾两虚的表现。脉沉说明病在里，脉细一说明有营血不足的表现，二说明有寒湿阻滞的情况。《素问• 阴阳应象大论篇第五》中说：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。”综上所述，本案中患者为一五旬之人，肾气渐衰，气血渐亏，血不荣筋，加之长期劳累损伤，复因寒湿客于筋膜，久羁不去，致使气血运行不畅，痰浊瘀血内生，酿成虚实夹杂之证。若单用温燥除湿散寒，破血逐瘀之剂，恐徒伤正气而邪不能骤去。阳和汤温而不燥，补而不滞，扶正祛邪，标本兼顾，切合病机。《马评外科全生集》指出：“此方治阴疽，无出其右，乳岩万不可用；阴虚有热及破溃日久者，不可沾唇。……麻黄未溃可用，已溃者，断不可重开腠理。”方中去鹿角胶之滋腻，而用生鹿角片，汪昂在《本草备要》里说：“鹿角咸温，生用则散热行血消肿”。《中药大辞典》说：“鹿角行血消肿益肾，治疮疡肿毒瘀血作痛，虚劳内伤”。故在此用鹿角片以增强活血祛瘀消肿止之力，兼可温阳补肾。三诊减麻黄、羌活、白芥子，去乳没、姜黄、威灵仙，恐其过分耗气伤血，加黄芪、白芍、白术是仿黄芪桂枝五物汤及玉屏风散之意。如此药随病转，故疗效较为明显。