请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

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9  三子养亲汤
【组成】 紫苏子6g  白芥子9g  莱菔子9g
【主治】 咳嗽气急，痰多胸痞，食欲不振，舌苔粘腻，脉滑者。
【病案】 刘某，女，65 岁。2002 年2 月1 日初诊。咳喘有年，遇寒辄发。咳嗽痰白而粘，咯而不畅，喉鸣气促，夜不平卧，胸痞而满，胃纳不振，神倦乏力，病加重已10 余天。舌质淡红，苔白腻，脉细滑。证属痰壅喘逆之证。急拟镇咳降逆，化痰平喘为法。三子养亲汤加味：苏子15g，白芥15g，莱菔子15g，薏苡仁30g，苍耳子15g，杏仁15g，车前子18g，茯苓15g，橘皮15g，橘络9g，姜半夏15g，浙贝母15g，地龙15g。5 帖。2 月24 日二诊。首剂药后，咳嗽大减，即能平卧。咳痰色白，易咯出，气促亦缓，胸痞豁然而开，胃纳稍振，神倦乏力。舌质淡红，苔白，脉细滑。痰饮温化，气降痰少，继以上方加全蝎6g，5 帖。立方既有司肃降逆、气顺痰消之意，又起纳肾平喘之功，从速控制标症。10 帖药后，喘证已悉，咳嗽较少，胃纳好转。转投固本之剂以缓图之。   （摘自《安徽中医临床杂志》）
【分析】 此例以咳嗽痰多为主。大凡脾虚运化失常之人，常会导致饮食停滞、积湿成痰的病理变化。痰壅阻气则气滞不行，气滞则肺气不得肃降，于是出现咳嗽喘逆、痰多胸闷、食少胃胀等症状。患者“咳嗽痰白而粘，咯而不畅，喉鸣”是痰多的表现；痰壅气滞而“气促，夜不平卧”；痰湿内停又影响脾气的运化功能而食积不消见“胸痞而满，胃纳不振，神倦乏力”；“舌质淡红，苔白腻，脉细滑”为痰湿佐证。该患者虽然年事已高，“咳喘有年”，但此次为急性发病，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则而选用以攻为主的三子养亲汤加减。
白芥子温肺利气，快膈消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。三者合用，痰化、气降、食消，正对上述主要症状。另配薏苡仁、茯苓、陈皮健脾祛湿，以治生痰之源；苍耳子、车前子增强利水祛湿；橘络、制半夏、浙贝母增强化痰之功；杏仁止咳；地龙平喘。标本各有兼顾，以攻为主，故首剂药后病情即明显缓解，继而转投固本之剂以缓图。
三子养亲汤原为老年人所设，根据以消为补的原则，治老年人痰多，故以“养亲”为名。但临床上亦不拘于年龄。方中三味药的用量，原方中并无明确规定，亦无固定比例，可以各药等量，也可以依据症状的侧重情况而选择某药为主。苏子长于降气，气逆不降而气促喘甚者，以此为主；白芥子长于快膈，胁痛痰多者，以此为主；莱菔子长于消食导滞，食少痞闷明显者，以此为主。

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10  半夏白术天麻汤
【组成】 半夏9g  天麻6g   茯苓6g   橘红6g   白术15g  甘草3g  生姜1 片  大枣2 枚
【主治】 风痰上扰证。眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑等。
【病案】 李某，女，45 岁。于2005 年8 月10 日初诊。诉间断头晕、头痛20 余年，加重2 天。20 余年前因饮食、劳倦所伤，间断出现头晕、头痛如蒙，胸中满闷，呕恶，自服谷维素片、止痛片等药物治疗，症状时作时止。2 天前又因劳倦而致头晕、头痛加重，头痛昏蒙，恶心纳差，疲倦乏力。查体：精神欠佳，形体肥胖，血压150 /90 mmHg，舌质淡苔白腻，脉滑。检查经颅多普勒正常。辨证分析：素体肥胖，劳倦伤脾，痰浊内阻，蒙蔽清窍而发生头晕、头痛。治以健脾燥湿，化痰降逆，平肝息风。方用半夏白术天麻汤加减：清半夏15g，苍术、白术各15g，天麻10g，陈皮、茯苓各15g, 神曲、麦芽各15g，枳实9g，竹茄12g，甘草10g，生姜3 片，大枣4 枚。7 剂，每日1 剂，水煎，分早中晚3 次温服。二诊：头晕、头痛明显减轻，饮食增加，查体：血压130／80 mmHg，精神好，舌质淡，苔白，脉滑，在上方基础上去枳实、竹茄，加枳壳9g和中降逆，继服7 剂。三诊：头晕、头痛痊愈，继服上方7 剂，随访1 年无复发。    （摘自《内蒙古中医药》）
【分析】 患者“头痛昏蒙”首先让我们想到“痰”。“恶心纳差，疲倦乏力”、“素体肥胖”，再根据病人的发病原因“饮食、劳倦所伤”即可明确其是属“劳倦伤脾，痰浊内阻”而蒙蔽清窍发为本病。故治以健脾燥湿，化痰降逆为主，半夏白术天麻汤为主方加减化裁。半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻化痰息风止头眩，二者合用为治风痰眩晕的要药；白术、苍术健脾燥湿，因“脾为生痰之本”，同与半夏、天麻配伍，祛湿化痰、止眩之功益佳；陈皮理气化痰，茯苓健脾渗湿。配伍竹茹增强化痰之力；枳实行气以使“气行则痰消”；“恶心纳差”而加神曲、麦芽消食。诸药相配伍，使风息痰消，眩晕自愈。
我们都知道高血压、高脂血病是慢性病，根治起来很难。不敢说中医能根治，但中医是从病人的整体出发，消除根本病因，调整其阴阳以达到治疗疾病的目的。临床高血压虚实皆有，较多见的还是肝阳上亢（见舌红、少苔、脉弦细数）；其次就是血虚、气血不足、肝气肝火上攻、大肠腑气不畅、肝风夹痰上扰等。血虚、气血不足所致者最易辨错，盖误以为高血压是实证也，不知肝阳上亢本是因虚致实。

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11  定痫丸
【组成】 天麻  川贝母  姜半夏  茯苓  茯神各30g  胆南星  石菖蒲  全蝎  僵蚕  琥珀各15g  陈皮  远志各21g  丹参  麦冬各60g  辰砂9g  竹沥1 小碗  姜汁1 杯  甘草120g
【主治】 风痰蕴热之痫证。忽然发作，眩仆倒地，人事不省，甚则抽搐目斜，痰涎直流，叫喊作声，舌苔白腻微黄，脉弦滑略数。亦可用于癫狂。
【病案】 李某，男，50 岁，农民。于2005 年6 月13 日初诊。患者自述从23 岁起因劳累、生气后突然昏倒，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽摘，约持续30min 苏醒，遂后每遇劳累，心情不佳时常复发，且渐加重，多则1 天2～3 次，少则月余复发1 次。诊见患者精神忧惚，肥胖；自述昨日刚发病，现头昏胀闷；平时发病因家贫，仅临时用中、西药治疗，略恢复即停止用药。脉滑，舌淡红、苔薄腻。据每次发病之证候辨析为风痰闭阻，心窍蒙蔽之证。即予天麻、姜半夏各15g，川贝母、白茯苓、陈皮、生姜各12g，全蝎、天竺黄、朱砂、琥珀各10g，僵蚕、远志肉8g，石菖蒲20g，生甘草3g。10 剂，水煎服，后改为中药粉剂，3 次／日，69／次，温水送服，持续服药3 个月，嘱勿劳累、生气。随访1 年未再复发。  （摘自《陕西中医》）
【分析】 痫证是一种发作性疾病，其特点是忽然昏仆倒地，目斜口歪，四肢抽搐，两眼上翻，牙关紧闭，口吐涎沫，或有叫声，或伴小便失禁，约持续数分钟而停止。发作前常有眩晕、头昏、胸闷乏力等症状。苏醒后对发作情况一无所知，常遗有头昏痛、身疲乏力等。也有的属于癫痫小发作者，表现为一时性的意识障碍，如突然中断活动、目直发呆、持物脱落、呼之不应，但无抽搐。经数秒或数十秒钟后即可恢复，事后对发作情况完全不知。
其病因，中医认为，除与母体怀孕期间胎儿惊吓或由于产伤等因素有关外，主要还是由于情志失调，大惊骤恐，饮食失节，劳累过度，以及温热病后热毒所伤等因素导致风、火、痰等病理变化所引起的。风，主要指内风亦即肝风；火，主要指心肝之火；痰，则是由脾不健运、津液留滞所生，或因肝气不舒、气滞水停而生，或因火热煎炼津液而成。风、火、痰是癫痫发作的病理基础，一旦遇有情绪激动，触动内积之痰，就会因肝风挟痰随着上逆的气机而壅闭经络，阻塞心窍，以致突然发病。
癫痫的发作有轻有重，发作间歇期有长有短，来势有缓有急。大抵发作的轻重与痰浊的深浅、正气的盛衰有关，故治疗应分标本缓急。如发作期间，应先治其实，着重涤痰息风。定痫丸便属于治标之剂。石菖蒲、胆南星、半夏、天竺黄等豁痰开窍；天麻、全蝎、僵蚕以平肝熄风镇痉；琥珀、朱砂、远志、茯苓以宁心定志；生姜解胆星、半夏毒；生甘草调和诸药，去其偏盛。全方旨在涤痰熄风，开窍定痫，能达到抑制痫症发作次数，缓解临床症状的效果，而又无苯妥英钠等化学药品对神经、消化、血液系统和肝脏皮肤等的损害之弊。在攻邪的同时，亦适宜在间歇期调理脏腑以扶正固本。根据脉证情况，选择疏肝健脾、补益肝肾、养心补肾、调补气血等治法，缓图其本，以改善病人的体质，而不能一味投用重镇熄风之品。因此，在《医学心悟》的定痫丸方后不仅有“本方内加人参三钱尤佳”一语，而且还附有“河车丸”一方，并说“既愈之后，则用河车丸以断其根。”本例患者虚象不重，仅“疲倦乏力”，却舌无齿痕，脉非无力，虽已二十余年，仍以邪实为主，至于痰从何生，脾难脱干系，故健脾燥湿与化痰熄风并举，邪去正实，一年未复发，应是已彻愈。

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第十八章  消导化积剂

消食剂适用于一切食积证，症见纳差厌食，脘腹胀闷，嗳腐呕恶，舌苔厚腻等。代表方有保和丸、枳实导滞丸。消痞化积剂则指用于消散痞满、结块的方剂，常见的代表方有鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸。
本章方剂的基本配伍规律如下：
（1）治疗纯实无虚食积时——常以消食药物为主组成，诸如山楂、神曲、谷麦芽、莱菔子、鸡内金等。由于食积为有形之实邪，极易阻遏气机，导致痞闷胀满，嗳气不舒，因此常配伍行气的陈皮、枳实、厚朴、木香、槟榔等，既可消胀除满，又可帮助消除食积。而且食积日久又容易生湿生热，故有时候会配伍一些渗湿、清热之品，如泽泻、茯苓、连翘、黄芩、黄连等。如果食积寒化，出现腹痛，欲近火，则应适当配伍干姜、吴茱萸等温里散寒的药物。针对酒食积，则宜选择解酒的特效药葛花为主组方，并适当配伍渗利之品以分消酒湿，选择消食药物时也应该用神曲之类可以去酒腐的药物。
（2）治疗脾虚食积时——往往在消食药物中配伍补气健脾药，如白术、党参、山药。脾虚往往有食少、便溏、面色萎黄等表现，临床上应该注意鉴别。勿闻口气即作出食积的结论。
（3）治疗痞块时——引起痞块的病因很多，瘀血、痰湿最常见。对于痞块的治疗应稍加注意其病变部位，适当配伍引经药。瘀血所致的痞块，当然以活血化瘀为主，并配伍软坚散结之类的药，如鳖甲、牡蛎。对于病情较重，痞块较大或位置较深或固定的病证，可随证配伍一些虫类破血药，增强活血化瘀的能力，如土鳖虫、蜂房等。气行则血行，提倡加用一些行气药，如柴胡、枳实等。痰湿所致的痞块，应注意使用化痰散结的药物，如海藻、昆布、黄药子等，当然结合痞块所在的位置，应配伍一些引经药，如痞块在乳房则可加用橘叶、橘络、穿山甲、青皮等疏肝通络药。

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1  保和丸
【组成】 山楂18g  神曲6g  半夏  茯苓各9g  陈皮  连翘  莱菔子各3g
【主治】 食积停滞，消化不良，口粘、脘痞，嗳气恶食，便通不爽，舌苔粘黄，脉滑有力。
【病案】 张某，男，11 个月，1996 年3 月20 日初诊。患儿生后不久头部起疹发痒，渐扩展到面、颈、胸腹部。近日皮损加重，烦躁哭闹，大便干结，小便短赤。诊查：面部潮红，颜面、头皮、颈胸腹多处见粟粒大红斑、丘疹及水疤，部分破溃呈鲜红色糜烂面，渗液较多，舌质红，苔薄白，脉数。诊为婴儿湿疹。证属脾胃积滞，湿热蕴蒸。治宜清热除湿，健脾消导。方选保和丸加减：白术、茯苓、连翘、陈皮、黄芩、神曲、炒莱菔子、焦山楂各5g，薏苡仁、白鲜皮、地肤子各10g。每日1 剂，水煎频服。并用马齿觅60g水煎液湿敷后，用甘草油调祛湿散外搽。服药5 剂后皮损减轻，大便通畅，已能安静入睡。继服5 剂，皮损基本消退。  （摘自《国医论坛》）
【分析】 保和丸属于消食化积类方剂，常用于饮食停滞的病证。而这里用于治疗婴儿湿疹，即归属于中医学整体观念和辨证论治的基本方法上来。
婴儿湿疹的形成原因分为内外两因，婴儿湿疹又称“奶癣”，是常见的一种过敏性皮肤病，多在生后2～3 个月发病，1 岁以后逐渐好转。病因比较复杂，有先天的体质因素，也有后天营养失调；营养过多；消化不良；衣着不当；外部刺激等都是本病的好发因素。患者常是先天性过敏体质，约有3/4 的患者父母双方或者单方有过敏性疾病病史。本病案患儿“生后不久头部起疹发痒，渐扩展到面、颈、胸腹部”，说明先天因素对其影响较大，依据中医理论的说法为胎毒内盛，蕴蒸于外的表现。患儿有“面部潮红，颜面、头皮、颈胸腹多处见粟粒大红斑、丘疹及水疤，部分破溃呈鲜红色糜烂面，渗液较多”，说明属于渗出型湿疹，且比较严重，皮损范围广，再继续发展可见脓疤及局部淋巴结肿大，有感染的趋向，因此需要尽快治疗。
脾为后天之本，生化之源，主司运化水谷精微。人的气血、营卫的来源，肌肉的丰满，筋骨的健壮等，皆与脾胃有密切的关系。由于小儿处于生长发育阶段，对水谷精气的需要量相对比成人要高，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，脾胃的运化功能尚未健全，即“脾常不足”，所吸收的水谷精气不能适应生长发育的需要，就容易发生脾胃的疾病。加之蕴有胎毒，则使脾胃湿热蕴蒸，营卫气血运行不和，肌肤郁滞而发为湿疹之疾。
湿疹的皮损是多样的，病案中患儿其湿疹属于“渗出型”的，“渗液”较多，且有糜烂面，考虑为内有湿邪。又症见烦躁哭闹，大便干结，小便短赤，又是一派热邪郁内的表现，便干则是热伤津液的表现。而舌质红、脉数，亦属热。所以从整体考虑患儿是属于湿热蕴结型的湿疹。
患儿症见有大便干结，一般会想到用硝、黄类泻下通腑，使热从下走。但考虑到小儿不足周岁，脏腑之气尚弱，不宜使用峻烈之药，且大便干结并不代表难下，诸如此类病证如果稍用泻下药就有可能会导致便溏、泄泻，因此需慎用。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能正常，则可正常的运化水液，并不使食积陈腐滞留肠道，所以用保和丸消食化积，减轻肠胃负担，水湿同源，而方中亦含有二陈汤，既可健脾以消生湿之源，又可助利水除湿，在二陈汤的基础上去半夏之温燥，加薏苡仁、白术之健脾燥湿，并用白鲜皮、地肤子两味皮肤用药对症治疗。保和丸中用连翘以清热散结，而连翘为“疮家之圣药”，此例中运用又合解毒疗疮之意。

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2  枳实导滞丸
【组成】 大黄30g  枳实（麸炒，去瓤）  炒神曲各15g  茯苓（去皮） 黄芩  黄连  白术各9g  泽泻6g
【主治】 积滞内阻，生湿蕴热，脘腹痞满，闷乱不安，食欲不振，大便秘结，或泻痢后重，舌红苔黄腻，脉沉实。
【病案】 关某，男，37 岁，2004 年5 月22 日初诊。腹痛3 年，近日饮酒过度腹痛加重，故来就诊。诊见腹痛，大便粘腻臭秽异常，便后腹痛得减，每日2～3 次。伴口臭、消食、善饥、舌暗红、苔黄腻、根部尤重，脉来滑数。证属湿热停滞大肠，治以祛湿清热导滞，予枳实导滞丸加味。药用：大黄（后下）、枳实、葛根各12g，泽泻、云苓、焦槟榔、黄芩、黄连各9g。每日1 剂，水煎150 ml，早晚分服。服药期间严禁油腻与饮酒。5 剂后，脘腹舒适，大便畅快，舌根腻苔渐退，嘱其续服20 余剂，最后以健脾丸善后。  （摘自《山西中医》）
【分析】 枳实导滞丸作用部位相对于保和丸来说偏下，保和丸主要作用于胃脘，起消食化积的作用，而枳实导滞丸中以大黄为君药，则是主要用于泻下导滞，通畅腑气，并用枳实以助行气。而黄芩、黄连亦作用于肠，起清热止痢的作用，所以纵观全方，其作用部位偏下，因此多用于胃肠湿热的大便秘结，或泻痢后重。
本病例中，患者腹痛3 年，近日因饮酒过度而腹痛加重，说明饮酒为患者发病的诱因。饮酒可以助湿增热，因此发病原因乃酒积内停，湿热为病。患者同时有大便的改变，大便粘腻臭秽，此种大便性状多属湿热。口臭、消食善饥多属于胃肠热盛，舌苔黄腻而以根部尤甚，说明湿热重于下焦。通过对患者症状的总体分析，患者明显属热重于湿，其病缘酒起，我们如果考虑这里运用保和丸则病重药轻，无以达到治疗目的。患者有大便不爽，所以也会考虑到用承气汤类，但是此例证有湿，单用泻下剂，则积滞易去而湿留，皆因湿性粘滞，需缓去。而过度清热恐生湿，药性过燥又易助热，因此用清热化湿之法。故以茯苓、泽泻、葛根等化湿醒酒；以黄芩、黄连清热燥湿；大黄通因通用，使湿热之邪由大便而泄；以枳实、槟榔行气化湿。本病病因单纯，病机明确，故收效较好。
本例用药相对于原方减少了神曲、白术，患者有消食善饥，故去神曲，病证以邪为主，去健脾燥湿的白术。因此本例中在服用20 余剂后恐过伤正气，所以用健脾丸善后以补养脾胃。

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3  木香槟榔丸
【组成】 木香  槟榔  青皮  陈皮  广术（烧） 黄连  枳壳（麸、去瓤）各3g  黄柏  大黄各9g  香附子（炒）  牵牛各12g
【主治】 湿热积滞证。脘腹痞满胀痛，或泄泻痢疾，里急后重，或大便秘结，舌苔黄腻，脉沉实。
【病案】 张某，男，9 岁，眼胞红肿半年，平素饮食不节，嗜食零食，视物清晰，舌苔厚腻，脉滑数有力，属积滞内停，湿浊内生型，治以行气导滞，攻积泻热，用木香槟榔汤：木香10g、槟榔5g、青皮5g、陈皮10g、牵牛5g、大黄10g、黄连10g、黄柏10g、莪术5g、香附6g、枳壳10g，三剂而愈，改用香砂养胃丸二盒以善其后。追访半年无复发。 （摘自《黑龙江中医药》）
【分析】 此病病位在脾。胞为肉轮，为脾所主。脾失运化，则湿浊内生。红为热象，肿为气血壅滞。依据舌脉，综合分析，本病病机在于饮食不节，脾失健运，脾为湿、为热、为浊所困，积滞内停，郁久化热，腑气不和，上薰于胞所致。故治以行气导滞、攻积泄热，方用木香槟榔汤：木香、槟榔行气化滞；牵牛、大黄攻积导滞、泻热通便；青皮、陈皮化积，助木香槟榔之力；香附、莪术疏肝解郁，破血中之气；枳壳下气宽肠，行胸腑气滞；黄连、黄柏清热燥湿。积热去，腑气和，无以上薰，故病愈。本方攻积力强，虚人慎用，以防损伤正气。
4  健脾丸
【组成】 炒白术75g  木香  黄连  甘草各22g  茯苓（去皮）60g  人参45g  炒神曲  陈皮  砂仁  炒麦芽  山楂  山药  煨肉豆蔻各30g
【主治】 脾虚食积证。食少难消，脘腹痞闷，大便溏薄，倦怠乏力，舌苔腻而微黄，脉虚弱。
【病案】 和某，女，43 岁，1998 年9 月7 日就诊。皮肤反复发痒，出风团3 年。3 年来，每受凉或受风即感皮肤发痒并出现风团，服“扑尔敏”等西药时症状消失。此次又因遇凉风而复发月余，风团时隐时显，伴神疲懒动，饮食、二便正常。查见形体肥胖，全身皮肤散在淡红色风团，皮肤划痕症阳性，舌淡红、苔腻微黄，脉弱。诊断为慢性荨麻疹，辨证为脾虚证，给健脾丸9g，日3 次，并注意保暖、防风，3天后改为日两次，连服半月。回访3 年未复发。  （摘自《陕西中医》）
【分析］荨麻疹俗称风团、风疹团、风疙瘩、风疹块（与风疹名称相近，但非同一疾病），是一种常见的皮肤病。其发生与消退迅速、有剧痒，还可有发烧、腹痛、腹泻或其他全身症状。
慢性荨麻疹的病史较长，由于接触冷水或冷风吹拂而引起的风团叫冷性荨麻疹。中医认为慢性荨麻疹主要是患者自身脏腑、气血失调，阴阳失去平衡造成的。“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，内部机能的不协调，会导致整体功能的失常，外邪“风”就会乘虚而入，引起荨麻疹。就荨麻疹而言，内部的不协调在疾病的发病中比外界因素更重要，因为外界因素是持续存在的，避无可避。所以笔者认为治疗重在调整内部，或内外并调，使自身各脏器功能正常，风邪驱除，疾病自然痊愈。
患者除了有风团的表现以外，还有全身表现，如神疲懒动，脉弱为脾虚的表现，胖人又多湿，苔腻微黄亦是有湿的表现。湿性重浊、粘滞，其致病变常缠绵留着，不易速去，其病本在于脾虚湿滞，每遇风、热、湿、滞、郁等外邪时诱发。
健脾丸中四君子汤和砂仁、肉豆蔻、陈皮、木香、山药共同醒脾、理脾、健脾，并渗湿、化湿、燥湿；神曲、麦芽、山楂消食健胃、助健脾；黄连清热燥湿，还可防止药的温燥，可谓切中以上诸病的发病病机，用之为治本之法，故在治疗和预防以上诸病的复发上能起到较好的作用。

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5  桂枝茯苓丸
【组成】 桂枝  茯苓  牡丹（去心）  芍药  桃仁（去皮尖，熬）各等分
【主治】 妇人宿有癥病，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。
【病案】 答某，女，26 岁，1995 年7 月因月经不调就医。自述月经后期1 年余，左侧小腹胀痛半年。妇科检查可触及左侧卵巢增大如鸡蛋大小，包块呈球形，不硬，囊性感，可移动。确诊为左侧卵巢囊肿，建议手术摘除。患者惧怕手术，遂要求中医保守治疗。观其面色萎黄暗滞，舌润苔薄腻有瘀点，脉沉弦滑。证属痰湿积聚，胞脉瘀阻。治则：活血祛瘀，化痰利湿。方药：桂枝6g，茯苓、丹皮、赤芍、益母草、车前子各15g，桃仁、川贝母、黄芩各10g，昆布、海藻、生鳖甲各12g。上方先服6 剂，无不适。加减连服半月后，妇科复查囊肿已缩小。再服l 月，左少腹已不胀痛。又复1 月，妇检示左侧卵巢囊肿消失，卵巢及附件正常，月经按月而至。   （摘自《湖北中医杂志》）
【分析】 患者因月经不调就医，妇科检查“可触及左侧卵巢增大如鸡蛋大小，包块呈球形，不硬，囊性感，可移动”，左侧小腹胀痛半年，结合患者“面色萎黄暗滞，舌润苔薄腻有瘀点”可以判断是瘀血阻滞。脉沉弦滑，表明有痰湿阻滞。因此用桂枝茯苓丸活血消癥瘕肿块，再加用昆布、海藻、鳖甲、川贝母、等化痰软坚的药物。
笔者认为临床应用桂枝茯苓丸，应有以下适应症：（1）定位疼痛：血瘀可使血流障碍，组织炎性肿胀，因而出现疼痛，或因感受寒邪，或痰湿凝滞导致血脉不畅，甚或阻塞不通，疼痛固定不移；（2）瘀滞出血：血脉瘀阻可致血不循经而妄行，多见面色晦暗，舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌脉曲张瘀血，定位疼痛者；（3）瘕肿块：瘀血停留，积久则聚为癥瘕肿块。
桂枝茯苓丸原为活血祛瘀之轻缓之剂，但见寒凝、痰湿、气滞、血瘀，肿块等久病旧病时，应随症加入益气活血药，如黄芪、益母草、牛膝、穿山甲、五灵脂、制乳没等，效果更佳。

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6  鳖甲煎丸
【组成】 炒白芍  制厚朴  牡丹皮  炒土鳖虫  凌霄花  阿胶  生半夏  桂枝  干姜 石韦 大黄各150g  炒蜂房  射干  炒瞿麦各120g  鼠妇虫  黄芩各90g  桃仁60g  葶苈子30g  蜣螂虫  柴胡各180g  银硝360g  鳖甲胶300g
【主治】 疟母。疟疾日久不愈，胁下痞块，以及癥瘕积聚，腹中疼痛，肌肉消瘦，饮食减少，时有寒热，或女子月经闭止等。
【病案】 王某，男，71 岁，教授。患者因“胰头肿物待查”于1995 年3 月1 日收住入院，诉曾于1994 年9 月自感上腹部胀痛，同时伴见身黄、目黄、食欲不振，且日渐消瘦，精神萎靡，做腹部“B 超”检查结果显示：胰头部见一2cm×3cm 大小的肿物；胆囊结石。经治疗效果不佳。后于1994 年10 月27 日转北京某医院行剖腹探查术，术中可见：胰头部有一3cm×4cm 大小的肿物，质地中等硬度与肝动脉不易分离，胰头处有一淋巴结肿（后病理报告为慢性淋巴结炎），胰腺肿物呈囊实性，穿刺抽吸胰腺肿物组织（后病理报告仅为血性液）。因肿物位于胰腺内，不能切除深部肿物标本，而行总胆管及十二指肠侧支吻合，切开总胆管取出一枚0.6cm 大小的结石，术后认为：出现黄疸是由总胆管内结石造成，而胰腺肿物问题因手术切除困难，取病理活检，其病理报告为胰腺组织腺泡增生活跃，不能明确其性质，建议定期复查，保守治疗。并于1994 年12 月14 日出院。患者目前自感上腹部胀痛，食欲尚可，周身乏力，体重较前下降，精神欠佳，舌质暗苔薄白，脉沉细，作胰腺彩超显示：胰头部可见一3.8 cm ×4 cm 大小的肿物，证属老年体虚，气血两亏，瘀血痰湿互结，聚于腹部，诊为癥瘕，治以活血化瘀，软坚散结，化痰通络，方以鳖甲煎丸加减。药物：鳖甲120g、射干120g、黄芩120g、柴胡120g、干姜60g、大黄60g、赤芍120g、桂枝100g、葶苈子100g、石韦100g、川朴100g、丹皮60g、瞿麦60g、紫薇60g、半夏60g、红参60g、蟅虫60g、阿胶60g、蜂房60g、桃仁100g、三棱100g、莪术100g。用法：研末炼蜜为丸，每丸重9g，1 日3 次，服药期间畅情志，忌恼怒。患者连续服药7 个月，自感体重增加，饮食转佳，精神较好，腹部无任何自觉不适症状。于9 月份作腹部（肝、胆、胰、脾）彩超显示：未见异常，与既往检查对照，胰头部肿物消失。  （摘自《内蒙古中医药》）
【分析】 本证证情复杂，最初出现“食欲不振，且日渐消瘦，精神萎靡”，结合患者“胰头肿物待查”，疑似一个癌症的表现，但是患者于后病理检查亦未确定性质，而且患者“而胰腺肿物问题因手术切除困难”，于是采用保守治疗，结合患者整体情况用方。
此病归属于中医“癥瘕”的范畴，应以缓消为主。患者久病，本有正气不足，如果过用峻猛之药，则易伤及正气，且癥瘕不易消减。因此用方用药时应该消积扶正，正邪兼顾。病例中评判患者“证属老年体虚，气血两亏，瘀血痰湿互结，聚于腹部，诊为“癥瘕”，治以活血化瘀，软坚散结，化痰通络，其表现符合鳖甲煎丸的证治特点。通过对鳖甲煎丸的分析，此方作用于肝经。肝脏藏血，为血之府库，因此众多血证都归属于肝经。有形癥瘕，究其因机，多为正虚邪实，寒热错综，痰湿血瘀，胶结凝滞，聚而为块，成为肿瘤。方中鳖甲既入肝络而搜血，善软坚散结而主心腹癥瘕坚积，又能咸寒滋阴而养正；赤硝破瘀血坚癥实痰；大黄攻积祛瘀；半夏、射干燥湿化痰，使痰湿从内而化；鼠妇、炒土鳖虫、凌霄花、炒蜂房、桃仁、蜣螂虫破血逐瘀；瞿麦、石韦、葶苈子利水渗湿导痰湿从小便而去；厚朴、柴胡理气疏肝，调畅气机。鉴于津液血液得热则行，得寒则凝的特点，用药宜温通，故用干姜、桂枝温经通脉，用黄芩以清泄胆热。此外用丹皮清热凉血，活血化瘀。患者病久，且病情复杂，故用人参、阿胶、芍药以补气养血，一则兼顾久病正虚，二则使全方攻邪而不伤正。综观组方，寒热并用，攻补兼施，理气行血，祛湿消痰，恰对肿瘤之病机症结。

仰望杏林

7  海藻玉壶汤
【组成】 海藻  贝母  陈皮  昆布  青皮  川芎  当归  半夏  连翘  甘草节  独活各3g  海带1.5g
【主治】 瘿瘤初起，或肿或硬，或赤或不赤，但未破者。
【病案】 侯某，女，43 岁，1991 年10 月10 日初诊。两侧乳房胀痛一年。平素性情急躁易怒，近两月乳房胀痛加重，且有硬结，诊断乳腺增生症，特来服中药治疗。诊见双侧乳房均可触及条索状结节，左侧结节尤为明显，如核桃大，肿块质地较硬，与周围组织分解不清，触痛。舌质红，舌苔白腻，脉弦而有力。方药：海藻20g，昆布20g，陈皮15g，青皮10g，半夏10g，当归15g，川芎15g，贝母15g，瓜蒌40g，荔枝核20g，香附15g，郁金15g，白芥子15g，夏枯草30g，甘草10g。水煎服，服药4 剂，乳房胀痛大减，结节变软，上方加王不留行20g，生牡蛎30g（先煎）。继服药至两周左右，疼痛消失，服一个月乳房结节亦消失，急躁易怒之症也好转，随访至今未复发。  （摘自《实用中医内科杂志》）
【分析】 女子乳头属肝，乳房属胃，因此肝脏的藏血与疏调气机对乳房的病理生理功能有着重要作用。女子以肝为先天，说明肝的功能正常与否对女子有着重要的影响。足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行，因此如果忧思郁怒，情志失畅，肝气不调，可以出现乳房胀痛，甚至出现乳房肿块。
本病例中诊见双侧乳房均可触及条索状结节，以左侧明显，而患者平素又有性情急躁易怒，结合症状、舌脉可以判断证属肝气郁滞，痰凝湿阻，因此宜疏肝解郁，化痰散结治疗。海藻玉壶汤用了大量诸如海带、昆布、海藻、贝母等化痰散结消肿之品，而且结合川芎、青皮、当归等行气活血药物，使气血并行，具体应用时参考患者平时有急躁易怒的表现，加入夏枯草、郁金以泻肝火，清心解郁，乳房位于胸部，故加瓜蒌以宽胸散结，白芥子去皮里膜外之痰，尽管原方并不专为乳腺增生而设，而效如桴鼓，皆从本方入肝经出发。
疏肝解郁的方子很多，比如说柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散等等名方，如果在临床运用中要考虑这些方剂的话，仍需要在辩证治疗的基础上加上一些对症治疗的药物，例如本方中的海藻、昆布、贝母等化痰散结的药物，以求标本同用。