请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

5  甘露消毒丹
【组成】  飞滑石450份  绵茵陈330份  淡黄芩300份  石菖蒲180份  川贝母  木通各150份  藿香  射干  连翘  薄荷  白蔻仁各120份
【主治】 湿温时疫，邪在气分，湿热并重证。发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，吐泻，淋浊，舌苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数。
【病案】 宋某，男性，33 岁。2000 年6 月10 日初诊。因受凉后出现发热、畏寒，体温最高至39.8℃，伴咳嗽，咯痰，拍胸片示左下肺炎，先予以抗炎治疗效果欠佳，现又出现声音嘶哑，并逐渐加重。耳鼻喉科检查示：急性咽喉炎。继续抗感染治疗，并给予杜灭芬、沐舒坦、强的松、雾化吸入等对症治疗。发热、咳嗽、咯痰症状于1 周内渐消失，但声音嘶哑持续存在，说话时语音低微，旁人无法辨别语句。病后2 月余转中药治疗。入院时无其他不适，继续完善各项检查，除外其他病因，考虑其诊断慢性喉炎成立。症见：声嘶不扬，语音低微，舌质红、苔白腻，脉弦滑。诊为慢喉，风热袭肺之证。治以疏风清热、利喉开音之法，拟用清咽润喉方。处方：青果10g，玄参10g，板蓝根30g，广豆根10g，大青叶15g，锦灯笼10g，木蝴蝶2g，牛蒡子10g，薄荷（后下）6g，蝉蜕10g。水煎，分2 次服。服6 剂后无明显疗效，继续观察病情。再根据患者形体肥胖，声音嘶哑重浊，缠绵难愈，舌质红、苔白腻，脉弦滑征象，复辨以湿热内蕴之证，再立利湿化浊，清热解毒开音之法治之，以甘露消毒饮加减。处方：滑石30g，茵陈15g，黄芩10g，连翘15 g，菖蒲10g，白豆蔻10g，藿香10g，佩兰10g，薄荷（后下）6g，浙贝10g，射干10g，牛蒡子10g，木蝴蝶2g。水煎，分2 次服。服2剂后，声嘶症状减轻，6 剂后明显缓解，12 剂后声音嘶哑消失，发音恢复正常，与常人无异，腻苔转为薄白，查体无阳性体征，复查喉镜未见异常。继服6剂巩固疗效，痊愈出院，随访半年未见复发。  （摘自《江苏中医药》）
【分析】 慢性喉炎为现代临床常见疾病，病情缠绵难愈。本案患者起先罹患肺炎，据案中叙述，中医可辨为风热犯肺证，但其未采用中医施治，而是接受西医治疗。喉炎是肺炎经服用西药治疗后转变而来，作者起初辨为“风热袭肺之证”，可能是受之前的“左下肺炎”影响所致。从清咽润喉方组成看，包含了疏风清热解毒及清利咽喉药，这对于外感风热，侵袭咽喉所致的声音嘶哑、咽痛等疾患，肯定有较好疗效。但为何该患者“服6 剂后无明显疗效”呢？治不得法，故不能除之。考本案患者形体肥胖，易生内湿，加之外感风热，正如《外感湿热论》所云：“里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。”（《湿热经纬》）所以，“复辨以湿热内蕴之证”，非常准确。作者对之前的“苔白腻”未予重视，而之后通过详加观察，却得出“声音嘶哑重浊，缠绵难愈”之证候特点，很显然，前后辨证变化的关键在于是否注意到“湿”邪的存在！这也充分说明了在临证时四诊诊察及证变方变的重要性。对于湿热病证，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，而甘露消毒丹利湿、清热并重，同时注重了芳化行气之法，令气畅湿行。“温邪上受”，咽喉为肺胃之门户，故原方中还特别强调解毒利咽，如选用黄芩、连翘、射干、贝母。本案在原方基础上酌加牛蒡子、木蝴蝶等药以增强解毒利咽开音之力，并兼作引经之用，从而使其更加适合于治疗湿热化毒之喉炎。治之得法，故能“痊愈出院”。

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6  连朴饮
【组成】 制厚朴6g  炒黄连  石菖蒲  制半夏各3g  香豉  焦栀各9g  芦根60g
【主治】 湿热霍乱。上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
【病案】 陈某，男，64 岁，1997 年5 月7 日初诊。间断胃痛二年，曾服用过胃舒平、雷尼替丁、阿莫西林、胃苏冲剂、气滞胃痛冲剂等中西药物，疗效不佳，经胃镜检查诊为“慢性浅表性胃炎”。症见：脘部疼痛，时有嘈杂吞酸，食后脘胀，纳差，口干苦，大便不爽，舌质暗红、苔黄腻，脉滑。证属中焦湿热，阻滞气机，受纳运化无能。治以清胃化湿，理气和胃，以连朴饮加减，处方：黄连12g，川朴12g，陈皮12g，半夏9g，炒谷、麦芽各12g，白豆蔻12g，草豆蔻9g，连翘15g，芦根15g，苍术15g，炒莱菔子12g，当归15g，白芍10g，元胡12g，甘草3g 。服药3 剂，脘部胀痛，口干苦即减。服药一周，泛酸亦缓，纳食基本如常，大便正常。守方继进5 剂，诸症消失。随访1 年，未再复发。 （摘自《河北医学》）
【分析】 慢性胃炎常表现为胃脘胀满隐痛、纳差、恶心、嘈杂或腹泻，迁延不愈常出现消瘦、乏力等症，属中医“胃痛”等范畴，病因不一，病机复杂。本案患者因湿热蕴滞中焦，阻碍气机，脾胃纳运无权，故“脘部疼痛”，“食后脘胀”，“纳差”，“苔黄腻”；胃中郁热，逆而上冲，故“嘈杂吞酸”，“口干苦”；湿热之邪交蒸，下趋肠道，故“大便不爽”。“治以清胃化湿，理气和胃”，确为当法。连朴饮原为霍乱吐泻而设，本案并未见上吐下泻，但湿热病机与其相一致，所以也可选用该方加减治疗。由于患者长期食欲不振，饮食偏少，故自身抗邪能力比较薄弱。若仅予祛邪而不调正，则邪终难尽除，这大概也是“胃痛二年”经服用多种中西药物而疗效不佳的主要因素。全方在清利湿热，使脾胃自和的同时，加用了大量草豆寇、白豆寇、苍术、陈皮等芳香开胃醒脾药及炒谷芽、炒麦芽、炒莱菔子等消食和胃药，其目的在于直接调理患者脾胃纳运功能。也正因于此，服药一周，而“纳食基本如常”。又患者病程较长，情绪波动，土虚木乘，肝失疏泄，有郁而化火，再加之郁结中焦之热，并能损伤肝所藏阴血。而前期所服用之胃苏冲剂、气滞胃痛冲剂等多以辛温理气为法，也可使得患者阴血受损。故方中另配白芍、当归养血柔肝，顺畅肝条达之性，使木不犯土而复疏土之职。脾胃调和，气血生化有源，正气转盛，故“守方继进5 剂，诸症消失”。

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7  二妙散
【组成】 炒黄柏  炒苍术各15g
【主治】 湿热下注证。筋骨疼痛，或下肢痿软无力，或足膝红肿热痛，或下部湿疮、湿疹，小便短赤，或带下黄臭，舌苔黄腻。
【病案】 某女，26 岁，1999 年4 月19 日初诊。左小腿抽筋已50 余天，每日发作3～10 次，以夜间为甚。某医院诊断为腓肠肌痉挛，曾用中西药、针灸等法未能治愈。自述1997 年冬，因产后住宿寒凉潮湿，导致腰腿疼痛，某院诊断为坐骨神经痛，经治疗症状缓解，但每当寒冷和阴雨之际，症状即加重。食欲欠佳，口苦，烦躁，腰腿酸重，步履蹒跚，走路往往因抽筋而突然摔倒，被迫卧床，小便色黄，带下多而粘稠。舌苔黄厚而腻，脉沉数。此乃寒湿之邪，郁久化火，湿热下注，侵入筋脉。治以清热燥湿舒筋。二妙散加味：苍术、牛膝各15g，黄柏12g，木瓜9g，甘草6g。水煎服，日1 剂。2 剂后小腿抽筋即止，上方略事增减，共服15 剂，诸证消失。2 年后随访，病未复发。   （摘自《山东中医杂志》）
【分析】 本案患者因产后体虚感受寒湿，寒湿乘虚而入下部，阻滞气机，郁久化热所致。湿热之邪下注，侵入筋脉，气血不调，筋失所养，或热邪上扰，伤津袭心而现各种症候表现。治当清热燥湿，舒筋缓急。方中苍术辛苦而温，集苦温燥湿、芳香化湿、祛风胜湿、健运脾胃而除湿于一体，他药所不能及。然湿与热合而成湿热，胶结难解，若单以其除湿将会助长其热邪，故配伍黄柏苦寒清热泻火，且其苦寒燥湿，专入下焦。以苦寒之黄柏清热燥湿，以避免过燥损液，使清热而无寒凝之弊；以苦温之苍术燥湿运脾，健运而无克伐肠胃之害，苦温而无动火之虞。二者药性相反相成，作用相辅相成。又“邪之所凑，其气必虚”，若肝肾不虚，湿热决不会流入筋骨，加牛膝补肝肾，强筋骨，并领苍术、黄柏，入下焦而祛湿热。患者之苦楚甚者，“小腿抽筋”也。故另加酸温之木瓜入肝以舒拘挛之筋脉，味甘之甘草缓和挛急之病状。湿热运行，热清湿化，经气清利，筋脉得舒，故“2 剂后小腿抽筋即止”，“服15剂，诸证消失”。

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8  八正散
【组成】 木通  瞿麦  车前子  萹蓄  滑石  炙甘草  山栀子仁  煨大黄各10g
【主治】 湿热下注之热淋或癃闭。尿频尿急，尿时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹胀满，口燥咽干，或口渴引饮，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦咽肿，口舌生疮，舌苔黄腻，脉滑数。
【病案】 某男，61 岁，退休干部。1996 年3 月始感小腹胀满，小便淋沥不尽，直至不通，渐至大便涩硬，随到本市某某医院治疗，诊为“前列腺增生症”，为解临时之急，放置导尿管引出小便，3 天后拔管，不到1 天小便又点滴不出，遂又置管导尿，如此5 次，结果一样。主诊医生告之家属只有手术才能解决问题。患者及其亲属畏惧而终止治疗，转求我院中医中药治疗，患者痛苦面容，面黄色萎，气粗口臭，心烦欲呕，小腹胀满，口渴，舌苔黄垢，腰腹叩击皆痛，小便滴沥难出，大便燥结不行，脉象弦数有力。西医诊断：前列腺增生症；中医诊断：癃闭（湿热蕴结下焦证）。治宜润肺清心，直通二便，斩关夺隘，釜底抽薪。方用八正散化裁：车前子10g，木通6g，酒大黄10g，滑石30g，瞿麦12g，萹蓄10g，栀子10g，灯芯、竹叶各3g，川牛膝12g，琥珀（冲服）5g，泽泻10g，石韦12g，金钱草30g，海金砂15g，甘草3g。服用此方1 剂后小便渐通，2 剂后小便畅通，3 剂后大、小便俱通，患者精神转佳，连服20 剂，排尿困难消失。   （摘自《中国全科医学》）
【分析】 前列腺位于人体下部，在古代医籍中，虽无“前列腺”这一器官名称，但并不意味着忽略其存在，中医把“前列腺”归属到下焦肾之范畴。前列腺增生症为老年人常见病，病因虽多，但临床所见实证多属湿热蕴结下焦，久而瘀浊阻滞，耗伐肾之气阴而致小便淋沥不畅，甚则癃闭不通。本案患者“气粗”且“脉象弦数有力”，可辨为实证，所以在施治时直须祛邪为务即可。《医宗金鉴》云：“受藏津液，气化能出，膀胱之职也。……若受藏不化，则诸淋涩痛，癃闭不通，膀胱之病也。”八正散集清热利水通淋药于一体，着重体现了“清”、“利”、“通”、“下”之法，是临床治疗湿热蕴结下焦膀胱实证之良方，故本案“方用八正散化裁”。由于湿热蕴结下焦日久，影响局部气血运行，甚至炼液成石，尿路阻塞遂致癃闭不通，故在原方基础上加用川牛膝、琥珀活血散瘀以通行经络气血，石韦、金钱草、海金砂化石排石以通利水道。药后大、小便俱通，邪去则正自安，气机流畅，故“患者精神转佳”而获愈。然而，案中并未见西医B 超及尿常规检查报告，即未予证实是否合并有泌尿系结石？在此情况下，作者仍然加入诸多化石通淋药，是否确当？有待商榷。八正散方在临床应用时，一定要注意虚中挟实，或实中挟虚证，避免犯“虚虚”之误。

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9  当归拈痛汤
【组成】 羌活  茵陈  甘草各15g  升麻  黄芩  白术3g  人参  苦参  葛根各6g  防风  当归身  苍术  知母  泽泻  猪苓各9g
【主治】 湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数。
【病案】 张某某，男，41 岁，1999 年10 月8 日初诊。自1 年前开始经常出现头、面、胸背、腰腿、足跟胀痛，多次经西医医院诊断为神经官能症。1 年来，多方求医，中西医治疗均罔效。经人介绍而延余诊治，观其既往检查各项生化、常规均无异常，透视、B 超、CT 亦无阳性发现。刻诊：体肥胖，精神差，全身悉感胀痛，而奇处在于其疼痛忽而在头面胀痛，忽而胸腹四肢酸痛乏力，且发作无规律，一动念间疼痛即可出现，不自觉时却又自止。每日发作数次，痛苦异常。胸闷腹胀，口苦心烦，溺黄，便干，舌质红、苔黄腻，左关弦、右濡数。又问及该患者平素易感冒，每易在感冒之后病情加重。余思之，遂辨为脾虚气弱，湿热下注。治当益气健脾，清热利湿。投以当归拈痛汤。处方：羌活18g，红参5g，苦参9g，升麻6g，葛根15g，苍术10g，黄芩12g，茵陈蒿15g，防风12g，当归12g，知母10g，泽泻10g，猪苓10g，白术15g，甘草6g。每日1 剂，水煎分2 次服。3 日后患者复诊，疼痛发作次数明显减少，程度亦减轻，胸中舒畅，唯足跟胀痛未减。效不更方，以原方加全虫6g，威灵仙15g，独活10g。续投6 剂而痊愈。后又以玉屏风散合六君子汤加味而善后，随访1 年未发。（摘自《山西中医》）
【分析】 患者素体肥胖，内湿易成，困阻脾土；情绪波动较为强烈，即肝之疏泄功能常处失常之态，可致木不疏土。脾虚失运，水湿内蕴，气机不行，积而化热；肝气郁滞，亦可化热，湿从热化，湿热乃成。土为金之母，母病及子，即脾虚而肺虚，肺主皮毛，肺虚固表无力，腠理疏松则易感风邪，故“平素易感冒”。湿热内蕴，交蒸“头面”，则头面疼痛；滞留“胸腹”，则胸腹疼痛；停着“四肢”，则手足肢节疼痛。若复感风邪，流走经络关节，气血不得流通，则“每易在感冒之后病情加重”。患者“经常出现头、面、胸背、腰腿、足跟胀痛”，这与当归拈痛汤原“治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，……遍身酸疼，下注于胫，肿痛不可忍”，情状非常接近，遂投方施治。方中羌活、防风、升麻、葛根、苍术祛风湿，开腠理，透关节，通经络；苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒泄热燥湿（苦参、黄芩、茵陈也可清肝热、疏肝气），猪苓、泽泻甘淡渗利水湿。“祛风胜湿而不忘和血”，佐以当归辛温以散之，使气血各有所归；“苦寒渗利而不伤脾胃”，佐以人参、白术、甘草甘温，补脾养正气。全方气味相合，表里、上下分消，使湿热得以宣通、开泄的同时，还不忘“祛邪而不伤正”之旨。复诊时因“唯足跟胀痛未减”，遂加用全虫、威灵仙、独活以增强在足部的祛风通络止痛作用，为对症施治。“治病必求之于本”，病痛消除，再以益气固表之“玉屏风散”合健脾化湿之“六君子汤”加味善后，使脾健运而湿无以成，脾受补而肺气得充，故“随访l 年未发”。

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10  五苓散
【组成】 猪苓  白术  茯苓各9g  泽泻15g  桂枝6g
【主治】 （l）外有表证，内停水湿之伤寒太阳蓄水证。头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮；（2）水湿内停证。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻；（3）痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳。
【病案】 某女，20 岁，1999 年7 月初诊。患者发热3 月，全身浮肿，肌肉关节疼痛，面起蝶斑，小便量少，多泡沫，胸闷心烦，全身乏力，舌淡红，苔白厚，脉滑数。在河南省级某医院诊断系统性红斑狼疮，予甲基泼尼松龙、环磷酰胺冲击治疗，发热减轻，体温在36.5～37.5℃之间波动，余症不减，为求中西医结合治疗，住入我科。中医诊断：阴阳毒，脾虚湿停型。拟方：猪苓18g，泽泻30g, 茯苓18g，白术12g，桂枝6g，白茅根15g，炒山药15g，黄芪15g，丹参15g。日1 剂，水煎服。用药8 周，水肿消退，诸症基本浦失，改服六味地黄丸加减以况固疗效。   （摘自《山东中医杂志》）
【分析】 患者西医诊断为系统性红斑狼疮，为临床难治之病。如若囿见于此，则会使人无所适从，甚则乱下药方。本案作者果断坚持中医辨证的思维，抓住了“小便量少”、“全身浮肿”及“全身乏力”、“苔白厚”等要点，辨为“脾虚湿停”证，甚为难得。《素问• 至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”水湿内停，困遏脾阳，或脾虚不运，水湿内停，皆可导致水湿泛滥肌肤经脉而致水肿。水湿下趋，膀胱气化不行，可致小便不利，并进一步加重水肿。水湿壅盛，遵“治湿不利小便，非其治也”之训，重用咸寒之泽泻，直达肾与膀胱，渗湿利水；茯苓、猪苓、白茅根甘淡利湿，而白茅根兼清肺以通调水道，下输膀胱，可增利水之力；白术、炒山药、黄芪健脾益气以助运化水湿；桂枝通阳化气，助膀胱气化以通利水湿。另配丹参化瘀通络，合兼温通血脉之功之桂枝，并治“肌肉关节疼痛”。全方重在利水，配健脾益气，使渗利而不伤脾胃，且兼顾活血止痛，故“用药8 周，水肿消退，诸症基本消失”。
既然是脾虚湿停之证，但为何“改服六味地黄丸加减以巩固疗效”？六味地黄丸为肾阴虚或兼有虚热证而设，这与脾虚证似无太大相关性，且案中也没有明示患者肾虚表现。若此是为了配合患者服用大量激素类西药，那又另当别论，只是绝非“以巩固疗效”。

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11  猪苓汤
【组成】 猪苓  茯苓  泽泻  阿胶  滑石各9g
【主治】 水热互结证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红，脉细数。又治血淋、尿血。
【病案】 何某，女，38 岁。血尿1 个月，伴见腰膝酸软，双下肢轻度浮肿，小便短赤，神疲乏力，易出汗，头晕耳鸣，心烦，口干欲饮，舌质红、苔少，脉细数。曾在多家医院诊治，诊断为慢性肾炎，虽经中西药治疗，但尿检一直有红细胞。今查尿常规：RBC：20～30 / HP，WBC：0～1/HP，PRO：微量，无管型。西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：尿血。辨证为肾阴亏虚，热伤血络。治以滋阴清热，凉血止血。方以猪苓汤加减。药用：猪苓15g，茯苓10g，泽泻12g，阿胶15g，炒蒲黄10g，滑石15g，茜草10g，三七粉3g（冲服），琥珀粉1.5g（冲服）。6 剂。二诊，患者诉症状有所好转，仍觉腰膝疲软、乏力，尿常规示：RBC：2～5/HP，WBC：0～1/HP，余无异常，仍守上方继服6 剂。三诊，诉未见血尿，双下肢浮肿消失，帷仍觉腰膝酸软，双目干涩，余症悉消，舌红、苔少，脉细数，查尿常规示：RBC：0～5/HP，余未见异常。治以初诊方去琥珀粉、三七粉，加旱莲草15g，14 剂；另嘱服知柏地黄丸每次1 丸，日2 次，服1 月。再复诊，诸证悉除，尿检阴性。   （摘自《北京中医药大学学报》）
【分析】 尿血是指肉眼血尿或小便镜检有红细胞而排尿不痛的一种病症，不同于血淋伴有尿涩痛。多由实热或虚热伤及肾与膀胱脉络，血溢于外；或因脾肾两亏，统摄失职；或瘀血内阻，血液不循常道，随尿而出所致。本案辨证为肾阴虚，虚热久羁伤络，且耗伤阴精，故血尿时作时休，或长期镜下血尿。治宜滋阴补肾，利水清热，凉血止血。肾主水，与膀胱相表里，肾阴亏虚，虚热内扰，膀胱气化不利则水液滞留，热邪、水邪合而为患，也可成水热互结之证，故“方以猪苓汤加减”。案中先选用猪苓汤为基本方，当为治标为主之法。热与水结，水不利则热终究不得清解，故取猪苓、茯苓、泽泻、滑石为主药渗利水湿而通小便（猪苓、泽泻、滑石还有清热之效），使水去而热无所附，此亦“釜底抽薪”之法。另佐以血肉有情之阿胶，大补阴血而润燥，且防渗利之品伤耗阴血之弊；性平而不温，不会助热，还能止血，能顾及尿血之症。血尿是导致患者看病之主要缘由，而猪苓汤止血力量明显不足，故加入炒蒲黄、茜草、三七、琥珀粉增强止血之功，四药还具活血之效，可防止血留瘀之患，其配伍用药之认真、周全，可见一斑。三诊时，患者“诉未见血尿”，而“尿常规示：RBC：0～5/HP ”，故减去活血作用较强之琥珀粉、三七粉，另加具补肾、止血作用之旱莲草，并配滋阴清热之知柏地黄丸同服，以增强滋养肾阴之力，此时当为治本为主之法。标本兼治，故“再复诊，诸证悉除，尿检阴性”。
作者认为用猪苓汤治尿血古今医家多有启示，如《古方便览》载有“男子患血淋，二三年，一日血大出，痛不可忍即予以（猪荃汤），渐收效，不再发”。故对于临床常见之肾盂肾炎、膀胱炎以及尿路结石之尿痛、尿急、尿血等湿热侵及下焦、阴亏水热互结者，亦常以此方加减治疗，每获良效。

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12  防己黄芪汤
【组成】 防己12g  黄芪15g  白术9g  炒甘草6g  加生姜、大枣，水煎温服。
【主治】 表虚不固之风水或风湿。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。
【病案】 张某，女，64 岁。2007 年2 月15 日入院，慢性支气管炎病史近30 年，每于秋冬季或感冒后发病，发病喘促后随即并发水肿，肿甚喘促亦甚，每次病程长达月余，入院时患者呼吸困难，张口抬肩，口唇紫绀，精神疲惫，双目微闭，言语不连续，双肺满布干湿啰音，腰以下凹陷性水肿，经西医治疗5 天后症状缓解，唯独水肿不退，遂请中医治疗。诊见：双颧红热，头汗出，油腻粘手，齐颈而还，不恶寒，恶风，舌苔白腻，右寸关脉滑大而数，脘痞膈痛，双下肢重度水肿，每于夜间呼吸困难，考虑湿热郁阻，渐至经络，发为水肿，属防己黄芪汤证兼痰湿，给予防己黄芪汤合四妙散加减：黄芪20g，炒白术10g，汉防己15g，炙甘草5g，黄柏10g，苍术8g，牛膝10g，薏苡仁15g，地龙10g，车前子6g，知母5g，泽泻20g。1 剂后，当晚排尿数升，给予氯化钾缓释片1g日3 次口服，2 剂后水肿明显减退，5 剂后水肿消失，令诸医师感叹不已，继之以生脉饮合大活络胶囊善后1 个月，随访半年，上述情况未再出现。 （摘自《辽宁中医杂志》）
【分析】 现代很多医家把《伤寒论》、《金匮要略》中某方的应用指征称为方证，从而丰富了中医学理论。实践证明，用方证理论指导临床用方，有相当的实效性和灵活性。如有人把防己黄芪汤证规定为：浮肿，以下肢为甚，恶风多汗，尿量减少。为了更容易把握方证，又把黄芪类方证用比较高的体质类型归类为黄芪体质，或称为黄芪药证，这样类型的人外貌特征多为面色黄白或黄暗，缺乏光泽，肌肉松浮，呈浮肿貌。据此，本案患者显然是黄芪体质，具备防己黄芪汤证。“诸湿肿满，皆属于脾”，患者久患肺病及脾，脾主水运，肺为之通调水道，上源失于通运，脾亦受累，故每于肺病后，水湿泛滥，脾不制水，则肾关不利，水停于内，上凌于心肺，宗气亦不能升，故喘满重。方中黄芪、知母相济，取《医学衷中参西录》 升陷汤之意，有行云施雨之妙；泽泻、白术配伍取《金匮要略》泽泻汤之用，健脾利水；防己、车前子、地龙给水湿之邪以通路。水湿内阻，气机不行，郁而化热，故“双颧红热，头汗出，油腻粘手，齐颈而还”, “右寸关脉滑大而数”。另配用四妙散（黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁）清化湿热，引热下行，寓“上病下治”之理。由于“ 1 剂后，当晚排尿数升”，为防因小便增多而引起的丢钾现象，遂加用氯化钾缓释片以保钾。方证合拍，故“5 剂后水肿消失”。患者病变日久，正虚络阻现象较为严重，先用防己黄芪汤合四妙散加减实为治标之需，“继之以生脉饮合大活络胶囊善后”，则为治本之法，不可不知。

仰望杏林

13  苓桂术甘汤
【组成】 茯苓12g  桂枝9g  白术  炙甘草各6g
【主治】 中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
【病案】 陈某，男，57 岁，2001 年8 月2 日入院。患者平素嗜酒且喜食肥甘，头目眩晕月余。脑血流图示：椎基底动脉供血不足，X 线颈椎摄片示：颈椎退行性变。西医诊断：脑动脉硬化，颈椎病，脑供血不全；中医诊断：眩晕。诊见：头晕目眩，胸闷不适，肋胁胀痛，间有呕吐清水痰涎，食少，倦怠多寐，小便不利，口渴不欲饮，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。证属痰浊中阻，风痰上扰。治宜温阳蠲饮，健脾利水，化痰熄风。方用苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤。处方：茯苓15g，桂枝、法半夏、天麻各10g，白术9g，炙甘草3g。水煎服，每天1 剂。服3 剂后，眩晕症状改善，续服上方3 剂，诸症悉除。  （摘自《新中医》）
【分析】 本案西医诊断有“脑供血不全”，绝不能因此而认定患者有中医的血虚证。中医治病贵在辨证。患者嗜酒、食肥甘，极易酿湿生痰，并能伤及脾阳；而脾阳不足，健运失职，不能散精，水湿内停，也可聚湿成痰。脾主中州，为气机升降枢纽，痰湿内停，既阻浊阴下降，又碍清阳上升，故“间有呕吐清水痰涎”，“胸闷不适”，“口渴不欲饮”；脾虚失运，脾主四肢，故“食少”，“倦怠”；土虚木乘，肝气不舒，故“肋胁胀痛”；痰湿壅遏，引动肝风，风痰上扰，蒙蔽清阳，故“头目眩晕”，“多寐”。由此可见，本案之病因为“平素嗜酒且喜食肥甘”，病位在中焦脾胃，病机为痰湿中阻，脾阳不振，土虚木乘，风痰上扰。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”用桂枝、甘草辛甘化阳，开泄腠理，通行水道，使表里阳气温升宣通，则痰湿得化。脾为湿痰生成之源，用茯苓、白术祛湿健脾助运，促水谷精微营贯周身，使旧湿去而新湿不致产生。另仿《医学心悟》半夏白术天麻汤（参考祛痰剂）组方之意，加半夏燥湿化痰，和胃降浊，天麻平肝熄风，并增苓桂术甘汤调中止眩之效，故“服3 剂后，眩晕症状改善”。

仰望杏林

14  真武汤
【组成】 茯苓  芍药  生姜  炮附子各9g  白术6g
【主治】 （1）脾肾阳虚，水饮内停证。小便不利，四肢沉重疼痛，畏寒，腹痛下利，或肢体水肿，苔白不渴，脉沉；（2）太阳病，发汗，汗出不解，其仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地。
【病案】 钱某，男，43 岁，某酒厂锅炉工。1996 年1 月9 日来诊。自述2 个月前开始出现双上肢震颤，始以为劳累使然而未及时就医，后震颤逐渐加重，有时端杯饮水亦致水晃溢出，曾在某省级医院作多种检查，均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。诊见：双上肢震颤，脉诊时亦然，稍用力固定方止，面色 白似肿，按之不凹陷，吐灰色痰（可能与职业有关），大小便尚属正常，舌质淡、苔白润，脉细弱。治以真武汤加减，处方：附片12g（先煎20 分钟），白术15g，茯苓20g，芍药15g，生姜10g。嘱服3 剂。二诊时病人自述服药后感觉舒服，但观之双上肢震颤并无明显减弱，他症及舌脉同前。因病人服药后自感舒服，又无其他不良反应，故嘱原方再进3 剂。三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时，脉诊时已无需再用力固定，舌脉仍同前。说明方已对证，再进3 剂。四诊时，震颤已明显减弱，端杯饮水已不外溢，面色始转荣，已无似肿之感，脉也较前有力，再进3 剂。五诊时震颤偶作且极微，需仔细观察方觉，其他症状也明显改善，唯吐灰痰同前。病已十去八九，再进3 剂以巩固疗效。  （摘自《江苏中医》）
【分析】 上肢震颤（肌肉蠕然颤动），西医认为其发病主要与脑部疾患和中毒等有关，也有原因不明者。本案患者曾经西医多种检查，均未查明病因。作者诊毕，联想到《伤寒论》中论肢体震颤的两条原文：“……发汗则动经，身为振振摇者……。”（第67 条）“太阳病发汗……身动，振振欲僻地者，真武汤主之。”（第82 条）两条原文所述皆为发汗伤及元阳（肾阳），伤阳耗阴，阳气大虚，筋肉失养，经脉失于温煦，致肢体震颤。鉴于本案患者为“某酒厂锅炉工”，长期在高温环境下工作，阳加于阴则腠理开，使得在表之卫阳常呈耗散之势，而卫阳根植于元阳，这确与前述误用发汗伤及元阳颇为相似。肾阳是人身阳气之根，能温煦生化各脏腑组织器官。肾阳虚衰，脾阳亦不足。阳虚不能固镇其水，寒水上泛，水气浸润，故“面色 白似肿”，“苔白润”。“按之不凹陷”，此处可理解为邪水较少。四肢禀气于脾，脾气不流行，水气上行攻臂，故见“双上肢震颤”。阳虚不养筋，筋脉不柔，故“治以真武汤加减”。方中熟附子、生姜温阳散水，茯苓、白术健脾助运，芍药舒筋缓急，合则使阳复、阴化、水行，筋脉柔顺，故震颤向愈。
案中二诊时，患者虽“双上肢震颤并无明显减弱，他症及舌脉同前”，但患者“自述服药后感觉舒服”，故作者并未因此而更方。若没有二诊时的“原方再进”，则不会有三诊时“方已对证”之感触，更不会有五诊时“再进3 剂以巩固疗效”之颀喜。本案提示对于患者（初）服药后的各种表现，一定要详加询问，细心体认，绝不能因一时的药效不显而轻易更方施治。另外，作者认为，临床上只要辨证准确，仲景方尽量以原药为佳，若行加减，药味当不过二三；若大量加减，恐违仲景方本旨。可谓言语中肯，确为运用经方之心法。