请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

4  养阴清肺汤
【组成】 大生地12g  麦冬9g  生甘草3g  玄参9g  贝母5g  丹皮5g  薄荷3g  炒白芍5g
【主治】 白喉。喉间起白如腐，不易拭去，咽喉肿痛，初起或发热或不发热，鼻干唇燥，或咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉数无力或细数。
【病案】 王某，男，49 岁，患慢性咽炎3 年，初患感冒，后咽喉不利，干、痒，继之充血，西医治疗服消炎药，并肌注青霉素，时轻时重，而求治中医，初诊咽干痒且疼，说话或吸烟则疼痛加剧，伴有口干，舌红苔少，脉滑数。证由肺肾阴亏，挟有风热所致，予生地15g，麦冬12g，生甘草3g，玄参10g，贝母9g，丹皮9g，薄荷6g, 炒白芍9g，并加蝉衣6g，千张纸9g，桔梗9g，服5剂，喉痒除，余症悉减。去蝉衣、千张纸，加粳米再服5 剂愈，未复发。  （摘自《甘肃中医》）
【分析】 此方始载于《重楼玉钥》（成书于清朝雍正年间，作者郑梅涧），组方的本义是为了治疗当时流行的传染性极强的传染病——白喉。在当时没有其他特效药的情况下，此方取得了很好的疗效，挽救了不少患者的生命。直到今天，此方仍被制成合剂，广泛应用于临床，慢性咽炎患者有热毒阴份者用其亦效。
本例患者“慢性咽炎3 年，初患感冒”，说不定现在仍有表邪未尽。“咽干痒且疼，说话或吸烟则疼痛加剧，伴有口干”等均是阴虚而津液不足以润的表现。“舌红苔少，脉滑数”亦是阴虚而有虚火之征。笔者认为很多疾患是西医不能解决的，本例即是其一。西医除了用抗生素、消炎药，别无他法，从中医来讲抗生素、消炎药反而可能消灼阴液而加重病情。
本方中以生地养肾阴，麦冬养肺阴，玄参清虚火而解毒，丹皮凉血而消肿，贝母润肺化痰，白芍敛阴泄热，佐以薄荷散邪利咽，

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5  麦门冬汤
【组成】 麦门冬70g  半夏10g  人参6g  甘草6g  粳米5g  大枣4 枚
【主治】 肺痿，咳唾涎沫，短气喘促，咽喉干燥，舌干红少苔，脉虚数。
【病案】 患者，女，72 岁，农民，2005 年11月初诊。患者咳嗽少痰3 个月，夜间为甚。3 个月前因感冒后咳嗽，胸闷而痛，无咳痰、无咯血，在当地就医，予肌注“头孢唑啉钠”，口服“克拉霉素”治疗数周效不佳，遂来我科门诊就诊。查：面色微黄，精神差，胸廓对称。听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。X 线检查：双肺纹理增粗紊乱，右肺下野可见片状阴影。CT 检查报告：右肺下叶后段可见5cm×6cm 类圆形高密度阴影，界限清楚，边缘光整，内部密度均匀。提示：右肺下叶肺癌可能。赴乌鲁木齐某医院检查，仍拟诊肺癌，建议手术治疗。因本人年龄大，惧怕手术，遂返回本院，要求保守治疗。询问症状仍有干咳少痰，夜间尤甚，无咳血，咽干口燥，不欲饮，食欲差，五心烦热，小便黄，大便干。追溯病史曾患慢性胃炎20 余年，经常服药治疗（药名不详）。证属肺胃阴虚，虚火上炎，肃降失司。方用麦门冬汤加味：麦冬15g，沙参15g，太子参15g，山药15g（代粳米），半夏6g，大枣10g，玄参15g，百合15g，百部15g，马兜铃10g，五味子15g，黄精15g，炙甘草6g。水煎服，服5 剂。二诊：精神好转，咳嗽，口干症状减轻，帷有夜间咳嗽，无咳痰，食欲差。查：舌质红，苔薄，少津，脉细数。仍予服上方5 剂。三诊：咳嗽明显减轻，精神好转，食欲增加，大小便正常。上方去马兜铃，继续服5 剂，咳嗽瘥，精神好，予上方去百部服50 余剂后，自觉症状消失，再做X 线检查，右肺下叶片状阴影与前片比较明显缩小，随访1 年余生活自理，无任何症状。  （摘自《临床论著》）
【分析】 本病例患者乃年迈体弱，痼疾久留，耗伤津液，脾胃虚弱生化之源不足，阴虚内燥，肺失滋润，以致肃降无权，肺气上逆而久咳不止。虽然现代医学诊断尚未明确，可疑肺癌，但从中医来看，“干咳少痰，夜间尤甚，无咳血，咽干口燥，不欲饮，食欲差，五心烦热，小便黄，大便干”，且患者“曾患慢性胃炎20 余年”，则辨证审机为肺胃阴虚，虚火上炎，清肃失司而致。治则采用滋阴清热，润肺止咳，予以麦门冬汤加味治疗。因切中病机，故使肺金得润，肃降正常。
此乃本虚标实之证，病标虽在肺，病本实为胃。此时不宜苦寒直折，恐伤胃气，而甘寒之品中，麦冬最为适宜，“其味大甘，得坤土之正而膏脂浓郁……故专补胃阴，滋津液……本是甘药补益之上品……凡胃火偏盛，阴液渐枯，及热病伤阴，病后虚羸，津液未复，或炎暑燥津，短气倦怠，秋燥逼人，肺胃液耗等证，麦冬寒润，补阴解渴，皆为必要之药”。麦冬长于益胃生津，在养阴清胃的同时，又能清肺润肺，“在提曳胃家阴精，润泽心肺，以通脉道，以下逆气，以除烦热”。麦冬清润相合，肺胃同治，恰能切中肯綮。又根据脏腑相互资生的生理关系，胃气为肺之母气，肺胃之间以经脉相通，肺之气津均由胃而来，“凡肺病，有胃气则生，无胃气则死”，强调了胃气的有无对于疾病的转归具有重要的意义。仲景深明此理，于方中加入人参、大枣、粳米、甘草等甘温润泽之品，温而不燥，补益脾胃之气，以培土生金，益胃以养肺，有益于肺经气阴的恢复，此乃虚则补母之法。而在本病例中，医者根据患者年老体弱，阴虚较为明显，咳嗽较重，而加入了沙参、玄参、百合、百部、马兜铃、五味子、黄精以润肺止咳，清金制火，肃降逆气。如此精当配伍，虽然不能确切地说其可以使可疑癌消，但确是从本而论，使症而缓。五剂之后即“精神好转，咳嗽，口干症状减轻”；再五剂之后，已是“精神好转，食欲增加，大小便正常”，可见，患者阴虚确是有所改善了。但是因为是年老体弱者，所以不能急于求成，更不能半途而废，这一点很重要。去止咳作用较强的马兜铃、百部之后，方中药物则功专益胃润肺，滋阴补虚以治其本，患者服了50 余剂后，便“自觉症状消失，再做X 线检查，右肺下叶片状阴影与前片比较明显缩小，随访1 年余生活自理，无任何症状”，本愈则标何以持？

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6  百合固金汤
【组成】 百合12g  熟地9g  生地9g  当归身9g  白芍6g  甘草3g  桔梗6g  玄参3g  贝母6g  麦冬9g
【主治】 肺肾阴亏，虚火上炎证。咳嗽气喘，痰中带血，咽喉燥痛，头晕目眩，午后潮热，舌红少苔，脉细数。
【病案】 陈某，男，55 岁，1998 年10 月12 日初诊。患者于1998 年4 月因咳嗽，咯血，潮热，盗汗，经胸部X 线胸片及痰菌检查确诊为肺结核。经用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素系统抗结核治疗半年后病情稳定，痰菌检查正常，咳嗽、潮热、盗汗基本消失。但少量咯血（每次少于100ml）或血痰反复发作，一天数次，或数天一次不等。抗炎及西药止血剂应用后，咯血量减少或停止，但停药数天后又发。此次突然发作，出血量约100ml，经西药治疗未止。经X 线及CT 检查诊断为肺结核并发支气管扩张咯血。诊见：少量咯血或血痰，偶咳痰少，形体消瘦，心烦失眠，口燥咽干，舌红苔薄黄，脉细数。中医诊断：咳血。证属肺肾阴虚，虚火内扰，血络不宁。治当滋阴降火，宁络止血。处方：玄参、生地、熟地、麦冬、百合、白芍、白及、仙鹤草、黄芩各15g，当归、川贝、桔梗各12g，田七7g（冲），甘草10g。水煎服，每日1 剂。服上方3 剂后，咯血已止，但痰中仍有血丝。守方服药至7 剂，痰中血丝消失，口燥咽干及心烦失眠亦有好转。原方再服至半个月，诸症悉除。为巩固疗效，于上方去仙鹤草、白及，加阿胶、沙参以滋阴养血润肺，嘱隔日服1 剂，连服1 个月。随访1 年，患者未再发生咯血。 （摘自《实用中医药杂志》）
【分析】 由于肺结核已经接受正规抗结核治疗，痰菌检查正常，虽然有咯血反复未愈，但无播散病灶，此时肺结核已达临床愈合，继续抗痨治疗已毫无意义。应用抗感染、止血药物虽得到暂时止血，但药后反复发作，缠绵不愈。笔者据其证脉，“少量咯血或血痰”，即肺肾阴虚，虚火内扰，血络不宁而致，“偶咳痰少，形体消瘦，心烦失眠，口燥咽干”，“舌红苔薄黄，脉细数”均是肺肾阴虚之证的症状。痨虫蚀肺，肺阴耗伤，病程日久，肺病及肾，肺肾阴虚，相火亢盛，火灼肺金，肺伤络破，血不循经外溢而致咯血。
从以上病症来看，本病例的辨证应是很明显的，百合固金汤自是很容易想到的。本方补肺滋肾，肺肾同治，可用于肺肾阴虚所引起的各种病症。滋肾保肺，金水并调，尤以润肺止咳为主；滋养之中兼以凉血止血，宣肺化痰，标本兼顾，但以治本为主。肺肾之阴充足，相火得制，火降则血不妄行，血络安宁而咳血自止。并酌加黄芩清泄肺热，佐以田七、白及、仙鹤草收敛止血，诸药合用，收效颇佳。“服上方3 剂后，咯血已止”，只是痰中带血丝，再服七剂，再服半月，诸症悉除。同理，本病亦属顽固之疾，不能急于求成，或半途而废，为巩固治疗，于上方去仙鹤草、白及，加阿胶、沙参以滋阴养血润肺，长期服用即可治其根本而使其病症得以根除。

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7  玉液汤
【组成】 生山药30g  生黄芪15g  知母18g  生鸡内（研末）6g  葛根5g  五味子9g  天花粉9g
【主治】 消渴，口常干渴，饮水不解，小便数多，困倦气短，脉虚细无力。
【病案】 田某，女，52 岁，农民。1990 年11 月21 日来院就诊。自述周身酸痛，两胁胀满，多汗乏力，食少纳呆，咽干饮冷，尿频量多20 余天。常服安乃近片止痛，服后汗出更著，药力过后身痛如故。查面赤气促，表情痛苦，无力状，汗出如珠；舌质绛，苔剥脱少津，并有裂纹，脉虚大。验血糖正常，尿糖（＋＋＋＋）；心电图正常，胸片清晰。B 超提示：胆囊大而壁厚。血象：白细胞18×10 9/L，中性粒细胞0.80。临床诊断：胆囊炎，肾性糖尿病。中医辨证为心肺气阴两虚，兼肝气郁结，气不摄津，发为消渴。择用玉液汤加味，益气摄津，疏肝清胆。处方：山药30g，黄芪20g，人参10g，葛根15g，鸡内金l0g，天花粉30g，双花50g，公英50g，枳壳10g，五味子10g，山萸肉10g。服药3 剂汗止，身痛消，尿糖±；血象：白细胞12×109/L。再服3 剂，食欲正常，舌质正红，生有白苔，裂纹明显变浅，尿糖转阴。随访2 年未复发。  （摘自《光明中医杂志》）
【分析】 本病例中患者病已二十余天，期间自服止痛药以求缓解症状，但表征缓解，其因还在，以致其不能继续忍受而来就诊。这种情况在农村是很常见的。此时，病证多复杂难辨，当审慎求之。患者“自述周身酸痛”似乎是感冒，但又有“两胁胀满”，兼有肝郁气滞？再看“多汗乏力，食少纳呆，咽干饮冷”，像是气阴两虚，病症复杂。而又有“尿频量多”，让我们想到糖尿病的可能，饮冷而溲多，非实热之耗津也。
仔细分析：患者虽有周身酸痛，但其他感冒征象如恶寒发热，鼻塞流涕，或者咳嗽等却没有；虽有汗多，但却是“面赤气促，表情痛苦，无力状，汗出如珠”之汗，更是不像感冒了。患者系因自服解热止痛药，而发散太过，使卫气不固而汗出不止。既有大汗淋漓，又有尿频而量多，津液损伤较重，而气随津脱，故气阴两伤，而见“舌质绛，苔剥脱少津，并有裂纹”。“脉虚大”体虚之象。患者之周身酸痛，看来是肌肤失荣之象。“两胁胀满”之症也较著，且有“食少纳呆”，这应该是兼肝胆郁结而脾胃受损了。
本案以气阴两虚之象为主，故予玉液汤以益气滋阴，固肾止渴。张氏说“方中以黄芪为主，得葛根能升元气。又佐以山药、知母、花粉以滋真阴，使阳升而阴应，自有云行雨施之妙。用鸡内金者，因此证尿中有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也。用五味者，取其酸收之性，大能固肾关，不使水饮急于下趋也。”患者汗多，故加人参补气摄津；肝胆郁结而加双花、公英、枳壳以清利肝胆；加山萸肉补肾阴以利封固。玉液汤育阴而用阳，确是治疗消渴的佳方，6 剂竟得大效。

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8  琼玉膏
【组成】 人参0.75 kg  生地黄8 kg  白茯苓1.5 kg  白蜜5 kg
【主治】 肺痨。干咳少痰，咽燥咯血，肌肉消瘦，气短乏力，舌红少苔，脉细数。
【病案】 钱某，男，30 岁。因喉燥声嘶、干咳咯血二月余来诊。经某院胸片检查诊为“肺结核”，给抗痨药治疗，针药并进，因声嘶咯血久不愈，但因注射链霉素半月后有反应而停用，该院嘱服中药乃来门诊求治。诊查：患者半年来干咳无痰，近两个月来，咯鲜红血，喉燥声嘶，纳呆食少，疲乏无力，形体瘦弱，舌红无苔，脉细数。诊为痨嗽喉喑，证属肺肾阴虚，虚火上炎之证。治宜滋补肺肾，清火开音。处方琼玉膏、百合固金汤加减。处方：生地12g，太子参30g，玄参15g，茯苓10g，百合30g，川贝粉9g（冲服），麦冬15g，甜杏仁9g，百部10g，煨诃子6g，藏青果10g，木蝴蝶9g，蜂糖3g。服药半月，干咳、咯血明显减轻，喉燥声嘶亦有好转。守方继服药半月。第三次来诊时，咯血止，喉燥声嘶消失。后以麦味地黄丸、参苓白术散加减调理。  （摘自《中国现代名中医医案精华》）
【分析】 看到本方的功效主治，很容易想到上面刚刚讲到的百合固金汤，两方均能滋阴润肺，而用于肺肾阴虚的肺痨咳嗽之证。但看其组成用法，便可区别用之。百合固金汤药味较多，滋肾保肺，金水并调，尤以润肺止咳为主；滋养之中兼以凉血止血，宣肺化痰，适合于阴虚火旺证。而本方药仅人参、生地、茯苓、白蜜四味，滋阴壮水，益气健脾为主，其所治之肺痨定是土金俱衰者。本方需长期服用，意在培本补虚，慢慢调养而用，多用于年老体弱，或是虚劳患者。
本病例中患者肺结核诊断明确，看中医门诊时病已多时，“半年来干咳无痰”、“声嘶咯血久不愈”，中医诊断痨嗽喉喑也是很明确的。而患者没有潮热、盗汗的阴虚较重症状，反是有“纳呆食少，疲乏无力，形体瘦弱”之脾虚、气虚的表现，所以临床上不能一概而论地说肺痨完全是肺肾阴虚之证。原本体弱之人，兼有气虚、血虚、脾虚等证也是可见的，临证当仔细辨别。故而，本病予以琼玉膏以气阴同补，肺脾共调。本虚得以治，其标象也较著，所以，于此方中加入百合、川贝粉、甜杏仁、百部、煨诃子、藏青果、木蝴蝶等润肺利咽开音。标本兼顾，其效果更速。

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第十六章  祛湿剂

本章主治水湿病证。湿邪为患复杂多样，治疗方法也不尽相同。大抵湿在上在外者，可表散微汗以解之；湿在内在下者，可芳香苦燥以化之，或甘淡渗利以除之；从寒化者，宜温阳化湿；从热化者，宜清热祛湿；体虚湿盛者，当祛湿扶正兼顾。同时，须密切联系与水液代谢相关的肺、脾、肾及三焦、膀胱等脏腑，辨证施治。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗内湿所致病证时——内湿多因嗜食生冷，恣啖酒酪，伤及脾胃引起，其病证见胸痞腹满，呕恶泄利，水肿癃闭，黄疸等。湿归中土，而脾恶湿，湿困脾土，必致脾虚不运；湿为阴邪，其性重浊粘腻，易阻碍气机，并致气滞湿停，故无论何证，均可适当配伍白术、人参、甘草、大枣、白扁豆等健脾药以助运化湿邪，及陈皮、木香、砂仁、乌药等行气药以使气行湿行。对于湿阻中焦，脾胃失和，症见脘腹胀满、吐泻、身倦纳少者，每以苦温燥湿药和芳香化湿药为主，常用苍术、厚朴、草豆蔻、草果等。又湿为水之渐，水为湿之积，当水湿壅盛，停于下焦，症见小便不利者，每以利水渗湿药为主，常用茯苓、猪苓、泽泻、防己等，还可配用桂枝等温阳药以化膀胱之气。对于阳虚之体，湿邪每从寒化，抑或湿与寒结，宜配附子、干姜、益智仁等药温阳散寒化湿；对于阳盛之体，湿邪每从热化，抑或湿与热结，宜配栀子、黄柏、黄芩、茵陈蒿等药苦寒清热祛湿及滑石、木通、瞿麦、石韦等药清热利水通淋，也可配杏仁、蔻仁、薏苡仁等宣畅三焦药使气化则湿化，甚可配大黄等泻下药荡涤湿热。
（2）治疗外湿所致病证时——外湿多因久处低湿，或淋雨涉水，正不胜邪等引起，其病证见恶寒发热，头胀身重，肢节疼痛，面目浮肿等。风为六淫之首，“为百病之长”，外湿常依附于风邪侵袭人体，每以祛风胜湿药为主，如病在上半身者，加羌活；病在下半身者，加独活；上下俱病者，羌、独活同用；病在头者，加川芎、防风；病在肩臂者，加桑枝；病在筋者，加木瓜、伸筋草；病在骨者，加五加皮、千年健等。如时值夏月，感寒受湿，应首选兼能祛暑之香薷、藿香，也可酌配紫苏叶、白芷等发汗解表药。需注意的是，“湿为阴邪，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉而退，难速矣！”故宜“发其汗，但微微似欲汗出”，使“风湿俱去”。另外，还可配当归、川芎、赤芍等活血药使“血行风自灭”，以及桑寄生、杜仲、牛膝等补肝肾药以强健筋骨。
然而，内湿能外溢肌肤，外湿也能内侵脏腑，内湿、外湿常相兼并见，故临证时各药又宜根据病情相互配合应用。对于伴见正虚者，常配伍人参、黄芪、白术、甘草、大枣、当归、白芍、阿胶等补养气血药。由于多用芳香温燥或渗利、攻下之药，均易耗阴伤津，故对于素体阴虚津亏等体弱者，应慎用祛湿剂，以免引起正虚邪恋及各种变证。

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1  平胃散
【组成】 炒苍术120g  炙厚朴90g  陈橘皮60g  炙甘草30g
【主治】 湿阻脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。
【病案】 某男，43 岁，1994 年7 月20 日初诊。素嗜饮酒，近年尤好啤酒，3 年前出现胃脘痞满胀痛，无规律性，纳呆，口中乏味，嗳气泛酸，腹胀便秘，舌苔白腻，脉滑。钡餐透视示慢性胃窦炎。证属湿困中焦，脾胃不和，法当祛湿健脾，消胀散满。平胃散化裁：苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，半夏10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，莱菔子15g，枳壳10g，煅瓦楞子15g，生大黄（后入）6g，甘草6g，生姜3 片，大枣5 枚。服5 剂后症状明显减轻，仍腹胀纳少，嗳气泛酸，去生大黄，加木香10g、砂仁（后入）6g，继服5 剂，诸症皆失，钡餐示胃、十二指肠无异常。嘱戒烟酒，少食生冷辛辣。  （摘自《山东中医杂志》）
【分析】 患者嗜酒，酒之为物，湿性最重，服之者，常随人之体质而从热化或寒化。阳盛者则从热化而成湿热，阳虚者则从寒化而成寒湿。依据本案描述，当从寒化为是，故方中用枳壳、厚朴、大黄（此处用生大黄，似与寒湿病机不符，若改用酒大黄可能较好。后去之，较为妥当）仿小承气汤之意，下气通便；炒谷芽、炒麦芽、炒莱菔子消食，半夏降逆，煅瓦楞子抑酸，合则使腑气通降而肠胃虚空，胃和则纳开、食增。服用5 剂后，加用芳化湿浊之木香、砂仁，也在于调和胃气，促进食欲，并进而化生气血。气血充，邪气却，故“诸症皆失”。本案病症之形成源于患者“素嗜饮酒”，属不善摄养之列，此时虽以药促使其脾胃恢复健运、受纳功能，但极易再次因之而失职、失和，故方后之“嘱戒烟酒，少食生冷辛辣”就显得尤为重要，须多加注意。

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2  藿香正气散
【组成】 藿香90g  紫苏  白芷  大腹皮  茯苓各30g  白术  半夏曲  陈皮（去白）  炙厚朴 苦桔梗各60g  炙甘草75g
【主治】 外感风寒，内伤湿滞证。恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。
【病案】 某男，23 岁，工人，1995 年7 月18 日诊。患者1 周前因气候炎热，饮食生冷，出现发热（体温38.9℃），大便溏泻，在本院内科治疗，查血常规、肥达氏反应、外裴氏反应等均未见异常，经用抗生素、退热药治疗7 天，症状未见好转，转中医科治疗。刻诊：发热（体温38～39℃），恶风，身热不扬，头重如裹，伴咳嗽痰多，口干不欲饮，脘腹痞满，纳呆，恶心欲呕，四肢酸困，神疲倦怠，大便不爽，舌淡红、苔白厚腻，脉濡数。辨为：暑湿入里，湿遏卫阳。治宜芳香化湿，疏中解表法。方用藿香正气散加减：藿香、佩兰、陈皮、桑叶各15g，半夏、黄芩、白芷各10g，竹叶、桔梗各12g，茯苓、苍术各20g。服6 剂后，热退身爽，咳嗽痰多症消，食欲增强，查舌苔薄腻，大便不成形，去黄芩、桔梗、桑叶，加薏苡仁30g，续进3 剂，诸症遂愈。  （摘自《中医药临床杂志》）
【分析】 患者暑月感受暑湿，郁遏卫阳而“发热”（恶寒）；饮食生冷，困遏脾阳，致湿邪内生，趋下肠道而“大便溏泻”。后因治疗不当，致暑湿入里，且内停之湿，阻滞气机，使得湿从热化。湿中蕴热，热处湿中，湿邪重着粘腻，故“身热不扬”，持续发热不退；湿热中阻，脾胃受困，脾不升清，胃不降浊，气机壅滞，故“头重如裹”，“脘腹痞满，纳呆，恶心欲呕，四肢酸困，神疲倦怠，大便不爽”；“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，脾失健运，聚湿生痰，痰热犯肺，故“咳嗽痰多”。前期退热药促使患者出汗，热虽可暂退，但在表之风寒暑湿之邪却并未尽除。“恶风”乃恶寒之轻者，有“恶风”之感，表明外感暑湿之邪仍然存在。患者罹病之初，为暑月感寒伤湿，脾胃失和之证，若此时采用藿香正气散，理应一服而安。后虽经误治而出现了变证，但原脉证并未解除，所以仍可选用藿香正气散进行加减治疗。由于患者湿邪偏重，苔白厚腻而体实，故用辛燥芳香之苍术易白术，增强化湿解郁作用，祛邪以安正。方证相符，故服用6 剂后，“热退身爽”，“食欲增强”，舌苔由“厚腻”转为“薄腻”。又因“咳嗽痰多症消”，遂减清解肺热之桑叶、黄芩、桔梗，另加渗湿健脾之薏苡仁以助大便成形而复常。

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3  三仁汤
【组成】 杏仁15g  飞滑石18g  白通草6g  白蔻仁6g  竹叶6g  厚朴6g  生薏苡仁18g 半夏15g
【主治】 湿温初起及暑温挟湿之湿重于热证。头痛如裹，恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，口干不渴或渴不多饮，舌苔白，脉弦细而濡。
【病案】 李某，女．40 岁，2005 年6 月20 日初诊。嗜睡1 年余，终日头昏欲睡，每天睡11～14 小时，精神不振，胸闷体倦，腹胀纳差，大便溏而不爽，舌淡、苔厚腻而干，脉弦细而缓。中医诊为多寐，证属湿热郁滞，清阳不升，浊阴上扰。治宜宣畅气机，清热利湿，方以三仁汤加减。处方：苦杏仁、厚朴、石菖蒲各10g，白豆蔻、半夏、陈皮、滑石各15g，薏苡仁20g，藿香5g，甘草7.5g。每天1 剂，水煎服。二诊：服7 剂，诸症减轻，守上方加减，又服10 剂，诸症消失。随访1 年睡眠正常。（摘自《新中医》）
【分析】 《类证化裁》云：“多寐者，阳虚阴盛之病。”脾气困顿，身重脉缓多寐为湿盛也。湿盛阳微，清气不升，浊阴不降，则“头昏欲睡”，“精神不振”，“大便溏而不爽”；湿邪留恋气分，波及三焦，气机不畅，则“胸闷体倦，腹胀纳差”。本案辨证要点在于“苔厚腻而干”，它可以判断湿邪到底是从寒化，抑或从热化？热灼阴伤，阴伤而燥，显然证属“湿热郁滞”。而其他症候表现多不会因热邪引起，又可明确为湿重于热，这与三仁汤证病机颇相一致。湿热胶结，湿郁热蒸，弥漫于三焦，热处湿中，极难速愈。由于热以湿为依附，湿不去则热难清，故祛除湿邪，使湿热分离，乃是治疗湿热病证之关键。若仅施以苦辛温燥之剂，每易助热化燥，如纯用苦寒清热之品，易致脾伤湿留，惟芳香苦辛，轻宣淡渗，宣畅气机为正法。方中三仁分入三焦，苦杏仁宣发肺气以开水源，白蔻仁燥湿化浊以复脾运，薏苡仁淡渗利湿以疏水道；半夏、厚朴、陈皮、石菖蒲、藿香辛温助寇仁芳香化浊，行气燥湿，醒脾和胃；滑石、甘草甘寒助苡仁渗利湿热。诸药合用，使三焦气机宣畅，肺的宣降功能自如，脾的运化功能健全，膀胱的气化功能正常，则湿邪自无容身之所。全方充分体现了以除湿为主，清热为辅，“湿去热孤”的立方宗旨。气畅湿行，脾气健运，阴阳调和，则窍通神醒而昏睡除。

仰望杏林

4  茵陈蒿汤
【组成】 茵陈蒿18g  栀子12g  大黄6g
【主治］湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明如橘子色，腹微满，恶心欲吐，口渴欲饮，发热，无汗或但头汗出，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉实或滑数。
【病案】 某男，37 岁，干部。因尿、皮肤、巩膜发黄，而以急性肝炎住院治疗。7 天后，黄疸进行性加深。B 超检查排除肝外阻塞性黄疸。血清胆红素300μmol/L，SGPT > 270u , HBSAg（一）。再次诊断为淤胆型肝炎，予保肝、激素等治疗无效，邀余诊治。刻诊：面目皮肤俱黄，黄色鲜明，腹胀胁痛，嗳气纳呆，乏力，大便干，小便黄，舌苔黄腻、舌质暗红，脉弦数。此乃湿热郁蒸，血瘀肝胆使然。治宜清热利湿，活血通络。嘱停用激素等西药，给予茵陈蒿汤加味：茵陈30g，栀子6g，大黄10g，赤芍30g，甘草10g。每日2 剂，水煎早晚分4 次服。7 天后复查血清胆红素小于47.1μmol/L，SGPT 175u ，诸症消失。为巩固疗效，原方每日1 剂，继服1 个月。1 个月后复查肝功能正常，随访1 年无复发。 （摘自《国医论坛》）
【分析】 中医学认为黄疸有阴阳之分，阳黄责之于湿热，阴黄责之于寒湿。本案患者“面目皮肤俱黄，黄色鲜明”，当属阳黄，乃湿邪与瘀热蕴结肝胆，热不得外越，湿不得下泄，胆汁不循常道，浸淫肌肤，熏蒸头面所致。湿热下注膀胱，则“小便黄”。湿热蕴结，肝胆疏泄失职，致脾失健运，胃失受纳、和降，则“腹胀”，“嗳气纳呆，乏力，大便干”。此处的“腹胀”、“大便干”，不伴见潮热、手足濈然汗出等症，即非里热与燥屎内结之阳明腑实证，故不可选用大承气汤施治。患者黄疸显现于外，治疗当以退黄为要，故重用茵陈蒿退黄。方中栀子、茵陈蒿相配，使湿热从小便而出；大黄降瘀泄热，通利二便，荡涤胶固之湿热，三者同祛生“黄”之本。案中患者“胁痛”明显，故又重用苦寒之赤芍直入肝经血分清热活血，祛瘀止痛，并合甘草苦甘化阴而缓急，增强止痛之效。全方药少力专，使湿去热清，瘀化络通，胆循常道，故收效甚宏。此外，对于茵陈蒿的应用，几乎历代医家均以其作为治疗黄疸的代表药，以至于无论湿热抑或寒湿发黄均用茵陈蒿，但是临证之时一定要注意与相应的药物进行配伍。