近代医家张锡纯继承先贤，医论恢宏，遣方用药，精细得当其对赭石的运用，得心应手，灵活变，即师古而不泥古。在所著《医学衷中参西录》中，组方用赭石者达三十首之多。至于随证而加用赭石者，也是俯拾可见。充分显示了位家师古不泥的创见之意。笔者不揣简陋，愿就张锡纯运用赭石的规律作试探，临床医生好地运用赭石这味药提供参考。
1 用量用法的规律
1.1 用量 张锡纯用赭石，成人最大用量为四两，最小用量为三钱。现代新老教科书和《中药大辞典》规定赭石的用量为三钱至一两，这样，张锡纯用赭石的最大用量就比教科书上的多了四倍。大量一般用于治疗呕吐、腑实和涤痰。如用赭石四两单味治疗风寒呕吐。治癫狂的荡痰汤，治阳明腑实的镇逆降气汤等用量均为二两。用量较小时一般用于虚劳嗽逆，如治虚劳嗽逆的滋培汤，治虚而挟实之痰的龙蚝理痰汤等，用量均为三钱。除上述情况外，张锡纯用赭石的一般用量在六钱至一两间。张氏认为“赭石诚为救
颠扶危之大药也”，用之“二、三钱，药不胜病”，“放胆用至两”，“百用不至一失”。故张氏敢于用常量的四倍。
1.2 用法 张氏用赭石，不用煅赭石，全部用生赭石。张氏认为：“煅则失其镇逆降痰，平肝止呕之功效”。用时将赭石捣碎，细目筛过之。服法有三：一为入汤煎之，二为研末冲服，三为和药入丸。入汤一般是在有多药配伍或病情较急的情况下用之，如急救回阳汤。研末一般在单用或在配伍较少的情况下用之，如赭石滑石等分研末冲服治吐衄。入丸一般在病情较缓且有其他配伍的情况下用之，如加味磁朱丸。但总的来说，张氏将赭石入汤较多，而研末或入丸服用较少。
2 临证应用规律
2.1 治吐衄用赭石 张氏认为吐衄所作，是为阳明下降，上逆之极，血随上升而然，故治吐衄当以降胃为主，胃气一降，其血必止。而降胃之药，当以赭石为最有效。故在张氏的治吐衄十一方中，用赭石者达六首，在这六首中，基本以赭石为主药。而且吐衄不论寒热虚实，均可用赭石。如治实热吐衄的寒降汤，治寒凉吐衄的温降汤，治下元虚损中气衰惫的保元清降汤等。用赭石佐以不同的配伍，而取桴鼓之效。
2.2 治痰用赭石 张氏用赭石治痰，取其《本草正》“下气降痰”之义。主要治疗由痰引起的癫狂、惊风、神经错乱等症，张氏认为“癫狂乃痰火上泛，瘀寒其心与脑相连窍络致心不通，神明皆乱，赭石重坠，能摄引痰火下行，则窍络之塞皆通而神明自复”。是故设荡痰汤以赭石二两为君，治疗癫狂失心，脉滑实者。设加味磁朱丸以治痰涎上涌的痫风。张氏不仅用赭石治热痰、实痰，还治寒痰、虚痰及虚实夹杂之痰。如治因思生痰，因痰生热，神志不宁的龙蚝理痰汤，治因心中气虚损致心下停痰而惊悸不眠的安魂汤等，其意可见一斑。
2.3 治风用赭石 张氏用赭石治风，取其镇肝潜阳之功效。主治内风和小儿急惊风。内风之所生，主要因水亏不能涵木，木火炽盛，阳化风动，致气逆火涌，其责在肝。张氏认为：当取五行金能制木之理，而多用五金之品以镇之。赭石为五金之一，它能镇肝潜阳，平肝泻火，再配以滋阴熄风之品，则火降阳潜，内风得熄。其代表方剂是镇肝熄风汤和镇风汤。
2.4 镇胃之逆用赭石 张氏深谙赭石镇逆之功。并认为一般的降胃镇逆药，多有损伤气分之弊，唯赭石善降胃而不伤气分。故凡见胃冲之气上逆而致呕者，必用赭石。同时或以赭石为主，或以赭石为辅，或单用，不论虚实，但见热不滑泻者，皆可用之。此取自《长沙药解》“驱浊下冲，止反胃呕吐”之意。据此意制镇逆汤以赭石为君药，治胃气上逆的呕。并引申制参赭培气汤治“冲气转因胃气下降，乘虚上干，以壅贲门”的膈食证。用赭石降冲气，冲降痰涎下行，而堵塞自通。
2.5 肺病喘促用赭石 喘促是多种肺病症状之一。喘分虚实两要，张氏不仅用赭石治实喘，如赭石伍辛凉药治风湿兼喘，而且用赭石治虚喘。《得配本草》云“气不足禁用”，意指赭石可伤正耗气，但张氏则认为赭石“性甚和平，虽降逆气而不伤正气”，“且养气纯全”。故在治虚证喘息方中，多佐赭石。如治阴阳两虚，肾虚不摄的参赭镇气汤，治虚劳喘逆的滋培汤等。
2.6 结胸用赭石 伤寒误治汗吐下之，外邪与痰互结胸下，滞塞咽胃胸中而成结胸。师长沙非用大小陷胸不可。但张氏却宗其大小陷胸和旋复代赭之意，自拟荡胸汤代之陷胸汤、丸治结胸，屡试屡效，活人多矣，况寒温结胸皆可，为一举两得之方。在此方中，重用赭石二两为君，可上清其痰，下通其便，其功效较陷胸尤捷。
2.7 阳明腑实，便结燥屎用 阳明腑实，习用承气类下之。然承气有胃气耗伤之弊，或有呕吐不受承气者，张氏则用赭石配芒硝而治之。若宿食结于肠间，不能下行，大便多日不通，也可用赭石配芒硝，取芒硝软坚之效，赭石重坠之功，协力下行而燥便自通。代表方有镇逆降气汤和赭遂攻结汤。
3 配伍规律
3.1 当君药 赭石一般在下列情况当君药：（1）治吐衄，无论寒热虚实，均以赭石为主，视情而佐其他。（2）治癫狂之实证者。（3）治胃逆呕吐。（4）治结胸。（5）治恶阻亦常为之君。
3.2 赭石可配解表药 李时珍云：“代赭乃肝与包络二经血分药也，故所主皆二经血分之病。”按常理，用解表药皆为病邪在表，若加血分药，必有引邪入里之虑，然张氏治疗表病时照用赭石不误，而不存引邪入里之虑。
3.3 治吐衄之配伍 常法治吐衄，根据寒热虚实，可泻可补。然张氏治吐衄，不论何情，皆可以赭石为主，伍以不同的药物，因热者伍以蒌仁、白芍；热而兼虚者伍人参；因凉者伍干姜、白芍；凉而兼虚者伍白术；下焦虚寒冲气上升者伍生山药、生芡实；吐衄久不愈者，伍以龙骨、牡蛎、三七；无论何因，随证制宜，吐衄未有不平者。
3.4 配人参 张氏以赭石配人参在方药中较多。究其作用有二：一是参升赭降，参借赭下行之功，能挽命门将脱之气，纳气归元。二是当上盛下虚之时，二者相配可防参气之升。故赭石有人参相配，无论何种气虚之人，均可用之无忌。
4 反忌规律
《本草蒙鉴》云：“赭石孕妇忌用。”然张氏认为“赭石质量，其镇坠之力原能下有形滞物，然毫无破血之弊”。故用赭石治妊娠恶阻，且用时常以赭石为君。《本草经疏》云：“下部虚寒者不宜用。”然张氏对此不忌，下部虚寒者照用不误。如保元降气汤治下元亏损，中气衰惫，冲气因虚上逆的吐衄证即为其例。《得配本草》云：“气不足，津液燥者禁用。”张氏则认为赭石“生服则送养气纯全，大养气血”。故对气虚津燥者不忌赭石。如设制醴泉饮以治虚劳发热或喘或嗽，脉虚且弱的劳热证。《本草经疏》云：“阳虚阴萎者忌之。”张氏对此则罔视，设参赭镇气汤治疗阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势的喘息证，其效如神。由上可看出，张锡纯对赭石运用的灵活通变已炉火纯青。师而不泥的创见新意对我们运用赭石确有重要的启示作用。由于笔者水平有限，对上述探索定有不妥甚或谬误之处。颇存有以偏概全之虞，诚望同道斧正。
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发表于 2013/8/8 16:50:01