转《方剂学案例分析》PDF版，请大家看看。

仰望杏林

转《方剂学案例分析》PDF版，请大家看看。

仰望杏林

文件大传不上去。

仰望杏林

方剂学案例分析
欧阳思清  管华全  刘华东  主编

仰望杏林

第一章  解表剂

感冒占表证绝大部分，本章方剂主要治感冒（燥邪外感在治燥剂中讲述），或以感冒为主、兼有它邪的疾病，如外寒内饮，用小青龙汤、风寒兼外湿的九味羌活汤等（外湿兼风寒的羌活胜湿汤、内湿兼风寒的藿香正气散在祛湿剂中）；或表证入里化热，用银翘散、麻杏石甘汤、柴葛解肌汤等；或虚人外感；或外感致麻疹不透，用升麻葛根汤。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗实证感冒时——实证感冒有风邪、风寒、风寒兼外湿、风热、风寒兼内湿（阴暑证）、燥邪等多种，多数时候治疗是有明显差别的。后两种分别见祛湿剂、治燥剂中。其他如下：
风邪感冒：又名太阳中风证、风寒表虚证。因风性疏泄，汗出已明显，故不宜一味地发散，以致进一步耗伤营阴，而应以剂量均衡的“桂——芍”配合以调和营卫。
风寒感冒：又名太阳伤寒证、风寒表实证。恶寒甚者选发散性较强的“生麻黄——桂枝”配合（麻、桂单用时发汗力很一般），或其他辛温解表药加大剂量也可以。恶寒甚却发烧不高者，须警惕外寒直中入肾，必加附子，常配细辛。还应根据恶寒发热以外的症状，选择相应兼有功效的药物。如，呕恶者重用生姜，或紫苏、香薷、藿香等均为两擅其功；脘闷不欲食者加紫苏；头痛明显有所偏重者选羌活、藁本等相应的归经药（柴胡虽是风热感冒药，但若风寒证而头两侧痛更明显，仍需选择）等等，兹不一一赘述。
风寒兼内饮：温肺化饮的“姜——辛”药对与辛温解表并举，但如此辛温复辛温，娇脏恐难承受，故仲景稍加芍药、五味子佐制之。
风寒兼外湿：外湿若在关节，既祛风湿又发散力强的羌活自当为首选，其他兼可祛湿的蔓荆子、藁本、细辛、防风、白芷等均可为其辅助。其他治疗与单纯的风寒感冒同。此为风湿初入，如此治疗已可速愈，关键在于不可拖延。与普通感冒不同，普通感冒可以拖一拖或可自愈，而此证一拖，感冒虽可以好，关节炎却保留了下来，变成极为棘手的疾病，所以感冒后关节酸胀的（上下肌肉却不酸）要引起高度重视。若外湿在肌肉中，恶寒较重者仍以发散为主，兼以渗利水湿；仅微恶寒者则应以渗利为主，甚至可以不配合发散。
风热感冒：多数恶寒并不重，增衣稍多还反欲去之（去之却又不免喷嚏连连）。关键在目、咽症状之轻重及有无，决定了牛蒡子、薄荷、黄菊花等利咽、明目之属的主次。少数可恶寒重，则为风热重证、郁遏太甚，反宜略加辛温解表药，此时并不忌其助火，亦并不限于荆、防二味。
感冒不拘何种，鼻塞、鼻痒、流清涕或浊涕（燥邪外感只流清涕）、头背或周身酸痛、咳嗽（或咳痰）、不欲食、呕恶、腹泻等症状均有可能伴兼，此时并无辛温、辛凉这些药证对应的禁忌。凡是鼻塞明显的，均可加白芷、细辛、苍耳子等；前额痛为主者均可加白芷（巅顶者加藁本，头痛连齿者加细辛）；肌肉酸痛明显的加桂枝；咳者加杏仁、桔梗；痰易咯出者加陈皮，少量而黏者加桔梗；不欲食或呕恶者加生姜；腹泻者加葛根、香薷。
感冒轻、症状少、难辨属何证者，多喝开水、多着衣、远凉水、慎洗浴、保持微饿、饮食清淡、适当休息，必迅速自愈。坚持索药者，予少量辛温药，或辛温、辛凉药各半，均可。
（2）治疗虚证感冒时——多为原有气血阴阳某一两种虚证，复得以上各表证之一种。凡虚之人，服辛散药均不可急重。其他可按实证感冒思路，同时配伍对应的少量的补益药。气虚者生晒参、党参、炙黄芪均可，白术不宜。血虚者当归（或血虚暂不处理），胶、地、芍均不宜。阴虚者宜玉竹，麦冬、石解不宜。阳虚者，诸补阳药不忌。有是证，用是药，此时少量使用补药，无“闭门留寇”之虑，反因扶正而能助祛邪（以上不宜者应切记）。

仰望杏林

1  麻黄汤
【组成】 生麻黄12g  桂枝9g  杏仁（碎）10g  炙甘草6g  
【主治】 外感风寒表实证。头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒，无汗而喘。
【病案】 丁甘仁先生逝世之一年，若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家，已入暮。曰：今夜我不能亲视举炊，急欲睡矣。遂盖被卧，恶寒甚，覆以重衾亦不温。口角生疮，面目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。（请自己先辨证并开出一方，不要急着看作者的诊治和本书的分析，以后病案均应循此。这样会比较难、比较累，很难坚持，但一定要坚持下去，否则难有收获。切记！）天时炎暑，但予：麻黄二钱、桂枝三钱、杏仁三钱、甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无影响。计无所出，乃请章生次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果不满半小时，热作，汗大出，臭气及于房外，二房东来视，掩鼻而立。人立房外内望，见病者被面腾出热气。于是太阳病罢，随转属阳明，口干渴，脉洪大，而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复，调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，历久乃退。  （摘自《经方实验录》）
【分析】 此病起病时轻描淡写，只是说看房子有点累想早点睡，躺下后很快就寒甚而难解，且口角生疮，满面通红。其实这是不可能的！恶寒如此之甚，郁遏发热亦甚，为风寒重证，不可能初起毫无端倪，必是该患者怕家人担心，常有报喜不报忧之性格。至病要大发，难以挺住之时，才说不想做饭了，要躺一躺。说这么多，只是为了大家不要误以为风寒重证可以如此起病。否则就不是一个普通的感冒了，而是一个急性传染病才有可能进展如此之速。
因在盛夏酷热季节，本以为再多盖厚被，汗出来白然就好了，谁知汗竟出不来，可见此次风寒之重。更见“口角生疮，面目红”, 亦可见其表寒郁闭发热之甚。应该注意的是，风热重证也有恶寒明显的，甚至也可周身酸痛。但要恶寒与发热俱重，却只有风寒才能做到（风热热性疏散，难得积聚，故在表证阶段不易高烧）。当然，风寒兼湿时亦可如此，但此案未见头身沉重、关节酸楚等，自然无湿。且脉浮紧，断为风寒重证无疑。脉有力，体质尚可，为一纯实证，为后面大胆发汗打下了基础。本案有无可能入里化热已显，而成“寒包火”的大青龙汤证呢？因舌不红，苔、小便不黄，脉不数，心不躁烦，故知郁热只在肌表也。感冒时，高烧至唇周起泡的程度并不少见。
既为较典型的外感风寒表实证，怎么办？仲景的麻黄汤正为此设。现代虽有“夏月之用香薷，如冬月之用麻黄”的因时用药思想，其实从单药而言，香薷发汗之力并不弱于麻黄，因其能芳化夏月之湿，故多用之。对于表实无虚之证，麻黄汤尽可放心使用，何况是风寒重证（当然也可选择香薷饮，方不重要，重在法）。其实就是轻、中度风寒，笔者也常用生麻黄，只不过药量限在5～8g而已。
曹氏也的确选了麻黄汤原方。考虑盛夏，量用得相当小，且麻:桂比例倒过来成了2:3 （仲景麻黄可是用了三两，虽分为三服，每一服也达一两，即约15g）。结果病重药轻，数剂无功。其学生章次公，时年约24 岁，锐意风行。有其证用其药，断然用五钱（15g），效如桴鼓。当然，其人无喘，杏仁是否需保留，稍存疑问，用之自也无碍。得效后，汗气极热臭，不同常人。此必该人肌肤中另有秽气积存。后观其“周身皮肉多作紫黑色”，是其验也！此次秽气逐去甚多，免他日郁作怪病，因祸得福，亦未可知。
毕竟是盛夏，用温药稍重，仍不免略转阳明。前已云“腹中和”，现仍和，非阳明腑证，属阳明经证，以调胃承气汤以泻代清可也（用白虎汤似更佳，请详见清热剂）。此次起病较重，且夹浊气又多，故调理月余方愈，可以理解。此案始则量轻，继则量重，始之轻不为过也。病之愈重愈急，医者若无十分把握，不可惊慌失措，骤下重剂。若寒热虚实真假莫辨时，尤宜审慎，先试一轻剂紧紧守观，虽错亦有挽救之时。医生越做越胆小，既是对病人负责，也是对自己负责。医者乃负性命之托，虽功有九成，难受一败之重，不可不慎也。

仰望杏林

2  桂枝汤
【组成】 桂枝10g  炒白芍10g  炙甘草6g  生姜10g  大枣（掰）6 枚
【主治】 风邪表证。头痛发热，微恶风寒，脉浮弱，自汗出，鼻鸣干呕。或其他营卫不和之证。
【病案】 湖北人叶君，大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快，觉南面王不易也。顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏、生姜服之，得微汗，但不解。次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮。随疏方：桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。次日，未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢曰：前病承一诊而愈，先生之术，可谓神矣！  （摘自《经方实验录》）
【分析】 此案初看熟悉，为夏月乘凉饮冷致感冒，即阴暑证是也，藿香正气散主之。病人自服紫苏、生姜并不完全对症，故不效。再仔细看，又不然：“扶至楼下，即急呼闭户”，非仅恶寒，更为恶风也（恶风者，得微风则冷剧）；又兼“两手臂出汗，抚之潮”。综合观之，汗出、恶风、外感病史三大要点俱齐，乃仲景所谓太阳中风证无疑。唯“吐绿色痰浊甚多”尚略存疑，作者解释“盖系冰饮酿成”，甚可从。水湿痰饮，异名同类，水湿可化痰饮，众所熟知。如此，自当用桂枝汤加减。仲景用此方证时，灵活加减本已甚多，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等。皆因临床病情复杂多变，纯粹的太阳中风证甚少，故需灵活应对，本案亦然。
作者考虑“身无汗，头汗不多”，为太阳中风为主，兼中寒亦较明显，在原方基础上加强发表散寒之力，故加浮萍，竟“一诊而愈”。但痰浊却未处理，是否随表证而解了呢？从常识来看，痰浊不可能似水饮一般随汗而解，也不可能在肺中当天就消失殆尽且不再生成了。只有一种可能，太阳中风的主证消失确实迅速，让患者感到十分惊讶钦佩，后一两天还有点吐痰已不甚在意，亦不愿为此再去麻烦吃药了。适逢路途之中闲聊数句，感佩犹恐不及，又是友人，何必指出白璧微瑕？啰嗦如此，其意在于：① 病案资料不一定完全地反映事实，对可疑之处也需要有怀疑的精神。对怀疑没有把握时，可以暂存疑。通过以后再看大量其他病案相互印证。不要寄希望毕其功于一案一书。② 病中见痰浊较多时，还是应略配化痰药物，而且化痰一般不会妨碍其他的治法，直接的疗法总是比绕弯子的疗法要快一些。

仰望杏林

3  九味羌活汤
【组成】 羌活10g  防风6g  苍术6g  细辛（先）6g  川芎8g  白芷8g  生地黄8g  黄芩6g  甘草3g （原书无剂量）
【主治】 外感风寒湿邪，兼有里热证。恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，四肢或关节酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。
【病案】 某男，56 岁，干部。1992 年10 月12 日初诊。患者6 年前在外出时淋了1 次雨后，感冒发热，愈后全身关节疼痛不减。经多方求医，病情时好时坏，若遇感冒、天气变化则症状加重。为了缓解疼痛症状，常服激素类药物。近因气候变化，症状又加重，不能上班，遂来诊。症见全身关节疼痛，但无畸形，右上肢腕关节肿胀，手指麻木，左下肢膝关节肿胀，但皮肤温度颜色正常。食欲欠佳，二便调，舌淡苔白，脉濡缓。抗“○”阳性，类风湿因子阴性，血沉89 mm /h。考虑为痹证，乃风寒湿邪侵袭经络，凝滞于关节，阻碍气血运行，不通则痛。日久正虚邪实之证，治宜疏风散寒、祛湿通络、活血止痛。药用九味羌活汤兼蒸（注：兼熏蒸）：羌活15g，苍术10g，防风9g，细辛10g，川芎10g，白芷12g，生地10g，黄芩10g，甘草6g，熏蒸为隔日1 次，每次40 min。患者服上药15 剂、熏蒸5 次后，诸症大减。继服30 剂、全身熏蒸共12 次，基本痊愈。为巩固疗效，以上方为主做水丸2000g，每日3 次，每次10g，开水冲服。服药2月余，一切正常，随访4 年未复发。   （摘自《中医药临床杂志》）
【分析】 感冒愈后“全身关节疼痛不减”，可见当时感冒时已有明显全身关节痛，又为淋“雨”受寒引起，必是表证兼外湿侵入关节无疑了。此时表证以风寒为多，风热兼外湿者少见，故虽病案不全亦可分辨。原为九味羌活汤证，若施此方，必有速效，不至有6 年之苦。治不得法，表证去而湿存。关节之病，药味难进，若不得良医，虽反复求治，湿仍有隐着不去者。观其不仅像普通风湿关节炎一样易受天气影响，还易受感冒而加重，似表邪为湿所粘滞未能尽去也。痹为风、寒、湿、热、尪之何种？如何演变？有何兼夹？观其非游走性、非遇冷则痛剧、关节时冷、关节不红、无畸形、无腰膝酸软，排除风、寒、热、尪诸痹，故此为以湿为主之湿痹。气候变化多指降温（寒）或下雨（湿），又受诸感冒影响（风），故为湿而兼风、兼寒。迁延数年，关节肿胀，局部气血滞涩应已明显。膝关节肿胀时痛之人，活动必减少，情绪又必不佳，“食欲欠佳”在所难免，不必多考虑。舌淡苔白不腻，脉仅见濡缓，二便不粘滞，又非尪痹，知其风寒湿未犯内在诸脏腑，治愈大有可期。
本案中虽未见表证，作者仍用九味羌活汤原方。6 年关节顽疾能有此效，已属速愈。此方之中诸多解表药，恰亦均可用于痹证祛湿。“羌、防、辛、芷加川芎”的治痹思路为后世很多方中采用。故本方治痹其实有无表证均可用，有表证自然更适合。况且本案患者之痹还易被表证触发加重，与表证甚有渊源，用此方自无疑义。白璧亦不免微瑕，原方证中有“生地黄治少阴心热在内，黄芩治太阴肺热在胸”之言，而此案中并无热象，似宜去之。此案关节肿胀明显，单川芎10g似乎略轻，常有病案另加乳、没、延胡之属。侵及下半身关节，独活加之未为不可。其他湿痹之药如苡仁，通络之药如秦艽、全蝎、地龙等，均可选用。细辛乃极佳之通络药，有毒，一般用3～6g。此案用10g，在关节炎治疗中却为常见的剂量，关键在先煎40～60分钟以上可保无虞。作者配合使用熏蒸之法、并制丸缓服以渐去关节余邪等措施，均很值得效仿。关节之病虽非必用猛药，然除邪必求尽净，否则渐招外湿积聚，病必复又渐重，致反复难解。
据笔者体会，痹证查“抗‘○’、类风湿因子、血沉”等对中医辨证施治无任何影响。不仅如此，绝大多数西医检查都无法或不应该影响中医传统的辨证思路，甚至包括恶性肿瘤在内。笔者见过许多治疗癌症的病案，有用清燥救肺汤治愈“燥热犯肺”型肺癌的，有用五积散治愈“寒湿痰瘀互结型”盆腔恶性肿瘤的，并不因为西医查出肿瘤就“活血化瘀，软坚散结”。如果表面貌似中药治疗，实则却是西医思维，别说治愈了，是否会见一点效果都很可疑。所以传统中药要与传统辨证结合才能成为一把锋利的武器。它们相互间的磨合已达数千年，早已非常默契。中医几千年来没有西医检查，也代有名医，甚至出现华佗、扁鹊、仲景这样的神医、医圣。所以，既然西医检查对中医证治无帮助，为节省篇幅，以后的病案中西医检查将会尽量删减，但绝对不会影响大家对相应方剂的学习。中医四痹既可见于风关，亦可见于类风关中，治疗时应以中医四痹分型为依据。不过，“类风关”多肢端小关节变形，通络药应加得重一些，活动受限亦更多见，笔者喜加用木瓜，以上仅供大家参考。

仰望杏林

4  小青龙汤
【组成】 生麻黄9g  炒白芍9g  细辛6g  干姜6g  炙甘草6g  桂枝9g  法半夏9g  北五味6g
【主治】 外寒内饮证。恶寒发热，无汗，胸闷喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮者。
【病案】 陈某某，男，64岁，1999 年1 月6 日诊。有咳喘宿疾，近3 月来咳嗽喘闷痰多，且增大便秘结一症。大便1 周至十余日一行，尚需口服果导片导泻。近1 月来虽服果导片，亦不能便，常需灌肠或服泻下中药方可便出。屡经泻下后觉腹冷下坠，气短难续，而数日后又复便秘，患者深以为苦。刻诊：大便已6 日未行，腹胀纳差，时有嗳气，头晕气短，咳嗽阵作，痰多清稀，舌淡苔薄白，脉弦滑。辨证为寒饮内停，肺失宣肃，大肠传导失司。治以温肺化饮，肃肺通腑。予小青龙汤加味：麻黄、五味子、白芍各9g，桂枝、干姜、半夏各12g，细辛、炙甘草各6g，炙紫菀15g。每日l 剂，水煎服。服3 剂咳嗽减轻，大便畅通。继服3 剂咳嗽基本控制，饮食如常，大便保持每日1 次。嘱其服金匮肾气丸、通宣理肺丸以巩固疗效（笔者注：药物组成有紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、黄芩，功可解表散寒，宣肺止嗽），并注意多食新鲜蔬菜。随访至1 月23 日便秘未再作。 （摘自《山西中医》）
【分析】 患者久有咳嗽喘闷痰多，后才见便秘一证，而且还挺严重。这两者有关联，还是完全独立的两个病呢？显然，前面的中医是按两个独立疾病去治疗的，用泻下剂专门通便。似乎有效，但屡治屡发，反而新增“腹冷下坠，气短难续”。这样下去可就麻烦了。一味地强行泄泻致伤脾胃阳气（大多数泻下药为寒凉）。患者不得不考虑换一个新的医生。西医治疗方法基本上已经标准化了，再去治还是按以前的方法，只得换一个中医，遂到该案作者处求治。作者判断这二者很可能是相关联的，因为肺与大肠相表里，肺病失于肃降很可能导致大肠腑气不畅。笔者在临床上也有这样的体会，感冒，尤其是风热感冒的病人，有一部分会出现感冒后大便明显不够通畅，虽然还不至于便秘。而且这种大便不畅无需特别处理，感冒一治好，大便随之就顺畅了。感冒者，肺卫受邪。看来肺与大肠的这一层关系是确确实实存在的。该案作者推测这二者有联系，但先不治便秘，而先治肺病，在此案中是可取的。因为本来肺病日久在先，若便秘为肺病所致，治肺就是真正的求本了。幸好该患者便秘才6天，而其平时常常“1 周至十余日一行”，应该还能撑个两三天，作者遂先以三剂治肺试探之。
治肺如何着手呢？该患者肺系症状有“咳嗽阵作，痰多清稀”，又“舌质淡、苔薄白，脉弦滑”，其中痰多清稀而胸闷不显，是小青龙汤应用的关键症状。若是胸闷明显，可能二陈汤就更合适了（后面祛痰剂中将学到）。至于“腹胀纳差，时有嗳气，头晕气短”，病案不详，可能是屡下误治致伤脾气的虚胀，更可能以前宿疾时就有一定程度了，现在错误泻下更加重了。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，土虚又常不能生金，故凡见长期反复咳痰者，多不免还有脾胃的因素。既然考虑便秘是肺失肃降直接导致的，治肺是当务之急。若从脾胃根上治起，用参苓白术散的“桔梗上浮兼保肺”的思路，要考虑到“虚证难补”，取效较慢，便秘恐怕等不及了。所以作者几乎是用小青龙汤原方治肺，加了一个止咳而不碍邪的紫菀。方证切合，故效果很快，尤其是大便畅通得更快，并未用一味泻下的药物。可见，若见秘而泻，用的好像是“中药”，思路却仍然是“头痛医头、脚痛医脚”，不符合中医辨证论治的精神；或辨证不精，轻则无效，重则害人。无论中医西医，勤奋学习是根本，更是责任。
该患者现症愈后，作者用治疗思路与小青龙汤很相似的通宣理肺丸，一方面考虑患者服丸剂较汤剂方便，另一方面是因为小青龙汤还未有成药销售，治法相近者可以代之。有学生跟某老抄方，老前辈说：“看看，这就是用的××方。”学生一看却不是。其实这位老前辈已经吃透了这个方，他用的是这首方的治疗思路。学方剂时，学方中所寓之法比记方剂本身更为重要，而不可拘泥于方中药物。如地龙若仅取其通络，则可用全蝎代之，药虽已变，法并未变。至于作者用金匮肾气丸扶正固本以善后，笔者持保留意见。气虚固然存在，却并无肾气虚表现。腹冷下坠，正是误泻伤脾、脾阳不足、中气下陷的表现，可以考虑用参苓白术散或补中益气汤加减，自制丸剂调理。无制丸服务的地区，加减调整药物后，可采取两日一剂或三日一剂煎汤，如此调理一月。此患者必有虚，扶正善后应是必然措施，否则极易复发，切记。

仰望杏林

5  止嗽散
【组成】 桔梗9g  荆芥9g  炙紫苑9g  炙百部9g  白前9g  生甘草3g  陈皮6g
【主治】 风邪犯肺证。咳嗽咽痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓。
【病案】 胡某，女，5 岁。咳嗽阵作5 天。咳甚痰鸣，伴流涕、低热，口微渴。舌质红，苔薄黄，脉浮数。经口服阿莫西林胶囊、小儿速效感冒冲剂、急支糖浆等药效果不显。脉搏100 次／分，肺中闻及少许痰鸣音。西医经各项检查诊断为急性支气管炎。中医诊断为外感咳嗽（风热咳嗽）。处方：荆芥、贝母、白前、薄荷、瓜蒌各8g，紫菀、百部、陈皮各10g，桔梗、甘草各6g。3 剂，水煎服。服药l 剂后咳嗽减轻，3 剂痊愈。 （摘自《陕西中医》）
【分析】 患儿咳嗽、流涕、发烧才5 天，当地没有发生流行病，判断感冒是没有问题了。作为仅5 岁的孩子，仅有模糊判断能力，口仅“微渴”，是不是真的有口渴暂不考虑。当时详情不明，不知何种感冒。经中、西药治疗乏效后，当前当辨为何证？发烧很低，感冒转为纯里热证可以排除。而所有类型感冒均可能低烧。心率100 次／分，对于5 岁小儿而言算不上脉数。脉浮进一步加强了表证仍在的可能。痰的有无、多少均不是鉴别各型感冒的依据。“舌质红，苔薄黄”，又未提及出汗，苔也不腻，能排除太阳中风证、风寒兼内湿或外湿等。未再提及口渴，鼻、咽、大便干未知，但绝非干咳（明显痰鸣音），若再结合季节，燥邪感冒也应该是可以排除的。从目前仅有的资料来看，余下可能的风寒或风热表证均有可能，且已部分入里化热（单纯的表证是不可能舌红的）。表证应占主要因素，因为体温不高，也没说痰黄、小便黄、口渴很明显等里热证据。从该案作者作出的中医诊断看，咳嗽不但肯定还有，而且还是最突出的表现，感冒常见的恶寒、发热、头痛、鼻塞等反而不明显，故表邪确亦不重。
治疗以咳嗽为主症、恶寒发热不显的感冒，教材上有两个方：止嗽散和桑菊饮。前者适于寒热病性不显的，后者适于风热的。在本案风寒、风热无法确定的情况下，选止嗽散较为合适。可否原方照录呢？本案还有一个因素，有入里化热的征兆。对于表证兼入里化热，仲景有两方：大青龙汤、麻杏石甘汤。教材上还有两方表里同病：银翘散、防风通圣散。上述几方对于表证兼里热都是表里双解，并不顾忌寒凉的清里热药会否妨碍表邪发散的问题。这时候解表药应该如何选择呢？笔者认为，原来到底由何种表证转化而来不必追究了，可选辛凉解表药，毕竟不会助里热。辛温解表药也可选，但清里热就要选择专门的寒凉清热药，而不是药性偏于寒凉就可以了的。或者用非常平和的辛温解表药，如荆芥、防风、紫苏等也行。
此案可以考虑的治疗思路是，以不碍邪的止咳药为主，配伍较平和的解表药和凉性的化痰药（里热表现就一个舌红，故凉性的化痰药就兼能对付了）。用止嗽散加减比较接近。作者正是以止嗽散为基础，加了一味辛凉的薄荷以助荆芥、白前解表，凉性的贝母、瓜蒌以助白前、桔梗、陈皮清热化痰。全方用了两个不碍邪的专业止咳药一一紫菀、百部，且贝母、白前、桔梗、陈皮、甘草等均兼止咳作用，明显是以止咳为首要考虑的。全方思路清晰，轻重分明，效果非常迅速，改变了中医“慢郎中”的印象。中医疗效迅速，甚至明显优于西医疗法的例子甚多，随着大家看名医经验集多了，这种印象会越来越深的。
6  桑菊饮
【组成】 桑叶10g  黄菊花5g  杏仁6g  连翘5g  薄荷（后）5g  桔梗6g  生甘草3g  芦根20g
【主治】 风温初起。咳为主症，身热不甚，口微渴，脉浮数。
【病案】 罗某，男，36 岁。2004 年7 月5 日诊。因咽痒咳嗽反复发作3 个月，加重5 天伴胸痛不适前来就诊。3个月前因饮酒后复感外邪，出现咽痒干咳，有时能咯出少许白痰。曾先后予西药咳必清、中药止咳化痰治疗，反复未愈。5 天前因吸烟饮酒后咳嗽加重，出现咽痛作痒，因痒致咳，有时呈阵发性呛咳。干咳少痰，咯痰不爽，昼夜均作，夜间更剧，咳甚时面红目赤，目胀，甚至呕恶，咳时牵扯左胸疼痛不适。无胸闷气逼，饮食正常，大便偏干，小便通利。舌偏红、苔薄黄、少津，脉浮数。西医诊断为喉源性咳嗽。中医证属风热侵犯咽喉，肺气郁闭，失于宣降。治拟疏风散热，清热利咽，宣肺止咳。药用：桑叶10g，杭菊花12g，桔梗6g，前胡、连翘各10g，芦根15g，牛蒡子10g，蝉蜕、薄荷各6g，瓜蒌皮、枇杷叶各10g，生甘草6g。上方3 剂后，咽痒干咳明显好转。再服5 剂后，患者诸症消失而痊愈，随访半年未再复发。   （摘自《辽宁中医药大学学报》）
【分析】 患者有明显感受外邪病史，继而遗留了以咽痒致咳为主的疾病，本次饮酒后正气不坚，致再次触发。虽“干咳少痰，咯痰不爽”，但显然不是燥邪所致，因发生在湿润的春季4月份。有不少疾病的症状在夜间加重，可能与人体在夜间阳气渐衰，抗邪能力下降有关。“咳甚时面红目赤，目胀，甚至呕恶，咳时可牵至左侧胸部疼痛不适”，这是咳得厉害时的常见表现。若气血不足的人，不是咳得整个面红，而是咳得上眼睑或整个眼球发红。胸痛有时为咳得两侧一起痛，总之只是说明咳之剧烈。这时候呕恶感也是可见的，有的医家讲是因为肺经“还循胃口”有关，肺气咳逆牵动了胃气上逆。“无胸闷气逼，饮食正常，小便通利”，表示内在脏腑尚安，邪应仍然在表。大便偏干示略有不畅，任何肺失宣肃者均可能发生（小青龙汤案中已有述及），不一定是火热伤津或阴血精亏。舌仅“偏”红，并不一定真的红，对酒客而言就更不考虑了。从“苔薄黄少津，脉浮数”可以判断是风热。其他感冒若入里化热或兼里热，也会苔黄，而本案舌红不显，小便、痰俱不黄，故可排除入里化热。舌面少津，又干咳少痰、咯痰不爽，故津伤是存在的，可能为风热致咳日久所致。由此可判断本案为风热轻证（不发烧，亦不恶寒，仅咽痒脉浮），其中以咳嗽为主症，略兼津伤。
既是风热轻证以咳嗽为主，显然用桑菊饮正合适，对津伤可略加不碍邪的养阴生津药，如玉竹。虽然方中芦根、桑叶本可润燥生津，但若来诊这两天有痰，且咯出不爽的话，仅这两个药无助于润滑气道使痰咯出。因咳甚剧，除方中桑、桔、杏、草以外，最好再加一两味不碍邪的专业止咳药，或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛，虽不是肿痛，加点利咽药也是可以的。不宜通过加重方中薄荷来利咽，因风热很轻，薄荷发散力却有点偏峻，可以用牛蒡子、蝉蜕等。痰甚少，桔梗本可以祛痰，可不再加其他祛痰药。
作者以桑菊饮去杏仁，虑其小毒？不过此药常规剂量两个星期内都是绝对安全的。加了凉性的前胡、枇杷叶加强止咳降逆作用，并与瓜蒌壳化痰。牛蒡子、蝉蜕利咽止痛，前者还兼润大肠治大便偏干。全方思路清晰，一目了然。3 个月的顽疾，中药数剂奏功，不可谓不捷。笔者还是觉得可以加一点不碍邪的玉竹或南沙参，仅供大家参考。
有人或问，风热很轻，何咳之剧？从临床来看，咳之轻重、有无，与外邪轻重并无直接关系，各型感冒均是如此。若要强行解释，只能说与个人体质有关吧。同样的天气骤变致多人感冒，有的表现为风寒，有的风热，有的风寒兼外湿，有的干脆以风邪为主，应该说，是体质不同造成的。将来学十枣汤症，水饮流溢，症状极其复杂多变，单个病人不可能全有，但病机治法相同，都应该是这个道理。

仰望杏林

7  银翘散
【组成】 连翘15g  银花15g  桔梗6g  薄荷（后）6g  竹叶4g  生甘草5g  荆芥穗4g  淡豆豉5g  牛蒡子8g  芦根30g
【主治】 风热感冒重证或温病初起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
【病案】 汤某，男，12 岁，10 月6 日初诊。半日前突感发冷，发热，头痛，体痛，小腿肌痛，有少许汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮红，眼结膜充血，苔薄白，脉浮数，体温39℃。血清镜检：钩端螺旋体阳性。中医诊断：伏暑型卫分重证。治当辛凉透邪解毒，予银翘散：银花17.5g、连翘17.5g、薄荷10.5g、竹叶10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆豉10.5g、牛著子10.5g、荆芥穗7g、苇根35g。一剂后，发热、头痛减轻，食欲增进，余症消退，苔薄白，脉数，体温7.2℃。再予竹叶石膏汤以清热生津，益气和胃：竹叶10.5g、生石膏14g、麦冬10.5g、姜半夏10.5g、炙草10.5g、生大米17.5g、党参10.5g。又一剂，脉静身和，体温37℃。  （摘自《米伯让先生医案》）
【分析】 患者有汗少许，但脉非浮缓，非恶风甚，排除太阳中风证汗出，苔非滑腻，排除水饮汗出。若此前并不出汗，感冒致出汗就只有风热了。“突感发冷，发热，头痛”说明了是感冒。又“脉浮数”，至此判断为风热感冒已无疑了。风热可有汗可无汗，可渴可不渴，苔可薄白可薄黄，要注意这些都不是判断风热的关键点。此案苔薄白反能肯定风热尚未入里化热，若薄黄则须舌不红、小便不黄才能下此结论。“体痛”，凡表邪较重、壅遏肌表经络者皆可发生。“小腿肌痛”、“眼结膜充血”为钩端螺旋体病常见症状。胃“食欲不振”是感冒常有的，估计与肺胃直接有经脉相连有关。“面色潮红”可能为高热所致（注意高热不等于里热证，高热只是个症状，任何表证重者都可以发生），幸能出小许汗，不是里热遏伏的危险病情。
从纯中医辨证而言，本案算是很典型的外感风热重证了（高烧、体痛示较重）。“小腿肌痛”从中医角度，其病机可与“体痛”相同，外邪壅遏肌肤，不通则痛。“眼结膜充血”为肝经风热常见表现，仍是风热，只不过治疗时需加一点明目药物即可，所以不必考虑其有钩端螺旋体。
一般而言，传统中药功效的总结与描述，所用词语乃是针对中医思维中的病机概念。如，发现麻黄“宣肺平喘”功效是因为它能处理中医眼中的“肺气失宣”证。所以，在中医辨证思维指导下去选中药，才能够比较好的重复前人的疗效经验。有些中医习惯上公认的病机概括（即“辨证”）也有可能与真正病机不符，还是应该按历来形成的药、证对应的思路去选药。这就好比某人喜欢吃草莓，我们中医历来推断其病机可能是此人天生口味偏好草莓，来做客时即以草莓招待之，客人果然高兴，用药目的良好达成。而有人用中医思路辨了证后，却用现代药理研究结果去开“中药”，看似科学，反而可能无效。比如另一人用几可乱真的、模仿天然草莓口味的饮料去招待这个客人，客人却不真的高兴。问题在哪里？这就是用中医思维辨证却用西医思维开药的尴尬。虽然这次中医病机概括不幸错了：喜吃草莓的真相是，这人极爱着的一个人以前经常采草莓，睹物思人。可按历来习惯开药后，效果却对了。某味中药正是因为治好了中医思维下的某个证，才以此为基础作相应的“功效”总结。中药的功效叙述可不是独立的，它完全依附于中医对疾病病机的理解。有痰就化痰，选功效记载为“化痰”的药；肝郁就理气，选功效记载为“理气”的药…… 按西医思维开“中药”不是不可以，但针对的疾病病理也应该是西医思维、方法下作出的，这时候的中药，它称为“原生态药物”可能更合适些，因为它不是在中医理论指导下使用，其所治疾病也可能与它以前在中医大家庭里常治的疾病完全不同。
本案既然中医辨证为典型的外感风热较重证，用号称“辛凉平剂”的银翘散再合适不过。不要去想：“糟了，中药里面有哪些可以抗钩端螺旋体呀”？西医诊断结果绝对不要去干扰中医的辨证论治。再次强调，哪怕是面对肿瘤时，也要坚持用中医思维去辨证和诊治的原则，只不过要增加一句医嘱：“药物只能试试，还是建议你去动手术”。这是为了在当前法律环境下的自保之举，并不是不相信中医能治好，实际上名医用中医方法治好确诊了的恶性肿瘤的例子极多。
作者用的完整的银翘散原方，其中苦寒的银、翘药量稍有偏大，可能有碍发散，方中也没有再加特别的明目药物。一剂之后效果较为明显，但脉浮数转为脉数，是由纯粹的表热证转为纯粹而轻度的气分热（体温仅37.2℃）。在表之风热已转化干净，肝经风热不驻，眼中血丝消退。这个结果，可能是苦寒气分药多了一些的原因，反而引表邪入里（较大量的银翘、竹叶、芦根），也是因为气分药较多，里热刚形成但并不重。作者继用治疗气分余热、气津有伤的竹叶石膏汤，值得参考，毕竟里热并不重，此清热力度已足够。且稍配益气生津之品，对于里热易伤津耗气的特点，不但无须担心补药常虑的“闭门留寇”，还显得甚是稳当，结果效果很好，一剂而愈。只是本案已无脾胃症状，竹叶石膏汤中半夏是否还需保留，容再商榷。
8  麻杏石甘汤
【组成】 炙麻黄9g  杏仁9g  生甘草6g  生石膏（碎，先）30g
【主治】 表邪未解，肺热咳喘证。身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数。
【病案】 池×，l 岁，1973 年7 月24 日初诊。咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽，壮热，体温41℃，神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黄，脉数。西医诊断：支气管肺炎。此乃风温犯肺，热甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘：麻黄、生甘草各2.4g，生石膏12g，杏仁、连翘各6g，花粉、括蒌仁各9g，芦根15g，紫雪丹0.9g（研末送服）。一剂后，壮热减轻，体温39℃，大便未解，舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分，治宜清营凉血，滋阴清肺：元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9g，生地12g，生石膏、芦根15g，甘草2.4g，紫雪丹0.9g，神犀丹（分研送）。服一剂，气息稍平，壮热再减，神志已清，能吮乳，便溏薄黑粪。唯脐区按之灼手，舌苔薄黄，脉仍数。邪热已清，阴液未复，病已转机，上方去紫雪丹、神犀丹，加知母4.5g，滋阴养液以善后：生地12g，元参、麦冬、银花、鲜石斛各9g，知母4.5g，梨汁、荸荠汁各一匙（分冲），生甘草2.4g。5 剂后病愈。  （摘自《浙江中医药》）
【分析】 “咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽”，由鼻煽可知痰量甚多，阻塞气道很厉害（若因喘致鼻煽，倒不一定有痰的因素）。1 岁小儿，有痰也咳不出来，量多时，西医必须吸痰，虽然吸痰本身有造成窒息的危险。“壮热，……舌苔焦黄”，绝对是里实热证了，而且确实很危急，以至于“神昏嗜睡”，此逆传心包之象！口渴、便秘为里热伤津所致。或问，便秘与壮热并见，是否为阳明腑实证（参泻下剂）？但若病机为此，同时见“咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽”者却极少。阳明腑实证还有腹痛胀不可触碰。症状出现的先后，也往往有鉴别的意义，本案咳嗽发烧应在便秘之前，惜具体情形记录不详（这是抄方与分析病案最大的区别，二者宜互补。抄方一般断断续续，不知道老师的某些治法用药有没有效，而精选的病案一般都有疗效的详细记载，我们可以选择有效果的来重点学习）。综合而言，主症在肺，这是一个肺热壅盛证。痰应该较多，更可能是个痰热壅肺证。本证以热为主（高烧至41℃），心为火脏，同气相求，以至于心主神志出现严重失常（神昏嗜睡），并不奇怪。
此案证情较复杂，要照顾的面多。若对成人而言，任何里实热证继发便秘者，若便秘严重，腹部不适很明显的话，均宜先用以泻代清、釜底抽薪的方法为主，再兼顾其他。若便秘未致大腹症状，按之又明显无坚硬包块者，便秘只需作为兼顾的对象。本患为一昏睡婴儿，不能得知。以泻代清非有把握者不用，一不慎便损伤脾胃，从保险起见，以直接治本为主，可兼治便秘。且本案津伤明显，兼补阴津，一般的热性干燥便秘还可自通。治疗思路大致是清化痰热为主，并宣畅肺气、止咳平喘、开窍醒神、养阴生津。最不宜忘的，小儿神经系统发育不健全，一高烧便易抽搐，多有几次还会损伤智力，故止痉之药恐须预防性使用。要兼顾的方面过多，倒无一个十分典型之方与之配。麻杏石甘汤、射干麻黄汤、清气化痰丸，均可以其为基础再行加减调整。
从用药来看，作者以麻杏石甘汤作为基础方，清、宣肺热以平喘止咳（宣肺者，因于鼻煽，喘憋之甚也）。加连翘、天花粉、芦根助清解实火，天花粉、芦根并生津。加瓜蒌仁清化热痰，并润肠通便。加紫雪开窍醒神，化痰止痉。面面俱到，但有主有次。不过，生津而不滋阴，力稍弱，继发通便力亦稍弱。因病情危重，仅予一剂，以便及时调整。服后有部分效果，但新见“舌上及上颚起泡”，看来有严重的腑气不降，导致火气上攻难解。作者遂配增液汤（玄参、麦冬、生地）以加重养阴、清热力量，加神犀丹以增清热、开窍、醒神力量。患儿神志遂清，竟思吸乳。壮热再减，大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黄转为薄黄。它症多消，病已挽回，以大剂养阴生津之品并续清余热以善后，得收全功。