恶性肿瘤的辨治

悠悠子衿

　 在恶性肿瘤的辨治中，由于是癌瘤在“病”与“证”上的特殊，因而周氏更加强调认病与辨证相结合的必要性。恶性肿瘤的病名，古代医家因受各种条件的限制，大多数仅以晚期出现的症状或体征来作为病名，如唇茧（唇癌）、舌菌（舌癌）、乳岩（乳腺癌）等。其中某些病名、病位较表浅的，与现代医学的病名就较为一致；而某些病位较深、或症状较复杂的，就可能有同一中医病名包含两种以上的良性或恶性肿瘤，如症瘕积聚，就包含了腹腔中的多种良性、恶性肿瘤；噎膈，则包含了食管与胃的良性恶性肿瘤，以及食管痉挛等；对于某些亚临床或癌前病变的病种，则难有相应的病名。不可否认，这是中医肿瘤学的局限。现代医学则是利用各种理化手段，结合病因学、病理学、病理生理学、解剖组织学等来对疾病进行命名，因而其病名较之中医肿瘤学的病名，则更准确、客观些。因此，辨证与认病相结合，病证合参，才能提高中医治疗癌肿的效果。周氏常言，我们不必忌讳使用现代医学于我有用的东西，许多理化检查手段，如ＣＴ、ＭＲＩ等，便是利用了现代物理学、计算机基础等知识，是人类文明发展的共同财富，因此，扬我所长，避我所短，发挥中医辨证的长处，吸收现代医学辨病的优点，是中医肿瘤治疗的一大特色，也是现代中医肿瘤学发展的必然。这将有利于对外交流，使中医肿瘤学走向世界。
　　 第五卷５０５周氏指出，肿瘤的辨证，应首别虚实。明·李中梓在《医宗必读》中提出：“正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜则一负。邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣。然攻之太急，正气转伤，初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起正气尚强，邪气较浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”因此，临证时，若于疾病早期，邪实正未虚，治宜急攻猛攻，包括现代医学的手术、放疗、化疗手段；至疾病中期，正虚邪盛，不胜攻伐，治宜扶正抗癌；至疾病后期，正邪俱衰，则以扶正为主。
　　 如治原发性肝癌，在早期，虽有积块，但未出现转移，自觉症状不明显，呈现邪实正气未虚，治宜清肝解毒，祛瘀消瘤；中期肿块日渐增大，病邪侵凌，伤气劫血耗精，机体形神渐损，邪盛而正已虚，治宜攻补兼施；晚期癌肿转移，癌块盘根错节，身体羸瘦，腹部臌胀，肝肾阴精耗竭，邪毒嚣张，正气消残，不堪攻伐，治宜滋养肝肾，兼顾标实之急，以求苟延生机。在症状的辨治上，如发热证，属虚证发热的有阴虚发热、气虚发热、阳虚发热等，属邪实发热的有瘀血发热、湿热发热、气郁发热等，不论病种及病程，均须辨证用药。再如出血病，按中医病名分，有咳血、衄血、吐血、便血、尿血等，而西医则分咯血、呕血、消化道肿瘤出血、泌尿系肿瘤出血等。对于血证，辨证须抓“火”、“气”二字，属“火”的有邪毒化火、肝郁化火、阴虚火旺等，属“气”的多为肺脾气虚。
　　 在辨证时，须结合辨病，如原发性肝癌引起的消化道出血，在止血的同时，属脾虚的须健脾疏肝，属阴虚的须养阴清热，属火旺的当须清肝泻火。肺癌导致的咯血，属邪毒壅肺的当清肺解毒，属阴虚内热的当养阴清热，属肝火犯肺的当泻肝清肺，属肺脾两虚的当健脾补肺。因此，辨证与辨病相结合，也是标本兼顾的体现。

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　 （二）用药如用兵当知病治病周氏推崇前人提出的“病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也，……必能知彼知己，……若夫虚邪之体，攻不可过，实邪之伤，攻不可缓。”认为癌症顽疾，其审病辨证，每每独处藏奸。癌瘤生于体内，肆无忌惮，有如国中出现盗贼，打家劫舍。药物抗癌，投鼠忌器，譬如围剿顽匪，须探明底细，里应外合，杀贼而不伤民。观原发性肝癌属症积、黄疸、暴症等范畴，《外台秘要》谓“腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼呼，不疗之百日死”，它与现代医学认为肝癌有腹部肿块、剧痛、确诊后自然病程约三四个月有惊人的相似，提出肝癌的临床证型可分为肝热血瘀、肝盛脾虚、肝肾阴亏三型，依次与现代医学的单纯型、硬化型、炎症型相印证。周氏明了，“治积之要，在知攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制。此其所急在积，速攻可也”（《景岳全书》）。曾创制莲花片治肝癌，用于“实邪之伤，攻不可缓”。临床多年，勤于比类推敲，不同癌症，可呈相同病机，但病位和病变实质则迥异，如食管癌和支气管肺癌的病机皆可用痰、瘀、虚三字概括，而辨证则不尽相同，食管癌重在血虚，而支气管肺癌则以气阴两虚为主。因此，食管癌的治则，涤痰祛瘀、通幽降逆不忘滋阴补血；肺癌的治则，宣肺涤痰、祛瘀软坚切记益气养阴。体表癌肿或转移性癌瘤按痈疽恶疮论治，故研制出琥珀止痛膏外治与内服汤剂内外兼攻，以攻其毒、溃其坚。而手术、放疗、化疗为杀敌深入，急攻猛攻之势，定必大伤元气，“故凡治虚者，当从缓治，只宜专培脾胃，以固其本”，“斯缓急之机，即万全之策也”。

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（三）察病机定治则审病势拟方药祖国医学认为，肿瘤是一种全身性疾病，它的病因是多种多样的，概括起来主要为外因和内因两方面，外因为六淫、伤食等邪毒郁积；内因为脏腑经络失调、阴阳气血亏损，使正气先虚。
　　 在外邪作用下机体形成气郁、痰滞、湿聚、血瘀、蓄毒等病理状态，而正气虚促使邪毒久聚成块而产生肿瘤。针对上述病理状态，根据“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之……适事为故”的原则，周氏将恶性肿瘤的治疗大法归纳为六类，详述如下：１清热解毒法：热邪与火毒是恶性肿瘤的病因之一，处于极期的肿瘤病人，常呈阳证和热证，如宫颈癌见五色带下臭秽；肝癌患者烦热黄疸、邪热迫血妄行则吐血或便血；肺癌出现脓血痰；结肠癌见脓血便；白血病见吐血发斑，并伴见发热口渴、五心烦热、溺黄便结、舌红苔黄、脉弦滑数等。其局部转移病灶或体表癌块，亦现红、热、肿、痛之“阴痈”症状，肿物溃破则流血渗液腥臭，症情险恶，溃而难收，历代医家称为“恶疮”、“毒物”。以上诸种临床表现，皆为热邪结聚，或邪毒郁久化热所致，治宜清热解毒。以气分实热为主者重在泻火；以血分实热为主者偏于凉血；邪热蕴郁成瘀者宜配合活血化瘀药。清热解毒药物有较广泛的药理效应，部分药物在体内或体外有直接或间接抑杀肿瘤细胞的作用；部分药物尚能影响机体内分泌系统、提高机体免疫功能，如增强肾上腺皮质功能，提高巨噬细胞或淋巴细胞的功能，这些机制有助于解释某些清热解毒药对化学治疗和放射治疗有一定的增效作用。此外，本类药物多有较广泛的抗菌效果，有消炎、退热、散肿排毒或中和毒素的作用。通过动物实验观察感染瘤株及未感染瘤株的生长情况，发现炎症和感染是促使肿瘤扩散恶化的条件之一，由于这类药物能控制肿瘤周围炎症的其他感染，在一定程度上亦有助于减轻症状、控制肿瘤的发展。

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活血化瘀法：气血是人体生命活动的物质基础，运行于脏腑经络、四肢百骸，升降出入，流畅无阻，气血相辅相成，气为血帅，血为气母，如气郁、气滞、气聚等皆能凝血成瘀，出现积聚肿块。《素问·举痛论》谓：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积。”明·董宿原《奇效良方·积聚门》谓：“气上逆，则六输不通，温气不行，凝血蕴里不散，津液凝涩渗著不去，而成积矣。”清·王清任《医林改错》指出：“今请问在肚腹能结块者是何物？若在胃结者，必食也，在肠结者，燥粪也……肠胃之外，无论何处，皆在气血……结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”说明肿瘤的形成与气滞血瘀有关。由于血行不畅，瘀血凝滞，“不通则痛”，患者每有固定性疼痛，疼痛时间较持续而顽固；因血行不畅或局部郁血故可见颜面暗晦，指甲及皮肤粗糙无光泽，舌质瘀暗、舌面瘀点或瘀斑、舌下脉络郁血等，脉象弦缓或弦涩有力，甚则可摸到包块，是为血瘀证，宜用活血化瘀法治疗。本类药常与行气药同用；又血遇寒则凝滞，对寒凝血瘀者宜配温里药以温通血脉；气为血帅，气行则血行，对气虚成瘀者，宜配合补气药以加强祛瘀作用。活血化瘀药依其作用强弱又可分为和血、行血、破血之类，前者药性平和，后者较为峻猛。
　　 活血化瘀方药可以促进新陈代谢，改善血液循环，增加血管通透性，软化结缔组织，消炎止痛，可能改善实体瘤局部的缺氧状态，提高对放射治疗的敏感性。国外资料指出，由于癌瘤周围有大量纤维蛋白的沉积，并形成纤维蛋白网格，使抗癌药物和免疫活性细胞不易深入瘤内。
　　 因而癌组织周围纤维蛋白的积聚，是癌细胞得以在体内停留、生长、发展，最后形成癌块或转移第五卷５０７灶的重要因素之一。有些活血化瘀药具有增强纤维蛋白溶解性和降低纤维蛋白稳定性的作用，从而可能防止或破坏肿瘤周围及癌灶内纤维蛋白的凝集。通过改善肿瘤组织的微循环及增血流量，使抗癌药物、免疫淋巴细胞到达肿瘤部位，发挥抗癌作用，并能提高抗体水平，增强机体免疫力，从而有助于减轻症状，消除肿块。
　　 ３除痰散结法：中医学里痰的概念较为广泛，狭义的痰指咳嗽咯出的痰液（外痰）；广义的痰除了有形的痰之外，还包括无形之痰（内痰），是多种疾病的致病因素之一。痰的产生与脏腑功能失调有密切关系，李中梓《医宗必读》谓：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”痰证在全身各处皆可出现，且其症状变化多端，是谓“顽痰生百病”，清·沈金鳌《杂病源流犀烛》指出：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”肿瘤亦每与“痰滞作祟”有关，临证常见痰热在肺则咳喘吐脓血（如肺癌）；在食管、胃脘则呕秽痰涎，饮食难进（如食管癌、胃癌）；流窜皮下肌肤则成痰核、瘰疬、瘿瘤、乳石痈（如淋巴结核、颈部淋巴结转移癌、淋巴肉瘤、甲状腺肿瘤、乳腺癌等）；痰饮泛滥、痰热瘀结经络则足肿、腹水或黄疸（如肝癌）等，并伴见脘腹满闷，痰涎难咳出，舌苔白厚或腻浊，脉滑，治宜化痰软坚，除痰散结。
　　 痰的成因很多，从其性质来讲，可分为湿痰、燥痰、热痰、寒痰、风痰、老痰、痰瘀等，《景岳全书》告诫“见痰休治痰”，“善治者，治其生痰之源”，乃为正本清源之法。若肺热熏蒸生痰者宜清热除痰；燥邪伤肺，阴液被烁，津灼成痰者宜润燥除痰；脾不健运，水饮留滞，蕴湿成痰者宜健脾化痰；肾司开阖，肾虚水泛，聚湿成痰者宜温肾化痰；又气郁易生痰，老痰多气滞，严用和《济生方》谓：“人生气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”故除痰散结药中常加入理气之品以调畅气机；再则痰与血同属阴，易于交结凝聚，元·朱震亨《丹溪心法》谓：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”张璐著《张氏医通》谓：“痰夹死血，随气攻注，流走刺痛”。此等“窠囊之痰”，即为痰积夹瘀血胶着之顽痰，在癌瘤的痰证中甚为常见，故除痰散结药每每与活血化瘀药同用，以增强疗效。
　　 除痰散结药多数有不同程度的抑杀肿瘤细胞的功效，善于消散囊肿及多种良性肿瘤，亦可能有减少或控制恶性肿瘤周围炎症分泌物的作用。
　　 ４消瘤破积法：肿瘤在体内表现为积聚症瘕。盘根错节，留著不去，肿块与日俱增，当邪气炽盛之时，宜用消瘤攻坚、通利破积之峻药，以荡涤积滞，推陈致新，消散瘤块，《素问·至真要大论》谓“坚者削之……结者散之，留者攻之”是也。消瘤破积法属于下法，宋·张子和《儒门事亲》认为“积聚陈?于中，留结寒热在内”者，宜用下法，下法能使“陈?去而肠胃洁，症瘕尽而营卫昌”。消瘤破积药多数气厚力猛，药性峻烈，《素问·五常政大论》谓“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”，故本法适于各类肿瘤初、中期肿块明显、形体壮实、正气未虚者。由于肿瘤的形成每与热毒留著、瘀血结聚有关，故消瘤破积药常适当配伍清热药或祛瘀药以加强泄热、溃坚之攻效。
　　 由于本法所用药物功效峻猛，且多有毒，对人体的正气有一定的损害，给药时应严格掌握分量与疗程，当病邪已去大半，机体日渐亏虚时应注意兼顾正气，要权衡邪正的盛衰，使祛邪与扶正有机地结合起来。对于某些邪盛正虚，标急本缓的患者，非祛邪而不能保正时，纵然形体虚衰，亦可短暂使用消瘤破积法。《素问·六元正纪大论》谓：“有故无殒，亦无殒也，大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”５扶正补虚法：《素问·刺法论》指出“正气存内，邪不可干”。强调了正气对疾病的发生和第五卷５０８防御的重要意义。恶性肿瘤发病迅猛，邪毒嚣张，症情险恶，病人多具有进行性消瘦乃至恶病质的特点，并出现阴、阳、气、血偏虚的见症。人体气血阴阳常有着相互依存的关系，阳虚者多兼气虚，气虚者又易导致阳虚，气虚和阳虚常表示机体功能的衰退；阴虚者每兼血虚，而血虚又易导致阴虚，血虚和阴虚常表示体内精血津液的损耗。扶正培本就是指扶助人体的正气，调节阴阳、气血的不平衡，它可以提高患者抵御肿瘤的能力，控制肿瘤的发展。明·李中梓《医宗必读·积聚篇》说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”早在宋元期间成书的《卫生宝鉴·卷十四》云：“养正积自除，……令真气实，胃气强，积自消矣。”扶正补虚法的应用除了辨阴阳气血之亏外，还要辨虚在何脏而采取相应的治法，故《难经·十三难》说：“治损之法奈何？然损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此治损之法也。”恶性肿瘤的论治，应注意祛邪中不忘扶正，扶正与祛邪结合。扶正之中以健脾和胃为要，脾胃是人体正气化生的源泉，《华佗中藏经》谓：“胃者，人之根本，胃之壮，五脏六脏皆壮也。”对于癌症患者来讲，健脾益气和调理脾胃是扶正补虚的重要内容，必须时时顾及“胃气”，李中梓《医宗必读》指出：“胃气一败，百药难施。”李东垣《脾胃论》强调：“则元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”张仲景在《金匮要略》中概括为“脾旺不受邪”。癌症患者每有脾不健运、食欲不振的通病，加之癌瘤耗精劫血，更加促进机体虚衰，只有脾胃健运，使生化之源不竭，才能耐受祛邪药物之攻伐，《内经》谓“安谷者昌，绝谷者亡”是也。
　　 扶正补虚法的运用，必须仔细分辨体内阴、阳、气、血的孰盛孰衰，决不能不分阴阳、气血的盛衰而采用面面俱到的“十全大补”，要把扶正与祛邪辨证地统一起来，扶正是为祛邪创造必要条件，要以中医辨证论治的原理与方法来权衡扶正与祛邪之间的轻重缓急。在恶性肿瘤的临证中，以气虚及阴虚较为常见，故益气养阴法也比较常用。然而癌症的病情复杂，变化也较迅速，在疾病的不同时期，要分清主次，故《内经》着重指出“谨察阴阳，以平为期”，强调了辨证的重要性。如肿瘤经放射治疗后，常可出现“火毒内攻”或“阴虚火旺”之证，见口鼻?热，咽干喜饮，小便短黄，心烦纳少，舌红少苔，脉象细数等证候，治宜养阴清热，或养阴润燥；有时出现口渴而不喜饮，倦怠乏力，短气纳呆，白细胞减少，脉数而无力等脾虚或脾气虚兼有肾阴虚的证候，此时就应少用寒凉肥腻之品，宜予补脾益气，或益脾气、养肾阴两者兼顾，每每强调使用血肉有情之品以饮食调养，重用参、芪之类以益气培本。总之，有是证而用是药，但由于“阳生阴长，阳杀阴藏”，“孤阴不生，独阳不长”，故在补阳时避免耗阴，在养阴时防止碍阳。不仅如此，《景岳全书》还说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，就是这个道理。
　　 扶正补虚药依其各自不同的功效可分为益气健脾、温肾壮阳、滋润补血、养阴生津等四类。
　　 临床资料及实验证明，中医扶正培本与增强或调整机体免疫功能有关。对细胞免疫、体液免疫均有促进作用；且能调整垂体—肾上腺系统功能；有的还能增加细胞中环磷酸腺苷含量，调节环磷酸腺苷与环磷酸鸟苷比值，从而抑制肿瘤的生长。本类药物与化学药物及放射治疗结合起来应用于临床，可起到相辅相成的作用，在放、化疗大量杀灭肿瘤细胞以后使用扶正补虚药，可以保护和提高机体免疫功能，减少放射线和化学药物对骨髓、胃肠道等各个系统的毒副反应。
　　 ６外治抗癌法：本法指运用药物直接作用于病人体表某部或病变部位，以达到消瘤抑癌第五卷５０９的目的，部分肿瘤在祖国医学属痈疽疮疡肿毒的范畴。历代外科名家十分重视用外治法以驱邪祛病。明·李时珍《本草纲目》详载膏药可治痈疽（包括肿瘤）、风湿痹痛等症，常选用金石矿物类及芳香走窜类药物，辨明机体的寒热、虚实，药物亦配以温、凉之性，通过外治之法，可以化散其毒，不令壅滞，消肿溃坚。晚清外科学家吴师机著《理瀹骈文》一书，详尽论述外治法的理论根据和具体措施，谓：“外治之理，即内治之理。外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”外治药物于患处具有徐徐持续释放药力的独特性能，并能窜透肌肤，深达病所，使药力较为持久地停留于病灶，连续发挥治疗作用。吴师机论及膏药的作用时说：“一是拔，一是截，凡病所结聚之处，拔之则病自出，无深入内陷之患；病之经由之处，截之则邪自断，无妄行转变之虞。”对于各类躯干及体表可摸到明显包块的癌瘤，肌肤无溃破者，使用外治法与内服药相结合，能够减少痛苦，提高疗效，收到“殊途同归”的效果。

医海求道

好贴，得空慢慢消化。

好了

有础方就更好了