本帖最后由 虚云 于 2013/6/25 10:33 编辑
一个在美华人医生谈中国医疗现状：我们为什么不能把命交给医生？表面上看，中国的医疗问题是老百姓看病难，看病贵，和因病致贫的问题。实际上，在这些问题的背后是极为复杂和落后的社会问题。
以药养医？哎…… 十几年前就知道中国医生开药方有回扣，过度检查，或虽不是过度检查但只要开检查单就有回扣（直到现在还是这样）。我一直十分不解，为什么没有人出来制止。做为一个有良知的人，怎么能想象在中国当群众有病全家心急如焚去求医，医生乘人之危，在给病人治疗的同时，多开药开贵药多做检查以期从中自己拿到回扣。只要吃回扣的风气一天不杜绝，中国医生到底是九分治病一份害人，还是七分治病三分害人，真的说不清。 西方医学的最高原则是no harm（不能因为治疗而带来附加的伤害）。我的美国儿科医生朋友去中国访问，发现所有的患感冒儿童都要接受抗菌素和吊液治疗，他非常不理解。因为照教科书，感冒前期是病毒所致，主要对症治疗，治咳嗽，流鼻水，发烧或头痛。少数儿童进入感冒后期，合并有细菌感染有黄痰发烧才需要抗菌素治疗，不能进食的儿童才需要吊液。中国医生这种过度的治疗会给儿童带来附加的伤害，是非常不人道的。 美国不是没有做坏事的医生，但是没有中国那种“坏土壤”。 在美国，医生不会乱开药，因为医药是分开的。你买药的时候，是去药房买的，而药房挂靠在一些商店下面（如沃尔玛，CVS，Walgreen), 所以，医生给你多开药对他一点好处没有，吃错药了他倒是有责任，所以一般情况下来说，你不会吃到你不需要的药。 医生吃回扣在美国是违法行为。中国医生如果用美国的法律标准，已经全部被吊销执照了。全体中国大陆医生吃回扣，“以药养医”这种群体性的违法行为，在全世界都找不出第二个。 在美国医生的教育中，至始至终强调两条内容：凡事先求最简单和最便宜。开最便宜地药，开检查单时要想到同等最便宜的检查。用手给病人做身体检查是最简单最便宜，任何时候都要最先作。最简单和最便宜先做，不行了再考虑用复杂的和最昂贵的。 我有一个病人，乳腺结节，她当时在大陆，看病的时候，医生一上来就让她做手术。她那个时候打电话对我说：她很担心，因为有朋友纤维瘤开刀之后又复发了，至今已经开了3次了，问我该怎么办？如果自己开刀会不会又复发？如果不开刀，又怕越来越严重，增加乳腺癌风险。 我说乳腺结节没有纤维瘤那么严重，但是我建议她先去找找大陆有没有卖疏胸霜，自己先按摩。结果她买了，用了一个月那个结节就消失了，还好没有开刀。之后她另一个纤维瘤的朋友用那个疏胸霜，坚持按摩了6个月，纤维瘤也渐渐消退了。当然我并不是说手术是不正确的。但是为什么一上来就手术，我就不懂了。手术的复发率，医生应该最清楚了。 在美国，医生会教你保健方法，比如你关节疼痛，医生会让你去锻炼，你小叶增生，乳腺增生就会教你怎样自己配合疏胸霜按摩，你牙齿不好，他教你如何用牙线，如何饭后漱口，有很多营养品直供诊所的，医生可以直接开给病人。 总之，医生总是优先选择没有伤害的方法，而不完全是吃药解决，他希望在生活方式上让你改变。这种医患关系更全面一些，他负责的是你健康，而医药不过是其中一个部分而已。所以医疗的英文有medical care, health care说法，其中关爱保护 care 是一个重要组成部分。 但是在中国，有一个很奇怪的现象。我的一个白人朋友在北京工作，他对我说，他经常被中国病人质疑：医生，你为什么不给我配药？他说，我觉得你的情况不需要开药。大陆的病人很多都觉得，医生没有给他们开药，就是对他们的病不够重视。这完全是误区。 中国的问题在于医生的水平较低且不齐 对美国病人来说，同一个医疗问题你问西部加州的医生，或问东部纽约的医生，问城里的医生或乡下的医生，答案都完全一样。在美国，不鼓励病人为了自己的同一个病去看第二个同科医生，付钱的医疗保险业会认为这是浪费。 美国也没有“专家门诊”，因为主治医师的水平是一样的，青年老年的水平也一样（青年医生的知识还会新一点儿），没有理由去看老医生要多付钱。中国的病人告诉我，在中国遇到难一点的医疗问题问几个医生，“每个中国医生都有他自己的不同看法”。这就是水平不齐的缘故。 重患病儿在中国和美国的境遇不同： 举个例子，中国总有这样的故事，家里有一个慢性重患儿童，全家人十几年来带他走遍了各大城市的大医院，求医问治，最后还是没有治好。但是全家已是倾家荡产，负债累累。在美国就变成了一个完全不一样的故事。 妈妈先带孩子去看儿科医生。这个儿科医生是儿科第一线医生。儿科医生诊断是一种肌（萎缩）无力症，然后转诊到神经科医生。这是二线医生，也叫专科医生。神经科医生也诊断是肌无力症。并告诉妈妈，这种肌无力的孩子的情形会越来越坏，13岁时要坐轮椅，20几岁就会死亡，目前的医学无法治疗。 妈妈不死心，会带孩子去看第二个神经科医生。第二个看完说第一个神经科医生的诊断和处理完全正确，你不必再来我这儿，也不必再找其他医生了。妈妈相信这两个医生的话，就回到第一个神经科医生那儿。他回安排复诊时间，13岁时送去轮椅，以后住院，直到死亡。 从上面说的中国家庭的例子，我们可以看出，由于中国医生的水平不齐，且越远离大医院大城市的医生水平越低，就造成双重的浪费，孩子的家庭因孩子看病而致贫。同一个病人去看了许多医生。如果孩子的父母相信其中一两个医生说得对，那其他的医生都白看了，也浪费了医生的时间。 误诊率居高不下的原因 对医生误诊误医的处罚是美国医生头上的紧箍咒。 医生精英们深知自己社会地位和经济收入来之不易，都非常珍视自己的职业声誉，兢兢业业、谨小慎微，要不然一旦出了事故，社会地位没了，经济收入没了，前途也没了。也就是说，美国医生的责任心很强。在美国，偶有医疗事故，基本上属于技术事故，很少遇到责任事故。 对误诊误医的定义是以下两种情况必须同时存在：一是医生采用了教科书以外的方法，或称不寻常的方法，而是这个不寻常的方法产生了不良的后果。 因为误诊误医的评判过程是一场官司，美国医生唯恐避之不及，所以人人严守教科书规定，不越雷池一步。从另一方面讲，大家都照着一两本教科书去做，去看病治病，其过程就会非常相似。 但在中国，医生往往没有这种危机感：反正当医生的地位也不高、收入也不多，医生这个职业的吸引力也不那么大，医生犯错误的代价也不大——即使不当医生，还可以换一个更好的职业嘛！ 中国医生水平落后的个人原因 中国临床医学水平落后，医生培养方面有两个问题：一是医学院的师生英文太差；二是没有健全住院医生训练制度。 当今世界上所有的重要的，变化中的医学文献都是用英文写的。知识经济时代，一个非英语国家的知识分子的英语能力是国力的一种表现。中国西医医生的英文水平可能是世界之最，作为一个群体是最差的（如果不算北韩）。 他们中间95%的人不能读英文，说英文和用英文。他们不知道中国以外的地方，不要说美洲和欧洲，就是亚洲和非洲那些非英语国家和地区，如台湾、香港、巴基斯坦、马来西亚、新加坡、日本、韩国，那儿的医生90%以上都能用英文交谈和阅读，这些人在一起像一个世界大家庭。如果你和他们在一起不能说不能听英文，这个世界大家庭就拿你当外人。我的一个病人从台湾回来，带来台湾三军总院的核磁共振报告是用英文写的，不是像北京和上海那样专门为病人翻译的。 如果中国医学院的老师英文差，教出的学生就会只知其然不知其所以然。如果中国医学院的学生英文差，毕业以后就丧失了自学能力，也就不能在今后几十年随着科学的进步而进步。就会像现在这样，毕业后分到哪里就是那里的水平（当然中国也有毕业后继续教育制度的不足）。因为医学是一个最难的学科之一，又是人命关天，所以需要学习的时间也最长。 再加上中美之间临床医学交流的不可逾越的鸿沟。过去十几年，中美临床医学交流面临巨大障碍。所以过去的十几年几十年，中国临床医疗事业失去了西方国家的好的参照物，在黑暗中瞎转，就像一个八十年代的一个很少接受外界影响的“国营企业”。 越来越看不起病？ 在西方国家，如果一个新的医疗技术被认为是成熟的，从国家的角度上考量，它一定要具备两个条件： 1、培养了足够的医生，能够操作同一个技术，以满足全国病人的需要； 2、在全国任何一个地方，每一个需要这个技术帮助的病人，都能获得同等质量的这个帮助。 如果一个先进医疗技术只有一部分人用得起（除非是器官移植，供体短缺只能供一部分病人用），那么从政府到全体人民都会一起怒吼起来。 中国把它的大医院的肝胆外科水平说成是“国家”水平，面对千千万万需要这个“国际先进的肝胆外科技术”，而没有能力支付手术费医疗费住院费药费和旅行费的中国病人，这种说法我真的不敢苟同。 举个例子，1999年当时中国医学专家不顾中国国情，拼命鼓吹每个大医院要买一台最新的核磁共振机器时，有谁知道美国医疗保险公司为了节省照核磁共振的钱（一次检查要1000到1500美元），设立了三道防线。 第一医生要写申请书，医疗保险公司想法挑毛病拒绝；第二要病人先照一张X线，只花80美元。如果X线能解决问题，就不用核磁共振；第三招最灵，如果临床判断颈腰肩膝不需要马上开刀，医疗保险公司就要医生先治疗一个月，如不好再做核磁共振。 因为大多数病人病并不重，经一两个星期治疗后就不来了，医疗保险公司就省了这笔核磁共振钱。过了几年以后，美国医疗保险公司又把核磁共振的钱从1000美元降到500美元。 十多年来中国医改失败主要标志是：能看得起病住得起医院的人，越来越少 中国人有小病不去看病，怕花钱，有大病不去医院在家里等死，因为花不起钱。 看病就医，是民生中除了吃住以外最重要的一个内容。并且，因为看病就医涉及到亲情，涉及到亲人的生离死别，处理不好很容易引起当事人的情绪化，过度反应，从而带动社会骚乱。在中国，能否看上病住上院得到合理治疗，就成为建设和谐社会的脆弱点。 我在美国做研究医生18年，除了观察美国的医疗系统外，还有机会和英、德、日、瑞典、印度、巴基斯坦、韩国、新加坡、菲律宾、台湾和香港的医生们交谈，了解他们的医疗情况，我还和孟加拉国和马来西亚人谈过，总的概念是：在民主国家，政府重点要管穷人的事。理论上说，在美国社会，无论你用什么样的医疗保险看病（穷还是富），病人接受的医疗服务的质量是相同的。 总结一下，美国穷人的钱来自于： 1、国家纳税人的钱 2、直接服务的医界和药业 3、民间捐款 韩国穷人看病的钱有些来自于家庭成员，显然有文化传统因素。而中国的穷人无论是城里的或是农村的，看病的钱主要来自于家庭成员。这实在是非常原始的社会形态。中国穷人太多，国家没有钱包下这么多穷人的医疗费用，也没有足够民间捐款。穷人看病费用只好依赖家庭成员。 能够进行改革的或许只剩下一条路：在今后50年到70年内，强制性大力降低医疗服务成本/价格，让越来越多的穷人能看得起病。 成功的医改政绩，应该是每年能看得起病的穷人的百分比在增加。 成功的医改，别让我们等太久吧。 | 
发表于 2013/6/25 10:32:52