顽固性便秘+痔疮治验及讨论

xiaodiega

俞小姐，28岁。2012-12初诊。
主诉便秘，一周仅一至二次大便，硬甚，需用开塞露助便。有时饮肠清茶以促进排便。大便先硬后溏，溏便较粘滞。
两年前曾动过痔疮手术，未几又发，现有好几个外痔，据其母夸张说法有鸡蛋那么大，时痛至卧床呻吟而不能起。无血。以温水擦拭会舒服些。
体型偏胖。平素饮食：较喜食凉物、辣物、海鲜等。
口不渴，一般不喝水。口不苦，晨起咽干略沙哑。睡眠正常。月事尚属正常。易眩晕，西医检查有贫血、美尼尔氏综合症。另自小有胃病史（西医检查浅表性胃炎），现尚可。

舌色偏淡偏胖，苔白腻满布，两侧齿痕明显。
两脉关尺间俱沉而有力。

综观舌脉诸证，为寒湿阻滞肠道之便秘。当温阳化湿（舌淡胖齿痕苔白腻满布）而通下（两脉关尺间俱沉而有力），可从真武汤、大黄附子汤化裁。大便先硬后溏、口不渴，为寒湿而非阴虚津亏便秘无疑。肠清茶偏于凉润，虽可暂通大便，久服伤阳而更增病情。嘱其停服。

此女在我处治疗月余，前后诊治七次，服药近四十剂。初诊处方并不甚妥，服之乏效。二诊起渐入温阳化湿通腑之正轨，故见效甚显。除温化通腑之主线外，亦酌加开肺气以通肠腑之品（苏叶薄荷桔梗杏仁等）。有时亦会结合养血活血润肠（苁蓉熟地当归白芍桃仁杏仁麻仁）的路子，然处方一杂，效果反不如直接的温化通腑法。处方七次，限于当时之水平，现在观来方子不够精纯，兹不一一列举。仅举其中最吻合温化通腑路线、见效最显的三四诊处方为例：
三诊：附子15（先煎），细辛5，制大黄15（后下），薄荷6（后下），桔梗6，杏仁9，厚朴8，茯苓15，生白术9，炒白芍15，生姜30
用薄荷凉开是因病者当时轻度外感略有咽痛和痰，但肺与大肠相表里，调肺气之品与通下之品本不冲突，反能促效。此方服后，痔疮已缩小很多。大便两日一行，成形而顺畅，已停用开塞露。
四诊：附子15（先煎），生白术10，茯苓15，生白芍15，生姜15，桔梗6，杏仁8，半夏10，厚朴8，细辛5，制大黄12（后下）
因病者素不喜姜，觉三诊姜太多，故此方减姜之量（实则此方中生姜重要，本不必减）。上方服用期间已是每天一次大便，不硬。痔疮从外面已基本看不到。

此女治疗月余，总体病情向愈，春节长假之后未再来，虽未得询问远效如何，然从每诊反馈来看，应该是自己觉得差不多了，不必服药了。痔疾或尚未根治，但至少症状上已好了七八成。

按1：人之患痔，如江河之入海口为泥沙堰堵，如何治理？西医手术疗法，但掘去堰塞之泥沙，而不知清其源，久之水中之泥沙又自壅积，故多易复发。中医治法，澄源清流，重在治其本。然亦可结合治标之法，如古传结扎疗法，若与针对体质而开的内服汤药结合，标本并治，见效或更快。相比手术疗法，不仅治本，而且对人体的伤害要小得多，也不痛苦（本人多年前亦做过痔疮手术。那两周，真的痛不欲生...）
不仅痔疮如此。各类有形积聚类疾病，如乳腺增生、囊肿肌瘤、乃至很多所谓的癌症，实际上道理皆是相通。

按2：本人素喜读刘慈欣的科幻小说。记得以前读《中国太阳》，其中有两段话印象非常深刻。
其一：
（水娃与霍金漫步在“中国太阳”（飞行在空间轨道上的大反射镜）边缘，面对着从边缘露出一角的地球）
　　水娃说：“下面的世界好复杂的，可从这里远远地看，宇宙又是那么简单，只是空间中撒着一些星星。”
确实。人体在西医的显微镜下，是那么的复杂。可是从中医执简驭繁的角度，又是那么的简单。
其二：
这些年中国太阳还干了许多不寻常的事，比如融化乞力马扎罗山的积雪以缓解非洲干旱...
这与寒积便秘，不是很相像吗？庸医见便坚肠道干涩，往往只知“润肠通便”，却不知世上亦有温阳通腑之法。此时水非不足，而是水凝为积雪而不流通，故可融化中下之寒湿，以缓解肠道末端之干旱。天人之理，原本相通。具体是温法还是润法？关键在舌脉，在辩证。

灶心土

说一下我的看法供兄参考。这个医案我的辩证为中焦气虚，肠胃推动无力而引起虚寒性便秘。大便初硬完全是因为在肠道的时间过久，不能及时排出引起。

因为我判断的主要问题在中焦，所以让我处方的话，我会用四君子汤加干姜（即合理中汤），用红参而不用党参，以加强补气温阳的作用，大概为红参15，茯苓15，炒白术10，干姜10，炙甘草6。再结合小承气汤以推动肠胃运化，大概为厚朴15、枳实15、大黄6。这是主体，其他症状则再随症加减了。

不用附子、细辛，我是觉得这两味药主要作用在于下焦，即肾阳虚时。从四诊的情况来看，似乎下焦肾阳虚的情况并不是很明显。另外我是觉得这两味药主要起温阳、兴奋的作用，并没有什么补益的作用，而一般来说，久病体虚，是应当适当兼以温补的。再次，从现代药理的研究来说，附子细辛算是毒性较大的药材，如果能以其他相对平和的药材来代替的话，尽量就用其他药味平和的药材来代替了。

灶心土

另外再补充一点关于大黄的看法。我的处方如在初诊时，大便硬甚，6克应该是少了，估计要到10克或者15克。

还有我觉得用生大黄可能更合适。就我的理解，制大黄（酒大黄）一般以作用于血分为主，用于跌打损伤时多用制大黄，而用于大便不通时，则应以生大黄为好。

我想兄用制大黄而不用生大黄，应该是考虑到病因为虚寒性质，怕生大黄过于寒凉了，所以用制大黄袪其寒性。但我觉得就我们的处方来说，整体是偏于温热的，单一味生大黄，并不足以改变整方的药性，而且寒温并用，我觉得可能反而使全方整体上更为平和。

还有一点，大黄后下，煎煮时间过短，药味轻了会不会作用于上焦为主了呢？

xiaodiega

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理中、四君子 vs 真武汤
哦，这个可能跟具体的用药习惯有关。我临证理中、四君子、甚至四逆汤均用得甚少，也不太喜欢用干姜（除了配合半夏细辛，用于温肺化饮，如小青龙、苓甘五味姜辛汤）。人参在我的用法，更多的配合麦冬用于生津，也配合黄芪用于益气升提，却很少与白术、茯苓配合用于“健脾补气”。
然而我处方却非常偏好真武汤，用得极为频繁。附子在我看来，补火以暖土，配合白术、茯苓、生姜，化湿利湿驱散中土之寒湿，用药比理中、四君子要活泼得多。寒湿一去，脾运自复，一般无烦呆补（当然也要看情况）。我临证用药喜动胜于喜静（熟地是我唯一喜用的静药），喜调气，喜用风药，喜升降收散，胜于喜呆补（很少用一般意义上的补肾药）。这是个人偏好的缘故吧。生姜比干姜显得活泼，故而在寒湿证中用得更多。

> 从现代药理的研究来说，附子细辛算是毒性较大的药材
我从来不信什么“现代药理研究”，呵呵。对于热证，水亏燥热之证，附子细辛自然是毒药。对于寒湿证，用之又何妨？

关于生大黄与制大黄：
两者俱可用于通便。我的用药习惯，若有明显热象，则用生大黄。若腹痛甚急需攻下，亦用生大黄。若病缓，无热象，只是单纯用于通便，或用于配合活血化瘀药通下血分之瘀滞，则用酒大黄。
实际上，即使经方大承气汤，大黄也是酒洗的。

> 大黄后下，煎煮时间过短，药味轻了会不会作用于上焦为主了呢？
这个在我的理解，大黄短煎，则“性子急”而偏于通便。泡服则“性子更急”而偏于泄热。若久煎，则性缓、深入血分，用于活血，使淤血下行。却并无作用于上焦之说。大黄黄连泻心汤或三黄泻心汤，也是要结合黄连、黄芩、甚至再加栀子，才得以清三焦之火热的。

xiaodiega

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中医处方本无标准答案，而有明显的个人风格的烙印。对于同一病症，张景岳与叶天士处方，必定多有不同。关键看疗效吧，有时殊途同归，都能达到目的就好。


另，附子加大黄的组合，在我也极为常用。因两者作用均偏于下焦，寒热并用，鼓动下焦之生机（我临证其实更多的用笼统的三焦的概念，而少分肾、脾等脏腑辨证的概念）。若干姜与大黄同用，就一中一下，没有那种感觉了。

再突然想起，内经理论，肾司二便之开合。阳虚便秘，以附子温肾阳助其司开合之能，配合大黄以通便，恰到好处。若干姜则作用偏于脾肺，与大黄的配合就不紧密了。（即使对于肺，也只闻开提肺气以通肠腑，不闻温肺以通便一说）

而经方诸泻心汤中，黄连干姜寒热并用之枢转中焦，则恰与大黄附子寒热并用之激荡下焦，有共通之处。

荒村战士

学习

冷月子玄

好贴,好好学习下如何攻下,寒温并用!