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论坛的各位前辈,请关注此病,并提供治疗方案及药方,先在表示感谢。
问 诊 单
一、 基本情况
姓名: 性别:男; 年龄:4岁2个月 民族:汉族
身高:115 cm 体重:21 公斤
地址:新疆乌鲁木齐 电话:
二、病证简述(附中医病历)
主诉症状:智力发育迟缓、多动、易惊(听到刺耳、尖叫声音,见到小狗、小猫等,到公共卫生间等吓得不行)、语迟、尿频(较之前有明显好转,晚上一般2-3次,白天1小时左右1次)
西医诊断病名:智力发育迟缓,疑似自闭症
发病经过:1、2岁之前口水多,舌头伸得比较长,喝奶时会发“奶”的声音;(注:出生后,孩子他妈怕冷,虽家里有暖气,但不让开窗户透气,家里较为潮)孩子1岁四个月能走路,但不太稳,2岁后稳得多,但易前倾。
2、1岁7个月(2010年9月底)时打麻疹加强针时出现癫痫(第一次是夜间口吐白沫;第二次上午强直倒地;第三次也是强直)
3、2岁2个月,因不会说话去医院检查,智力发育迟缓,核磁大脑正常。后做康复:PT、OT、感统等;
4、2012年2月回湖南老家时,我一个带他(3岁)回去的,在老家让他叫爸爸、姑姑、哥哥、姐姐、奶奶、鱼等都能发出这些音,半个月后从老家回来一星期后,这些音基本上消失,现在只会发爸爸、妈妈、哥哥等音。
用过哪些药物:抗癫痫药德巴金(现在仍在用);奥拉西坦
是否做过内脏手术:否
既往病史:曾经得过何种疾病?何时何地?如何治愈?有无复发?
答:出生后未回家,因病毒感冒住院七天。
家族病史:无
三、头面症状
1、面色:(脸白嫩,光亮)
额心和鼻头颜色:(白)
面颊颜色:(白)
2、声音:小时候少哭,大了不愿说话
3、头:头部前面不太平坦
4、眼(左右):目前眼角稍有细血丝,不多
下眼皮常有粉红色,视力正常。
5、耳(左右):正常,但有一只耳朵偏小,不明显。
6、齿:细,有缝、3岁前咀嚼无力,目前咀嚼力还可以。
7、口:2岁半前口水较多,现正常
口渴:喜凉,稍热不太喝,一般不喜欢喝水
8、鼻:感冒时流浓涕
9、咽喉:未知
四、胸腹症状
心胸:易烦燥
心下(胃含食管):未知
乳(左右):未知
胁肋(左右):未知
两胁(左右):未知
腹(脐上):未知,无硬块
小腹(脐下):未知,腹部无静脉曲张
外阴:正常
五、项背症状
项:正常
肩(左右):正常
臂(左右):正常
腰背:正常
背:正常
腰(左右):未知
六、大小便
大便:便秘、臭、干(注:现服中药后软,先是粒状,后成长条形),服中药前是黄色,服中药后现是黑色,一般一天一次,下午拉。
小便:频尿(服中药前是赤黄色,现是淡黄色,晚上一般2-3次,白天1小时左右1次。之前尿无力,现在一股劲尿得远得多)
七、四肢症状
四肢:手心较热,手颤
膝(左右):正常
足(左右):足心暖
八、饮食起居
问饮食:(食欲较好,从小不喜甜食;现在喜欢吃口味,口味不好的菜不吃)
饮:喜凉,稍热的水不太喝,喜酸、喜咸)
食:(一般是一碗饭,早晨粥,中午米饭,晚上面条)
问睡眠:(晚上一般是8-9小时,白天1-2小时。一觉到天亮,偶有半夜醒来,5点左右,自己玩一阵就睡了)
问体力:之前易疲劳,去年外出玩时经常让背,今年服中药好得多,自己能走3、4公里。早上起床时,精神奕奕。起床后注意力较集中,一般自己主动拿书看10分钟左右)
问寒热:平身体较暖
问汗:活动后易出汗。
问七情:较快乐,如见别的小孩哭则同时哭、之前不知道害怕,近一年左右易恐惧、惊)
九、其他
正常。
经常有如下哪些症状?
(之前乏力倦怠,走一阵常让背,现在不用了,外出玩能走4-5里路不用背;懒言)
十、舌象与脉象
舌象(重点叙述舌质和舌苔变化):
舌体:鲜红、较大、滑湿、无裂纹、之前舌尖红,服中药现正常。
舌苔:苔少
脉象: ( 未知)
附之前按顺序所服用过的中药:
1、导赤散
2、生地、麦冬、桅了、木通、丹皮、茯苓、天竺黄、生龙骨、远志、滑石、车前子、黄柏、生甘草
3、法半夏6g、云苓9g、陈皮6g、炒枳实4克、竹茹9g、制南星6g、节菖蒲(不能用石菖蒲代用)6g、远志6g、双钩藤(后下)6g、灸龟板15g、生牡蛎15g、党参(太子参)9g。前12味,水煎每日两服,配天麻3g研细分次冲服每次1.5g。
4、远志6g、节菖蒲6g、太子参9g、茯苓6g,生地6g、当归6g、生山药9g、益智仁5g、淮小麦5g。
5、生地15克、瞿麦6克、石苇6克、白花蛇草15克(因中间出现过尿短赤的情况加服过2副)
6、熟地9克、山萸肉6克、生山药9克、丹皮4克、泽泻5克、云苓6克、炙龟板6克、生牡蛎15克、当归6克、白芍6克、太子参9克、牛膝6克、远志3克。 (此方目前仍在用,因大便软了,减了生地,服了10副,还有9副,因散孩子不配合,所以服的是汤药)
跪求帮助。先在些谢谢!
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