重温《伤寒百问》

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    七十九、“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，为什么?   
    答:徐灵胎批《临证指南吐血门•周案》云:“风嗽夹火者，服桂枝必吐血，百试百验。”，《金匮要略•肺痰肺痈咳嗽上气病脉证治》云:“振寒脉数，咽干不渴。”又说:“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”。   
     徐灵胎又云:“药果中病……闻其气馨香可爱，人于口即和顺安适，如不中病之药，则闻其气必厌恶，人于肠必懊恼。”桂枝汤本非吐药，其气味又不甚难服，所以除平素艰于服药者外，服桂枝汤一般不至于吐。如果服其他药不吐，而每服桂枝汤即吐，就应考虑是患者不喜甘辛之品，可能是肺胃早已蕴有湿热或风入血络，如上述风嗽夹火，或者是肺痈内痈早期表证之类，当及时加以注意。当然，要肯定以后必吐脓血，仅凭服桂枝汤即吐这一点是不够的，但要因此而引起注意，并结合其他脉证作详细观察。

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    八十、92条“病头痛发热脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。”“若不差”三字、张路玉、柯韵伯认为是服解肌发汗药后病不差，成无己认为表病见沉脉本当差，仍身疼痛，故曰不差。这两种说法哪一种为是?   
    答:本条原文，根本役有发汗解表的提示，何况太阳病而见沉脉，一般是不会用发汗解表之剂的，即使用了，也肯定病必不差。而“若不差”的“若”字，是从有病差的可能来考虑的，所以认为是服发汗解表药之后病不差，这种假设是不合理的。另外，如果真是服解表药之后病不差而出现身体疼痛的话，那是新加汤证，而不是四逆汤证。如果本来就有身疼痛，发汗解表之后岂有不差的道理?即使身疼痛仍不差，由太阳之身痛，转成少阴之身痛，也是附子汤证，而不是四逆汤证。所以认为“若不差”是指发汗解表之后，这一说法是不能自圆其说的。   
    至于成无己的说法却能讲得通。因为“平脉法”有“若表有病者，脉当浮大，今反沉迟，故知愈也”的说法。就是说，表病的脉象如果由浮转沉，首先要向表邪消退方面考虑，如果身痛仍旧，这个沉迟之脉就不是表邪消退，而是里阳有逐渐不支之势。就当以四逆汤温里。以四逆汤温里，意味着像91条那样，俟里阳充实之后，再以桂枝汤救表。    少阴篇有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”的明文。本条是太阳病而见少阴脉象，急温少阴正是支援太阳。

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    八十一、《伤寒论•太阳病证治》风湿两条条文和《金匮要略》中完全相同，为什么《伤寒论》之去桂加白术汤却比《金匮要略》中之同一方。分量加大一倍呢?   
    答:《伤寒论》中之去桂加白术汤，与《金匮要略•中风历节病脉证并治》之近效方术附汤药物完全相同，只是近效术附汤的药物用量仅为去桂加白术汤之半。近效方术附汤，在《外台秘要》第一卷的“论伤寒日数病源并方”中名附子白术汤，与《外台秘要》第十五卷风头眩方之近效白术附子汤少桂心，多姜枣。陆渊雷认为这是林亿失检，将近效方术附汤误作去桂加白术汤而附入《金匮要略》风湿中之故。

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    八十二、少阴病提纲为什么没有下利、厥冷等症状?   
    答:下利清谷、四肢不温等症，这不是少阴病所独有，所以未列入提纲之内，只有“脉微细，但欲寐”，才真正反映出心肾阳衰。如果有了这一特点，就是不出现下利清谷，也足以说明病己人少阴，所以少阴病提纲只此六字。

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    八十三、伤寒大法是先解表后攻里，而124条的蓄血证，为什么表证仍在，就以抵当汤攻之?   
    答:一是因为“脉微而沉”不是脉浮，病邪已无向外之机，亦即“沉为在里，不可发汗”之义。第二是因为抵当汤内全是血分药，不入气分，不至于使表邪继续内陷。三是因为其人发狂，病情已急不可待。但其所以也敢攻之的道理主要是第一、二两条。

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    八十四、153条的太阳病汗下之后，形成发热恶寒心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，复加烧针，因胸烦。在这种情况下，亦有治法否?
   答:这属于火逆证。118条云:“火逆，下之，因烧针，烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”就是说火逆证有因先下后烧针而致成者，由于下过之后，里气已较为虚寒，这时再加烧针，阳热就不至于过亢，故可不发生惊狂。但下后伤阴，烧针又令火盛，却能使水火不交出现烦躁。应以桂枝甘草龙骨牡蛎汤养心镇静之剂治之。本条亦属火逆坏证，主证为烦躁，其成因是下后复加烧针。与118条相合，所以桂枝甘草龙骨牡蛎汤正是对证方剂。

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    八十五、153条的火逆坏证采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗，有把握否?
    答:这要看火逆之后变证的轻重如何。论中6条温病的证治中曾说过:“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫、时瘈疭，若火熏之。”最后又说:“一逆尚引日，再逆促命期。”153条所说的“面色青黄”，是黄中带黑，就是“若火熏之”的样子，153条所说的“肤膶”就是“如惊痫”，所说的“难治”和6条指出的“促命期”，都提示医者，虽然有方，也不可麻痹大意。至于153条所说的“今色微黄，手足温者易愈”和第6条“微发黄色”一样，病情既已轻微，就不必多所顾虑了。

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    八十六、“四肢烦痛”为什么叫作太阴中风，怎样治疗?
    答:“烦痛”是痛处兼有火露露、热辣辣的一种感觉。在外感病中出现烦痛，一般是夹湿的缘故。如《金匮要略》就提到“湿家身烦痛”，“关节疼痛而烦，名日湿痹。”如果烦痛再兼见脉浮、发热或恶风等，便叫风湿。如174条的“身体痛烦，不能自转侧”，脉又“浮虚而涩”和175条“骨节疼烦，掣痛”，又“恶风不欲去衣”，都叫风湿相搏，就是证明。但是风湿相搏于太阳之肤表，是周身或周身关节疼烦，若周身不疼烦，仅仅是四肢疼烦，这就不得不撇开太阳而找到太阴。因为太阴行气于四肢，其气化又主湿，太阴之里湿由四肢与风邪相搏，就会出现四肢烦痛这一特殊症状。
    “四肢烦痛”，对比伤寒系在太阴的手足自温，属于阳邪，故名太阴中风。
    太阴中风的烦痛症状虽然局限在四肢，但其病理却和身体疼烦一样，都是风湿相搏，因此，其脉象也同样是浮虚而涩，这可以从太阴中风欲愈的脉象推测出来。论中提到太阻中风的欲愈脉象是“阳微阴涩而长”，那么未愈之时，阳脉不微，阴脉涩而不长，也正是浮虚而涩了。
    因为浮则为风，涩则主湿，因此，它的治疗原则应当是祛风、化湿、镇痛。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，再加入白术附子扶阳化湿镇痛，治一身烦痛有效，治四肢烦痛也应当有效。

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    八十七、205条既然是阳明病，又心下硬满，为什么不可攻之?
   答:“攻之”是指用大承气汤说的。硬满在心下，不在腹部，是宿食在胃而未人大肠，尚未形成燥屎或硬便，若用大承气汤，为病轻药重，故有“利遂不止者死”之戒。虽然也能“利止者愈”，但此属侥幸，只有体质壮实者才能这样，其实不可取。
    “不可攻之”，只是说禁用大承气汤，并不禁用小承气汤。因大承气汤峻下为攻，小承气汤和调胃承气汤缓下为和。如251条就说:“烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之。”就是证明。

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    八十八、大青龙汤是不是表里双解之剂?
    答:由于麻黄桂枝能解表，石膏能清里，所以有的注家便把大青龙汤解释为表里双解之剂，其实这样解释并不恰当。因为凡需要表里双解的，必须是表里同病，如果只是表有病，或者只是里有病，就不能用表里双解之法。大青龙汤的主证是脉浮紧、发热恶寒、身疼痛，病位是在太阳之表，其所兼见之烦躁，也并非病位在里。乃表邪郁闭过重，阳欲作汗而不能，扰于胸中所致。要解除这样的烦躁，关键不在于清里，而仍在于发表，所以条文中说:“不汗出而烦躁者，大青龙汤发之。”
    用发汗法解除表邪引起的内烦，论中并不少见。如“欲自解者，必当先烦”，“烦乃有汗而解”，“发汗已解，半日许复烦，可更发汗”等，都说明只要发汗，就可以除烦，不需要，再加除烦的药物。大青龙汤证的烦躁，病理和治法也同样如此，只不过表邪和内烦都比前更重些，所以发表药也需要重些罢了。
    不要把大青龙汤的药物配伍看得机械呆板，本方中麻桂与石膏，并不是分道扬镶，各行其是，而是取石膏配麻桂，变辛温为辛凉，以更有利于发越郁阳。