重温《伤寒百问》

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    五十八、249条“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”为什么证同而方剂不同?   
    答:凡用发汗法者必有表证，用吐下法者必有阳明里证。这说明二者在未治疗之前，病位就不同。发汗以散为主，容易伤阳，脾阳素弱者发汗后必脾虚气滞，故以厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾行滞气。吐法以涌越为目的，易伤胃阴，也容易影响胃气的下行，所以也能出现胀满，这样的胀满，当以硝黄和降胃气。   
    总而言之，这两条未施治之前，一属表证，一属里证，病理不同。施治之后，发汗伤脾阳，催吐伤胃阴，一是太阴虚而气滞，一是阳明实而不降，病机也不同。明白了这两点，就可以知道，厚朴生姜半夏甘草人参汤证的腹胀满，舌质舌苔二便的变化不大，而调胃承气汤证的腹胀满，则当有苔黄舌燥、口干或身热便秘等症状。

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      五十九、《伤寒论》中的腹胀满共有几种原因?   
    答:腹胀满的原因虽多，但总离不开太阴和阳明，论中的太阴腹满，有属于里虚里寒的，如太阴病提纲，自吐自利致成的腹满，和下利清谷反攻其表致成的腹满，都是里寒为主，宜四逆汤温之。也有本来不吐利，只是由于发汗耗损脾阳而致成的腹满，这和前者兼吐利的腹满相比，是寒不重而虚为重，所以不用温里的四逆汤，而改用健脾行滞的厚朴生姜半夏甘草人参汤。此外，还有由于脾络气血阻滞形成的，必满而兼痛，如桂枝加芍药汤证和桂枝加大黄汤证就是。至于脾被肝乘的腹满，其责在肝而不在脾，所以不用温脾、健脾、通络等法。而只刺期门就行了。   
    除太阴腹满外，其余腹满大都属于阳明，均以承气汤主治，病理、治法都比太阴腹满简单，因为阳明之为病，只是“胃家实”是也。

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    六十、“汗出谵语者”，何以知“有燥屎在胃中，此为风也”?    、
    答:阳明的谵语出现于大便硬或者有燥屎这两种情况下。但是一般的大便硬，是由于肠中燥所致，肠中既燥，就必周身无汗，甚至皮肤干涩。如果谵语的同时又见全身汗出，这说明肠中尚不甚燥，所以不是一般情况下的大便硬，而是肠中有燥屎。燥屎的形成，是未消化好的宿食停留变化而成，它比一般的大便硬更为顽周难下，也不一定完全是肠中水液于枯，因为它有时能和塘粪混杂在一起。正因为燥屎的形成，不完全是肠中燥，所以谵语的同时又周身汗出，胃中有燥屎的诊断便可以成立。   
    至于“此为风也”，是因为风邪常见汗出的缘故。但只见汗出不见恶风，要诊断为风邪就有一定的困难，因此还需要日数作参考。未过经的谵语，虽然已不恶风，亦当考虑是表邪未尽，故曰“此为风也”。已过经而仍汗出，又不恶风，就可能是里热外蒸。最后说“过经乃可下之，表虚里实故也”。“表虚”，就是表己无病（“虚”，作无病解)，“里实”，就是里已成实。这是根据时间作出的估计。

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    六十一、252条病人既然“大便难”、“身微热”，为什么又说“无表里证”?   
    答:这是说，全身只是微热，没有恶寒身痛等表证，只是想大便而便不出来，也没有潮热、谵语等突出的里证。尤其在“目中不了了，睛不和”的情况下，更使“大便难”、“身微热”不易引起注意，故曰“无表里证”。其实，微热而不恶寒。确非表证，但大便难，则不能不说是里证，只是里证不全面不典型罢了。

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    六十二、背恶寒一证，见于附子汤证，也见于白虎加人参汤证，为什么病理不同而症状相同?   
    答:心阳不能达于背部就会背恶寒或背部发冷。心阳之所以不能达于背部，有因热结者，有因湿郁者，有因痰阻者。热结在里者，口燥渴，心烦，宜白虎加人参汤以清热生津;寒湿郁遏者，口中和，宜附子汤以助阳化湿。痰饮内阻者，见于《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》之“夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大”，宜逐痰化饮。   
    背恶寒就像手足厥冷一样，虽有属寒属热的不同，但都是阳气不能外达所致。

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    六十三、太阳病误下后，有“其气上冲者”，有“微喘”者，有“脉促胸满”者，有“因作结胸”者，有“因作痞”者，这些不同的结果有无内在联系?   
    答:这些不同的结果都是正气向上向外的抗邪力量，受下药挫伤后所致成。由于正气受挫的程度不同。所以变证也不同。正气受挫最轻者。患者还有气上冲的感觉，稍重，冲气使肺气下降受影响，就会出现微喘。“微喘”是微微作喘，不细心观察还容易忽略过去，但和气上冲比较，已不仅仅是自觉症状了。再重一点，气已冲不上来，就会郁于胸中，出现脉促胸满，出现胸满，正气向外的力量比之“气上冲”、“微喘”就更小了，所以前者用桂枝汤不需去芍药而后者就得去芍药。如果正气受下药挫伤更重，不冲，不喘，脉也不促，这就是外邪已陷于里，已不再向外，就会或成结胸，或作痞，这样就不可再用桂枝汤加减治疗了。不过成结胸者，多是兼有痰水，如无痰水，则只能成痞，更多的是气痞。

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    六十五、92条“病头痛发热脉反沉”与301条“少阴病始得之，反发热脉沉者”一样，都是表兼里寒，但92条只用四逆汤温里，301条却用麻黄附子细辛汤温经兼发汗，为什么?
    答:这两条由于病位不同，所以方剂也不相同。发热而兼有头痛、身体疼痛的，这是太阳病。而301条的发热脉沉，不兼有头痛身痛等症状。这是少阴病的表证。太阳病的病位在表，其发热能持续较长(一经)的时间，而少阴病的发热，只是始得之的暂时现象，发热较轻，又极短暂，一般是二三日之后热即消失而出现里证。由于太阳病发热重且兼有头痛，所以必须用发汗专剂以发汗，又因脉沉不可发汗，故先用四逆汤温里，为一下步服发汗剂准备条件。而少阴表证的发热轻，只须微发汗，故可趁里证未出现之前，用麻黄附子细辛汤，于温经于中微发其汗，表证即可消失。   
    由于麻黄附子细辛汤中没有桂枝，是微发汗之剂，所以像92条那样的头痛发热脉反沉，即使用了此方，也解决不了问题。

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    六十六、有的讲义讲，“本条（92条）虽只提到脉沉，并无里虚里寒症状，但从脉测证，还有下利清谷等症状。”是这样的吗?   
    答:这样解释《伤寒论》，就把生动活泼的《伤寒论》讲成了教条。因为只要能确实说明里虚里寒，一脉一证都可以定治则定方剂。“少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤”，就是据脉不据证所定的方剂。这并非据脉而否认症状，因为这正像柯韵伯解释本条脉象所说:“必有里证伏而未见。”里证伏而未见，就应当据脉温经，早作预防，何必等到下利清谷、手足厥冷等症状完全齐备之后再作处理呢。须知张仲景对于《伤寒论》中的方证，虽然也列举了一些典型示范，但对任何汤方，都从来不要求读者——或者说怕读者在心目中形成一个固定不变的刻板模式。

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    六十七、《素问•皮部论》云:“少阴之阴，名日枢儒，上下同法，视其部中有浮络者，皆少阴之络也，络盛则入客于经。其入经也，从阳部注于经，其出者，从阴内注于骨。”据此，注《伤寒论》者，有谓麻黄附子细辛汤证的反发热，就是从阳部注于经，附子汤证的骨节痛，就是从阴内注于骨，是这样的吗?   
    答:有这样一派注家，对《伤寒论》的每一脉证，都喜欢引用《内经》作解说。作证明。其中有一些是很恰当的，也有一些则牵强附会。如解少阴病反发热为太少两感，解少阴三急下证为中阴溜腑，就是这样。用“从阳部注于经”、“从阴内注于骨”来解释少阴病的麻黄附子细辛汤证和附子汤证，也只可存此一说，此说似有断章取义、牵强附会之嫌，因为“从阴内注于骨”，本有肾主骨之义，而这却是骨节痛。《灵枢，九针十二原》云:“所言节者，神气之所游行出入也。”阳虚湿盛、神气不能游行于骨节之间，因而骨节疼痛。这样的解释，比“从阴内注于骨”更为合理。

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    六十八、消渴是厥阴病的特点，为什么又说“渴欲饮水者，少少与之愈”?
    答:从“渴欲饮水”的“欲”字看，可知渴的程度不重，是不饮亦可，这与随饮随消，饮不解渴的消渴不同。厥阴病由消渴转为渴欲饮水，这表示热邪初退阴液未充，是由重转轻的现象，故少少与饮之，令胃气和则愈。