重温《伤寒百问》

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    三十九、149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……”能成为心下但满而不痛的痞硬，能不能成为按之濡的气痞?   
    答:不能。为了说明这一问题，首先要分析一下气痞和痞硬的病理。痞硬和气痞虽然都是由“热入”所致成，但气痞只是热郁而无湿浊，痞硬则主要是湿热壅聚。两者之所以不同，与痞证形成之前的内在因素有关。气痞形成之前，是表证未解，医反下之，挫伤气血向外的气机，致使热郁于里，壅逆心下而成气痞。它不是胃脘有湿浊，所以舌苔不是厚腻垢浊，也不出现呕吐、下利、肠鸣等症状。而本条的痞硬形成之前，已出现呕而发热，是外邪已入半表半里。邪入半里已触及胃周围，故出现呕。呕说明胃的降浊功能已不正常，所以呕而发热的柴胡证舌上必见白厚苔。这时下之，外热内陷与湿浊相结，就必心下较硬。明白了上述道理，就会这样理解:凡呕而发热，是外邪已人半里，胃已不能降浊，这时下之，只能使热人而湿浊壅聚形成痞硬，决不会有热无湿形成气痞。

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    三十九、149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……”能成为心下但满而不痛的痞硬，能不能成为按之濡的气痞?   
    答:不能。为了说明这一问题，首先要分析一下气痞和痞硬的病理。痞硬和气痞虽然都是由“热入”所致成，但气痞只是热郁而无湿浊，痞硬则主要是湿热壅聚。两者之所以不同，与痞证形成之前的内在因素有关。气痞形成之前，是表证未解，医反下之，挫伤气血向外的气机，致使热郁于里，壅逆心下而成气痞。它不是胃脘有湿浊，所以舌苔不是厚腻垢浊，也不出现呕吐、下利、肠鸣等症状。而本条的痞硬形成之前，已出现呕而发热，是外邪已入半表半里。邪入半里已触及胃周围，故出现呕。呕说明胃的降浊功能已不正常，所以呕而发热的柴胡证舌上必见白厚苔。这时下之，外热内陷与湿浊相结，就必心下较硬。明白了上述道理，就会这样理解:凡呕而发热，是外邪已人半里，胃已不能降浊，这时下之，只能使热人而湿浊壅聚形成痞硬，决不会有热无湿形成气痞。

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     四十、半夏泻心汤所治的心下痞硬，其病理是寒热互结吗?   
    答:因为干姜辛热，黄连苦寒，半夏泻心汤中姜连合用主治心下痞硬，因此，有的注家就把半夏泻心汤证心下痞硬的病理说成是寒热互结。其实“寒热互结”这个词并不妥当。因为凡称“结”，都必须有物质基础，如大结胸是热与水结，小结胸是热与痰结，寒实结胸是痰水寒结，热人血室是热与血结，这些虽然寒热属性不同，但都有物质相结。此外还有脏腑之气自结者，则热亦能结，寒亦能结。如柴胡证之胸胁满微结和白虎加人参汤证，舌上干燥而烦的热结在里，都是热结。阳衰阴盛的脏结则是寒结。这些，或因热而结，或因寒而结，可就是没有寒热互结者。因为撇开物质而言寒热，则寒热只是两种不同的属性，寒和热的属性，恰恰相反，只能互相抵消，不能相结，所以说“寒热互结”这个词，至少涵义不够明确。

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    四十一、气痞为什么关脉浮?气痞有没有不因误下而成的?   
    答:气痞关上脉之所以浮，从来路说，是未下之前浮紧的变脉，因为151条说:“脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞。”“紧反入里”意味着紧去浮存，所以关上脉浮。再从病理分析，浮脉主热，主向外向上，下后表热陷于心下而成痞，故关上脉浮。浮脉表示气血郁聚心下，实质也是趋向肤表以抗邪之气血，受下药挫伤后仍有向上向外的抗拒形式，它和太阳病下之后的“其气上冲”颇有相似之处，不过上冲之力，极其微弱，这和《金匮要略》所说“不冲者，心下则痞也”是一个道理，仅仅使气血郁聚心下而已。   
    气痞既然是“气上冲”的微弱表现，因此，凡太阳伤寒过程中出现气痞，都毫无例外是过早误下所促成，它不像痞硬那样，发汗催吐也能促成。也正因为它是误下所促成，所以，气痞有兼表未解者，而痞硬如半夏、生姜、甘草三泻心汤证，则绝没有表未解的现象。

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    四十二、气痞之兼表阳虚者，表未解者，都有恶寒证，二者如何区别?如何治疗?   
    答:7条已经说过，“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。”凡恶寒而兼有发热—即使是微热也罢，都是表未解。只恶寒而不发热，尤其是无热而汗自出，就是表阳虚。凡气痞兼表未解的，当先解表，然后攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。其兼表阳虚的则宜附子泻心汤。

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    四十三、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷和脉微欲绝，里寒外热，下利清谷，都是阴盛格阳，脉象为什么不同?   
    答:脉象既然不同，是否都是阴盛格阳就值得考虑。如果脉象已到了脉微欲绝，这确实是真阳已经大虚，此时若有表热，这肯定是阴盛格阳。如果脉象未至微而欲绝，仅仅是至数迟缓，还能浮起，这样的表热，还不是阳气拔根，尽浮于外，这就得看看下利清谷的程度究竟如何。如果每日泻下次数不多，又没有四肢逆冷等症状，这可能是平素习惯性脾虚腹泻患者又加外感的缘故，这就得先用四逆汤先温其里，俟其大便自调以后，再治其表。如果是泄泻频繁，水谷清澈，四肢逆冷，脉又浮大中空，方可叫作格阳。不过格阳证而脉浮大，多是过服寒凉泻下药所促成，由脾胃阳衰下利清谷自然形成的格阳证，脉反浮大的并不多见。而且格阳的脉浮，必浮大而芤，若不芤，就不是格阳。

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    四十四、276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，是不是在发热浮脉的同时，还具有“腹满而吐，自利益甚”等症状?不然的话，怎能叫作太阴病?   
    答:脉浮是邪尚在表，尚未出现吐利等里证，所以才用桂枝汤发汗。如果出现了腹痛吐利等里虚里寒的症状时，脉必不浮，那时就“当温之，宜四逆辈”，如果再用桂枝汤发汗，就会“汗出必胀满”。   
    本条的太阴病实际应叫作太阴表证。太阴表证并不是太阳病，因为虽然发热脉浮，但不头项强痛，而且还具有太阴里寒里湿等因素。这些因素表现在手足自温、小便不利、大便不实等。因为脾主四肢，外感发热，手足却只温不热，这仅比手足逆冷略胜一筹，是脾家有湿的表现。小便不利，大便不实，同样是脾阳不健，所以在这种情况下的发热脉浮，就是伤寒系在太阴，亦即太阴表证，就当用桂枝汤发汗。

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    四十五、“手足自温”是伤寒系在太阴，论中虽有明文，但并没有提到小便不利，大便不实，这两个症状是不是根据，“太阴病”三字作出的估计?   
    答:读《伤寒论》应当读于无字处。187条说:“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者。身当发黄，若小便自利者，不能发黄;至七八日，大便硬者，为阳明病也。”从“若小便自利者”的“若”字，和“至七八日，大便硬者”的“至”字看，可知伤寒系在太阴本来是小便不利、大便不实的。，

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    四十六、你说太阴表证继续发展为腹满吐利的太阴里证之后。脉必不浮，也不能再用桂枝汤发汗了，恐怕也不尽然，临床用解表发汗法治腹泻是常有的，曹颖甫先生的《经方实验录》记载，治过一谢姓夏月“下利日数十行，脉不沉而浮者”不就是用桂枝汤加神曲、谷麦芽、赤茯苓治愈的吗?   
    答:用解表法止利，不始于曹氏，古人这类的医案太多了。但是能把所有用发汗法止住的腹泻都叫作太阴病吗?曹氏所治的谢案，是腹痛而后重，小便短赤，是参加西餐宴会，大吃大嚼之后，又畅饮冰琪凌，并汗流侠背感受微风所致。故以桂枝汤加神曲、谷麦芽消导兼解表，这与平素脾家寒湿因外感而形成的太阴病是不同的。曹氏名此案为太阴病，也是不妥当的，因为不能把所有的腹泻都称之为太阴病，尤其不能把用神曲麦芽可以治愈的腹泻叫作太阴病。如果把发汗法所治愈的腹泻都叫作太阴病，那么论中葛根汤所治的下利或呕，为什么不叫太阴病，却叫作太阳阳明合病呢?

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    四十七、214条“脉滑而疾者，小承气汤主之”，这是不是说小承气汤的主脉是滑而疾?   
    答:滑而疾，是滑利而快速急疾，是假有余而真不足的脉象，它不是小承气汤的主脉，而是大承气汤的禁忌脉，因为在潮热大便硬的情况下，虽然可以考虑用大承气峻攻，但必须脉象沉迟有力，乃可攻之。如果脉滑而疾，滑虽然是热有余，但急疾不稳，突起突落，是正气不支之象。在此情况下，不攻不可，欲攻又不敢放手，才改用小承气汤。改用小承气汤并不是改攻为和，而是和中寓攻。因为本条是与小承气汤一升，比其正常用量每次服六升，已接近两倍。   
    但即使这样，也可能“明日又不大便，脉反微涩”。微涩，是滑而疾的变脉，因为与小承气汤一升，其枳实厚朴的用量已接近于大承气汤，仍不利于“不支”之正气，故脉象去其假而露其真，即变为微而且涩了。