重温《伤寒百问》

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    三十、“数则为虚”应怎样理解?      
    答:先解释一下《伤寒论》中的“虚”字。根据《伤寒论》不同条文的内容来分析，所谓虚，其含义是不同的。一是无病就叫虚，这样的虚等于西医病历上的(—)号。如217条的“过经乃可下之……以表虚里实故也”及218条的“表虚里实，久则谵语”都是。前者是说，所以需要过经才用下法，是因为那时才能表证消失，里实已成。后者是说，发汗之后，表证消失，但津液越出，大便为难，就会胃家实而谵语。二是对比胃家实为虚，不是真虚。如134条“膈内拒痛，胃中空虚”，是说结胸证虽然胸膈疼痛拒按，但却不是胃家实。又如“按之心下濡者。为虚烦也”的“虚”字，也是这个意思。三是真正属虚;122条“数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”214条“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也。"330条“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”都是真虚。以上“虚”的三种涵义，除无病为虚外，其余两者，都能反应到脉象上来，如果反应在脉象上出现数脉，就是“数则为虚”。如134条的结胸证，是“脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。”之所以为虚，就是因为胃家并不实。为什么说脉数是胃家尚未大实呢?因为如果在表在经之热，都已归并于里而形成大实的话，脉必由浮转沉，由数变迟。如208条“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气、腹满而喘。”就是说，凡阳明病脉象如果变迟，就必然恶寒消失，出现身重、短气、腹满等里实的腑证。那么，在表在经时尚未变迟的数脉，和本条对比，就自然是数则为虚了。   
    又如122条的数脉，证见胃中虚冷而吐，它是在发汗之后“令阳气微，膈气虚，脉乃数也”，就是说，汗后使胸膈间之宗气大虚，脉才变数。宗气本来是贯心以应呼吸的(即鼓动心脏脉行，不迟不数，一息四至，以应呼吸之数。见《灵枢，邪客》)，宗气既虚，不能贯心脉以应呼吸，脉就数起来。以运动员为例，体格健壮，宗气饱满的运动员，脉都比一般人为迟。如果稍一运动就脉搏转数，心慌气短，就表明数则为虚。   
    上面所讲的，就是数则为虚的实质意义。但要注意一点，凡数则为虚的脉象，都必按之无力，如发汗后膈气虚的数脉就是这样。即使不是真虚，而是对比胃家已经形成承气证为虚，也必按之不甚有力。如果脉数而应指有力，那就不是数则为虚了。

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    三十一、结胸证本有烦躁症状，也不一定都是死证，为什么133条说“结胸证悉具，烦躁者亦死”?   
    答:从“悉具”，二字看来，本条的烦躁是指结胸证的末期。自然演变成的结胸证，表热逐渐消失，硬痛逐渐形成，多有不兼烦躁的，如果所有的结胸症状悉具之后，又出现烦躁，这表示正气不支，阴阳离决，故为死证。    至于误下所致成的结胸证，由于邪热突然内陷、就必然“客气动膈短气烦躁，心中懊恼”，这不是末期阴阳离决的虚证，而是邪盛的实证，非死证。

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    三十二、结脚证邪盛的烦躁，和末期临死前的烦躁，除了出现的时间有早晚之别以外，还有其他的鉴别法吗?   
    答:烦躁出现时间的迟早对于结胸证的预后诊断并不是主要的。最主要的还是观察病人的表情。凡烦躁而见呼叫有力，就是邪实，正尚不虚，就不是死证。反之，如果呼叫无力，神衰气馁，就是病已临危。    烦躁证的预后诊断不但对于结胸证是这样，对于一切疾病的预后，都应是这样。

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    三十三、 137条的结胸证，不大便已五六日，又舌上燥而渴，日哺所发潮热，并且从心下至少腹硬满而痛不可按，如何鉴别这是结胸而不是胃家实?   
    答:这并非排除胃家实,而是大结胸证兼阳明胃家实，但目前急于治疗的是结胸，而不是阳明病。“从心下至少腹硬满而痛不可近”，主要是结胸的特征，而阳明病则只是发潮热。因为阳明腑实证虽然在大满不通时也能出现从心下至少腹硬满而痛这样的症状，但阳明病是实在肠胃之里。腹肌可以揉捏提按，不重按及肠就不会觉痛，即使重按觉痛，其痛的程度亦不甚严重。而本证除热结肠胃之外，还有腹壁紧张石硬，不可按压，甚至触及衣被也觉痛的症状，它和桂枝加大黄汤所治的太阴大实痛一样，都不关系胃家实，而是肠胃之外气血结滞的弥漫性疼痛。不过太阴大实痛热结的程度远较结胸证为轻。而且太阴大实痛其痛局限在腹部，而结胸证则重点在胸中或心下，或下连少腹。像太阴大实痛那样仅仅局限在大腹部的，尚未见到。
    至于治疗，大陷胸汤中也有大黄、芒硝，治结胸也能兼泻阳明故本方主之。

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    三十四、结胸证，后世有热结胸、水结胸、血结胸等的不同分类，在《伤寒论》诸结胸条文中，如何分法?   
    答:131条“热人因作结胸”,136条“此为水结在胸胁也”。因此后世注家有热结胸、水结胸之说。其实二者都是说，热人之后与水相结而成结胸，并无分歧。没有必要再分成热结胸与水结胸。至于血结胸则确实不同于水与热结，但那常见于杂病，在《伤寒论》中并未提及。

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    三十四、结胸证，后世有热结胸、水结胸、血结胸等的不同分类，在《伤寒论》诸结胸条文中，如何分法?   
    答:131条“热人因作结胸”,136条“此为水结在胸胁也”。因此后世注家有热结胸、水结胸之说。其实二者都是说，热人之后与水相结而成结胸，并无分歧。没有必要再分成热结胸与水结胸。至于血结胸则确实不同于水与热结，但那常见于杂病，在《伤寒论》中并未提及。

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    三十五、结胸的脉象,135条是沉而紧,140条说”脉浮者，必结胸,128条又说“寸脉浮、关脉沉”。为什么病同而脉象不同?   
    答:这是因为结胸的成因不同。结胸证有因误下而成的，也有自然演变而成的，其自然演变的，都是外邪由表逐渐人里，脉搏也从容不迫地逐渐由浮转沉。而下早所促成的结胸，则由于下之太骤，气血未能从容不迫地适应新的突变，以致邪热已结，气血骤被格拒，寸部尚有未下前的浮脉残留，所以仍有浮象。但下后寸脉虽说是浮，也只是和关脉沉对比说的，并不能像未下之前那样轻按即得。

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    三十六、结胸、脏结的主要区别是什么?   

    答:结胸和脏结，都能按之硬痛，都可能由误下而促成，脉象都可能寸浮、关沉。但二者病理不同，结胸属于热实，脏结属于寒虚，因此，脏结比结胸更为难治。

    首先说脉象。结胸和脏结之由于误下而成者，虽然寸脉都可能浮，关脉都可能沉，但结胸之关脉沉，是热结于里，病势已无向外之机，必沉实有力。而脏结之关脉沉，是脏气已虚，沉中必兼小细而紧的虚象。再从舌苔和其他症状来看，结胸证必舌苔黄燥，而脏结则多是白滑苔。患结胸证的多是阳盛体质，平素多能食，成结胸后由于心中懊恼、短气烦躁，则即时变为不能食，前后差别明显不同，而脏结证多是平素体虚，食欲本来不佳，脏结之后因无实邪阻滞，仍能稍微进食，和未结之前差别不大，故曰“饮食如故”，此外，结胸属实热，多大便秘结，而脏结属虚，常有时时下利者。

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    三十七、129条以时时下利作为脏结的特点之一，以与结胸证相鉴别，可是150条又说:“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”岂不是结胸证也能下利吗?   
    答:这个问题提得很好，很能代表初学《伤寒论》者对于辨证所存在的问题。结胸和脏结都叫作“结”，但一是邪热与水相结，一是阳虚，使气血不能温煦运化而脏器自结，这就是根本的区别。如果不从本质上作鉴别，却斤斤计较某些可能多一个或少一个的症状，就会脱离辩证而形成教条。譬如就脏结来说，必有脏器结硬的部位，这是主要的。至于下利，却不一定有，如果下利的话，也必是寒利。结胸证一定胸中或心下硬痛，很少兼有下利的，如果下利的话，也必像150条那样，是热利而不是寒利。再从结的部位来说，结胸证就能上结连胸，下结连腹，而不一定局限在心下。脏结也有胁下素有痞连在脐旁，以及冷结在膀胱关元的少腹部位，按之痛等。还有，太阴病一下之后的胸下结硬，实质也是气血僵滞，属于脏结范畴。因此，论中提到脏结和结胸的辨证时，都是按之痛，但是区别就在于“脏结无阳证”。抓住这一点，那么脉象的寸脉浮关脉沉，关脉小细沉紧;舌苔白滑，或不滑而黄燥;饮食如故或不如故;烦躁或不烦躁而反静;下利或不下利，这些都是帮助辨别阴阳虚实用的，或有或无，随人不同，岂可把这些症状统统固定下来，有此则认为是结胸或脏结，无此或不全有此，则认为不是结胸或脏结?目前有些人，喜欢把症状固定下来变成教条，如把汗出固定为桂枝汤的必见之证，把热、渴、自汗、脉洪大固定白虎汤的必见之证，这也和有人认为结胸不当下利一样，是把症状公式化，而不是真正的辨证。

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    三十八、太阴病提纲云:“若下之，必胸下结硬。”胸下结硬的病理如何?亦能给以病名否?   
    答:“胸下结硬”《玉函经》作“胸下痞硬”，是胸胁之下痞满硬痛，它和98条伤寒系在太阴“医二三下之，不能食，而胁下满痛”的病理、症状都是一致的，即程郊倩所谓“无阳以化气则为坚阴”，是气血僵滞不能温煦的缘故。气血僵滞形成胸下结硬，须与结胸证相鉴别，二者虽然都是胸下结硬，但结胸是热与水结，苔黄烦躁，或大便秘结，而此是阳虚阴盛而结，必无阳证，其人反静，舌上白滑苔。还有，本症在胸下未结硬之前，本来就“自利益甚”，又复下之，则“时时下利”也是必然的。太阴病本来就“食不下，”下后也必仍然食不下，这就是“饮食如故”。至于脉象，除本提纲已提到自利，可能脉已不浮外，若依98条的“脉迟浮弱”而言，下后阴寒结于胸，那么寸脉仍较关脉为浮（属下前的脉象残留)，关脉变为小细沉紧，也都是可能的。这样的寒结，比起结胸来，自属难治。照上面这样一分析，本条下后的变证变脉，正好与128,129,130三条所提示的脏结证相符合，所以我们认为，若要为本条变证定一病名的话，那么叫作“脏结”最为恰当。    “脏结”，其实本非病名，而是病理。脏结的“脏”字是泛指体内的所有脏器，不但指五脏，也包括六腑，就像《内经》所讲“凡十一脏皆取决于胆也”，“愿闻十二脏之相使”等“脏”字一样，是广义的。因此，任何脏器因阴寒而凝结，都可称为脏结。如“胁下素有病，连在脐旁”是脏结，冷结在膀胱关元的“少腹满，按之痛”和本条“若下之，必胸下结硬”，也都是脏结。但脏结如果可以指出具体症状，那么脏结在某些情况下也就成了病名。