重温《伤寒百问》

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    二十、139条“未止者，四日复下之，此作协热利也。”《医宗金鉴》认为“复下之”应是“复下利”，并说，“上文利未止，岂有复下之理乎?”柯韵伯则认为“下”是攻下，他说，“医以心下结为病未尽，而复下之。”究竟哪一种说法为是?   
    答:从临床来看，两者都有理由。但是从行文的语法来看，如果是“未止者四日复下利”，那么，“未止”本来就是利未止，如何又说“复下利”?显然文气不顺，故当以柯说为是。

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    二十一、207条“阳明病，不吐不下心烦者”，不吐不下，成注认为是未经吐下，尤在径认为是自觉症状，即想吐又吐不出，想泻又泻不下。两种解释，哪一种说法为是?   
    答:前者以未经吐下来断定应予调胃承气汤，这已脱离了辨证。譬如123条。“先此时自极吐下者，可与调胃承气汤，若不尔者，不可与”，就是在已经吐下之后而采用调胃承气汤的。何况将“不”解作“末”，亦颇牵强。后者则提示肠胃有郁滞，比较合理。但欲吐不吐，欲下不下，也有不属阳明承气证的，如桅子证的心中懊恼，和少阴病的欲吐不吐，其病理都不是胃家实。因此，本条的重点是在“阳明病”三字。由阳明病所导致的心烦，不想吐不想下的当用调胃承气汤，想吐想下而仍不吐不下的，也当用调胃承气汤。

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    二十二、“腹满不减，减不足言”，述证过于简单，能用大承气汤吗?                  答:这条是紧接在三急下证之后提出来的，是说三急下证用大承气汤攻下之后，如果腹满不减，或减不足言，就仍当继续用大承气汤一攻再攻，不可迟疑误事。正如柯韵伯所说:“下后无变证，则非妄下，腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。”可是有的注家，如成无己，往往撇开上条，但就“腹满不减”，与《金匮要略•腹满寒病宿食病脉证治》之“腹满时减，复如故，此为寒”对比解释，认为凡腹满不减都是实，腹满时减则为虚，这就把辨证看成教条化了，造成许多漏洞。因为撇开阳明急下证，则腹满不减，减不足言，在大虚证中也常见到，岂可一概用大承气汤?即使是胃家实的腹满，小承气有时也可应用，也不是一概用大承气汤的。

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    二十三、25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。26条是“服桂枝汤，大汗出后……脉洪大者，白虎加人参汤主之。”为什么脉象同而方剂不同?   
    答:这两条只能说脉名同，其实病理不同，脉象也决不会相同。26条的主证是“大烦渴不解”，这是大汗伤津，阳明化热化燥，其脉是在化热之后才转为洪大。由于是热盛津伤，脉必洪大有力，故主以白虎加人参汤。而25条是汗不如法，汗出之后即时脉转洪大，也没有烦渴等证，这是因为发汗太骤，未能从容驱邪，而桂枝的辛温鼓舞，使阳更浮，汗出液耗，导致阴更弱，才致成洪大。但这样的洪大，是来盛去衰，实际是浮弱的变脉，古称勾脉。夏脉勾，就是阳气外泄，内阴不足之脉，它和阳明化热之后拍拍而来，如水涨潮生按之有力的洪大，实际上是不同的。   
    在《伤寒论》中，脉名同而实际不同的脉象还有不少，必须细心体会。

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    二十四、52条说:“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”可是57条又说：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”为什么脉同而方不同?   
    答:麻、桂二方治表证的分界，总是在脉象的弱与不弱上分。52条“宜麻黄汤”的脉浮数，是尚未发过汗，脉必浮而不弱，而57条是已经发过汗，汗解脉静以后不久又出现浮数脉，这是余邪未净，虽浮必弱，故宜桂枝汤。《伤寒论》中提到“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”,57条就属这个范围。

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     二十五、52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”此浮数是否即浮紧的变词?   
     答:柯韵伯认为，数脉主热，不宜用辛热的麻黄汤，因而解释说:“数者，急也，即紧也。”这样改数为紧，恐与《伤寒论》的原意不合。因为在本条之前的49和50两条，曾分别提到“脉数者”、“脉浮紧者”，这说明浮数和浮紧不能混为一谈。另一方面，训数为紧在《伤寒论》中也找不到先例，而“脉浮而数者可发汗”这样的条文却是有的。除49条之外，还有134条:“太阳病，脉浮而动数……而反恶寒者，表未解也。”这里明确指出“浮则为风，数则为热”，脉象浮数，是行将化热而表邪未尽。依《伤寒论》的用药规律，脉浮不弱，就得用麻黄汤。    我们再把“脉浮者，病在表。可发汗，宜麻黄汤”在论中试作举例，就有:37条“脉但浮者，与麻黄汤”；235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”;232条“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”等。这些除了37条的脉象可能但浮不数外，其余如235条是阳明病，232条是阳明中风。阳明正在化热化燥中，脉象岂有但浮不数的道理?这足以说明“脉浮而数者可发汗，宜麻黄汤”，是可发在“浮”字上，而不是可发在“数”字上，因为浮为在表，要解表就得发汗。如果抛开具体症状，解浮数为浮紧，浮紧也不一定可用麻黄汤。如221条“阳明病，脉浮而紧”，却是“若发汗则躁，心憒憒反谵语”。可见，读《伤寒论》必须从其写作的出发点领会其实际精神，不然就会矛盾百出。   
    当然，脉浮数而用麻黄汤的辛热之剂是有其缺点的，但在仲景当时还没有表里双解法时，也只有先用麻黄汤发汗这一办法了。因此，我们在学习本条时，应重点领会“可发汗”三字，而对于“宜麻黄汤”则不可拘泥。    从另一方面想，浮数作为浮紧兼数，这在外感初起是常常可以见到的，在这样的情况下，以麻黄汤发汗，似无不可。条文“可”字“宜”字，均有斟酌之意。

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    二十六、50条“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也”。脉象有尺中独迟者否?迟脉主寒，何以说是“荣气不足”?   
    答:寸关尺三部，脉管只是一条，数则皆数，迟则皆迟，绝没有寸关不迟而尺脉独迟的道理。本文的“尺中迟”，是重在脉搏的形态上，而不是重在至数上。《脉诀汇辨》云:“迟之为义，迟滞而不能中和也。”又云:“迟而不流利为涩。”可见迟多兼涩。涩即血少。因为尺主阴主里，尺脉迟涩，必阴虚血少，故虽身疼痛，不可发汗。也正如62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”的“迟”字一样，不在至数，而重在脉象。因为从至数上讲，迟则为寒。从脉象上讲，才是“荣气不足，血少故也”。

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    二十七、《伤寒论》中言脉象，常分阴脉阳脉。有人认为，阴阳是指尺寸的部位而言，有人认为阴阳是指浮取沉取——即诊脉方法轻按重按而言，究竟哪一种讲法为是?   
    答:诊脉法以关前为阳，关后为阴，所以仲景凡言阴脉阳脉，应是指部位而言。至于诊脉法的浮取沉取，仲景则称为“浮之”、“按之”，如《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》的五脏死脉，就是这样诊察的。   
    另外，把阴阳指为浮取沉取，有时也讲不通，譬如“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者……”弦和涩在指下是两种绝不相同的感觉。弦必不涩一个部位有弦涩两种脉象，也是不可能的。又如“太阴中风……阳微阴涩而长者，为欲愈”，“少阴中风，脉阳微阴浮者为欲愈”,94条“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。”都明显地看出，阴阳只能作尺寸解，而不宜作浮取沉取解。，涩必不弦，如果把阴阳讲为浮取沉取，那么，在

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    二十八、如此说来，张仲景何不直接称为寸脉、尺脉，却称为阴脉、阳脉呢?   
    答:《伤寒论》论脉有三分法与两分法的不同。三分法是把寸口脉分为三部，称寸脉、关脉、尺脉。两分法是以关脉的中心为界，关前为阳。关后为阴。仲景用三分法者，如“寸脉浮、关脉沉”、“关上脉细数”、“关脉小细沉紧”、“寸脉微浮”、“寸缓关浮又弱”、“关上浮”、“下利寸脉反浮数，尺中自涩者”、“尺中迟”、“尺中脉微”等都是。之所以用三分法，除极少数单独提出“尺”是用以代表里(如“尺中迟”、“尺中脉微此里虚”)以外，大多数都是为了突出病位的在上在中或在下，但有的病则不能用上中下的病位来表示，如内外、阴阳、气血等，则改用两分法，只分关前关后，称阴脉阳脉，而不去分寸关尺。

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    二十九、225条“脉浮而迟，表热里寒”，而有的《中医基础学》却说“脉浮而迟为表寒”，哪一种说法为是?   
    答:脉象主病，是浮主表，沉主里，数为热，迟为寒。但是不同的脉象如果兼见，就得结合症状，详加分析，而不能像数学公式那样。形成机械的加减法。譬如浮脉主表，沉脉主里，浮数则是里热外蒸于表，或表里俱热，而不仅仅是表热。沉数是热陷于里，或热结在里，病位真正在里。浮迟则是表热里寒，沉迟才纯是里寒。因为寒与热都决定于里阳的盛衰，而其影响面，则既能局限于里，也可以影响及表。何况这些浮沉迟数之中，还要参考脉之有力无力，才能决定诊断。因此，根据浮数、浮迟，决定表热表寒，是不对的。尤其是把浮迟说成表寒，更是错误。