重温《伤寒百问》

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    《伤寒百问》系李克绍老先生所做，李老学习伤寒思维缜密，其文旨在回答伤寒中常被问及和一些疑难问题而作，此贴愿与大家一起读《百问》学伤寒，其中错简之处难免，望大家不吝赐教。
    一、《伤寒论》所论的伤寒，是广义的?还是狭义的?
    答:这里只就书名来提醒一下。《伤寒论》本来叫作《伤寒杂病论》，“伤寒”指的是外感，“杂病”指的是内伤，人体发病也不外乎外感病和内伤病这两大类。后经王叔和整理，才把“伤寒”和“杂病”分了家，“伤寒”部分叫作《伤寒论》，“杂病”部分叫作《金匮要略》。通俗一点讲，《伤寒论》就是“外感专论”，《金匮要略》就是“简要内科学”。《伤寒论》当初，和杂病都合为一书。岂有反把外感病中属于伤寒之一的温病抛弃在外的道理?人们之所以直到现在还喋喋不休地对《伤寒论》作广义、狭义之争，是因为用《伤寒论》方治温病，有时不如温病诸方较为理想的缘故。但这是学术发展的结果，不能因此就否定《伤寒论》不包括温病，因为任何一门科学，随着时代的继续发展，理论的继续提高，到一定程度，分科都是不可避免的。

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    二、怎样理解《伤寒论》中的邪与正？

    答：中医有句话说：“言正以识邪”。这说明邪与正，既有区别，又有联系。这种思想在《伤寒论》中更为突出。譬如太阳中风的发热，12条称之为“阳浮”，而95条却叫作“邪风”。柴胡证的胁下满，148条认为是“阳微结”，而97条则说“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。又如我们常称伤寒表证为邪在表，而《伤寒论》中之“阳气怫郁在表”、“阳气怫郁不得越”，实质就是说的表未解。由此可见，所谓“邪”，实质是脏腑气血的病理性改变。就是说，生理范围内脏腑气血活动，属于正。反之，脏腑气血活动异常，有害于健康，就属于邪。所以内热不足，称为里寒，里寒属于正虚。体热过甚，称为阳亢，阳亢就是邪盛。推广言之，机体的一切物质，也是如此，譬如气血水液，代谢运行正常，就是卫气、津液、荣阴、荣血，属于正，如果停蓄、瘀滞，就是蓄水、痰饮、蓄血、瘀血，就不属于正而属于邪。

    可是正常为什么变为异常？就是说，正为什么变为邪？还必有其原因。在《伤寒论》中引起正气异常的原因，大都是风和寒，但是要辨别究竟是风邪，还是寒邪，还须以症状为依据，而症状的出现，就是正常生理起了病理变化。譬如以太阳病来说，发热、恶风、自汗就是中风，发热、恶寒、无汗就是伤寒。认邪不在病因，而在太阳荣卫的变化，这就是太阳提纲（六经提纲同）为什么不说“风之为病”或“寒之为病”，而说“太阳之为病”的精神所在。“太阳之为病”，提示我们太阳的正常生理功能起了病理变化。“之为”，是太阳之所为，这就提示医生，要根据正气的变化去认识邪，并用药物去调理太阳。调理好了太阳，使太阳正气从病态转为正常，就等于是消除了风寒外邪。推广言之，治疗任何一经病，也都是如此。这就可以看出，根据症状去选方用药，不需要实验室检查，不是选什么杀菌药、消毒药，而是采用汗、吐、下、和、温、清、消、补等法去调整六经，却会取得很好的治疗效果，这就证明：邪与正既有区别，又有联系。撇开正去孤立地认识邪，在中医是不可能的。

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    三、怎样理解《伤寒论》中三阴三阳的涵义？
    答:三阴三阳在《内经》中主要有两种涵义，就像张景岳所说:“六经之分太少，以微甚言，分一二三，是以六气之次第言。”在《伤寒论》中，六经称太、少，不称之一、二、三，并且以阴阳之微甚作三阴三阳生理与病理的解释又最为恰当(如太阳为巨阳，阳明为盛阳……厥阴为阴尽阳生等)，所以，《伤寒论》之分为三阴三阳，正如《素问•天元纪大论》所说:“阴阳之气，各有多少，故日三阴三阳也。”

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     四、表证是否就是太阳病?   
    答:表证和太阳病是两个不同的概念，表证是肤表荣卫不和的反应，其症状为发热、恶寒、脉浮或体痛等，这虽然也是太阳病的必有症状，但若仅就发热、恶寒来说，也常是阳明病和少阳病初得病时的共同症状。论中说:“病有发热恶寒者，发于阳也。”就是说，发热、恶寒这样的表证，是伤寒三阳初发病时所共有。发热、恶寒这样的表证，不但见于伤寒三阳病，也常见于一些内科杂病。譬如肠痈、肺痈等病的初期，也常首先影响到肤表的荣卫而出现发热、恶寒。因此，仅凭表证还不能确定病位，也就不是病名。
    至于太阳病，它的病位就在肤表，当然也必有表证，但在表证的同时，还有“头项强痛”这一太阳病所特有的症状，这就不仅仅是表证，而且也是太阳病。   
    总而言之，“证”，是许多脉证的组合，“病”是病名，一个病的不同时期，可以出现各不相同的证，而同样的证，又可能是不同疾病在某一时期的共同反映。因此，一见到发热、恶寒就认为是太阳病，这是不对的。

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    五、“阳明居中主土，万物所归，无所复传”，是什么意思?
    答:因为太阳病可以转属阳明，少阳病“发汗则谵语，此属胃”，伤寒系在太阴，至七八日大便硬为属阳明。其余如少阴病下利，手足自温者能自愈或可治，厥阴病欲得食其病为愈，虽说这不是阳明病，但也是通过胃气恢复才能自愈而不再发展。因此说“阳明居中主土，万物所归”。至于“无所复传”，是说热入阳明，即不再传它经。据此可知，旧注有所谓阳明病传少阳的传经之说，是不符合张仲景原意的。

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    六、阳明中寒是不是太阴病?   
    答:阳明中寒证是指胃阳不足，化热迟缓，化燥费力所出现的一些极不典型的阳明病。如大便不能成硬，却塘硬混杂而成“固瘕"(191条)，蒸不出汗来，却身痒如虫行皮中状(196条)，虽然腹满，却燥气不足，湿气有余，湿与热合，欲作谷疽(195条)，甚至胃寒生浊，食谷欲吐(243条)或水饮上犯，或呕或咳，头痛、手足厥(197条)。但也有阳气渐积渐盛，迫邪外出，奄然发狂，濈然汗出而解者(192条)，这些症状，都未出现吐利，而且病位又都在于胃，所以不是太阴病而称阳明中寒。

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    七、口苦咽干是否就是少阳病?   
    答:不能简单地一见到口苦咽干就叫少阳病，就像不能把发热恶寒都说成太阳病一样。同是口苦咽干，在目眩的情况下，才是少阳病，而在腹满的情况下，则是阳明病。因为口苦咽干有属胃热、属胆火的不同，所以其临床表现也并不相同。少阳病的口苦咽干，只是少火被郁，所以舌苔并无明显的变化，而阳明病的口苦咽干，是胃家实热的反映，必苔黄厚腻(譬如阳明中风就是这样)。二者一望即可鉴别。

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      八、霍乱是不是太阴病?   
      答:太阴病是脾阳不足，凡平素脾胃健康的人，不会得太阴病。而霍乱是胃肠功能紊乱，不论平素脾胃健康如何。都可能患霍乱病。另一方面，太阴病在发病之前，往往先有几天倦怠、纳少等前期症状，而霍乱发病急骤，没有前期症状，常是突然发作。还有，太阴病的病势缓慢，不会骤然恶化，不病久人少阴，便无死证，而霍乱病势急剧，吐、利会一日数十次，或近百次，能迅速出现脱水、转筋等危急症状，若不及时抢救，就有死亡的危险，但若抢救得法，也会迅速痊愈。比太阴病好转的更快。   
     由于上述的不同，古人有将太阴病归属于脾胃虚寒，而将霍乱病归属于三焦水道紊乱的，颇有道理。因此，霍乱病和太明病，无论病理、症状，都是绝不相同的两种病，把二者混为一谈或合入一篇是错误的。

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    九、合病和并病是什么意思?可不可以叫作两感?
    答:两经同时受病，同时又出现两经的症状，这两经的症状不分先后，也不分主次，叫作两感。“两感”这一名词，见于《内经•热论》，在《伤寒论》中没有这一名词。有人把论中的“合病”、“并病”看作是两感，这是不妥的。兹说明如下:
    合病虽然也是不分先后同时出现两经病的症状，但它并非两经同时受病，而是一经病为主，同时又影响到别经而出现别经的症状。例如太阳阳明合病，出现下利或呕，就是由于太阳表邪郁闭过重，胃中津液不能正常宣泄畅达而致成的。它好像现代医学术语的xx病并发xx证。合病既然有主有次，就不同于两感。
    并病虽然也是两经病，但它不是同时出现，而是有先有后，实质是先发病的一经症状尚未消失，而另一经的症状接着出现。后一经病实质是前一经的继发病，所以也不是两感。

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      十、189条，既发热恶寒，又口苦咽干，腹满微喘，为什么不叫三阳合病，却叫阳明中风呢?   
      答:有些注家一见到发热恶寒，就叫太阳病，一见到口苦咽干，就叫少阳病，因此，把本条说成是三阳合病。其实本条的发热恶寒是阳明表证，口苦咽干，是阳明化热化燥，腹满微喘是阳明入腑。如果把本条和221条结合起来，就可以看出阳明中风发展的大体进程:本条是口苦咽干，221条为咽燥口苦，本条是腹满微喘,221条是腹满而喘，从发热恶寒到汗出恶热，从“微喘”到“而喘”，始终都在阳明一经，它既不是合病的一经为主同时波及它经，也不像并病那样，可以按阶段分成两经病，它是阳明风热由表及里以化热化燥的面目进行着，所以叫阳明中风。